不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)定义为在休息或轻微运动时发作的心脏缺血性不适，可以是进行性加重或新发严重的症状。如果出现这些症状的同时，伴有心肌酶的升高(反映心肌坏死的生化标志物)，例如肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)或肌钙蛋白，则诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。

UA和NSTEMI一般具有共同的病理生理基础，它们都是由于近期动脉粥样硬化斑块破裂引起的冠状动脉严重而不完全性的阻塞，大多出现冠状动脉腔内血栓形成。UA和NSTEMI的血栓经常呈非阻塞性和动态变化。少见的原因包括栓塞、动脉夹层、血管炎、可卡因滥用和创伤。冠状动脉血栓最常见的原因是斑块破裂。斑块破裂是冠状动脉血栓形成最主要的原因，约占75%。斑块破裂或溃疡引发血栓形成的幅度不同，常见情况是仅有一个附壁血栓就可威胁生命。血栓形成和纤溶与血管痉挛有关系，常出现血流间歇性中断，而后数天形成分层血栓。血流流过易损斑块处时，斑块物质微粒和血栓被冲刷掉，导致远端栓塞。任何来源的血栓栓塞均可导致微循环阻塞影响心肌灌注。

除了斑块破裂学说是最容易理解的一个机制，斑块表面腐蚀也是急性冠状动脉血栓形成的发病基础，大约占20%。而围绕钙化结节的腐蚀，也可以引起少量的冠状动脉血栓。斑块内出血后范围迅速增大也参与ACS的发生。除了这些结构性的解剖学物质参与对斑块的破坏作用之外，功能上的改变也影响血栓的稳定性。促凝和抗凝因子、促纤溶和抗纤溶因子对血凝块的稳定性起着重要的作用。炎症是导致血栓形成的基础，而且，参与免疫反应的细胞和分子也参与ACS的多个发病过程。大量证据表明很多途径都能通过炎症参与ACS的病理生理过程。促炎症介质，对于调节促炎细胞因子发挥重要作用，T淋巴细胞可以调节细胞因子影响动脉粥样硬化的生成。活化的T细胞集中到斑块破裂的区域，并在原位降低胶原的合成。T细胞产生较多CD40配体和促炎症介质-γ干扰素，这些结果表明，继发性免疫反应在ACS的发病机制中起了很重要的作用。在动脉粥样硬化的生成过程中，刺激免疫应答的抗原，包括氧化修饰的脂质蛋白和在应激组织表达的热休克蛋白60／65。将炎症与冠状动脉事件联系到一起，为冠状动脉危险分层和预测开辟了一个领域，同时为新的治疗措施寻找了一个新靶点。

在美国，ACS的中位年龄是68岁(四分位间距56～79岁)，男女比例约3∶2。每年至少有78万人发生ACS，其中大约70%的人为UA和NSTEMI。我国心血管病死亡率的上升趋势主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致，总体来说，我国心血管病患病率及死亡率与全球下降趋势相反，仍保持上升趋势。近期的EPICORAsia研究指出，亚洲地区NSTEMI患者出院后1年内总冠状动脉事件发生率为12.5%，其中死亡率仍有3.4%。

UA和NSTEMI患者大多都有各种危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症及肥胖，有研究表明高同型半胱氨酸、高尿酸血症也是高危因素。UA包括以下几种类型，典型症状分别如下：①静息型心绞痛，心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发型心绞痛，1个月内新发的心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性并存，疼痛分级在Ⅲ级以上；③恶化劳力型心绞痛，既往有心绞痛病史，近一个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少疼痛分级在Ⅲ级以上)(加拿大心血管病协会心绞痛分级定义：Ⅰ级，一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作；Ⅱ级，日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作，在正常情况下以一般速度平地步行200m以下或登一层以上楼梯受限；Ⅲ级，日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100～200m，或登一层楼梯时可发作心绞痛；Ⅳ级，轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状)。

变异型心绞痛也是UA的一种，通常是自发性的。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死。动脉硬化斑块导致内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。

NSTEMI的临床表现和UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。

大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全，可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现的二尖瓣关闭不全等体征。

静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联 ST段下移≥0.1mV。静息状态下症状发作时，记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示，胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异型心绞痛ST段常呈一过性抬高。心电图正常并不能排除ACS的可能性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心源性胸痛。

NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。ST-T异常还可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，应当考虑到左心室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期复极和预激综合征、中枢神经系统事件等。三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物也可以引起T波明显倒置。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST段变化及无症状的心肌缺血。

