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第二节 眼科常规检查
一、视功能检查
眼科视功能检査包括视觉心理物理学检查和视觉电生理检查两大类。视觉心理物理学检查是一种主观的检查法，首先需要视觉传入通路正常，此外这类检查需要受试者对视觉刺激做出反应（如用手或口述表示观看结果），所以参与反应的输出通路也必须正常，这部分功能检查多为眼科常规检查。
视觉电生理的检査方法则通过不同的视觉刺激以激发某些细胞的反应，通过电极在眼球上、眼球周围或枕部视中枢处记录细胞反应所产生的生物电，根据记录到生物电的振幅和潜伏期对视功能进行客观评价，这部分检查常作为眼科特殊检查另行介绍，详见本章第三节。
（一）中心视力检查
视力也称为视敏度（visual acuity），是指测量最小可分辨空间目标的大小，即眼睛分辨视野中最小空间距离的两个物体的能力。视力依赖于精确的屈光系统聚焦于视网膜、视神经成分的完整和大脑的分析能力。临床视力检査包括远视力和近视力检查。
1.远视力检査 （1）视力表远视力检査：
是眼科心理物理学检査的一项最常用和简单的方法，其测试视标逐渐增大或缩小，检査时找出受试者能够正确判断的空间分辨力阈值大小。
视力表的测试视标多种多样，如英文字母、本国字母、手形视标、小动物视标等，国外常用Snellen表，国内常用国际标准视力表（图5-1）和对数视力表。
图5-1 国际标准视力表
一般采用高对比度（100%）和高背景亮度的视力表，现在投射型视力表也得到广泛的应用。受检者与视力表的距离依视力表的设计而定，一般为5m，也可为3m（3m视力表）或4m（4m视力表），在空间距离不足而检査5m视力时，可在视力表的对面2.5m处树立一面反光镜，受检者坐在视力表箱下进行检査。视力表的悬挂应使1.0行与受试眼在同样高度。双眼分别检査，习惯上先査右眼再査左眼，从上至下指出视标开口的方向，将能够正确辨认的最小视标所对应的视力记录下来。
Snellen视力表和国际标准视力表所表示的视力是视标所形成视角（以分表示）的倒数，国外用分数表示，在英国以英尺表示，如20/20，在美国以米表示，如6/6，其中分子表示被检查者与视力表间的距离，分母为造成标准视觉所需的距离，将此分数转化为小数则对应于我国普遍使用的国际标准视力表记录结果。
国内也有应用对数视力表和5分记录法进行远视力检查的，以5.0作为1'视角的标准，以后视力表的视角每增加1.26倍减去0.1，视角增大10倍减去1.0，也即10分视角的视标记录为4.0，以此类推。
视力不足以辨认0.1视标，可让受试者向视力表走近，直到能够辨认0.1视标为止，如果视力表距离为5m，将眼睛与视力表的距离除以5再乘以0.1即为患者的视力。
（2）指数视力：
视力低于0.02者，改用指数表示视力，受检者背向光线，检查者伸出一定数量的手指让受试者辨认，记录受试者能够辨认手指个数的距离，如指数/30cm。
（3）手动：
受试者对眼前5cm处的手指都不能辨认者，检查者用手在受检者眼前摆动，记录能够看到手摆动的距离，如手动/30cm。
（4）光感：
不能看到手动者，在暗室中检査患者是否看到光线，用电筒在受检者眼前照射，看到光线者其视力为有光感，看不到光线为无光感。有光感者，用电筒在1m距离检查九个眼位的光定位，看见光线的位置用“+”号表示，看不见光线的方位用“-”表示。
2.近视力检査
常用标准近视力表（图5-2）检查，表的外观与远视力表相同，但是视标按距离缩小，检查距离30cm，也可让受试者自行改变距离，将所看到的视力和阅读距离一起记录，如0.5/20cm。国外曾采用Jaeger近视力表，J1为正常近视力，J2-J7为近视力不同程度的降低，目前已较少用。
远视力表和近视力表的配合使用可以帮助了解受检者是否存在屈光不正或老视，必要时需辅以屈光检影技术来判断视力矫正的情况。检查视力时，要注意照明、注视部位、刺激物大小、刺激物与背景亮度的对比、瞳孔大小、注视时间、屈光不正、年龄、性别和某些眼病可影响视力的测量。
（二）Amsler表检查
Amsler表是一种黑底白线方格表，长宽各10cm，各分为20格，每格长宽各5mm，中央为一个固视圆点（图5-3）。检査时将表置于眼前33cm处，相当于10°范围的中心视野。嘱受试者固视中央圆点，如看到线条弯曲、中断、变暗均属异常。视物变形是黄斑部水肿、黄斑视网膜前膜的症状，线条中断或变暗是中央暗点的表现。要求受试者将线条弯曲或消失的部位画于表上可估计病变的部位。
图5-2 标准近视力表
图5-3 Amsler表
（三）视野检查 1.视野的定义
视野（visual field）指在一定的距离眼睛固视时所能看到的空间，是眼睛对周围环境的敏感性总和。
2.视野计的分类
在临床应用上，视野检査的基础是患者在均一的背景照明上发现一个光点的能力，即不同的光敏感性。随着科技的发展，视野检査经历了三个阶段，第一阶段为动态视野测试，以平面视野计及弧形视野计为代表，完全由人工控制；第二阶段为动态视野和静态视野的联合应用，以Goldmann视野计检测为代表；第三阶段为计算机控制的自动视野，目前已经得到广泛的应用。
（1）动态视野计（kinetic perimetry）：
