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第三章 甲状腺功能减退症
第一节 概 述
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身代谢减低综合征，是较常见的内分泌疾病。随着生活节奏的改变、饮食中碘含量的增加以及环境污染的加重，甲减的发病率呈现明显升高的趋势。甲状腺功能减退始于胎儿或新生儿者称为呆小病；起病于青春发育前儿童者，称幼年性甲减；起病于成年者为成年性甲减。甲减严重时可引起黏液性水肿，更严重者可引起黏液性水肿昏迷。随着促甲状腺激素（TSH）检测方法的不断改进，亚临床甲减的检出率也显著增加。亚临床甲减是指血清TSH水平升高而甲状腺激素水平正常，患者可无任何临床表现。亚临床甲减如果没有得到及时治疗，容易转化为临床甲减。
【病因和发病机制】
甲减的病因复杂。
1.成年甲减和幼年甲减
常见病因有甲状腺性甲减（原发性甲减）、垂体性甲减（继发性甲减）、下丘脑性甲减（三发性甲减）以及甲状腺激素不敏感综合征，其中以原发性甲减多见。引起原发性甲减最常见的病因是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，除此之外，还有甲状腺手术、 131I治疗、碘过量以及抗甲状腺药物治疗等，均是引起原发性甲减的病因。
2.呆小症的病因 （1）地方性呆小病：
与缺碘有关。
（2）散发性呆小病：
与甲状腺发育不全、缺如或甲状腺激素合成障碍有关。
【临床表现】
1.成年性甲减
（1）发病隐匿，病程长，不少患者缺乏特异症状和体征。
（2）典型症状有畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕等。
（3）体征：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面和眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长。少数患者出现胫前黏液性水肿。累及心脏可出现心包积液和心力衰竭。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。
2.呆小病
（1）新生儿主要表现为呼吸困难、发绀、黄疸、喂养困难、哭声嘶哑、骨骼发育迟缓。
（2）儿童期表现为体格、智力发育迟缓，患儿身材矮小、智力低下、表情呆钝、发音低哑；眼距增宽、鼻梁扁塌；唇厚舌大；囟门闭合延迟；换牙、出牙及骨龄延迟；行走晚，呈鸭步。
3.幼年性甲减
幼儿表现为呆小症，较大儿童表现与成人相同。
4.亚临床甲减
既往认为亚临床甲减患者无任何临床表现，但目前多数学者主张，只要患者TSH水平高于正常，而甲状腺激素水平处于正常范围，无论有无临床症状，均可诊断为亚临床甲减。
【诊断要点】
1.诊断依据
（1）血清TSH水平的变化是诊断甲减的一线指标。
（2）甲状腺激素水平下降。
（3）甲减的临床表现。
（4）可以根据病史、家族史、自身免疫指标、甲状腺摄碘率等进行病因诊断。
2.诊断标准 （1）原发性甲减：
甲减的临床表现；血清TSH水平升高，血清FT 4降低，FT 3降低或正常。
（2）继发性或三发性甲减：
血清TSH水平降低或正常，血清FT 4降低，FT 3降低；TRH兴奋试验，TSH无反应（垂体性甲减）或延迟反应（下丘脑性甲减）。
（3）亚临床甲减：
如果缺乏临床表现，但TSH水平升高，FT 4、FT 3水平正常，诊断为亚临床甲减。
甲状腺功能减退症的诊断流程图见图3-1。
图3-1 甲状腺功能减退症诊断流程图
TSH：促甲状腺激素；FT 4：游离T 4；甲减：甲状腺功能减退症；
TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素
【治疗原则】
1.甲状腺功能减退症的治疗目标是使甲减的临床症状和体征消失，TSH、TT 4、FT 4维持在正常范围。
2.左甲状腺素（L-T 4）是治疗甲减的主要替代药物，一般需要终身替代。
3.L-T 4的起始剂量和最终剂量取决于患者的病情、年龄、个体差异、伴发疾病等多种因素，治疗过程中要定期监测患者的甲状腺功能，根据检查结果调整L-T 4剂量，直至达到治疗目标。
4.病因治疗 大多数甲减缺乏有效的针对病因的治疗方法。自身免疫性甲状腺炎引起者，宜限制碘的摄入；对于缺碘引起的甲减，需要及时补充碘剂；药物引起者，需要停用相关药物。
【注意事项】
1.替代治疗的目标是用最小剂量的甲状腺激素纠正甲减而不产生明显副作用。
2.疗效的观察以血清TSH水平达到正常范围为标准。继发于下丘脑和垂体的甲减，不以TSH为治疗目标，而是将TT 4、FT 4恢复到正常范围作为治疗目标。
3.首选的甲状腺制剂为左甲状腺素（L-T 4）。
4.起始剂量 年轻患者，尤其是近期发病者可以开始即用足量的甲状腺激素替代；年龄50岁以上，既往有心脏病病史或有甲减性心脏病，应用甲状腺激素替代治疗时要慎重，起始剂量宜小，调整剂量宜慢。
5.治疗剂量 甲状腺激素替代用量受甲减病情及其并发症、年龄、性别、生活环境等诸多因素影响，要注意基础替代剂量的个体化。成年患者L-T 4替代剂量为1.6～1.8μg/（kg•d），儿童需要的剂量较成人大，而老人用量较成人小。
6.女性甲减患者需要将甲状腺功能调整在正常范围后方可考虑妊娠，妊娠时甲状腺激素替代剂量较非妊娠时要增加30%～50%。
7.甲状腺激素替代治疗时要监测甲状腺激素和TSH的变化。在调整剂量过程中，应每4～6周复查一次甲状腺激素和TSH的变化；甲状腺功能正常后维持治疗阶段，每6～12个月检测一次。
8.下丘脑-垂体性甲减患者如伴有肾上腺皮质功能减退，应该先行补充糖皮质激素，2～3天后再补充甲状腺激素或二者同时补充，不能先补充甲状腺激素。