心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。ACS时常规采用的心肌损伤标记物及其检测时间见表3-4-1。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物。心脏肌钙蛋白复合物包括3个亚单位，肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白C(cTnC)。目前已开发出单克隆抗体免疫检测方法，检测心脏特异的cTnT和cTnI。由于心肌和平滑肌都有cTnC亚型，所以目前尚无用于临床的cTnC。尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但是在诊断NSTEMI时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化一起考虑。如果症状发作后6h肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后8～12h再测定肌钙蛋白。

cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床体征、入院心电图表现，以及出院前运动试验。而在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以发现死亡危险增高的患者。而且cTnT和cTnI与ACS患者死亡的危险性呈定量相关关系。但是不能将肌钙蛋白作为评估危险性的唯一指标。因为肌钙蛋白没有增高的患者，仍然有发生不良事件的风险。没有一种心肌损伤标记物是完全敏感和特异的。采用现有的方法测定cTnT和cTnI，对于发现心肌损伤的敏感度和特异度是相当的。

肌红蛋白既存在于心肌中，同时也存在于骨骼中。由于它的分子量比较小，因而它从损伤心肌中释放的速度快于CK-MB或肌钙蛋白，在心肌坏死后2h即可从血液中检测。但是肌红蛋白诊断心肌梗死的价值，受到其增高持续时间短(<24h)和缺乏心脏特异性的限制。因此胸痛发作4～8h内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时，不能诊断为急性心肌梗死，需要有心脏特异的标记物CK-MB、cT-nT或cTnI的支持。但是由于其敏感度高，所以症状发作后4～8h测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死。

几种心肌损伤物的比较：肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感度高，对于预后的评估比其他方法价值大。CK-MB特异度和敏感度不如肌钙蛋白，但仍然是发现较大范围心肌梗死的一种非常有用的标记物。然而CK-MB正常不能除外局灶心肌损害，也不能除外心脏特异肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏特异度，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断。

X线胸片：是临床基本的影像学检查，有助于判断有无肺淤血或肺水肿。

超声心动图：检查目的主要是评估左心室功能，包括左心室射血分数及室壁运动情况，有无室间隔穿孔或室壁瘤形成等。

CT：主要用于显示冠状动脉斑块和狭窄程度，目前已经成为常规的排查冠心病的主要无创影像学技术。

核医学检查：在术前评估心肌活性以及心肌缺血方面有重要的价值。

心脏磁共振检查：可用于评估心肌梗死、心肌纤维化或心脏重构等。

冠状动脉造影：仍然是临床诊断冠心病及其严重程度的主要技术，特别是用来指导危险分层和治疗策略的确定。采用再血管化治疗前，必须行冠状动脉造影检查。

NSTE-ACS的诊断主要基于临床症状、心电图和心脏标志物(证据等级Ⅰ，推荐级别C)。对于怀疑NSTE-ACS的患者，应在首次医疗接触后10min完成心电图检查并由具有资质的医生来解读(Ⅰ，C)。对于有体征或症状提示正在发生心肌缺血的患者，在最初的1h，应每15min或每30min重复进行心电图检查(Ⅰ，C)。所有怀疑为ACS的患者都应该进行高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)检测(Ⅰ，B)，推荐hscTn检测的0h／3h快速诊断流程(Ⅰ，B)。如有必要，CK-MB可作为cTn检测的补充(Ⅰ，B)。可考虑负荷测试(运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注成像)，这对低危且心脏生物标志物阴性的患者具有预后价值(Ⅱa，B)。对于无反复胸痛、心电图正常和肌钙蛋白(首选高敏肌钙蛋白)水平正常但是疑似ACS的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷试验以诱发缺血发作(Ⅰ，A)。行超声心动图检查评估左心室功能(Ⅰ，C)；当冠心病可能性为低或中危，且肌钙蛋白或心电图不能确定诊断时，可考虑冠状动脉CT血管成像以排除ACS(Ⅱa，A)。对于血流动力学不稳定、急性肺水肿、快速或缓慢性心律失常、难治性心绞痛伴动态心电图改变的患者，应考虑在24h内尽快进行冠状动脉造影(Ⅰ，B)。

