血栓闭塞性脉管炎(下简称“本病”)是由多种原因引致的动脉壁增厚,血流速度减慢,全血黏度增加,血液处于高凝状态,血栓形成,动静脉闭塞(尤多侵犯中小动静脉),因而造成缺血,缺氧,患者剧痛难当,久之继发水肿、溃疡、感染和坏死,不少指(趾)节自行脱落,甚至急剧恶化被迫截肢的严重疾患。

1963年以来,李老开始从事本病的临床研究,并逐步形成治疗主方“活络通脉汤”。历经50年的认真观察,反复研究,对其病因证治的认识不断深化,痊愈率和显效率不断提高,无效截肢率很低,疗效较为满意。

有关论述,归纳为内虚、六淫、气郁、寒痰、脾经积毒下泄、房劳过度致气竭精伤等六种学说。但多系综合机制而罹病。《灵枢·玉版》《外科理例》等著作皆有内虚为病理基础,六淫、七情、饮食和劳倦等多种因素损伤元气,营卫失和,气虚血滞,诸因素综合发病的记载。

本病的现代病因尚欠明晰。但根据文献记载本病已涉及免疫、内分泌和血液流变学等方面的改变。该病呈现全身性症状、体征,发病肢体可由单侧发展为双侧,由上肢延及下肢,甚至波及其他脏器组织(如心、肝、肾、脑及肠系膜等),这足以推翻其为单一局部病变的错误结论,而确系一全身性疾患。而以“整体观”指导下认识和治疗本病,正是中医治疗学的优势所在。

本病为多种原因导致气滞血瘀、死血(血栓)形成,阻遏脉道,气血不能布达周致远程肢体而发病。故活血化瘀为本病基本治则。《衷中参西录》活血化瘀名方“活络效灵丹”(乳、没、归、丹参)佐新疆地产活血化瘀要药红花为首选药物。瘀久每化为热毒且伤阴分,导四妙勇安汤(归、玄、银、草)加生地以活化解毒护阴。金银花、蒲公英、地丁乃外证名方《医宗金鉴》“五味消毒饮”和《洞天奥旨》“五神汤”的主要成分,有“疮家圣药”誉称,均堪称清而无伤胃气之品。延胡索为气中血药,定诸经之痛。土茯苓以其解毒渗湿之功著,一向为古今医家所推崇。须知活血化瘀药久用或大剂用之可伤气,故益以大剂黄芪,实仿《医林改错》补阳还五汤,但师其意而未泥其方也;且根据气血互根学说,气足则血循畅旺,亦有助于活血化瘀药物更好地发挥作用。病在上肢加片姜黄、下肢加川牛膝,皆舟楫之品,直领诸药直捣病所,共奏殊功,遂创制“活络通脉汤”(下简称“本方”)。本方是在不违背辨证论治精神,理法方药务求合辙前提下,参考大量有关本病现代病因病理学和中药药理研究成果筛选创制而成,还根据症状、体征增损药物。

强调内治,并不摒弃局部。对伴有溃疡或坏死者,发掘出民间验方五枝膏外用,如此标本兼顾,内外结合,收效较好。

黄芪、当归、丹参、玄参、金银花、地丁各15～25g,制没药、制乳香、红花各10g,延胡索、生地各10～15g,蒲公英、土茯苓各15～30g,甘草3～15;病在上肢加片姜黄10g;下肢加川牛膝10g。日1剂,重者2剂。

1)疼痛甚或局部肿起跳痛(游走性静脉炎)者,加桃仁、三棱、莪术、赤芍、丹皮、刘寄奴、鸡血藤、皂刺、甲珠、土鳖虫、地龙、僵蚕、蜈蚣全虫散(等分为末,1～2g,一日三次);

2)恶寒甚者,去生地、蒲公英、金银花、紫花地丁,加阳和汤、吴萸、清酒;

3)重度感染者,加大清热解毒药剂量,活血化瘀药暂小其制;

4)久热伤阴者,加石斛、玉竹,生地、玄参大剂用之;

5)气虚甚者,加太子参、党参、黄精、炒白术、陈皮;

6)失眠者,加牡蛎、夜交藤、柏子仁、炒枣仁、茯神;

7)血压高或兼肿去甘草,或只用1～3g,加大剂量黄芪、益母草、毛冬青、土茯苓、刘寄奴、泽兰,以及苡仁、二妙散和防己等药。

五枝膏,对伴溃疡、坏死者外敷。

张某某,男,37岁,新疆兵团某团会计,1981年7月8日初诊。

双足冷痛、肿胀5年余,病起于5年前之冬季,因工作双足在雪水中浸泡达2小时,随后出现双下肢发凉、抽痛、间歇性跛行和趾色黯红,其痛昼轻夜剧,某医院诊断为血栓闭塞性脉管炎,曾经内服中西药物(用药不详)及静滴低分子右旋糖酐、局部普鲁卡因封闭等治疗,近2个月反益加重,即转来我院就诊。