平面视野计屏、弧形视野计和Goldmann视野是应用很久的动态视野检査设备，现已很少应用。检查时将各种强度和颜色的光刺激从患者看不见的周边部向中央部移动，受试者看见刺激视标时做出反应。将依次测得各子午线同一种刺激强度所获得的点相连就可得出看得见和看不见之间的边界，即动态视野检查的等视线。当沿着一系列径线进行测试时，看不见某些刺激的区域称为暗点（scotoma）。
（2）静态视野计（static perimetry）：
静态视野检查是应用静态定量视野计（如Tiibinger视野计或Goldmann视野计）一次一个点地探索视野中一些点的阈值，阈值静态视野计可确定大量预选位点可见和不可见之间的阈值，它确定已知点的未知阈值刺激值，与动态视野试验不同。
（3）动态视野和静态视野结合：
Goldmann视野计可进行动态视野测试，还可在中心视野5°、10°、15°偏心度处按环形测试24个点的阈值和进行单点静态剖面定量检查，但是检查非常费时，计算机自动视野检查普及后已经少用。
（4）自动视野计：
自动视野计主要用于进行静态视野测试，测定每个视标刺激点处的阈值。目前在临床应用最多的是Humphrey视野计系列和Octopus视野计系列（图5-4）。
图5-4 自动视野计
3.计算机自动视野检测原理概述
自动视野计规定以光阈值倒数的自然对数表示视网膜光敏感度，单位为分贝（dB），每一种视野计的光源确定了它最大的刺激强度，指定为0dB，1分贝相当于0.1对数单位。较低的刺激表达为最亮刺激的分贝值，分贝数字越大，刺激越暗。假如最亮的刺激是10 000asb，定为0分贝，而所选的刺激是1 000asb，则1 000/10 000为0.1，倒数为10，其对数为1，分贝数是10；假如所选的刺激为100asb，则100/10 000为0.01，倒数为100，其对数为2，分贝值为20。就是说，0dB是最强的照明度，增加10dB等于减少10倍刺激强度，增加20dB等于减少100倍的刺激强度，依此类推。因为分贝值越高表示刺激越暗，如打印在视野结果图上，较高的数值表示较大的视网膜敏感性。
每一种视野计都提供了多种测试程序，可根据需要选用。有些视野计还设计自选程序，可供使用者根据需要自行设计检测程序。
自动视野计的结果打印方式有以下数种：①单点定性打印：主要用于筛选程序中阈上值检测，用一种符号代表看见，而用另一种符号代表没有看见；②数字定量打印：将每个检测位点两次检测所得的实际敏感度以dB值在相应的位置上打印出来；③灰度图：将视野中每一检测点的dB值以不同的灰阶表示，dB值越小则灰度越深，表明该区敏感度越低，刺激点之间的灰度用数学的插入法来决定其灰度；④概率统计分析图：总偏差概率图是受检者在每一个位置的阈值和同年龄组的正常值进行比较后的差值，模式偏差概率图表示每一位点所检测到的实际阈值和期望值之间的差值。
静态阈值视野计的数据除了以视野图上的阈值数或灰度图表示外，还提供一些视野指数，用于表示视野损害的程度和视野损害的类型，同时也为视野损害的追踪随访或视野改变与其他视功能的变化提供一组可比较的量化指标。
静态阈值视野计的数据以视野图上的阈值数表示，这些原始的数据是很重要的，必须仔细阅读。但是辨认不明显的抑制区或明确的暗点有一定的困难，灰度图因其直观的特点而被普遍接受。在灰度图上每一种阈值范围被设定为一种灰度，测定点之间的区域用数学的方法相加，所以某些情况下可能会产生误导。加上打印机色带的浓淡不同，阅读时需和数据图一起考虑。
在中心视野里有一生理盲点，是视盘在视野屏上的投影。生理盲点呈椭圆形，垂直径7.5°±2°，横径5.5°±2°生理盲点中心在固视点外侧15.5°，在水平线下处1.5°处。除外生理盲点，任何其他暗点都为病理性暗点。完全看不见视标的暗点称为绝对性暗点，虽能看到视标，但明度较差或阈值较高的暗点称为相对性暗点。
4.自动视野的临床应用
视野检查在临床得到广泛的应用，可对视网膜病变区的视功能进行定量评价，临床上主要用于青光眼和视路病变患者，此外也可用于慢性中毒性病变和功能性视野缺损的评价。常见的视野缺损表现类型为：①暗点：如中央暗点、哑铃状暗点、旁中央暗点、弓形暗点、环状暗点、鼻侧阶梯等；②局限性缺损：如颞侧扇形缺损、象限性缺损、偏盲性缺损等；③视野向心性收缩；④普遍敏感性下降；⑤生理盲点扩大等。
视野检查属一种主观视功能检査，目前没有一种绝对的判断标准或硬性指标以评价视野，对视野结果的解释在相当程度上仍依赖于医生的临床经验和对视野检查方法学的理解。在观看视野检査结果并进行分析时，要注意下面问题：①了解视野检査的类型：包括测试视野的区域、测试刺激的模式、刺激大小、刺激颜色、背景照明强度、用于测试盲点的刺激大小、用于确定阈值的实验方法；②患者的基本情况：包括患者性别、出生年月、视野检査日期、患者身份证号码、试验开始的时间、检査患者所用的矫正镜、瞳孔直径、视力、试验所用时间、光标投射次数等；③视野检查的可靠性：固视丢失率、假阳性率、假阴性率、短期波动；④判断视野是否异常：关于视野正常或异常的信息可看阈值图、中央凹阈值、灰度图、总变异图、概率图、平均变异、青光眼半侧试验；⑤视野异常的模式：根据灰度图、模式变异图、青光眼半侧试验、矫正模式标准差进行判断；⑥视野异常由疾病或人工伪迹引起：自动视野检查的常见人工伪迹很多，如填错出生日期、眼镜框影响、眶缘影响、眼睑影响、眉弓影响、学习效果、长期波动、疲劳效应、瞳孔大小的影响、屈光不正影响、来自于葡萄肿的屈光性暗点、固视不正确、投射灯泡变暗等；判断视野随时间的改变：一般来讲，如果受试者的视野随眼病的发展或改善而变差或变好，则结果较为可靠。在临床证据不足的情况下，推迟视野评价，进行更详细的临床观察或重复视野检查更为明智。