对诊断该病无特异性，大多患者胸片显示未见明确异常，但对于较严重的患者，有助于判断有无肺淤血或肺水肿，有无心脏增大或充血性心力衰竭等，对危险分层及评估有价值。

临床症状和心电图未能明确诊断NSTE-ACS的情况下，可行CT检查，用以直接显示肇事血管的管腔狭窄程度和病变分布；同时用以排除急性心肌梗死、肺栓塞和主动脉夹层。

另外，CT对识别冠状动脉易损斑块也有很好的评估价值。病理诊断易损斑块的主要标准，包括活动性炎症(单核、巨噬细胞或T淋巴细胞浸润)；大脂核，薄纤维帽；内皮脱落，表面血小板聚集；斑块裂隙；狭窄程度>90%。次要标准包括表面钙化结节；斑块呈亮黄色；斑块内出血；内皮功能异常；血管正性重构。易损斑块的CT特征包括低密度斑块(CT值<60Hu)、血管正性重构、点状钙化、餐巾环征(低密度斑块周围被较高密度环围绕)。一项Meta分析结果表明，ACS患者冠状动脉斑块中的非钙化斑块总体积、低密度斑块、重构指数等指标，均较稳定型心绞痛患者高，且具有易损斑块的ACS患者，其不良心血管事件的发生率远高于具有稳定斑块的患者。

超声心动图主要是显示各房室腔大小情况，室壁有无节段性运动异常，有无室壁瘤、左心室内有无血栓形成等。此外，多巴酚丁胺药物负荷试验可提高检测心肌缺血的敏感性，但是其对操作者有较高的依赖性。与此同时，超声心动图还可以评估并发症，如室间隔穿孔、心包积液或心脏压塞等，对临床有一定的指导价值。

CMR能评估心脏整体和局部收缩与舒张功能，利用多种成像加权参数，分析心肌损伤。例如，识别急性心肌梗死后心肌水肿；T ₂加权、T ₁-mapping、T ₂-mapping、弥散加权成像(diffuseweighted image，DWI)，在评价心肌水肿中的应用获得很大进展。

CMR还能鉴别急性心肌梗死及慢性心肌梗死。T2加权像通过心肌水肿的显示，鉴别急性和慢性心肌梗死已得到专家共识推荐。应用心肌的延迟强化，可以判断心肌瘢痕坏死组织。CMR对心肌炎和心肌病的鉴别诊断，以及急性心肌梗死再灌注治疗后的疗效评估，都有很重要的价值。

核素心肌灌注显像是传统的评价心肌血流灌注状况的影像学技术。心肌代谢显像是通过示踪心肌能量代谢底物如葡萄糖、脂肪酸等进行体外显像，可准确判断心肌细胞的代谢状态与存活性。心肌灌注与代谢显示不匹配，说明心肌存在活性；如果两者均异常，说明心肌梗死。

患者女性，60岁，8年前活动后感心前区胸痛，性质为闷痛，偶伴放射至后背及左肩，持续时间约有数分钟，休息后缓解。无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，1个月前开始出现胸痛加重，平路快走或慢走均发作，每次发作持续10min，可自行缓解。夜间休息无发作。

X线胸片：双肺纹理大致正常，未见实变；主动脉结不宽，边缘少许钙化；肺动脉段平直；左心圆隆(图3-4-1A及图3-4-1B)。

冠状动脉CT血管成像：前降支中段混合斑块，管腔狭窄>70%(图3-4-1C及图3-4-1D)，回旋支及右冠状动脉显影好，未见狭窄(图3-4-1E及图3-4-1F)。

冠状动脉造影：单支病变，前降支中段100%狭窄(图3-4-1G及图3-4-1H)。病变累及分支。

患者男性，56岁，间断胸闷20余天，门诊以冠心病收入病房。患者自20余天间断出现胸闷，位于胸骨后，范围手掌大小，呈压榨性，伴气短，无出汗、乏力、头晕、晕厥及意识丧失，无心悸，无恶心、呕吐，无咯血，无咳嗽咳痰，此后症状反复发作，性质和持续时间同前，多与活动、情绪激动、饱餐等有关，无晨起后发作，有夜间发作，停止活动并休息后持续约数分钟可自行缓解。行心电图检查未见明显异常，肌钙蛋白升高，诊断为非ST段抬高型心肌梗死。

X线胸片(图3-4-2A及图3-4-2B)：双肺纹理正常，未见实变；主动脉结不宽，肺动脉段平直，心脏各房室不大。

冠状动脉CT血管成像：前降支近中段弥漫性钙化为主混合斑块，管腔狭窄约50%(图3-4-2D及图3-4-2E)，对角支节段性钙化为主混合斑块，管腔狭窄>70%(图3-4-2C)；回旋支近段管壁钙化斑块，管腔狭窄程度判断受限，考虑管腔存在重度狭窄(图3-4-2F)，中远段未见明确显影，考虑管腔闭塞；右冠状动脉弥漫性混合斑块，管腔多发狭窄>70%(图3-4-2G)。