形体瘦削,面色 白,心烦焦急,表情痛苦,不能行走,大腿部抽痛,双下肢腓肠肌萎缩,右小腿最大周径28cm,左腿27cm,双足黯红肿胀,有三处约2cm×2cm之局部组织发黑,足面红肿有光泽,汗毛稀疏,趾甲增厚,皮肤干燥,扪之双足冰冷,足背动脉搏动消失,抬举试验+++,舌质暗红,舌苔黄腻,脉弦滑细数。

血栓闭塞性脉管炎;脱疽。寒凝脉络,久瘀化热,热毒内蕴,耗伤气阴。

清热解毒,补气活血,通经止痛。方遣活络通脉汤加减。

金银花,蒲公英、紫花地丁各30g,黄芪、丹参各25g,太子参15g,当归、元参、石斛各12g,菊花、制乳香、制没药、红花、川牛膝各10g,桂枝6g,细辛3g。每日1剂,浓煎,分3次温服。

服上方及上方间有增损33剂后,右足疼痛消失,左足趾仍痛,皮肤色泽红润,仅足趾肿胀,肌肉萎缩明显好转,发黑处缩小渐转红润,足背动脉出现微弱搏动,但足温仍差,考虑为寒湿所致,则从温经散寒、活血通络,予阳和汤加减更进。

熟地30g,当归、丹参各25g,鹿角胶(烊化)、白芥子、炮姜、川牛膝各10g,麻黄12g,延胡索、红花各15g,肉桂、甘草各3g。

服上药5剂,疼痛反较前明显加重,肿胀亦盛。左拇趾及基底部红肿尤著,足温及色泽无变化,余症同前,舌质红,苔薄黄,脉细滑数,乃一派湿热之象。上述辨证显系有误,故病症加重,遂法更清热解毒、活血利湿,佐以养阴。

金银花、蒲公英、忍冬藤、薏苡仁、元参、丹参、当归各25g,土茯苓60g,苍术、黄柏、泽兰各15g,石斛、川牛膝各10g,甘草3g。

服上方10剂,左足皮色较前好转,左 趾及基底部仍潮红肿胀,下垂时间过长仍出现青紫现象,须捏揉腓肠肌始逐步恢复正常,右足已能站立,倚枕而卧,疼痛较前好转,足温略差,舌脉同前,治则不变。

生地、泽兰、土茯苓各30g,元参、当归,丹参、金银花各25g,赤芍、红花、防己各15g,漏芦、黄柏、苍术各12g,川牛膝10g,甘草3g。

进前方34剂,疼痛渐消失,皮色转常,肿胀消失,发黑处结痂脱落,遗留瘢痕,可弃杖站立,但时间过长仍有疼痛,足背动脉搏动细弱。治法更活血化瘀,通经活络,佐以养阴。

忍冬藤、川芎、毛冬青各30g,元参、当归、丹参、泽兰各25g,土鳖虫、川牛膝各10g,荜茇、赤芍、红花各15g,甘草3g.

服上方8剂,右足可拄杖行走,无疼痛,但左足下垂时间过长趾部仍有青紫出现;服16剂后,左足下垂发紫现象基本消失,足背动脉搏动尚可;服至32剂时,可双足拄杖而行;41剂后,拄单杖即可双足行走,查腓肠肌丰满,两腿最大周径为31cm;61剂后,弃杖而行,除行走过长稍感足底部酸困外,肢温,色泽完全正常。此时病趋痊愈,惟时值严冬,患者单位距乌鲁木齐千里之遥,途中大雪封山,交通阻塞,故留院观察并继续巩固疗效至翌年开春,痊愈出院。

本病发病机制复杂,病程长,多缠绵难愈。应用李老经验方“活络通脉汤”(下简称“本方”)为主治疗血栓闭塞性脉管炎150余例,取得较好疗效。本病治疗难度较大。国外截肢率为28%～30%,晚期达66%。李老1979年底前治疗71例,获治愈33例(46.4%)、显效20例(28.1%)、好转10例(14.2%)、恶化截肢8例(11.3%)的较好疗效。

本方中补气益血药扶正祛邪,调理气血的特殊作用,很为重要。活血化瘀药疏通脉道,溶解死血,有关键作用;清热解毒药清除热毒,祛邪扶正,阻断病理恶性循环有积极意义;全方及权变化裁之整体调节,重视精神护理作用都不容忽视。提示疗效原理是综合性的。从病因、病机、药理和临床观察分析,内服本方实为控制甚至消除内源性因素的最积极、有效措施,那种纯恃截肢、腰交感神经节或肾上腺次全切除术,甚至栓子剥脱术治疗本病的观点,都只是舍本逐末,仅仅为治标权宜之计。

