第三章 小儿疾病的特点
小儿生理方面表现为脏腑娇嫩，形体发育不完善，虽小儿生机蓬勃、发育迅速，但其脏腑形态和生理功能尚未成熟健全，其中以肺、脾、肾三脏不足最为突出。在病理方面，由于小儿脏腑的结构功能尚未健全，其对病邪侵袭，药物攻伐的抵抗和耐受力都较低，表现为发病容易、变化迅速。但小儿脏气清灵，没有基础疾患，因此治疗疾病、机体康复也较成人迅速。
一 小儿疾病的诊断特点
中医对小儿疾病的诊断也是遵循中医诊断疾病的基本理论，使用四诊合参的方法来了解病情，所谓四诊即望诊、闻诊、问诊、切诊，通过四诊综合分析才能作出正确的诊断。但是在儿科，由于年幼患儿不能用语言来表达自己的病痛，较大的患儿也不能全面、准确地的诉说自己的病症，而家长的代诉又往往是间接的，因此问诊在儿科需要很好地结合实际情况才能做出正确的判断。其次闻诊虽然可直接的了解小儿病情，但是闻诊的内容较少，反映内容不够全面，因此不能正确的反映小儿全身的病症。切诊由于小儿手部寸口部短小，而且脉象常常因小儿哭闹出现“脉象不准”的现象，影响对小儿的脉象的诊断。因此在中医四诊中只有望诊所得到的情况比较可靠，而且反映的与病情相关的信息也较丰富。冯氏捏积疗法在诊断小儿疾病时，同样也是以望诊为主，结合其他三诊的情况，对孩子的病情做出正确的诊断。
◎1．望诊
望诊在儿科列为四诊的首位，其望诊内容包括望神色、形态、苗窍、指纹等，通过这些丰富的望诊内容可以较为全面的了解小儿脏腑气血的寒、热、虚、实，为疾病的正确诊断提供了第一手材料。
（1）望孩子的神色 神色包括小儿的精神状态和面部色泽，凡小儿精神愉快，活泼伶俐，面色红润，都是气血调和，精力充沛的健康表现。当小儿患有疾病时，孩子就会出现精神烦躁不安，夜睡不宁等精神状态，面色也可以出现或萎黄或苍白或红赤。面色也可因影响的脏腑不同而发生不同的变化：面色发青多为肝系的病症，也可见于腹痛虫积；面色红赤多为心系病症；面色发黄多为脾系病症；面色发白多为肺系病症；面色发黑又无润色多为肾系病症。
（2）望孩子的形态 形态包括小儿的头部囟门、四肢、躯干、肌肤、毛发、筋骨、指甲等。若小儿发育正常，四肢活动灵活，肌肉丰满，筋骨强健，皮肤毛发润泽，指甲红润饱满是小儿体态健壮的表现。当小儿患有疾病时，孩子的形态就可随着脏腑气血变化的不同而发生变化。以指甲为例，如孩子患肝系疾病时，因肝主筋甲，就可表现为指甲的枯脆无光泽；如患心系疾病时，由于心主血脉，心血不足时孩子可表现为指甲的苍白，心阳不足时指甲可呈紫色；患脾系疾病时，由于脾主肌肉，孩子指甲可表现为甲床凹凸不平；患肺系疾病时，孩子可表现为指甲焦枯易脆；患肾系疾病时，孩子可表现为指甲发育不良，指甲色暗易劈裂等。
（3）察孩子的苗窍 所谓苗窍就是指人体外部器官孔窍，中医认为人体脏腑气血发生某些病理变化的时候，就可以反映在苗窍上，因此通过审察人的苗窍就可以洞察内部脏腑气血的变化。
察目：肝开窍于目，又因为人体的五脏精华集中于目，因此小儿眼睛明亮，视物有神，转动自如是孩子身体健康、气血充沛的表现，当小儿患有疾病时，若由于脾虚湿热的熏蒸，可见两眼红赤及眼垢增多，如患肝系疾病时可表现为双眼干涩，眨眼；患心系疾病时可表现为眼睑色淡；患脾系疾病时可表现为睡眠时露睛（两眼不能闭合）；患肺系疾病时可表现为白眼球（球结膜部位）无光泽；患肾系疾病时可表现为眼睑浮肿。
察耳：耳为肾之窍，又为胆经所经过，患肾系疾病时患儿可表现为耳轮颜色苍白晦暗，患肝系疾病时患儿可表现为耳疮流脓。
察鼻：肺开窍于鼻，患肺系疾病时患儿可表现为鼻流清涕、鼻周生疮，或鼻干、鼻痒。
察唇齿：脾开窍于口，齿为骨之余，阳明（胃）经脉络于齿龈，当小儿由于饮食无度、食停胃肠引起积滞后，患儿的牙龈可出现红肿糜烂、口角生疮，如果小儿积滞延误失治，转为疳积时，脾疳可表现为口唇苍白无血色；肾疳可表现为齿枯松动，齿缝出血。
