心律失常系指心律起源部位、心搏频率、节律和冲动传导等任一项发生异常的一个多见症状,每因心脏器质性病变引起,亦可由非器质性病变所致。心律失常若达到引起心输出量减少、血压降低和脑、心、肾等生命器官的灌注量减弱时,对人体有害。倘在心脏病基础上发生心动过速,易酿成急性心力衰竭或水肿、心绞痛、心肌梗死、晕厥、脑缺血性精神错乱或脑血栓形成。

本病属中医学“心悸”“怔忡”“惊悸”“胸痹”“咳喘”和“水肿”等范畴。中医强调整体治疗,显现具有一定优越性。

病态窦房结综合征(简称“病窦综合征”,或“SSS综合征”,或“病窦”),是以缓慢型心律失常为主,以及部分呈时快时慢(快—慢综合征)为其特点的一组综合征。心率突然变慢,或发生完全性房室传导阻滞,心脏骤停,晕厥及抽搐(阿-斯综合征),处理不当,常有生命之虞。西医安装人工起搏器成功地救治了一定数量的患者,但也有某些局限性。

本病属中医学“脉迟”“脉结代”“厥证(寒厥、血厥)”等范畴。其病因病机责之多种导致久虚致损,心脾肾三脏阳气虚衰,阴精亏耗,发为头晕目花、失眠健忘、心悸怔忡;或上气不足,下损上亏,反应迟钝或易激动,心悸及晕厥频发。

治疗本病,李老认为当以益气温阳增加心率为首务,酌情加用活血药与滋阴药对改善症状,全身调整颇富临床意义。随时注意气虚、寒滞、痰聚、血瘀和阳损及阴等兼夹的病机演变,应对有当,颇有助于改善窦房结功能,提高心率,稳定疗效。

本病患者病程久远,病涉心肾脾三脏俱虚,常见畏寒肢冷,头晕目眩,耳鸣耳聋,智力减退,心悸胸痛,面色灰滞,神疲乏力,小便清长,夜尿频多,舌质淡红,苔薄白润,脉迟细弱或迟数交替,或一息九至的脱脉,或一息七至八至的疾脉,或一息一至的败脉,或一息二至的损脉,亦可出现连连顿止的雀啄脉等多种严重离经之脉,以及阴精亏于下,阳气衰于上之厥逆证。因而李老责之气虚、寒滞、痰聚、血瘀等基本病机。

处方:党参、黄芪各30g,丹参15g,制附子、麻黄、细辛、干姜、枳壳各10g,肉桂3g(研末冲服),炙甘草6g。日1剂,水煎服。根据病势进退通变化裁,如:肾阳虚甚,四肢厥逆,脉沉迟微弱欲绝者,以红参10g易党参,加鹿茸粉(分冲)1g,或鹿角胶(烊化)15g,吴茱萸6g;脾虚气弱较甚者,加黄精30g,焦白术、山药各15g,茯苓、陈皮各10g。舌质红,或尖红,舌中裂纹,时兼烦躁,口渴喜凉者,为阳损及阴,化燥伤阴之端倪已露,加熟地黄30g,麦门冬、玉竹各15g,五味子10g;面色发青紫或黧黑,口唇紫暗,舌尖边有紫点或紫斑者,为夹血瘀,加丹参30g,苏木10g,赤芍15g;胸闷痛者,加延胡索、瓜蒌皮15g,郁金10g,薤白30g;血压偏低者,加升麻、柴胡各10g,枳壳更枳实30g,方中炙甘草加量至30g,如有水肿,仅用3g;晕厥频作者,加石菖蒲、远志各10g,郁金12g,或每日加苏合香丸6g(两次分服);突然心跳加快至每分钟90～140次者,去麻黄、细辛、干姜、肉桂,附子减量至6g加生地黄60g,苦参、柏子仁各30g;睡眠欠佳者,加丹参、酸枣仁、夜交藤各30g;大便秘结者,加当归、肉苁蓉各10g。如此标本同治,全面兼顾,成功救治了不少患者。

