李兴培临床经验集
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医论精选

一、《伤寒杂病论》在祖国医学中的地位和成就

先辈们几千年来创造了若干璀璨夺目的民族文化,祖国医药学就是其中最为光彩耀眼的明珠之一。在那卷帙浩繁的医籍中,除《黄帝内经》《难经》和《神农本草经》外,就是与之齐名被誉为经典著作的《伤寒杂病论》,后世无不奉为临床医学之圭臬。
(一)鸿篇巨制 名传遐迩
《伤寒杂病论》(下称“本论”)是伟大医学家张仲景(约150-219年) (1)勤求古训,博采众方,参《内经》《难经》《药录》,集汉以前医学成就之大成,结合自己和民间经验撰就的不朽传世之著。后林亿等校正时分作治外感病为主的《伤寒论》和治杂病为主的《金匮要略》。
《伤寒论》自金聊摄人成无己穷50年精力 (2),博引《内经》诸说,以解释论中辨证施治道理,著《注解伤寒论》10卷卓然成为注解伤寒的大家,《伤寒论》道乃大行,注家蜂起,迄今不下500家。对《伤寒论》的赞誉,代不乏人。皇甫谧:“仲景垂妙于定方”;孙思邈谓昔遇伤寒“汤药虽行,百无一效”,自他披伤寒“鸠集要妙,以为其方,行之以来,未有不验”;张蒇:华佗指《伤寒论》为“活人书”;王安道:“仲景之法,天下后世之权衡也,故欲借焉以为他病用,凡杂病之治,莫不可借也”;吕复:“一证一药万选万中,千载之下,若合符节”;赵嗣真:“仲景之书,一字不同,则治法天壤”;喻昌:“为众方之宗,群方之祖”;徐彬:“古来伤寒之圣,惟张仲景”;周扬俊:“仲景之书,投之无使不中,深切于致病之由,故能起死不难,回生应手”;徐大椿:“无不可以治杂病”;吴仪洛:“仲景一语可当千百言,每令人阐发不尽”;吴鞠通:“金科玉律,为后世医方之祖”。唐宋以降,中医学东渐,传入日本、朝鲜及越南等东南北亚诸国。日·汤本求真在《皇汉医学》中言其“长女以疫痢殇,恨医之无术……始发愤学中医,经十有八年,其间流传四方,穷困备至,未尝稍易其志,用力既久,胜于今日之新法矣……信医圣张仲景遗训为古方学派”,他声称“余深信古方派”;《类聚方广义》:“张仲景为千古用方之鼻祖……其文简明严正,条理井然,宽猛之治,和攻之法,无不周悉赅备。若能精究其意,推广其义,则万病之治,易如反掌矣”;日·医学博士和田正系为其师《伤寒论阶梯》序:“我们身为医师者,经常遇到疑难病证踌躇莫决,或虽诊断明确而无良好疗法,或治疗而越时重发。但此种情况下,往往易为汉方医学处方所奏效。此种事例,颇不鲜见”,“《伤寒论》不论古今中外均指为唯一之医道遵循……能作为治疗万病的原理”,他备赞其师“毕生致力于《伤寒论》之笃学者……别无旁求。其对伤寒论之解释,为现代医学之最高成就”;《伤寒论阶梯》译者叶心铭深有感触地说:“我是一个西医学习中医者,二十年前开始学习时,即喜读《伤寒论》。由于在临床治疗应用西药‘黔驴技穷’时采用《伤寒论》方剂,往往获效,有山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村之感”。任应秋 (3)直截了当地说:“《伤寒论》就是疾病论”;刘渡舟 (4)认为是“辨证论治的书”;金寿山 (5)直谓他“不是经方派医生”,但他“常用《伤寒论》九十个方子,大都用之有效”,并举大量实例 (6)以论证之。
对《金匮要略》推崇备至者,如《金匮要略方论·原序》:“活人者,必仲景之书也”;朱震亨:“万世医门之规矩准绳”,“引例推类,可谓无穷之应用”;李东垣引张易水语:“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病如神。后世医者宗《内经》法,多仲景方,可以为师矣”;王好古:“余读医书几十载矣,所景仰者,仲景一书为尤,然读之未易通达其趣,欲得一师指之,遍国中无能知者”,复云:“仲景书”尾语明言“《金匮玉函要略》、《伤寒论》皆仲景祖神农,法伊尹,体箕子而作也”;徐大椿:“诸方以神妙渊微,不可思议,方载于各证之下,学者当精思熟识,认为准的”,“一切杂病之祖方,其诸人证,已无不备,能通其理,天下无难治之病矣”,“为医方之祖,而治杂病之宗也,其方约而多验”;陈修园:“仲景治杂病之书也,与《伤寒论》相表里”;陆渊雷:“是我国独创辨证论治体系的早期作品”,处方是“古代医家临床经验积累而来的,所以疗效很高”;全国中医学院教材《金匮要略讲义》定评为:“古代治疗杂病的典范”。
本论总结性评价,如徐大椿:“惟此两书,真所谓经方之祖,可与《灵》《素》并垂者”;刘鹤一 (7):“贵在朴实可学,经千年临证实践,依然确凿可验,值得认真钻研”;许半农:“仲景之书,若《伤寒论》,若《金匮要略》,言简意长,皆含定律之意味,故小叩小鸣,大叩大鸣,施之无不当”,皆综集前贤见解,砥砺后学之语,颇启人心扉。
古今中外,众多医家证诸临床实践,对本书有着如此高度的评价,不能不使我们对张仲景肃然起敬。
怎样研究《伤寒论》?成都中医学院成立初期,受卫生部重托举办的三届全国伤寒师资班,为国内各中医院校培养了一大批骨干教师的《伤寒论》泰斗邓绍先老有云:“只有深刻的就现存条文上去求了解,自能融通原意,一面穷本论的源去钻研《内经》《本草》等经籍,并择优的阅读本论的各家注述以溯其流,庶可以见病知源,免入海数沙之困”,是足堪吾辈遵循的经验之谈。
(二)理法方药 浑然一体
仲景最大的功绩在于,创立了祖国医学临床医学的辨证论治体系。他以六经论伤寒,脏腑论杂病,三因类病因 (8),辨证寓八纲,治则创八法,可谓因证脉治朗若眉目,理法方药融为一体,实垂范后世,要妙无穷。

