第二章　甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症是内分泌最常见的疾病之一，是由于甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症，简称甲亢。而甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

引起甲亢的病因很多，最常见的有Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿，Graves disease，GD）、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢等，其中最常见的是GD，占所有甲亢的85%。

目前认为GD与自身免疫反应有关，属于器官特异性自身免疫疾病，但其发病机制尚未阐明。其免疫失调突出的特征是血中存在与甲状腺组织反应的自身抗体，其中最主要的是TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。GD与慢性淋巴细胞性甲状腺炎同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases，AITD）。

除此之外，GD还与以下因素有关。

遗传因素：GD有明显的遗传倾向，常常有家族史；GD亲属患自身免疫性甲状腺疾病的风险高；目前已明确有易感基因，亚洲人种与HLA-Bw46相关。

环境因素：感染和精神刺激等应激因素可以诱发GD。

1.临床高代谢的症状和体征。

2.甲状腺体征　甲状腺肿和（或）甲状腺结节。

3.血清激素　TT ₄、FT ₄、TT ₃、FT ₃升高，TSH降低。

1.临床甲亢症状和体征。

2.甲状腺弥漫性肿大，少数患者可以无甲状腺肿大。

3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。

4.眼球突出和其他浸润性眼征。

5.胫前黏液性水肿。

6.甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。

以上6项中，1、2、3为诊断必备条件，4、5、6为诊断辅助条件。TPOAb和TGAb虽然不是诊断Graves病的特异指标，但能提示自身免疫病因。

1.一般治疗　适当休息，避免过度紧张和精神刺激。补充足够的热量和营养，包括糖类、蛋白质和维生素等。限制碘的摄入（包括食物和含碘药物）。

2.GD的治疗方法　包括抗甲状腺药物（ATD）、 ¹³¹I和甲状腺次全切除术3种，每种方法各有优缺点和适应证、禁忌证。一般根据患者年龄、性别、病情、病程或并发症，以及患者个人意愿、医疗条件、医师经验等，慎重选用不同的治疗方法。

3.ATD治疗　是治疗Graves病最常用的方法。常用的ATD有甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。

4. ¹³¹I和手术治疗前必须用ATD控制甲亢，以免发生甲亢危象。

5.ATD治疗疗程较长，一般需要1年半到2年的时间，甚至更长。分为初治期、减量期和维持期3阶段，药物剂量取决于病情轻重和患者对药物的反应。

6.ATD治疗疗效不佳或有严重副作用时应改用 ¹³¹I或手术治疗。

7.有并发症或伴发疾病时应同时治疗。

8.甲亢危象的治疗重在预防，而祛除诱因和防治基础疾患是预防甲亢危象的关键。一旦发生甲亢危象则需积极抢救。措施包括复方碘溶液、PTU、糖皮质激素、普萘洛尔等，同时加强支持和对症治疗。

9.突眼的治疗　重型和进展型浸润性突眼可用糖皮质激素、眶部外照射和眶减压治疗。病情活动期禁用 ¹³¹I治疗，伴视神经压迫症状者加用甲泼尼龙冲击治疗，如仍无效则做眶部外照射或眶内减压手术。

10.甲亢性心脏病的治疗　同时治疗甲亢和心脏病（如严重心律失常、心力衰竭等）。

11.妊娠伴甲亢的治疗　ATD首选PTU。禁用 ¹³¹I治疗。如果选手术治疗则宜在妊娠中期进行。

12.亚临床甲亢的治疗　意见不一。中国甲状腺疾病诊治指南建议对血清TSH＜0.1μU/L，应用ATD治疗；而对血清TSH 为0.1～0.4mU/L者不予处理，主张观察TSH的变化，但对绝经后妇女有骨质疏松者、房颤患者、甲状腺单发或多发结节者等高危患者应该采取ATD治疗。

13.儿童甲亢的治疗　一般应用ATD治疗，药物剂量根据患者的体重，疗程更长。

14.胫前黏液性水肿的治疗　局部应用糖皮质激素（外敷或皮下注射）有一定疗效。

1.应用ATD前要常规检查血常规和肝功能。因为甲亢本身可引起白细胞计数减少和肝功能损伤，而ATD也可引起白细胞数量减少（严重者引起粒细胞缺乏症）和肝功能损伤。前者需要治疗甲亢（应用ATD或其他治疗方法），后者则需要停用ATD。