发挥中医综合治疗优势,可以明显提高重症心律失常抢救成功率

心率≤40次/分,或虽不≤40次/分,嘱患者静卧休息,给予必要的精神安慰,并尽量分散其注意力。若发生晕厥或晕厥频作者应紧急处理。

立刻输注或内服下列药物之一。

每次2～4ml(1ml含人参、附子各1g),加入10%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注,一日1次,或一日2次肌注参附注射液各2ml。本品益气温阳疗效颇佳,对病窦和其他慢速型心律失常疗效确切,快速型心律失常如室上性心动过速也有很好的疗效。对于病窦中的快慢综合征也有独特之疗效。本品于本病治疗的“适应原”(双向调节)样作用,表明参附注射液是治疗此类病症的一种很有前途的新药。

每次6～8ml,加入10%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注,一日1次。临床适应范围和疗效大致同参附注射液。

每次2～3粒,开水送服。临床研究证实,有明显改善窦房结功能和提高基础心率之作用。

每次2～4粒,一日3次,开水送服。对单纯心率过缓型病窦效佳。

人参5～10g,制附子10～30g,浓煎徐服不拘时,一日1剂。

对本病高效、速效和简便易行。可酌取下列诸法之一实施:

穴取百会、素髎、心俞、间使、通里、大陵,气虚痰滞加丰隆、气海、关元;阳虚夹痰加膻中、丰隆;阴虚内热加神门、大椎、太溪。一日1次,每次取主、配穴各2～3个,轻中度刺激,留针15分钟,忌强刺激。

穴取心、交感、皮质下、肾、肾上腺、神门。一日1次,每次4～5穴,中度刺激,留针0.5～2小时,两耳交替。亦可用皮内针埋藏。

穴取心点直刺,深3～5分,中等刺激,留针15分钟。一日1次。

穴取百会、素髎、心俞、间使、通里、大陵,轻或中度刺激,通小电流(有微麻感为度),留针15～30分钟。一日1次。

为本病“寒者热之”的最佳捷速选项之一。①温和灸:穴取内关、百会、气海、关元、足三里,以艾条温和灸,或针柄灸每次15分钟,一日1次。②电灸:穴取人中,电灸15～30分钟,可使心率、平均动脉压和脉压显著增加。

取华佗夹脊2～6胸椎,热水袋隔单衣敷15～30分钟,提高心率明显。

若突然发病来不及去医院,宜立即指压掐按内关穴,以医者或患者家属两手拇指有节奏地按揉双侧内关穴(有酸胀感为度),同时令患者做深呼吸,每次10～15分钟,一日1次,有较好消除胸闷痛和增加心率之效验。

病窦经前述方案治疗后,若心率稳定在每分钟55次以上停用汤药后,李老每嘱以补中益气丸10g,每日清晨服;金匮肾气丸10g,每晚服1次,久服俾先后天并补,有提高疗效和巩固疗效之作用。此外,病窦的症状缓解后,尚应进行原发病的治疗,方能减少或避免复发。以上治疗和调摄方案,亦适用于其他缓慢性心律失常,如窦性心动过缓、窦房和房室传导阻滞、室上性和室性逸搏与其他逸搏心律等。

张某,男,72岁,新疆兵团建工师某团干部。2008年8月16日初诊。

头晕、胸闷、心悸、气短15年。诊为“冠心病”,一直用多种西药(不详)治疗。近3年来上述症状加重,伴左胸刺痛,心率缓慢,在某省级医院检查诊断为“冠心病、病态窦房结综合征”,安装心脏支架两具,症状减轻。但1年多来头晕、胸闷、心悸、气短又加重,心率40～50次/分,血压80～70/60～56mmHg,伴时头汗出,畏寒。

畏寒,手足扪之明显冷感,乏力较甚,夜尿频多,但无尿痛,舌体胖大,口唇及舌质紫暗,苔薄白略腻,脉沉迟微弱,脉率42次/分。

气阴两虚,心肾虚衰,胸阳不振,兼有血瘀。

宜益气养阴,温扶心肾,开胸理气,佐以化瘀。方遣生脉四逆散、瓜薤、麻附细辛汤合剂化裁加味。

党参30g,麦冬、山萸肉、丹参各15g,熟附片、干姜、五味子、瓜蒌、薤白、半夏、仙灵脾、故纸、麻黄、细辛、炙甘草各10g。日1剂,水煎,3次热服。

服本方及本方略施加减,1个月后精神渐振,四肢转温,畏寒已除,头晕、胸闷、心悸、气短及夜尿多均明显好转,心率48～57次/分,血压90/60mmHg。原方续服,同时另嘱吞服肉桂末(装胶囊)1g,一日3次,以温振心阳。两个月后,头晕、心悸、气短及左胸刺痛相继消失,口唇及舌质紫暗稍转淡,心率52～65次/分,血压116/72mmHg。