1.证型鉴别 条分缕析

仲景云:“凭脉辨证施治”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”足见他专注脉证。实远不止此,舌诊仲景也颇切重,但最关键处在“证”上。
辨明“六经”,是伤寒辨证的核心。六经辨证的实质和意义,刘渡舟教授谓:“六经反映了脏腑经络发病的规律,六经分证方法,包括了脏腑和八纲辨证内容,它总其大成有机地结合起来,因而为后世的辨证发展奠定了基础。”六经乃因袭《内经》三阴三阳的学说而来,字里行间体现着八纲辨证的精神。如太阳病多属表证,阳明病及三阴证为里证,寒、热、虚、实错综隶属。六经病各自的提纲,已指明六种独立疾病的定义,由此衍化出六经辨证。如“太阳病,项背强 ,无汗,恶风”,“太阳病与阳明病合病,自下利”,皆投葛根汤之鉴别,则一为在表,一为在里。“因何证异方同仍收良效?良由手阳明之正,下走大肠,属肺;手太阴之正,入走肺,散之大肠”与“肺合皮毛而主表”等。太阳病提纲描述的证候群是为太阳病之定证,太阳中风、太阳伤寒又为太阳病两个重要类型。临床中,举凡见到邪犯肤表,即归之于太阳病,或按主证。
仲景最大功绩在于承袭《内经》三阴三阳学说,倡导“平脉辨证”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,开四诊合参先河,创立祖国医学辨证论治体系。尽管古代尚无史学家为仲景正式立传,但他的这一杰作本身就是巍然屹立于世界医林和祖国人民引为自豪的丰碑。
仲景方最明显特征就是大多药简、功专和效宏,足见为千锤百炼之结果。陈修园认为仲景方不得稍事更动,后世有人附和之。要知,患者体质有强弱,气候有四季,地域有高下,症状千变万化,仲圣方亦须通变化裁,否则何异刻舟求剑!吾师赵锡武教授生前单用真武汤加减,治疗充血性心力衰竭屡获卓效。仲景治脏躁名方甘麦大枣汤,看似轻浅平淡,但应用得宜治病不少,李教授早年曾蒐材综述,各地用该方或加味治病疗效确切之病证多达40余个。有力地说明用经方并非不可越雷池一步,切忌画地为牢、作茧自缚。
少阳病的确立,是仲景独具只眼处,实补八纲辨证之未逮。其主证为:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,显示邪在肝经所布之胁肋,以及邪热上扰,邪正分争于半表半里,热邪壅遏胸中气机,无使宣畅使然。因其不属于太阳肤表、阳明胃肠,故治疗不能汗或下,只宜“和解”。少阳病本当其有关兼夹证、权变法在该篇内详述之,而太阳病篇却亦有所提及,如“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具”,为何如斯?亦该篇“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。可见六经分证有分有合,有主有从,有兼有夹,因此由此演化而来的和法有所谓和而兼汗、和而兼消、和而兼温、和而兼清与和而兼补等法则层见叠出。数十年来,李教授最常用的经方已达60余个。如小柴胡汤化裁治疗肝经风热、胃大部切除术后膈下脓肿、脾切除术后发热、更年期综合征、乳腺增生、肋间神经痛、梅核气、胸膜炎、肝炎、早期肝硬化和冠心病等;以黄芪建中汤加当归等祛风活络宣痹之品组成之“中虚痹证汤”(载《中国名医名方》)等,都是《伤寒杂病论》创立的辨证论治体系、原则和方药应用得宜取得的成果。
发热一证,六经俱见。有太阳病发热恶寒,少阳病往来寒热,阳明病但恶热、潮热,太阴病手足自温,少阴病里寒外热、微热、潮热和虚热不同,厥阴病寒热错杂及厥热胜复。
太阳篇“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。此千古不易、言简意赅的真假寒热鉴别法,多么精当掷地有声。
寒热错杂,虚实并见的情况,本论也有若干描述,其辨证方药迄今用之仍效若桴鼓,更是仲景及先辈们的精巧构思。舌诊、脉诊在辨证中的意义,不越直喻主证、推测病因、阐述病机、辨明病性、确定病位、指导治疗和判断预后等数端,实开临床医学四诊合参之先河。
统观上述,有力地说明本论从某种意义上讲,是我国第一部亦是世界上罕有的、别具风格的症状鉴别诊断学,丝毫不为过分。同时,亦体现出本论既有辨证论治,又有辨病论治,而且二者往往是有机地紧密结合在一起。关乎此,徐荣斋 (9)有专文阐述,值得参阅。