经中国中医研究院(现中国中医科学院)西苑医院进行一系列基础实验研究证实,本方:①对实验性微循环障碍的影响表明,该药对正常微动脉有轻度扩张作用,对肾上腺素引起的管径缩小无明显对抗作用( P﹥0.05)。②对血液流变性影响的实验研究提示,能显著改善动物体内的血液流变性及人血在体外的血液流变性,对于治疗血栓性疾病起着重要作用。③光电容积实验说明,家兔耳静脉注射该药后,容积波的上升速度自20分钟开始,维持到60分钟达最大值,心率也显著增快,对照组则无明显变化,二组相比有显著性差异( P﹤0.05),说明该药能扩张兔耳中小动脉,具有增加血流量的作用。④抑菌实验显示:该药对化脓性球菌、金黄色葡萄球菌和肠道杆菌有中度或高度敏感,从而表明该药在治疗本病伴有化脓性感染时有较好的疗效。⑤急性毒性动物试验结果证实药品安全,无任何毒副作用。以上数据充分显示,实验研究与临床研究结果吻合,满意疗效之取得,绝非偶然。

本组半数有明显局部水肿,疗效迟缓。经泛览大量中医典籍,结合多年观察,悟出瘀肿机理为:气血互根,血水同源,即气行则血行,气止则血滞,气行水亦行,气滞则血瘀,血瘀水亦滞,是故气机阻遏,疼痛乃作。用药在原方基础上遴选活血化瘀与利水相兼之品,如益母草、刘寄奴、桃仁、红花、泽兰等味,并伍以二妙散加薏苡仁、防己,惟有者须大剂用之,如益母草和土茯苓可用至各60g,刘寄奴、泽兰、薏苡仁各30g,甘草宜减至日3g,疗效较为满意。当然嘱患者进低盐饮食也必不可少,庶免进盐过多,不利消肿,反致水钠潴留增加瘀肿。关于疼痛的处理,是打乱病理恶性循环最不可忽视的措施之一。本组除以上“辨证止痛”的若干方法外,部分病例曾以针灸循经或局部取穴治疗止痛甚效,也试用过上海红灵酒,重庆黄马酒精外用,上海、吉林中麻Ⅱ号(东莨菪碱)注射,对有些病例曾起到良好镇痛作用。

强调内治,并不摒弃局部。实践证明,本组中伴有溃疡或坏死的1/5病例,创面均外用五枝膏,该药有较好之提脓拔毒、去腐生肌之上乘疗效。同时,对局限性坏死组织较小者,可在常规消毒后以“鲸吞法”一次剪除;如面积大,须用“蚕食法”分次剪除,这样患者痛苦不大。如此主动进击,较膏药慢拔瘀腐坏死组织,要快1～3个月。

虽复发再治仍有效,但教训当汲取。反之,举凡坚持戒烟,治愈随访6～30年者,迄今各况佳,一直正常工作。因此须将患者终生戒烟作为防治本病的一个极其重要的环节来抓。考虑到多年嗜烟习惯较难戒除,故劝说戒烟宜反复进行,晓以深义,务使明白,收效较好。事实证明,彻底戒烟对降低复发率和致残率都有重大意义,应当一抓到底,不可稍存懈怠。

“活络通脉汤”治疗本病疗效较为肯定,经验殊多,教训也有,近50年来已通过多篇论文从不同阶段与侧面进行总结探讨,值得回顾与参稽,现罗列如下:

[1]李兴培,彭钰第.治疗三例血栓闭塞性脉管炎初步报告[J].中医杂志,1964,2:14.

[2]李兴培,彭钰第.活络通脉汤治疗血栓闭塞性脉管炎61例报告[J].陕西新医药,1979,8:6.

[3]李兴培.血栓闭塞性脉管炎病因证治初探[J].成都中医学院学报,1980,2:36.

[4]李兴培,孟农.两例三期血栓闭塞性脉管炎中医治验[J].中级医刊,1983,6:26.

[5]李兴培,等.活络通脉汤治疗血栓闭塞性脉管炎71例[J].新疆中医药,1985,1:23.

[6]李兴培,等.活络通脉汤为主中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎50例报告[J].新疆医学院学报,1988,2:106.

[7]宁建武,王晓寰,等.李氏“活络通脉汤”治疗血栓闭塞性脉管炎102例[J].新疆中医药,2004,5:16.

(参与临床观察者先后有李兴培、彭钰弟、宁建武、王晓寰、陈克年、张全意、孟农、陈新化、秦毅、陈阳、马丽、刘晨波、王炳兰、唐晚生等医师)