2.应用ATD期间要监测血常规和肝功能的变化，及时调整治疗。如果治疗过程中发生白细胞计数减少（＜4.0×10 ⁹/L），但中性粒细胞计数＞1.5×10 ⁹/L，通常不需要停药，加用一般升白细胞药物，如维生素B ₄、鲨肝醇等。若中性粒细胞计数＜1.5×10 ⁹/L应当立即停药，并根据实际情况应用糖皮质激素和粒细胞集落刺激因子。

3.MMI和PTU均可引起粒细胞缺乏症，二者的发生率相当，而且有交叉反应，所以，其中一种药物引起粒细胞缺乏症，不要换用另外一种药物继续治疗。

4.甲亢危象和甲亢患者妊娠期的治疗首选PTU。PTU还可用于不能耐受MMI、手术或 ¹³¹I治疗效果不好的患者。

5.儿童患者不推荐使用PTU，除非其他治疗方法都不适合。

6.在新诊断为Graves病的患者中，如需要应用PTU治疗，则应密切监测患者是否有肝损害的症状和体征，特别是在开始治疗后的最初6个月内。

7.由于甲状腺内储存的甲状腺激素释放需要2周的时间，加之甲状腺素（T ₄）的血浆半衰期为7天，所以，ATD发挥作用多在4周以后。

8.ATD治疗过程中如果出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时，可以酌情加用L-T ₄或甲状腺片。

9.ATD治疗过程中应当监测甲状腺激素的水平，但是不能用TSH作为治疗目标，因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4～6周。

10.ATD治疗时的起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。

11.血管炎是罕见的副作用，与服用PTU后产生抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）有关。近年的临床研究发现，PTU可诱发33%Graves病患者产生ANCA。正常人群和未治疗的Graves病患者4%～5%ANCA阳性。所以，有条件者在使用PTU治疗之前应检查ANCA，对长期使用PTU者要定期检测尿常规和ANCA。

12.ATD适用于病情轻、甲状腺轻至中度肿大的甲亢患者。对于年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用ATD治疗。

13.ATD治疗可以保留甲状腺产生激素的功能，但疗程长、治愈率低，复发率高。停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者复发率低；停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者复发率高。复发多发生在停药后3～6个月。

14. ¹³¹I和甲状腺次全切除术均是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低，但甲减的发生率显著增高。

15.妊娠和哺乳期妇女禁用 ¹³¹I治疗（ ¹³¹I可进入胎盘和乳汁）。

16. ¹³¹I和手术治疗前应用ATD，以免发生甲状腺危象。

17.手术治疗适用于中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大或伴结节，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。

18.碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素释放，用于甲状腺次全切除术的术前准备和甲亢危象。治疗甲亢危象时碘剂要在应用抗甲状腺药物1～2小时后使用。

19.治疗妊娠期甲亢时，ATD首选PTU，而且剂量宜小，用最小有效剂量控制症状后，尽快减至维持量，维持FT ₄稍高于正常水平，以免治疗过度造成母体和胎儿甲减或胎儿甲状腺肿。产后如需继续服药，一般不宜哺乳；如必须哺乳，应选用PTU。普萘洛尔在妊娠期慎用。妊娠期如果合并使用L-T ₄，会使控制甲亢的ATD剂量增加，故不主张妊娠期间合并使用L-T ₄。如果ATD治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时，考虑手术治疗，手术时机选择在孕4～6个月。

20.甲亢性心脏病应立即给予足量的ATD治疗，尽量在较短的时间内使甲状腺激素降至正常或基本正常后采用 ¹³¹I治疗（碘甲亢用 ¹³¹I治疗无效），同时合并应用强心利尿药。

21.Ⅰ型碘甲亢应用甲巯咪唑和过氯酸钾治疗；Ⅱ型碘甲亢应用糖皮质激素治疗。