2.治疗法度 灿然大备

耐人寻味的是,论中虽未提及“八法”二字,但确将临床基本治疗大法汗、吐、下、和、温、清、消、补八法融汇于诸篇经文和附方之中,从而执简驭繁地确立了祖国医学的治疗体系。移时千余年,外感杂病,情状万千,治则似概莫能外者。
姑以“汗法”而论。昔有所谓“善治者治皮毛”,“邪在皮毛,汗而发之”,“病在太阳,愈于太阳”以及“汗不嫌早”、“不避晨夜”等原则,皆务求荡寇在速,急击勿失,以顾护正气。当汗之证,有治疗太阳伤寒表实无汗之麻黄汤证,其病机为寒邪干犯太阳经脉,致毛窍不通,气不能外达,邪正交争于肤表,袭迫于经络窍隧而呈现所谓麻黄汤定证,今治用宣畅气机、大开毛窍之麻黄却邪,桂枝辛温散寒,杏仁苦降利气,炙甘草纯甘以益气液培汗源,表汗一散,波及肺胃之喘呕诸证随之悉解。设若属太阳中风的表虚自汗,桂枝汤是对证佳方。须知,汤证中有形容发热之“翕翕”为汗出时热轻,汗止时热重,乃汗与热俱有欲达不能之势,因而此时宜解肌发汗、调和营卫之桂枝汤主之。
或问,仲景汗法只“辛温”一端乎?否!“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”,“汗下后不可更行桂枝汤,汗出而喘……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,岂非变辛温发汗为辛凉解表之法耶!末条言“汗下后”瞬即示禁“不可更行桂枝汤”,弦外之音须大忌辛温。复问:既云汗出,焉与麻黄?可知汗出仍喘,为喘不因汗减,喘不止乃肺气内壅。“气有余,便是火。”“火郁则发之”,遂择麻黄汤去辛温之桂,益凉透之石膏,此一药之增损,若天壤之判。倘若证势发展为阳明里热实证,则要用大清阳明的白虎汤,即更深一层。此外,太阳篇之不可汗证,亦深有阅历之言,当悬为禁例,慎勿违之。此汗法之大要也。本论法度之谨严处,汗法可以一斑而窥全豹。
《伤寒论》与《金匮要略》二书虽分而实则一,相互羽翼及阐扬。如《金匮·痰饮病篇》“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,“脉沉而弦者,悬饮内痛”,“病痰饮者,十枣汤主之”,斯证《伤寒论》立论精详,乃外感引起,表解后具“头痛,心下痞、硬满、引胁下痛,干呕短气”,十枣汤主之。故悬饮初起,当先解表,否则反致邪热陷里。这是一病先后次第不同的两个病理过程,施以不同法则处置的例证。
有者一个病有若干类型,而治法又有多端的。如《金匮·水气病篇》有发汗、利小便、逐水为主的治水大法,所憾用方缺如。然而从本论确可以觅得发汗如越婢、青龙汤,利小便如五苓散、猪苓汤,逐水如十枣汤、己椒苈黄丸等。方书呆钝,圆机活法,存乎医者!识此,自能纵横捭阖,左右逢源。