期前收缩,简称“早搏”,指心脏异位起搏点自律性增强而发生的一次提早的异位心搏,为常见的异位心律。早搏可偶发或频发,有者无症状,有者出现心悸或心跳暂停感。频发性早搏因心排血量减少,可致心悸、头晕、乏力。原有心脏病者,可因早搏诱发心绞痛或加重心衰。频发、多源性或呈短阵性心动过速者,常提示有病理意义。冠心病、风心病、充血性心力衰竭和心肌炎等器质性心脏病变,常导致早搏发生。

本病属中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”和“心痛”等病证范围。从脉诊所见与早搏的关系言,出现数时一止、止无定数的促脉,常为频率较快的早搏;出现缓时一止,止无定数的结脉,常为频率较慢的早搏;出现脉来中止,止有定数的代脉,常为呼吸性窦性心律不齐、早搏的二、三、四联律;出现脉来几至一止、不能自还、良久复动的代脉,多见于无规律早搏;出现乍数乍疏、忽强忽弱、忽来忽止的代脉,每见于频发多源的早搏。其病因病机为:病久脾气虚弱,起居失宜,或惊恐致胆虚气郁,无由疏泄,则胃气困遏,痰浊内生,痰气搏结,发为心(脉)动失常;心火独亢,或肾阴亏虚,致使肾水与心火失却相互升降、协调和交通之动态平衡,发为心动悸;水不济火,心阴亏虚,不能濡养本脏,直接导致心动悸;病久体衰,气阴两伤以致心动悸;心脾两虚,脾虚无由奉心化赤,心血更亏,俱致脉行不畅,气虚则鼓动无力而瘀滞,气虚血瘀续发心(脉)动失常。

本病治疗以健脾化痰、交通心肾、补气益阴和益气活血等为治疗原则,由于各证常互有兼夹,导致早搏的原发病亦不尽相同,但只要紧扣病机,其治则、主方及加减原则,可以交相参证,权变化裁,始终贯彻治疗与调摄并重是获效关键。治疗早搏的方法用于窦性心律不齐一般疗效亦佳,亦可用于窦性心律不齐,恢复正常心律和巩固疗效。治疗时可以参看,无须另立篇章。

早搏病因病机十分复杂,李老常按4种证型论治。

心悸怔忡,胸闷胸痛,面白少华,或晦黯滞,头晕乏力,全身沉困,气短懒言,多梦易惊,间有失寐,两胁掣痛,咽部阻感,或咳黄痰,脘腹痞胀,嗳气连声,腹鸣恶心,纳谷不香,善喜太息,口干不渴,或渴少饮,喜热畏凉,四肢欠温,大便稀溏,舌体胖嫩,苔薄白润,或腻多津,边有齿痕,脉结代,或兼濡缓,或沉迟。治宜补益心气,化痰安神。遣四君子汤、温胆汤、半夏厚朴汤合方化裁。