（四）色觉检查
人类视觉系统的适宜刺激是一定波长范围内的电磁辐射。正常人眼除对波长为380～780nm的电磁辐射可分辨出约150种色调外，还可分辨出自然界存在而光谱上不存在的30多种非光谱色调，若考虑到色调、亮度和饱和度不同，人眼能分辨13 000多种颜色。
1.色觉异常的定义及特点
对颜色辨认的缺陷称为色觉异常（color vision defect），可分为先天性色觉异常（congenital color vision defect）和后天性色觉异常（acquired color vision defect）。
先天性色觉异常为X染色体隐性遗传，其发病率在不同种族和不同民族都不同。我国汉族先天性色觉异常的发病率男性为5%左右，女性为0.8%左右。先天性色觉异常具有出生时就存在、终生不变、双眼对称和向后代遗传的特点。
后天性色觉异常为眼病、全身病、中毒等原因引起的色觉异常，可单眼起病，色觉异常程度会随疾病的好转或恶化而变化。
2.色觉异常的检查方法
色觉异常的检査主要有三大类方法：假同色图试验（pseudoisochromatic plate test）、排列试验（arrange test）和色觉镜（anomaloscope）检查。
（1）假同色图试验：
假同色图也称为色盲图，根据色混淆的原理在不同颜色点的背景上呈现不同颜色点组成的图案、数字或曲线。依据假同色图的设计方式可分为：①消失型同色图；②定性诊断性同色图；③转移型同色图；④隐字型同色图。消失型同色图包含着正常人容易读出而色觉异常者不易读出的数字或图案；定性诊断性同色图也是一种消失型同色图，可以把红色觉异常与绿色觉异常区分开来；转移型同色图则在一个背景上有两个图形或数字，其中一个图案或数字可由正常人容易辨认，而另一个图案或数字可由色觉异常者容易辨认出来；隐字型同色图对正常人来说其数字或图案消失了，而色觉异常者则易于辨认。此外在多数假同色图检査中还设计了示范图，它是在均一颜色的背景上呈现不同颜色的数字或图案，可用于对受试者进行检查的示范或检出伪色盲者。
（2）排列试验：
排列试验根据前后连接的颜色样本系列的相似性排列颜色样本。这些颜色样本一般装配在色相子中，背后印有数字，可以随意移动。临床最常应用的排列试验为Panel D-15试验和FM 100-hue试验。
（3）色觉镜：
色觉镜是诊断色觉异常的标准器械。利用色觉镜可以将色觉异常者区分为红色觉异常异常（protan）、绿色觉异常（deutan）及蓝色觉异常（tritan）。Neitz色觉镜可将先天性色觉异常者细分为红色盲（protanopia）、重度红色弱（extremely protanomalia）、轻度红色弱（protanomalia）、绿色盲（deuteranopia）、重度绿色弱（extremely deuteranomaly）和轻度绿色弱（deuteranomaly）。其他类型的色觉镜（如Pickford-Nicolson色觉镜和Moreland色觉镜）还可检测后天性蓝色觉异常。
（五）光觉检查 1.光觉的定义
光觉（light sense）是视觉系统最基本的功能，可用于估计视网膜感光细胞的有效性，对光觉的估计可进行两种测量：①刚刚能感到的光强度；②当刺激光变化时，可分辨的强度差异。
2.光适应过程中视觉系统敏感性的调整
在光适应过程中，视觉系统进行三种敏感性的调整：①瞳孔大小的改变：瞳孔的改变能在1秒左右出现，改变进入眼内的光量16倍，比一个对数单位多一点；②视觉系统细胞成分神经活动水平的改变：视网膜神经活动的改变发生在数毫秒内，调节视网膜对光线强度改变的敏感性1 000倍，即3个对数单位；③视网膜静态光敏色素浓度的改变：静态光敏色素浓度的改变需要数分钟的时间，但能改变眼对光强度的敏感性1亿倍，即8个对数单位。
由于明适应的进程较快，大约1分钟完成，因此对明适应的研究较为困难。临床应用上主要检测暗适应。
3.暗适应的测量仪
测量暗适应（dark adaptation）最常使用的测试仪器是暗适应仪（Goldmarm/Weeker adaptor），其记录表的横坐标为在黑暗中测试的时间（以分钟表示），纵坐标以光强度表示（mlux），也有用光敏感性表示的。其他仪器如Tubinger视野计也可进行暗适应的测量。
4.暗适应的测量方法
暗适应是受试者从光亮处进入暗室后在黑暗中视觉感受性逐渐提高的过程，测量时以不同的时间间隔测量受试者刚能感受到最低强度弱光的阈值。将这些阈值记录在记录表上就成为一条暗适应曲线。
5.暗适应曲线
典型的暗适应曲线由两条平滑的曲线组成。第一条曲线代表视锥系统感受性的改变，第二条曲线代表视杆系统感受性的改变。两者之间形成一个明显的转折，通常称为α角，大多出现于进入暗室后6～8分钟，表明锥体视觉向杆体视觉的转换。
完整的暗适应结果应提供视锥系统光阈值、α角出现的时间、视杆系统光阈值。常规的暗适应检查测试时间为30分钟，可提供暗适应开始后30分钟的光阈值，但根据需要可适当延长，文献中有报道测试延长至120分钟者。
（六）对比敏感度检查 1.对比敏感度的概念
受试者可靠地发现一个边界所必需的最小亮度差异称为对比阈值敏感性（contrast threshold sensitivity），在不同大小视网膜图像范围发现物体或图像所必需的最小对比度图形称为对比敏感度函数（contrast sensitivity function）。对比敏感度检査显示受试者在不同对比度条件下的大、中、小物体的视觉敏感性，代表受试者对一定范围内视标大小的分辨能力。