冠状动脉造影：发现冠状动脉为三支病变，累及的血管如下：前降支中段管状偏心不规则，管腔狭窄约50%(图3-4-2H)；第一对角支弥漫偏心不规则，管腔狭窄约80%(图3-4-2I)；回旋支中段弥漫性偏心不规则，管腔闭塞(狭窄100%)(图3-4-2J)；右冠状动脉近段弥漫性偏心不规则，管腔狭窄约80%；右冠状动脉远段局限偏心不规则，管腔狭窄约70%；右冠状动脉后降支近段偏心不规则，管腔狭窄约80%(图 3-4-2K)。

血管内超声(IVUS)(图3-4-2L及图3-4-2M)：右冠状动脉参照血管直径3mm，靶病变长度25mm，靶病变术前狭窄程度80%，术前最小管腔直径0.6mm；TIMI血流3级。病变特征描述：范围弥漫；形态偏心；近端血管弯曲度中度；病变中度成角，45°至90°；病变外形不规则；轻度钙化；病变没有完全闭塞；病变位置不在开口处；病变未累及分支；病变内无血栓。

患者女性，55岁，间断胸闷9年余，加重10余天，门诊以冠心病收入病房。患者自9年前间断出现胸闷，位于剑突下和心前区，范围手掌大小，呈压榨性，伴憋气，可放射至背部，无出汗、乏力、头晕、晕厥及意识丧失，无心悸，无恶心、呕吐，无咯血，无咳嗽、咳痰，此后症状反复发作，性质和持续时间同前，多与活动、情绪激动、饱餐等有关，无晨起后发作，有夜间发作，停止活动并休息后持续约数分钟可自行缓解。行心电图检查未见明显异常，肌钙蛋白升高，诊断为“非ST段抬高型心肌梗死”。

X线胸片(图3-4-3A及图3-4-3B)：双肺纹理正常，未见实变；主动脉结不宽，肺动脉段平直，心脏各房室不大。

冠状动脉CT血管成像：前降支开口处管壁不规则伴钙化斑块，管腔狭窄约50%，中段近间隔支发出以远局限性非钙化为主混合斑块，管腔重度狭窄近闭塞(图3-4-3C，图3-4-3D及图3-4-3E)；对角支开口处受累，管腔狭窄>70%；回旋支开口处局限性非钙化斑块，管腔狭窄约50%，粗大的第一钝缘支开口处局限性非钙化斑块，管腔狭窄约50%；右冠状动脉近段管壁钙化斑块，未见有意义狭窄，中段局限性非钙化斑块，最重处管腔狭窄约70%(图3-4-3F)。

冠状动脉造影示，冠状动脉为三支病变，累及的血管如下：前降支近段管腔狭窄约50%，前降支中段弥漫性偏心不规则，管腔狭窄约95%(图3-4-3G及图3-4-3H)，第二对角支近段管腔狭窄约95%，回旋支近段管腔狭窄约50%，右冠状动脉近段管腔狭窄约50%，右冠状动脉中段弥漫性偏心不规则，管腔狭窄约70%(图3-4-3I)。

血管内超声(IVUS)(图3-4-3J及图3-4-K)：右冠状动脉参照血管直径3.5mm，靶病变长度25mm，靶病变狭窄程度70%，术前最小管腔直径1.05mm。TIMI血流3级。病变特征描述：范围弥漫；形态偏心；近端血管弯曲度中度；病变无成角；病变外形不规则；轻度钙化；病变没有完全闭塞；病变位置不在开口处；病变未累及分支；病变内无血栓。

参考上一节“急性冠状动脉综合征”。

NSTE-ACS的鉴别诊断包括①急性心肌梗死：患者多有发作性持续胸痛，超过30min不能缓解，伴大汗及濒死感，含硝酸甘油不缓解，心电图有ST段弓背向上抬高，心肌酶有动态演变；②肺栓塞：患者多有胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血，胸痛含硝酸甘油无效，心电图有 S(Ⅰ)、Q(Ⅲ)、T(Ⅲ)的改变，可行核素肺通气灌注显像及肺动脉CT检查明确诊断；③主动脉夹层：起病急，多有长期高血压病史，且多为血压升高时发病，表现为腰疼、胸腹疼，且多为腰背疼在前，胸腹痛在后，疼痛即刻达峰值，夹层累及相关血管可出现脑、上肢、肾脏、脊髓等缺血性改变，心电图、心肌酶多正常，CT、MRI及心脏超声等有助于检查；④肋间神经痛：患者胸痛多与呼吸运动及体位改变有关，沿肋间分布，心电图无明显缺血改变，胸痛含硝酸甘油无效等；⑤胰腺炎：患者有发热、恶心、呕吐等，持续性疼痛，阵发性加重；⑥心包炎：患者无发热，查体未闻及心包摩擦音，故不支持。