望舌象：舌为心之苗，但五脏皆与舌有关，一般来讲，舌体的前部属心肺，舌体的中部属脾胃，舌体的根部属肾，舌体的两侧属肝胆，舌象的望诊主要包括舌质和舌苔两部分。正常健康小儿的舌象为舌体淡红而润，不胖不瘦，活动自如，舌苔薄白。当小儿患有积滞时，乳积舌苔白厚，舌质淡红；食积初起舌苔为垢腻，舌质淡红，食积日久，滞热内生，舌苔可为黄垢腻，舌质红；如积滞延误失治，转为疳积时，舌苔与舌质可随着病情的轻重不一而变化，可出现舌苔黄，舌体颜色或为紫青，或舌苔少或无苔，或舌体颜色可为鲜红少津，或舌苔白厚腻或剥脱苔，或舌体颜色为嫩红，或舌苔白或少苔，舌体颜色发红少津，或舌苔褐色，舌体颜色为暗红。
（4）察指纹 察指纹主要是指察看小儿两手食指掌面靠拇指一侧的浅表静脉的颜色及形态。3岁以下的小儿，取寸口脉不仅短小，而且小儿不易合作，故以望指纹代替寸口脉的切诊。食指掌面靠拇指一侧的浅表静脉所在部位分为风、气、命三关，第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。正常的小儿指纹应是淡紫隐现，显露于风关以上。小儿指纹在一定程度上反映了孩子脏腑、气血、经络的变化，主要观察指纹的浮沉、指纹的颜色、指纹的部位及轻推后指纹的显示速度。根据小儿指纹的这些变化特点可以诊断疾病。当小儿患有虚寒证时，指纹表现为颜色淡红。当小儿患有热病、实证时，指纹颜色及形态表现为紫滞。
◎2．闻诊
闻诊包括听声音（啼哭、咳嗽、言语等）和嗅气味（口气、大小便气味）两个方面。在临床上通过闻诊可以为临床诊断提供重要的依据。
（1）闻啼哭声 正常健康小儿的哭声，应以哭声响亮，节奏感强，同时伴有眼泪为正常的表现。当满足了小儿的欲望（如哺乳、喂水等）后，或去掉对小儿的不良刺激（如更换浸湿的尿布，调节室内的温度等）后，小儿的啼哭就会停止。但是当小儿由于饮食不节、乳食无度而患有积滞后，这时小儿就会出现明显的烦躁不安，啼哭不止，哭声气粗高亢。心肝经有热可表现为白天如常，夜间啼哭不安，边哭边闹；脾系疾病时孩子哭声可表现为细声绵绵，哭声无力。
（2）闻咳嗽声 听咳嗽声主要见于患肺系疾病的患儿，从咳嗽声音、有无痰鸣、痰是否容易咯出来判断疾病的寒热虚实。如咳嗽咽痒，干咳无痰多为风邪犯肺；咳嗽阵阵，痰稠难咯，多为痰壅肺络；咳声清高，咽痛鼻塞，多为外感咳嗽。咳嗽日久，咳声无力，多为肺虚咳嗽。
（3）闻言语声 正常健康小儿的言语应以清晰响亮为佳。当小儿患积滞后，言语声可表现为气粗高亢。若小儿气血虚弱，言语声可表现为低微无力。
（4）嗅气味 当小儿患有乳积时，孩子的口气为酸乳味；食积的患儿口气为酸腐味，大便臭秽；孩子心经积热时的小便多见浑浊有味；脾虚泄泻的孩子可表现为大便量多、清稀无味。
◎3．问诊
问诊虽然在儿科都是通过对家长的询问进行的，这种诊法虽然是间接的，但是可以弥补其他三诊的不足，补充其他三诊以外的病情内容，特别是像儿科特有的询问孩子的生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等，这样就有助于病情的分析，为明确诊断提供必要的依据。
（1）问寒热 一是询问小儿是否发热恶寒，二是询问小儿是否有胸腹、手心的发热，可以判定小儿病情的性质、疾病的部位，以及辨别小儿疾病的虚实。比如，当小儿患有积滞后，由于滞热的熏蒸，乳积的小儿可表现为两颊红赤、发热；食积的小儿可表现为手足心热，口气也热；当孩子阴虚时，可以表现出阴虚内热特有的手足心热、午后低热等症状。
（2）问汗 汗由人体的津液化生而成，如果孩子气虚，肺气不固，就可出现白天汗出、自汗的现象；当孩子阴虚，肾阴不足时，就可出现夜间阴虚盗汗的现象。
（3）问胸腹 胸腹包括胸部、两胁及腹部，当小儿患有积滞后，由于饮食内停，停滞不化，无论是乳积还是食积，均有腹部胀满、扣之如鼓的症状。若孩子脾胃虚寒，常伴有胃脘部疼痛、怕冷喜温等症状。