3.方药制剂 匠心独具

仲景方除个别外,最明显的特征就是药简、功专和效宏,足见其为千锤百炼之结果。
六经病各经有其主证,主证有其主方,主方有其主药,根据病证变化,加减化裁,极其灵活。外感若此,杂病也复如斯。以治“脉结代,心动悸”的炙甘草汤为例:炙甘草,《别录》谓其“通经脉,利血气”,并甘缓动悸,生地、麦冬甘寒滋阴,阿胶滋阴补血,为防止上三味过于阴柔窒滞,益以人参、桂枝补气通阳、散阴复脉,姜、枣和中以助生化之源。入清酒在借酒之通行十二经脉,彻上彻下,快捷奏效,但入酒久煎旨在减缓其峻,防通行迅猛太过,此为虚体而设,久煎还使地、麦、阿滋腻之性锐减,使滋而不腻,补而不滞。
关于仲景方药剂量,颇为讲究,有者方中仅某一药剂量增减,即左右整个方剂性能,如桂枝汤本治太阳中风,桂枝加量即为桂枝加桂汤,而治太阳表邪犯里之奔豚;四逆汤原系太阳少阴里虚寒盛通用方,仅重用附子,倍干姜,加葱白谓之通脉四逆汤,治疗阴盛格阳之证;小承气汤和厚朴三物汤,药物相同,但前者大黄为君,意在荡实通便,后者枳朴为主,取其除满消胀。陈修园等认为不得稍肆更动。岳美中 (10)认为如炙甘草汤、猪苓汤、甘麦大枣汤按原量为佳,并举治案为证,余如小柴胡、真武、桂枝和承气诸汤,仍须按仲景加减法,他还举中药研究所对五苓散研究为例,按仲景方剂量,利尿效果最佳,各药等量投与,利尿效果则明显减低。无怪日人丹波氏有云:“中医不传之秘在量上”。
朱颜 (11)曾用仲景复阳、温肺之甘草干姜汤治疗34例共八种寒性病证,二药各用9~15克,煎汤温服,取效每在一二剂间,重者三五剂皆愈。呕吐一证,看似轻浅,有时每使一些病证有功亏一篑之虞。李老曾以大黄甘草汤治疗20例“食已即吐症”,采多次、少量、冷服法,多数当日即吐止能进薄粥,还用于三例食管癌患者,两例起到即期吐止、道开和进食作用。如此简方,如此佳效,仲景用心之良苦,可以想见。
(三)启迪后学 功勋卓著
仲景以其本论垂范后世,示人以规矩准绳,对我国医学的发展,产生了无可限量的推动作用。

1.金元四家 各有所宗

伤寒大师吴考槃 (12)推论:刘完素主寒凉,即以白虎、栀豉法修饰;张子和主攻下,即以陷胸、十枣诸方化裁;李东垣主温补,即以理中、建中之旨运用;朱震亨主养阴,即由其复脉、竹叶方剂变通。程门雪 (13)云:张子和为四家中造诣最深和治法独奇者,其擅用峻剂祛邪,邪去而正安。诚如子和言:“大积大聚,大病大秘,大固大坚,下药乃补药也”。四家学说的专攻和成就,丰富了祖国医药学宝库。

2.温病学派 伤寒奠基

温病学派创始自明王安道,后为清叶桂、吴鞠通诸氏发展形成治疗时行热病的新兴学派,在祖国医学中独树一帜。但毕竟温病在《伤寒论》基础上发展形成,如《伤寒论序例》提出伏气温病与新感温病病因之不同,为后世温病学派“新感”和“伏气”说的先声。《伤寒论》“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”,是为温病定义,且温邪灼津发热而渴,并郑重指出辛温发汗易现身灼热等风温病变证,为后世治温病用辛凉,忌施辛温指明了方向。叶桂曰:“辨营卫气血与伤寒同”,“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气”,此卫分即表证阶段。气分指但寒不热的里热阶段,或邪热稽留三焦的半表半里阶段。叶氏本人亦是擅用经方的大师。六经与三焦亦早有亲缘关系,如《伤寒论》“上焦得通,津液得下,胃气因和”,“理中汤理中焦,此利在下焦”。吴鞠通提出,温病传变规律,为温邪由上焦→中焦→下焦预示着邪气之由浅入深,由表及里,自实而虚发展。故陆九芝亦率直承认:“温病之病本隶于《伤寒论》中,治温病之方,并不在《伤寒论》之外”。后世温病学派仍沿用白虎汤治风温热在阳明之无形热盛,承气治有形热结,投黄连阿胶汤治热灼阴津、阴虚阳亢,予黄芩汤治春温热在少阳,至于从仲景方蜕化而出之方就实难胜计了。袁家玑 (14)引述吴鞠通云其《温病条辨》仿《伤寒》作法,“是书为温病而设,实可羽翼《伤寒》”后指出:“吴鞠通等温病学者没有和《伤寒》发生分歧,将二者对立起来是部分人的偏见。”由此足见,二者若即若离,有着千丝万缕之联系,后世两大学派的唇枪舌剑,相互攻讦,纯属人为的历史误会和门户歧见。