2.对比敏感度的测试
对比敏感度的测试形式多种多样，有空间对比敏感度和时间对比敏感度、条栅型对比敏感度和字母型对比敏感度、静态对比敏感度和动态对比敏感度等，临床上以空间对比敏感度应用较多。
空间对比敏感度（spatial contrast sensitivity）指受试者能够感受到各种不同空间频率（不同粗细）的条栅图形所需的对比度阈值。空间频率（spatial frequency）是指每度视角范围内所呈现的条栅周期数，单位为周/度（cycle per degree，cpd），一般分为低频、中频和高频部分，空间频率为3～6cpd者为中频部分，高于或低于此范围者为高频部分或低频部分。
对比敏感度的测试仪器有硬拷贝测试表、电子显示和光学显示三种形式。
（1）硬拷贝测试表：
空间对比敏感度的测试多采用硬纸板上呈现的测试条栅，如Arden对比敏感度表、Vistech对比试验系统卡（VCTS）、Ginsburg对比敏感度表、剑桥低对比敏感度表、Pelli-Robson对比度表、里根字母表等。
（2）微机控制和电子显示测试仪：
Nicolet CS-2000视觉检查仪为微机控制而由监视器产生光栅进行测试，每种空间频率的光栅随机出现4次，微机根据每种空间频率的4次结果取平均值（图5-5）。
图5-5 对比敏感度仪
（3）光学显示的测试仪：
OPTEC 3500 Vision Tester为一种光学仪器，在光路上插上不同空间频率的条栅图像，每张图像呈现相同空间频率而有9种对比度的条栅，检查时要求受检者在每张图上从容易辨认的高对比度处向难辨认的低对比度处逐个读出每种对比度图像中条栅的方向。将受试者刚刚能辨认的对比度定为该种空间频率下的对比敏感度。然后将各种空间频率的测试结果画在结果表上就可得到对比敏感度函数。
3.正常人的对比敏感度
在一个空间频率范围用对比敏感度作图称为对比敏感度函数，正常人对比敏感度函数呈钟形曲线，大约在5cpd处敏感性最高，较高空间频率处敏感性快速下降，在低空间频率处降较慢。对比敏感度函数与横坐标的交点叫做高频截止，即在最大（100%）对比下可发现的最小图像，有时被称为条栅视力（grating acuity，GA），可用于确定视力。对正常人来说，30cpd的高频截止相当于20/20（1.0）的视力。
（七）立体视觉检查 1.立体视觉的概念及条件
外界物体在两眼视网膜相应部位上所形成的像，经视路传递到大脑后，在枕叶视中枢融合而成为一个完整的立体像，称为立体视觉（stereopsis）。立体视觉是视觉器官准确判断物体三维空间位置的感知能力，是建立于双眼同时视物和融合功能基础上的高级双眼视功能。人们在三维空间中分辨最小相对距离差别的能力称为立体视锐度，也称为立体视敏度。
立体视觉必须具备以下条件：①双眼视力正常或相近；②双眼视网膜对应关系正常，无交替抑制等现象；③双眼正位、眼球活动正常，眼睛注视各个方向物体时能使目标落在黄斑区；④双眼有足够大小的视野重叠，视神经、视交叉及视中枢的发育正常；⑤双眼有正常的融合功能。
2.立体视觉的检査方法
检测立体视锐度就是检测双眼视差的最小辨别阈值，视差是产生立体视觉的主要因素，经过大脑对视差信号加工处理后就产生了立体深度知觉，其检测器具可分为两类：一类属于二维的检测方法，观察时要分离双眼视野，受试者需要戴特种眼镜（偏振光眼镜或红绿眼镜）。另一类属于三维检测方式，被检查者不需戴任何眼镜。
临床用于检测立体视觉的工具为随机点立体图（random dots stereogram，RDS），它根据双眼视差原理设计制成，将左图印红色，专供左眼看，右图印绿色，专供右眼看，两色套印在一起，通过特别的红绿眼镜分别传递两眼信息，则获得立体的效果。用随机点立体图检查时，戴上红绿眼镜，当左眼看左图、右眼看右图时，在两眼视网膜的成像便出现了像的视差，因此，当正常人用立体镜观察这两张图时，就能看见一个具有明显深度感觉的立体图像，视差越大，立体深度越高。应用随机点立体图检查可用于零视差、交叉视差、非交叉视差和中心性抑制暗点的定量测定。检査应在良好的自然光线下进行，受检者戴特制红绿眼镜，红色在右，绿色在左，检查距离为30～40cm，双眼同时注视。若有屈光不正或老视者，应同时戴矫正眼镜。在临床上，用随机点立体图检査时，一般把60弧秒阈值作为立体视正常的参考标准。
国外检测立体视觉最常应用美国Titmus公司生产的立体视觉测试板（图5-6）。国内也常用同视机立体视觉图片检查和各种立体视觉图片册等检查。
图5-6 Titmus偏振光立体视检查图
二、眼压检查
（一）眼内压定义及意义
眼内压（intraocular pressure，IOP）简称眼压，是眼球内容物作用于眼球壁的压力，维持正常视功能的眼压称为正常眼压。
眼压是诊断青光眼的一个重要指标，眼压升高对于诊断青光眼具有重要的意义。由于约4.55%的正常人眼压超过正常值，也有部分青光眼患者眼压不高但有青光眼的损害，因此眼压不是青光眼诊断的唯一标准，青光眼相关检査在临床上也具有重要的意义。
（二）眼压测量法
直接眼压测量法需要将一根空心管子插入到前房以测量眼压，比较精确，但并不适合临床应用。临床上多采用间接测量法，最简单的例子是指测法，依据手指感觉到的眼球硬度来判断眼压，但不精确，可能高估或低估眼压。临床多应用眼压计进行间接测量。