（4）问饮食 询问小儿的饮食包括食欲、食量，以及进食前后的胃肠道症状等。小儿食欲好，食量适中，进食前后无不适感，大便正常，为健康的表现。患积滞的孩子多曾有乳食不节、饮食无度或饮食不洁等情况，通过询问就可以了解有无引起积滞的病因，另外通过对饮食情况的了解还可判定病情的轻重与转归，如小儿积滞已久，并又出现食欲不振，形体消瘦，烦渴不安等症状，就说明病情较重并有发展。如经治疗患儿饮食渐增，体重增加，全身病症见好，那么说明病情有好转的趋势。
（5）问睡眠 正常的小儿应以安静的睡眼为佳。当小儿患脾虚积滞，可表现为烦急不眠，睡中惊动、磨牙咬牙等症状；心经郁热也可出现睡眠时心神不宁，夜啼不安；虚证为主时表现为昏昏欲睡，睡中盗汗，少睡易醒，入睡困难等。脾虚时还可表现为睡时露睛。
（6）小儿特殊问诊 问诊的内容在儿童有其特殊性，因为小儿的许多疾病与小儿的生育、生长发育、预防接种等方面关系密切。例如疳证与先天不足、后天喂养不当或体弱久病有关，因此在临床发现小儿有生长发育障碍时，就要询问一下生产史有无引起疳积发生的先天因素。小儿出生后的喂养史、饮食习惯等也都与孩子厌食、积滞、泄泻、夜啼等疾病密不可分。此外询问家族史、预防接种史与小儿的反复呼吸道感染、哮喘、泄泻等疾病关系密切。
◎4．切诊
切诊包括脉诊和按诊。
（1）脉诊 小儿脉诊较成人简单，一般来讲以浮、沉、迟、数辨表里、寒热；以有力、无力定虚实。小儿脉诊的另一个特点是小儿的脉搏次数，随年龄不同而有所不同，小儿年龄越小，脉搏次数越快，同时脉搏次数又常因小儿哭闹，造成“惊则气乱”，致使气息不均，脉象不稳影响脉象，故3岁以下的小儿可用察指纹的方法来代替脉诊，3岁以上的小儿釆用脉诊。当小儿患病后，小儿的脉象可出现变化，患有积滞的小儿，多有滑脉的出现，结合积滞患儿多以实证为主的特征，积滞小儿的脉象可出现滑数而有力的脉象。患肝系疾病的孩子脉象多以弦为主；患心系疾病的孩子的脉象多以急数为主；患脾系疾病孩子的脉象多以沉细无力为主；患肺系疾病的孩子的脉象多以浮数为主；患肾系疾病的孩子的脉象多以沉细弱为主。以上的这些脉象只是一般的规律，临床上因病情的轻重不同，以及兼证的有无，而会出现多种不同的脉象。
（2）按诊 按诊就是通过按压、触摸小儿皮肤，以及躯干和四肢等部位，以进一步了解病情，提供诊断线索和依据的一种诊法。
皮肤：触摸小儿的皮肤不仅可以了解皮肤的寒、热、汗的情况，同时还可触感皮肤的枯泽。当小儿患积滞后，无论是乳积还是食积，初起全身皮肤可无明显变化，但是局部的皮肤可出现灼热感，乳积的小儿面部皮肤呈红赤状，用手触摸可以有灼热感，食积的患儿手、足心的皮肤也可有灼热感。当积滞延误失治转为疳证后，由于患儿体内津液的煎熬，阴虚生内热，这时周身皮肤就可有灼热感，以午后为显。如果病情进一步发展，体内阴液消耗过多，以至出现“阴极伤阳” 的时候，这时患儿的四肢就会出现发凉的情况。在触摸皮肤的时候，同时还可以了解皮肤是否有汗，以及皮肤的营养状态，例如肺气虚的孩子就表现为皮肤潮湿汗多；脾虚的孩子就表现为皮肤粗糙，明显憔悴。
头部：触摸小儿的头部主要检查孩子囟门的闭合、大小、凹陷、隆起等方面的情况，例如当小儿由于吐泻过重可引起囟门的凹陷；生长发育滞后出现疳症时，因为肾主骨，可表现为囟门闭合过晚等情况。
躯干及四肢：触摸小儿的胸部可以检查小儿胸骨的发育情况及呼吸情况，当小儿疳证比较严重时，胸骨的发育也可受到影响而出现鸡胸、肋骨外翻等症状。当小儿患有肺系疾病时由于咳嗽气逆，触摸患儿胸部可发现呼吸状态异常。触摸小儿的腹部可以了解病情的虚实，及病情的性质，当小儿患有积滞后，因多为实证，腹部可胀满拒按，当积滞转为疳证后，腹部可出现腹痛喜按的虚证。另外通过腹部的触摸，还可区别腹部的胀满是气滞腹胀，还是内有积水或是有积块的有形之物（如肠中的粪便包块或肝脾肿大等）。通过对四肢的触摸不仅可以了解手足的凉热，还可以了解四肢肌肉的发育情况。
总之，通过全面的四诊，可以为疾病诊断提供进一步的诊断依据。