党参、茯苓各15g,姜半夏12g,枳实、生姜、陈皮、紫苏梗、竹茹、厚朴各10g,炙甘草3g。

气虚较甚者,去党参加红参10g,黄芪30g;心悸怔忡甚者,加柏子仁30g,石菖蒲6g;胸闷胸痛者,陈皮增量至15～30g,合瓜蒌薤白半夏汤、冠心Ⅱ号方、郁金、三七粉(冲)或失笑散;失寐多梦易惊者,加合欢花15g,夜交藤30g,黄连6～10g,琥珀末3～6g(冲);情绪低落,悲伤欲哭者,加小麦30～90g,大枣(撕开)10枚,方中炙甘草加量至10～15g,如无高血压可加至30g;咳吐黄痰,时烦,苔黄腻者,酌加竹沥、天竺黄、黄连、茵陈;头部晕胀,项背强急者,加黄精、葛根各15～30g,酌伍狗脊、赤芍、木瓜、羌活、鹿角霜或鹿角胶;舌苔白腻,食不知饥者,酌加苍术、白术、藿香、佩兰、薏苡仁、砂仁、白蔻;胃脘凉痛者,酌加荜茇、甘松、良姜、香附、白胡椒、吴茱萸;喜热畏凉,脉沉迟者,重用党参并加黄芪、黄精各30g,并酌加附片、麻黄、细辛、干姜、肉桂;口干烦悸、喜饮冷水者,加竹茹至15g,佐麦门冬、玉竹、荷叶、知母、茶树根各10g,蒲公英15～30g。每次针对最突出的症状或体征,选用1～3个加减法即可。

胸闷憋痛,心悸怔忡,入夜增剧,头晕头痛,健忘耳鸣,虚烦不眠,咽干口燥,腰部酸痛,溲少便结,舌质鲜红,舌尖无苔,中后黄干,或中裂纹,或净无苔,脉结代,或兼沉细,或数或促。治宜交通心肾,养心安神。方用补心丹、交泰丸、二至丸合方加减。

太子参、生地黄各30g,茯苓、当归各10～15g,丹参25g,麦门冬、天门冬、玄参、远志、五味子各10g,柏子仁、酸枣仁各15～30g,黄连6～10g,肉桂1～3g,女贞子、旱莲草各12g。

性情烦躁者,加莲子心6g,山栀仁10g,淡豆豉15g;头晕耳鸣者,加熟地黄、枸杞子、山茱萸各10～15g;眠差多梦易惊者,酌加龙骨、牡蛎、龟甲、珍珠母(或珠层粉或片)、白芍;咽干口燥者,酌加葛根、北沙参、玉竹、石斛、天花粉;腰部酸痛者,加桑寄生、菟丝子、续断、焦杜仲、巴戟天、仙灵脾、仙茅、怀牛膝;大便干结者,酌加肉苁蓉、瓜蒌仁、莱菔子、大黄、郁李仁、火麻仁等。

除以上两证型见症外,兼见胸膺刺痛,其痛难忍,每多胀感,痛甚于胀,发作频仍,午后、夜间、阴天则郁闷更甚,舌质紫暗,或有瘀点或瘀斑,脉结代或细涩或沉弦。治宜补气养阴,活血复脉。

党参、生地黄、丹参各30g,麦门冬、当归、赤芍各15g,炙甘草、阿胶(烊化)、火麻仁各10g,桂枝、生姜各6g,大枣10枚(去核),按白酒与水7∶8比例,浓煎,一日2次分服。

气虚较甚者,党参易为红参(另炖)10g,加黄芪、黄精各30g;阴虚较甚者,去桂枝,生姜减半量,党参易西洋参10g,加苦参30g;气阴俱虚甚者,党参易为西洋参、红参各5～10g,加苦参15g;脉迟畏寒者,酌加熟附片、山药、山茱萸、龙眼肉、五味子;气滞血瘀较甚者,除加一般活血化瘀药,尚可酌用全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、蟑螂、虻虫和九香虫逐瘀。

症见心悸怔忡,胸闷气短,稍劳即作,自汗或盗汗,面色不华,或两颧黯红,心烦不寐,口燥咽干,喜温或冷饮,脉结代或沉细数。治宜补血养心,益气安神。方用归脾汤加减。

党参、黄芪、丹参各15～30g,焦白术、茯神、橘红、桂圆各15g,酸枣仁15～60g,当归10g,远志、木香、炙甘草各6g,生姜3g,大枣3枚。

血虚甚者,加阿胶(烊)10g,制何首乌、熟地黄各15g;余则参考上述加减法。

李老强调指出,鉴于本病有寒热之分,虚实之别,患者证型每多两型或三型、四型相兼,可在详察审度后,按病机予以立法、遣方和用药,当见效机。

适用于患者出现早搏而全身症状不显著者。以下是较为成熟的治疗方法,也可配合分证论治主方应用,有优势互补,明显增强疗效之作用,不可小觑。

(1)人参皂苷片(每片25mg)3片,一日3次,内服;或红参末1g,一日3次,温开水冲服。对室性早搏疗效满意,房性早搏和结性早搏次之。

(2)参麦注射液20～30ml,加入50%葡萄糖溶液30～50ml中,缓慢静脉注射,每日1～2次,对各种早搏均可采用。

(3)150%当归糖浆20ml,一日3次,内服,15天为1疗程,连用2疗程。或25%～50%当归注射液60～120ml,静脉推注,或滴注,一日1次。对室性早搏有较好疗效。

