在医学院的第三个学年年初，我在纽约罗切斯特的思创纪念医院（Strong Memorial Hospital）担任临床见习医生，当时我就像身处棒球赛开幕日首局上半场一样激动。我所在的小组有10个人，导师是亚瑟·莫斯（Arthur Moss）博士，他是罗切斯特大学的一位备受追崇的心脏病专家和老师，也是我的偶像导师之一。在查房前，我们会在会议室先进行热身训练。

莫斯医生看上去十分令人难忘：他眼珠漆黑，盯着我们时会眯起眼睛，一头黑发中有些许银丝。他穿着长到膝盖以下的白色外套、木炭裤、黑色袜子和黑色翼尖鞋。那天早上，他要教我们进行疾病诊断的基础知识。

莫斯医生走到黑板前，开始在黑板上书写患者的一些相关特征。他首先写了“男性，66岁，出现在急诊室”，然后问道：“如何进行鉴别诊断？”

初看起来，这很奇怪，因为提供的信息太少，根本无从下手。但莫斯医生认为，医生每次在评估病例时，对每一条信息都不能放过，无论是某种症状、体征，还是某项实验室检查结果，然后要迅速找出最合理的病因。

我们这群缺少经验又渴望成为医生的医学生给出的答案有：心脏病、癌症、卒中、意外事故等。

接着，莫斯医生又写下一种症状：胸痛。小组的讨论结论是，患者肯定是心脏病发作。

莫斯医生冷漠地看着我们，然后说我们都错了，让我们考虑导致这位患者胸痛的其他原因。于是，我们又提出了其他可能性，如主动脉夹层、食管痉挛、胸膜炎、心包炎、心脏挫伤等。

莫斯医生继续在黑板上写“胸痛已辐射到颈背部”。我们于是又将诊断聚焦到心脏病发作和主动脉夹层上。

随后莫斯医生补充说，患者刚才突然昏倒了。我们终于做出了诊断：主动脉夹层。他终于微笑着说：“正确。”莫斯医生告诉我们，当遇到胸痛患者时，永远不能忘记主动脉夹层的可能性。这种情况经常被漏诊，而这往往是一个致命的错误。

接下来的挑战更难了。擦除黑板上的字迹后，莫斯医生写下：女性，33岁，被送进医院。我们的回答有乳腺癌、怀孕并发症、意外事故等。莫斯医生对我们给出的贫乏的答案很失望。他又写下另一个症状：皮疹。我们的鉴别诊断扩展到感染、药物不良反应、昆虫或动物咬伤、毒葛反应(6)等。莫斯医生对我们的答案再次感到失望，不得不提供另一种症状来帮助我们：面部皮疹。但这似乎并没有引导我们走上正轨，我们仍被困在相同的鉴别疾病名单中。之后，他又给这位神秘的患者追加了一条描述：非裔美国人。

小组里的一位组员低声说：“狼疮？”她答对了。因为她知道狼疮在有非洲血统的年轻女性中尤为常见，其中一个标志便是患者面部有蝶形红斑。

这就是我们学习医学诊断的方法。它是自上而下的，需要我们立即对一些通用描述做出反应，并迅速提出一系列假设、推测和阶段性结论。我们被灌输了“常见病高发”这样的观点，这也是贝叶斯定理的逻辑基础。我们会程式化地利用直觉，而不是分析技能。但贝叶斯定理依赖于先验，而我们作为缺乏经验的医学生，虽然饱览群书，但亲历的患者很少，所以常常无法继续下去。对于这种方法，那些诊治过数千名患者的老医生更具优势。