1.指测法
检査时要求患者眼球下转，检查者用两手的食指尖在上睑板上缘的皮肤面交替轻压眼球巩膜部（不是角膜），一指轻压时另一指感觉眼球的张力，按压方式与检査脓肿波动相似，依据手指感觉到的眼球硬度来判断眼压，此法较粗略，误差较大。一般用T n表示眼压正常，T +1表示眼压轻度升高，T +2表示眼压中度升高，T +3表示眼压极高，反之，T -1、T -2、T -3表示眼压相应的降低。
指测法需有一定检查经验，不肯定时可以另一眼或另一正常眼压的人作对照。在有眼压计测量条件的情况下，尽量不要用指测眼压后再用眼压计检测，以免影响结果的准确性。
本法主要用于患有急性结膜炎、角膜溃疡、角膜白斑、角膜葡萄肿、圆锥角膜、眼球震颤等不宜用眼压计检查眼压者。眼睑病变者会影响结果的判断。眼球破裂患者禁用此法。
2.眼压计测量法
现在使用的眼压计分为压平眼压计（applanation tonometer）和压陷眼压计（indentation tonometer）两类。压平眼压计可测量压平一个小的标准角膜区域所需的压力，压陷眼压计可测量眼球对加于角膜上标准重量后角膜被标准压力压平的变形量或凹陷量。各种眼压计检査的正常值范围为10～21mmHg。
压平眼压计常用Goldmann眼压计（Goldmann tonometer）、非接触性眼压计（noncontact tonometer）等，压陷眼压计常用修氏眼压计（Schiötz tonometer）。
（1）Goldmann眼压计：
Goldmann眼压计相当精确，如果使用恰当则可重复性良好。个体间差异在0～3mmHg之间，比眼内压的昼夜变异还小，因此成为测量眼内压的国际临床标准器械，它由三部分组成：①测压头：前端直接接触角膜为压平角膜之用，后端固定在测压杆末端之金属环内，测压头内有两个底相反的三棱镜；②测压装置：是能前后移动的杠杆，受内部装置的弹簧控制，通过测压螺旋表示弹簧张力（克重量）；③重力平衡杆：为测量80mmHg以上眼压及鉴定测压装置准确性之用。
Goldmann眼压计确定压平直径3.06mm角膜面积（称为恒定面积压平技术）所需的力。压平的程度通过压平头的分离棱视角膜进行判断。检査时为了更好地分辨泪膜和角膜（它们有相似的屈光指数），在麻醉的结膜囊内滴入1滴荧光素，将测压头与角膜表面相接触。当眼的前表面被钴蓝滤镜照明时，荧光素染色的泪膜呈现亮的黄绿色，当检査者通过接触眼的分离棱镜看时，可以看见中央的蓝色环（压平的角膜）被两个黄绿色的半圆围绕，观察突光素环，调节两个荧光素染色环的半圆大小相等、位置对称、宽窄均匀一致后，轻轻移动压平眼压计的加压旋钮，使两个半圆的内侧缘在它们中点处形成相连的光滑S曲，就获得适当程度的压平。将旋钮旁刻度读数（以克表示）乘以10即为以毫米汞柱表示的眼内压。
（2）非接触性眼压计：
非接触性眼压计用一束空气压平角膜，所以眼压计与眼表之间没有直接接触。非接触性眼压计由三个系统组成：①气流系统：利用压缩空气准确地输出随时间递增的气体脉冲压力，将一股气体喷向受试者角膜表面，压平角膜表面直径为3.6mm的面积；②压平监视系统：检验角膜被压平瞬间的情况；③反射器械及角膜的校准系统。检查时患者取坐位，不需麻醉，将下颌置于托架上，前额紧靠额带，在自动测量模式下，移动调焦手柄将测压头对准待测眼的角膜，把屏幕上的对准点放在内对准标记里，气流自动喷射，眼压测量值随后显示于荧光屏上，如测量距离不正确会显示“too close（太近）”或“forward（向前）”。理论上不需要消毒器械，但现在的研究发现，空气气流也有可能产生潜在性含感染物质的泪膜气雾。
因为非接触性眼压计可由非医学专业人员操作，仪器与眼之间没有直接接触，对眼压的筛选很适合。从非接触性眼压计获得的眼压读数与Goldmann眼压计的读数相关性较好，但几个毫米汞柱的差别并非少见，尤其是高于20mmHg时。这种眼压计检査不需局部麻醉，但在麻醉下较为精确。非接触性眼压计测量时，需在短时间内测量多次（一般为3次）并将读数进行平均。仪器有内置的校正系统。
（3）Schiötz眼压计：
Schiötz眼压计是压陷眼压计的代表，主要由三部分组成：①持柄：套于圆柱外，起支持和固定作用；②支架：包括刻度板、支架和圆柱；③砝码、杠杆与指针。活塞杠杆通过凹面金属板支持一个锤子装置，连接到跨过刻度的指针。活塞、锤子和针共重5.5g。在活塞上端支撑板处加上砝码可将重量增加到7.5g、10g或15g，活塞压陷角膜越多，表明眼内压越低，指针读数越高。每一个刻度单位代表活塞0.05mm的陷入量。
检査前应将眼压计在盒内圆形凸出的试板上测试，必须使指示针到达刻度“0”处才能应用，否则应校正。在受检眼滴入局部麻醉剂数分钟后，要求患者平卧于床上，眼睛注视天花板或眼前的一个目标（如自己的手指）以稳定眼球，检查者将已消毒的眼压计垂直地放置于角膜顶端，如果读数少于3个单位，应在活塞上加一定的重量，一般按照7.5g、10g、15g砝码的次序进行，即如果加上7.5g后，读数仍少于3个单位，再加上10g的砝码，以此类推。连续测量3次后，使用转换表将平均值转换成以毫米汞柱（mmHg）表示的眼压值。
现在已有电动Schiötz眼压计（electronic Schiötz tonometer），可以用于眼内压的连续记录，进行眼压描记，刻度也被放大以便容易发现小的眼内压变化。
3.眼压的动态观察