(4)苦参制剂

1)苦参片,3～10片(每片含生药2g),一日3次,饭后服,连用4～8周。

2)苦参总碱4ml(1ml含总碱15mg),一日2次,肌内注射,连用4周。

3)苦参30g,浓煎100ml,一日2次分服,连服1～3个月。苦参制剂,对房性早搏疗效最好,室性早搏次之,结性早搏更次。

(5)蟾酥1mg,一日3次,胶囊装饭后吞服。若未见效,第4天起增量至每次2mg;如仍未见效,第7天起增至3mg,此为极量,以后不得再增加剂量,连服1个月。对室性早搏效佳,按此则无毒性反应。

(6)针灸治疗

1)针内关、神门、膻中,中度刺激,留针15～30分钟。有阳虚征象者用灸或针柄灸,用于各种类型早搏。

2)针足三里、三阴交、条口、承山、中都等。手法、留针同上。用于治疗室性早搏。

3)针合谷、曲池、足三里,手法、留针时间同上。用于治疗房性早搏。

聂某,女,36岁,助理工程师。1981年5月13日初诊。

10年来常感胸闷、心悸、气短,多次心电图检为室性并行心律(呈二、三联律),窦性心动过缓不齐,诊为“病毒性心肌炎后遗心律失常”。先后两次在某医院长期住院,历用利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺,阿托品,氯化钾,山莨菪碱,安宁,地西泮,苯巴比妥和苯妥英钠等西药,以及中药(不详)等皆罔效,遂来我科就诊予收住。

体温36℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压100/80mmHg,心前区无隆起,心界不大,律不齐,早搏6～10次/分,第一心音增强,第二心音减弱,二尖瓣区可闻及Ⅲ～Ⅳ级收缩期吹风样杂音。肺、肝、脾及神经系统检查正常。血、尿、便常规、血脂、肝功、肾功、血钾和胸透均正常。

症见心悸怔忡,胸闷气促,夜间气憋,心前区疼痛向左肩部放射,头晕耳鸣,眠差多梦,乏力自汗,下肢水肿,舌质淡红,苔薄白,脉结。

心阳不足,心阴亏虚。

补心阳、养心阴。方遣炙甘草汤加味。

红参(另炖,10剂后因缺货改用白糖参)、麦冬、阿胶(另烊)、麻仁各10g,炙甘草、桂枝各6g,生地30g,炒枣仁、柏子仁、合欢花各15g,大枣6枚。1日1剂,每剂两煎,两次热服。

服前方13剂,自感气短、睡眠好转,余症无改善,脉仍结。细审证征,患者为家庭、工作和健康思虑有加,尚兼面色 白,乏力自汗,下肢水肿,饮食欠佳,大便时溏,当属心脾两虚之证。遂改弦易辙,养心补脾,稍佐温煦心胃。方疏归脾汤增损。