3.仲景之学 今放异彩

历史是公正的见证人。沧桑频易,仲景学说迄今仍光彩照人,辉映医林。我国已故中医泰斗蒲辅周穷究经旨,誉仲景为“天纵之圣”,大胆实践,渊懿地将治疗大法“八法”之应用,规范为矩度森严但又贴切之“汗而勿伤,吐而勿缓,下而勿损,和而勿泛,温而勿燥,寒而勿凝,消而勿伐,补而勿滞”,是基于他重视正气,认定应用八法太过或不及,皆能伤正,实补前人所未备,发往哲之隐幽,便于后人有所遵循,丰富了祖国医学治疗学。他的一整套学术思想 (15)的形成和发展,与他融汇诸家,特别是继承仲景学术思想是分割不开的。如他以桂枝厚朴杏子汤加前胡、僵蚕治愈重症腺病毒肺炎;用四逆散加楂、曲、麦、莱菔子治愈屡用退热剂和抗生素未效而高热不退的食积发热,及众多应用仲景方药惊心荡魄,简捷明快的治案均堪鉴证。李教授以蒲氏门人身份为其整理的代表作《医案》和《经验》二书中226则医案用方统计,应用经方者118案,占52.2%,且所涉及病种大部分系急性病和疑难病证。特别是他“以法治病,不以方求病”的思想寓意深邃。如所创“二鲜饮”(芦根、竹叶)治外感表罢而热不退,烦渴,不任汗下,浓煎频饮,清宣达热而外出,生津退热,有类似白虎汤作用,兼衄血加鲜茅根,煎成加童便半杯兑服,历用数十年屡获佳效。是类例证在蒲老著作中很多,可供反复研读。
程门雪 (16)对仲景之学研究有素,他宗“轻可去实”治则,对轻寒微热者用桂枝汤,桂枝仅0.3~0.6克,同炒白芍,用于“引营出卫”或“柔营强卫,入营和卫”,以达调和营卫目的,每获卓效。颇值一提的是,程老昔读《伤寒论》麻黄升麻汤条文,觉方证杂乱,脱离实际,不是该书精华,但事隔数十年后临床体会加深,转觉其为极有用之良方。这种学而不倦、不文过饰非的精神,深值吾辈学习。
陈达夫 (17)所撰著《中医眼科六经法要》,是他50年临床实践中,潜心研究和应用仲景学说,总结出来的以六经辨治眼病的专著,在眼科学领域中独树一帜,荣获全国科学大会优秀科技成果二等奖。
万友生 (18)对伤寒六经和温病三焦卫气营血辨证论治体系的统一问题,作了深入细致的探讨;方药中、万友生、刘渡舟和时振声等 (19)对争议较多的厥阴病进行了集体研讨,冰释了若干疑窦,皆十分有意义的工作。以上表明,无论研究工作怎样深入,本论理论体系确乎不离朴素唯物的阴阳和五行学说范畴 (20),亦即远未超越祖国传统医学理论体系。
总之,新中国建立以来,各地中医和中西医结合工作者精研仲景学说,应用仲景治则方药,防治乙脑、小儿重症肺炎、腺病毒肺炎、钩端螺旋体病、流行性出血热和“非典”等急性热病,以及呼吸系统疾病;在仲景活血化瘀、通阳宣痹和豁痰散结等治则方药启示下,防治冠心病、脑血管病、血栓闭塞性脉管炎等心脑血管和周围血管疾患;应用仲景通里攻下承气汤、大柴胡汤类方治疗急腹症有了若干突破;以及治疗若干危重疑难病症,都取得了十分可喜的成就,皆“古为今用”的良好范例,无不闪烁着仲景学说永不熄灭的灿烂光辉。
参考文献
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