上述各种眼压测量法为单次测量，考虑眼压在一天中的波动，不能只凭借一两次眼压测量确定患者的眼压情况，临床上对眼压在临界值的患者应测量24小时眼压情况，即眼压日曲线，以排除青光眼。测量方法是在24小时之内每4小时测量一次，第一次最好在起床前测量。中华眼科学会青光眼学组暂定测量时间为：上午5点、7点、10点，下午2点、6点、10点。眼压日差小于5mmHg为正常，大于8mmHg为异常。大多数正常人早晨眼压最高，以后逐渐下降，夜间眼压最低，午夜后又逐渐升高；也有早晨眼压最低而下午眼压升高者。
三、眼附属器检查
眼附属器检査应当系统地按顺序进行，一般按由外向内、先右后左的顺序进行。
（一）眼睑的检査
观察有无红肿、浮肿、气肿、皮下淤血、瘢痕或硬结，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，睫毛根部有无充血、脓痂、鳞屑或溃疡。双侧眼睑是否对称，有无变色、缺损，上睑提起及睑闭合功能是否正常。
（二）泪器的检査
注意泪点有无外翻及闭塞，泪囊区有无红肿、压痛及瘘管，压挤泪囊时是否有分泌物流出，泪腺区有无压痛及肿块。
对于泪道情况可用以下方法进行估计：
1.荧光素钠试验
将1%～2%荧光素钠滴入结膜囊内，2分钟后擤鼻涕，如鼻涕带绿黄色，表示泪道通畅。
2.泪道冲洗
用小注射器套上冲洗针头，从下泪点通过下泪小管注入生理盐水，如感到有水到达口、鼻或咽部，表示泪道通畅。
3.X线碘油造影
将碘油按泪道冲洗的方法注入泪囊，然后进行X线照相，可估计泪囊的大小及形态，为手术方式提供参考。
对于泪液分泌的估计有两个经典的试验：
1.Schirmer试验 将5mm×35mm滤纸的一端折弯5mm，并置于下睑内1/3处，其余部分悬于皮肤表面，轻闭双眼5分钟，测量滤纸浸湿的长度，长于5mm属正常。
2.泪膜破裂时间 在结膜囊滴入0.125%荧光素钠1滴后，嘱受检者眨眼数次，在裂隙灯蓝光照明下观察，检査者从受检者睁眼开始持续观察受检者角膜，到出现第一个黑斑（泪膜缺损）时间为泪膜破裂时间，10秒以上为正常。
（三）结膜的检査
将眼睑向上、下翻开检査睑结膜及穹窿部结膜，注意结膜颜色是否透明光滑，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生血管及异物等。检查球结膜时，应观察有无充血、疱疹、出血、异物、色素沉着和组织增生。
（四）眼球位置的检査
注意患者两眼注视时角膜是否位于睑裂中央，高低位置是否相同，两眼运动方向是否一致，有无眼球震颤、斜视，眼球大小是否正常，有无突出或内陷。
（五）眼眶的检查
两侧眼眶是否对称，眶缘有无缺损、压痛及肿物等。
四、眼前段检查
眼前段检查主要采用手电筒斜照法检査，也包括进行角膜的某些特殊检査，借助裂隙灯显微镜进行检查的方法见裂隙灯显微镜检查。
（一）斜照法
斜照法是眼科临床最简单的一种眼前段检查法，用装有聚光灯泡的手电筒作照明，以与检查者视线呈一定角度的方向照向组织并注意眼前段组织的情况。斜照法的优点是照亮部位的光亮度与周围有明显的差别，容易发现病变。利用斜照法可以发现眼前段的大部分病变。
（二）不同部位检査内容 1.角膜
注意角膜大小、透明度、表面光滑度，有无水肿、角膜后沉着物、新生血管及混浊。必要时尚需进行角膜荧光素染色、角膜曲度检查和角膜感觉检查。
（1）角膜荧光素染色：
将1%～2%荧光素溶液滴于结膜囊内，嘱患者眨眼数次，如果角膜出现黄绿色染色，可显示角膜损伤及溃疡的部位及范围，用裂隙灯显微镜加蓝色光检查也可发现细小的角膜上皮缺损。
（2）角膜曲度检査：
角膜曲度检查最简单的方法是Placido板检査，受试者背光而坐，将Placido板有白色环形的面板朝向受试者，通过板中央的圆孔观察Placido板在角膜上的映象，正常应呈规则而清晰的同心圆，规则散光者呈椭圆形，不规则散光则呈不规则形。精细的角膜曲度检査需借助角膜曲率计及角膜地形图检查。
（3）角膜感觉检查：
简单的方法是将小线状纤维丝（如消毒棉签抽出小束棉花纤维拧成细丝状）从受检者侧面移向角膜并轻触角膜，观察患者瞬目反射的情况。
2.巩膜
巩膜颜色，有无黄染、结节、充血及压痛。
3.前房
前房深浅，房水有无混浊、积血、积脓或异物等。
4.虹膜
包括虹膜颜色、纹理、新生血管、色素脱落、萎缩、结节、粘连、根部离断、缺损和震颤等。
5.瞳孔
正常成年人在自然光线下瞳孔直径较幼儿及老年人小，检查时要注意两侧瞳孔是否等圆等大，形状是否规则，是否居中，必要时检查与瞳孔有关的各种反射，可提供视路及全身病变的诊断依据。
（1）直接对光反射：
在暗室内用电筒照射受检眼，其瞳孔迅速缩小。需要受检眼瞳孔反射传入和神经通路完整。
（2）间接对光反射：
在暗室内用电筒照射对侧眼，在受检眼看到瞳孔迅速缩小。需要受检眼瞳孔反射传出神经通路的参与。
（3）集合反射：
先嘱受检者注视远方目标，然后立即改为注视15cm处自己的食指，可见到两眼瞳孔缩小，同时双眼内聚，也称为辐辏反射或近反射。
在一些病理情况下，可以引出异常的瞳孔反射，最常见为Argyll-Robertson瞳孔和Marcus-Gunn瞳孔。
（1）Argyll-Robertson瞳孔：也称为阿-罗氏瞳孔，表现为直接光反射消失而集合反射存在，是神经梅毒的一种重要体征。
（2）Marcus-Gurm瞳孔：用电筒照射一侧眼使其瞳孔缩小，然后迅速移动电筒照在对侧眼上，可见到对侧眼瞳孔扩大，表明对侧眼的间接对光反射存在而直接对光反射缺陷，由瞳孔对光反射的传入途径缺陷所引起，也称为相对性传入性瞳孔障碍。
