2006年，笔者之一因严重的咳、痰、喘、和呼吸困难等呼吸道症状，甚至致命性“哮喘”发作，而终于发现了病因不是哮喘而是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），在有效的手术抗反流治疗后哮喘症状得到完全控制，并停用所有抗哮喘药物。由此成立了GERD专科，至今已收治GERD及相关性呼吸疾病住院患者3000余人。现结合本专科积累的GERD诊治经验和2013年美国GERD指南探讨GERD的诊治问题。

GERD一种常见的胃肠源性疾病，国外文献统计患病率约占西方国家人口的10%～20%，在亚洲其患病率为6%～10%，随着人们对该病的生活水平和人均寿命的提高，以及对该病的认识逐渐深入，该病的就诊率和诊断率也会不断提高。2006年，美国胃肠病杂志发表了基于循证医学的全球胃食管反流病共识是指导GERD诊治的一个重要里程碑，将GERD定义为由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。该共识讨论了GERD的典型症状（胃灼热、反流、胸痛等）及并发症（反流性食管炎、出血、狭窄、Barrett食管和腺癌）。更重要的是共识认为反流性咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘综合征和GERD有明确的相关性。2013年，美国胃肠病杂志又发表了GERD诊治指南，将GERD进一步定义为：DERD是一种由胃内容物反流到食管、口腔、喉部和（或）肺引起相应症状及并发症的一种疾病。该定义明确指出了胃食管反流受累器官，较2006年的定义进一步强调了GERD对食管外器官［口腔、喉部和（或）肺］作用。

GERD的典型症状，如胃灼热、反流（反酸、反食）等多为人们所熟知。部分患者胃镜检查可发现反流性食管炎和Barrett食管等GERD并发症，或贲门松弛和食管裂孔疝等胃食管反流相关性异常。应该强调的是临床上有典型症状的GERD患者内镜下发现食管炎者不到50%，故反流性食管炎不能代表GERD的主要表现，而是GERD造成食管损伤的常见后果。

相对廉价的上消化道造影也可提供GERD的相关信息并排除溃疡病和肿瘤，尤其是俯卧头低脚高（足部抬高10°～15°）等体位可观察到造影剂的反流现象，并提高食管裂孔疝的诊出率。有条件的医院还可提供24小时食管动态pH或pH+阻抗监测，DeMeester评分≥14.72和（或）食管pH<4的时间百分比≥4.2%判定为食管酸暴露异常，或阻抗监测到反流次数超过73次可认为异常反流。食管高分辨率测压检查则可进一步提供食管动力参数，可直观评价是食管廓清能力及下食管括约肌功能，该检查被强烈推荐用于患者的术前评估。而GERD抗反流药物（特别是质子泵抑制剂等）可用于经验性或诊断性治疗，多数患者症状效果良好，故此种类型的GERD的诊治相对容易。

根据典型的胃灼热和反流症状一般可以较可靠的初步诊断胃食管反流病。但仍有一大部分患者并不以胃灼热、反流为主要症状，而仅仅或主要表现为“不典型症状”，如，消化不良、胸骨后疼痛、早饱、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、吞咽困难，以及食管外症状（咽部异物感、慢性咽炎、慢性咳嗽、哮喘等）。推荐使用质子泵抑制剂进行诊断性治疗，如果质子泵抑制剂治疗有效，可认为与GERD相关，而如果质子泵抑制剂治疗无效则不能认为与GERD无关，因为质子泵抑制剂治疗有其固有的局限性（降低反流物酸度为主要作用），应进一步行胃镜和24小时反流监测等专科检查进行确诊（存在反流性食管炎、Barret食管或病理性反流）。由于手术的抗反流机制优于质子泵抑制剂，故本中心的实践发现药物治疗效果不佳的典型或“不典型”GERD患者，细致的术前评估后，经手术治疗也可以得到满意的疗效。这一点与指南的“一般不推荐对PPI无应答的GERD患者的食管外症状行手术治疗”有所不同，我们的认为由于PPI的局限性，PPI无应答不能作为食管外症状不是GERD引起的依据。相反对于药物治疗效果不佳而食管外症状明显的患者，则更需要积极和有效抗反流治疗，如加大药物剂量或手术治疗。

而另有部分患者抗反流药物治疗效果不佳。2013年的GERD指南进一步论述了难治性GERD的诊治。难治性GERD目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次或2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同。每天两次使用足量质子泵抑制剂治疗超过8或12周，其反流症状改善<50%，仍足以影响生活的GERD可认为是难治性GERD。这类患者诊治的难点应排除PPI疗效不佳的原因（表12-1）。此时应进一步检查和会诊进行确诊，如内镜和反流监测评估及相关学科的会诊（图12-1）。

然而，需要强调的是，对GERD的食管外表现的认识需要一个实践和认识的过程，尤其以GERD引起的慢性咳嗽、咳痰、喘息等，患者多反复就诊于内科、呼吸科或耳鼻喉科等，故胃肠病医生一般没有足够的认识和实践，所以更谈不上相应的诊断和治疗。另外GERD可还作为哮喘等呼吸道症状的诱发或加重因素与其他因素共同作用于气道。所以GERD作为一个交叉学科疾病，应引起各学科的足够重视。而对这类患者进行GERD的筛查，对准确诊断和治疗有重要的意义。

由于手术的抗反流机制优于质子泵抑制剂，故本中心的实践发现药物治疗效果不佳的典型或不典型GERD患者，细致地进行术前评估后，经手术治疗也可以得到满意的疗效。这一点与指南的“一般不推荐对质子泵抑制剂无应答的GERD患者的食管外症状行手术治疗”有所不同。我们认为，由于质子泵抑制剂的局限性，质子泵抑制剂无应答不能作为食管外症状不是GERD引起的依据。相反对于药物治疗效果不佳而食管外症状明显的患者，则更需要积极和有效抗反流治疗，如加大药物剂量、联合用药或手术治疗。

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