6.晶状体
注意有无混浊，混浊的形态及部位，是否存在晶状体半脱位或全脱位。
在斜照法可疑而无法确定的情况下，也可在患者眼前放置放大镜或应用裂隙灯显微镜进行检査。
五、裂隙灯显微镜检查
（一）裂隙灯检查方法
裂隙灯检查（slit-lamp examination）又称为生物显微镜检查（biomicroscope examination）或活体显微镜检查，可对眼睑和眼球病变受累区等进行光照良好而具有一定放大率的活体检査，已成为眼科最常使用的检查器械之一（图5-7）。
图5-7 裂隙灯显微镜
检查时医生和患者采取坐位，患者颏部置于托架上，额部紧贴额带，检查者通过裂隙灯显微镜能十分清楚地观察到表浅的病变，通过调节焦点和光源宽窄，作为光与切面，比较精确地观察病变的深浅和组织的厚薄。
根据病变的位置和大小，可采用各种各样的检查方法，但要注意需要对光臂和镜臂进行角度调整，以下六种检査方法最为常用。
1.直接焦点照射法
是最常用的检查方法，将显微镜的焦点对准角膜、前房、虹膜、晶状体，而将裂隙灯从右侧或左侧斜向投射。显微镜与裂隙灯焦点合一是本法的关键。从光学切面中可以了解病变的深浅层次、各层组织的细微病变、组织的弯曲度及厚薄程度。若要观察房水混浊产生的Tyndall现象，需将裂隙的长度和宽度调整到最小（约0.2mm）。察看房水中的细胞则需运用稍阔的裂隙光（约0.5mm）。
2.弥散光线照射法
照明系统斜向投射并将裂隙充分开大进行观察，称为弥散光线射法。主要用于检查眼睑、结膜、巩膜等组织。
3.角膜缘分光照射法
又称角膜散射照明法或巩膜弥散照明法，将裂隙光照在角膜上，角膜缘的其他部位出现明亮的光晕，尤其在对侧特别清楚，将显微镜焦点对准角膜，看到角膜混浊的情况，如角膜薄翳、角膜水疱、角膜沉着物、角膜血管、角膜穿孔伤痕等。
4.后部反光照射法
也称为后方照明法，或后照法，适用于检查角膜及晶状体。检査时将灯光照在目标的后方，可分为直接后照法和间接后照法，直接后照法将显微镜位于反射光路中，间接后照法则显微镜不在反射光路中，而将瞳孔作为背景。可用于发现角膜后或晶状体后的混浊物。
5.镜面反光照射法
角膜及晶状体的前后面光滑，并且表面在两个折射面不同的屈光间质之间，因此这些表面有反射镜样的性能。若在反射镜上有不光滑的部分，该处呈不规则反射。用镜面反射照明法可以仔细观察角膜的前后表面和晶状体的前后表面。检查时嘱患者向正前方注视，裂隙灯从一侧向患者眼睛照射，找到光源反射镜在角膜面的镜面反射，将角膜长立方体移到镜面反射像的前方，即可见到明亮的角膜前表面反射即镶嵌状的内皮细胞。
6.间接照射法
将灯光聚焦在目标的旁侧，再用显微镜观察目标。如将灯光聚焦于角膜缘附近的巩膜上，则使检查角膜缘的角膜部分变得容易。
（二）裂隙灯显微镜配合透镜对眼底和玻璃体的检査
对于眼后段的检査需借助前置镜、接触镜和三面镜才能完成，而进行这些检查时，患者的瞳孔应充分散大。使用接触镜及三面镜检查时需用表面麻醉剂对角膜进行麻醉。
1.Hruby前置透镜
将前置透镜置于裂隙灯显微镜的导轨上，并联合使用前置镜手柄，将前置镜置于显微镜观察的光路与眼底之间，可观察到眼底后极部，尤其适合于观察视盘杯盘比、黄斑裂孔及某些隆起性实质性病变，也可对周边部视网膜进行观察。尽管患者向上、下、左、右方向转动眼球，加大了观察范围，但是周边部的观察往往欠满意。此种检查得到的眼底像为倒像，且观察到的图像较小。
2.Goldmann眼底接触镜
用Goldmann眼底接触镜检査时，接触镜与角膜之间充填甲基纤维素，可减少各种界面之间的折射，使眼底图像较为清晰，观察到的眼底像较前置镜下所观察到的眼底像大，利于观察较为细微的病变。
3.三面镜检査
三面镜的面世，使得利用裂隙灯显微镜可以观察到整个眼底的情况，利用中央接触镜部分可以观察到眼后极部约30°范围内的眼底，利用75°倾角的反射镜（梯形镜）可以观察到眼底30°至赤道部的眼底，利用67°倾角的反射镜（长方形镜）可以观察到赤道部至锯齿缘部的眼底，利用59°倾角的反射镜（半月形镜）可以见到锯齿缘附近的眼底和前房角。只要按照顺序和一定方向旋转三面镜并进行观察，便可观察到整个眼底的图像。
4.全眼底透镜
全眼底透镜（panfundus lens）为非球面镜，可配合裂隙灯进行检査，有54D、60D、66D、72D、78D、84D、90D、100D和120D的透镜可选，一般临床检査以90D的透镜最为常用。与Goldmann前置镜和三面镜检查的差异是不需要接触角膜，而且观察范围较大，可快速完成检查。
六、前房角镜检查
前房角镜检查（gonioscopy）是眼的前房角生物显微镜检査，可以把青光眼分为开角型和闭角型青光眼两类，在青光眼的诊断、预后和治疗上是很有帮助的。
（一）前房角镜检查法
因为角膜的弯曲度和眼与空气屈光指数的差异，来自周边虹膜、房角隐窝和小梁网的光线被角膜完全内反射，使临床医师在没有使用接触镜排除空气-角膜界面时无法看到这些结构。
前房角镜有间接式和直接式两种类型，间接检査法用反射光检查房角，因为能在标准检査情况下使用，患者坐于裂隙灯前，因此较普遍使用；直接检查法时患者需要平卧，可以直接看到房角。
1.Goldmann前房角镜
属于间接检查法，利用接触镜来抵消角膜屈光力，在接触镜中装有成62°夹角的反射镜，患者取坐位并配合裂隙灯显微镜检查，可以得到较满意的照明及放大效果。但看到的前房角方向与实际相反，必须转动前房角镜才能逐一看完4个象限的前房角。
2.Zeiss前房角镜
属于间接检査法，有4面反射镜，不必转动即可观察到全部前房角，并可行压陷检查以区别周边膨隆与虹膜周边前粘连，但不易固定。
3.Koeppe前房角镜
属于直接检查法，使用生理盐水作为耦合物，患者需要平卧，可以直接看到房角。
（二）正常前房角
正常前房角由前壁、后壁及两者之间的隐窝所形成。在前房角镜检査下，角膜与小梁的分界线是一条灰白色略有突起的线条，为角膜后弹力层的终端，称为Schwalbe线。小梁是前壁的主要成分，前房角镜检査下是一条微带黄色的结构，宽约0.5mm。小梁的后界是巩膜突，为淡色的线条。隐窝位于巩膜突与虹膜根部之间，由睫状体的前端构成，前房角镜下呈一条灰黑色带，称睫状体带。房角后壁为虹膜根部，有虹膜末卷，是虹膜最周边的环形波纹。
（三）前房角镜下的房角分类
前房角镜检査的房角分类法多种多样，主要有Scheie分类法、Shaffer分类法、Spaeth分类法、前房角色素分级、前房角虹膜突分级。各种分类法有不同的标准。
最常使用的Scheie分类是根据静态检査所见将房角分为宽房角、窄房角Ⅰ～Ⅳ，共5级：①宽房角：可见到房角全部结构，包括睫状体带及虹膜根部；②窄房角Ⅰ：较难看到房角隐窝；③窄房角Ⅱ：仅见到巩膜嵴；④窄房角Ⅲ：仅见到前部小梁网；⑤窄房角Ⅳ：仅见到Schwalbe线。
七、检眼镜检查
检眼镜也称为眼底镜（ophthalmoscope），是检査眼底病变最基本和有效的检査工具。通过检眼镜可以清楚地看到视盘、视网膜及其血管和黄斑区，有些情况下可见到脉络膜、某些颅脑疾病和全身性疾病的眼底征象。
（一）直接检眼镜检査法
直接检眼镜由照明系统、观察系统及辅助部件组成。照明系统由光源、集光镜、光栏圈、投射镜和反射镜组成。
检査最好在暗室中进行。检查右眼时，检查者站在受检者的右侧，用右手持检眼镜，用右眼检查；检查左眼时则相反。特殊情况下（如患者采用仰卧位或对儿童进行检査时）检查者应采用利于检查患者眼底而又操作比较方便的位置。检查时先检查视盘，再按视网膜血管分支分别检查各象限，最后检査黄斑区，必要时检查周边部。
（二）间接检眼镜检査法
间接检眼镜分为头戴式（图5-8）和眼镜式两种。使用时将光源方向进行适当调整，将集光镜（+14D、+20D）置于患者眼前，调整集光镜和病眼、检查者眼睛之间的距离，直到看清楚受检者的眼底像为止。检査时，若主要检查眼后极部，则检査右眼时，嘱受检者注视检査者的右肩部或右耳部，检査左眼时相反，观察周边部时要求受检者眼球向上、下、左、右转动，以观察不同部位的周边部，使用巩膜压迫法可将视野扩大到锯齿缘处。
与直接检眼镜比较，间接检眼镜光线较强，可通过一定程度混浊的屈光间质，观察范围较广，较容易观察周边部，能获得良好的双眼立体视觉。但是观察到的眼底像放大率较小，眼底像是倒像，需要良好散瞳后检查以克服由于较强光线刺激所造成的瞳孔缩小并可全面观察眼底。
（三）眼底观察
利用检眼镜在受检眼前25～40cm处观察红光反射，可以发现严重的角膜损害、明显的屈光间质混浊和视网膜全脱离。假如存在屈光间质混浊，可在红色的背景上出现黑色的影子。
一般的眼底观察要注意视盘、黄斑、视网膜及其血管、脉络膜及巩膜的情况（图5-9）。
图5-8 间接检眼镜检查
图5-9 正常眼底图像
1.视盘
视盘（optic disc）也称为视乳头（optic papillary），检查时应当估计视盘的大小、颜色、血管形态、杯盘比和视盘隆起度。
视盘的大小变异很大，高度远视的患者可能视盘较小，部分高度近视的患者视盘也较小，视盘水肿的患者则视盘较大。
视盘边界一般清晰可见，若视盘炎、视盘水肿等可使边界模糊。
视盘正常呈粉红色，在怀疑视盘颜色有所改变而单眼起病时，要注意反复比较两眼情况。在视盘炎和葡萄膜炎发作期，因充血而看起来较红，而视神经萎缩患者视盘颜色苍白。
正常人视盘的杯/盘比例≤0.3，但家族性大视杯者比例可大于0.3而无其他视功能损害。如发现杯盘比增大应定期复查，排除青光眼。
视盘全面隆起可见于视盘水肿、假性视神经乳头炎等，视盘局部隆起可见于视盘玻璃膜疣，视盘全面凹陷可见于晚期青光眼及视神经缺损，视盘局限性凹陷可见于视盘小凹（optic pit）、视盘部分缺损、进展期青光眼和先天性大视杯。
2.黄斑
黄斑位于视盘颞侧，呈横椭圆形，其中心距视盘中心2～2.5视盘直径（papillary disc，PD），并稍偏下，其横径约为1.5PD，垂直径约1PD，颜色比周围视网膜稍暗，黄斑中央无视网膜血管分布，其中心有一小点状反光，称为中心反射。
绝大多数正常人可在黄斑中心处见到中心凹光反射，黄斑的异常包括有中心凹光反射异常、黄斑视网膜反光异常、色泽改变、色素、白斑、红斑、隆起度改变及黄斑位置的异常等。
3.视网膜
正常视网膜呈均一的橘色，表面平坦，视网膜脱离可在检眼镜下见到青灰色的视网膜隆起，常可发现形态各异（主要为马蹄形）的裂孔。此外，视网膜出血、渗出及色素增殖也可于检眼镜下见到，视网膜劈裂的视网膜隆起不同于视网膜脱离，其视网膜颜色较淡、菲薄，呈球形隆起，有些部位可见到巨大劈裂孔，视网膜血管在劈裂孔缘呈架桥样改变。
4.视网膜血管
视网膜血管一般在视盘处分为四支并以放射状走向视网膜周边部。从视盘到周边部的走行过程中不断分支（一般呈两分支），管径逐渐缩小。观察时要注意血管走行、管径、反光带、色泽、血管鞘及搏动等。