白糖参(另炖)、炒白术各10g,太子参、黄芪、黄精、丹参、橘皮各25g,炒枣仁、茯苓、龙眼肉各15g,木香3g,远志6g,荜茇12g,炙甘草3g。

服前方36剂,诸症继续好转,再用前方略有加减,未及1月,早搏消失,心率59～60次/分,舌苔薄白,脉细缓弱。予补气养阴、温通心阳。

白糖参(另炖)、北沙参各15g,麦冬10g,党参、黄精、丹参各25g,熟附片、生姜、炙甘草各6g,麻黄、细辛各3g。

服上方5剂后,诸症基本消失;心电图检查:心率68次/分,窦性心律,正常心电图,随即临床痊愈出院。

本案初始见心悸,胸闷,气促,左胸痛,眠差,舌质淡红,苔薄白,脉结。按心阳不足,心阴亏虚,方遣炙甘草汤加味,仅获微效。细询之,良由家庭与工作问题,长期内心纠结思虑过度,其症尚兼面色 白,乏力自汗,下肢水肿,饮食欠佳,大便时溏,是为脾虚无由奉心化赤,心血更亏,心脾两虚,则脉行不畅,气虚则鼓动无力而瘀滞,气虚血瘀续发心(脉)动失常,遂改投人参归脾汤加黄精、丹参、橘皮、荜茇疏调两月早搏消失。后因心动徐缓,心率59～60次/分,根据脉症,续予参麦四逆汤合麻黄附子细辛汤,补气养阴,温通心阳,仅服5剂,诸症基本消失,复检:心率68次/分,心电图正常出院。

缘何治“脉结代,心动悸”之炙甘草汤对其罔效?归脾汤证有脾失健运之证候,则为炙甘草汤证所缺如者;复以龙眼肉、当归、茯苓、远志、枣仁补血养心安神,直接针对惊悸怔忡和不寐诸证,亦为炙甘草汤所不及,医者均当明鉴之。

关于人参治疗心律失常的疗效评价:归脾汤对该患者早搏的疗效,从两次心电图检查证实早搏消失的报告可以肯定,但宜具体分析。因该患用归脾汤前曾用过人参,而证势依然,更投归脾汤后始见效机,故应视作归脾汤及其变权化裁之综合作用,毋容置疑。方中人参“补五脏,安精神,止惊悸”和“久服轻身延年”(《神农本草经》)功效不容抹煞。《本草纲目·第十二卷·草部·人参》对其也有生动描述:“使二人同走,一含人参,一空口,度走三、五里许,其不含人参者必大喘,含者气息自如”。结合人参的现代药理研究成果,证实其确有增强免疫力和心脏功能等多方面的明显作用。为防止人参补气力雄,甘温益气太过,“气有余便是火”,李老的先师、我国老一辈中医泰斗中医研究院(现中国中医科学院)王文鼎老先生,缘于生前先天不足、后天失调(工作相当劳碌),身体瘦弱,晚岁一直每天以西洋参、红参各3克煎汤代茶,寒温协和,益气生津,其精力充沛,思维敏捷,记忆力过人,应邀参加重大会诊,有时一口气足可发言长达近两个小时而毫无倦容。在王老经验启示下,红参加等量西洋参另共炖,补气育阴,以扬长避短,协同奏效,适相辅以相成也。或问,党参、太子参可否代人参?北沙参可否代西洋参?李老于此病试过数例,答案是否定的。方中曾酌加太子参、党参、北沙参,主要虑及白糖参之药力稍嫌不足,或暂缺西洋参,乃不得已而权变为之。近些年,中药材生产节节攀升,人参供应市场已有保障,西洋参在我国已引种成功,质量不弱于美国所产,经临床中与多例患者投人参、西洋参并用,确实证明王老对二参之并用,来自于他的亲身实践。当然,二参并用,是否尚存在有效剂量的优选或其他问题,皆有待继续研究。

所谓阵发性心动过速(简称“阵速”),即是阵发性快速而规则的异位心律。其心率一般在每分钟150～220次。按心搏冲动产生部位分为心房性、房室交接性和心室性三类。前两类称室上性阵发性心动过速,常见于非器质性心脏病者,亦可见于如风心病、冠心病、肺心病和甲亢性心脏病等器质性心脏病,其诱发因素多为情绪激动,猛然用力,突然转变体位或饱餐。室性心动过速多见于有严重心肌损害的病人,一但发作常迅速引起心源性休克,西医主张尽快酌用利多卡因、电复律和普鲁卡因酰胺等,多数效佳,少数缠绵不愈。

本病在中医学中,相当于“怔忡”“惊悸”等范畴。从脉学角度,一息八至的极脉,或一息九至的脱脉,或一息十至以上的病脉,均可见诸于阵发性心动过速。其病机李老认为,本病新发病者,常责之胆气虚怯,痰热上扰;病久则每多化燥伤阴,发为真阴不足,心血亏虚之证。治疗大体以清化热痰、滋阴补血药为基本治法。但在发作时,由于心率过速而有气脱之虞,当采取紧急处理措施,立即控制发作,以免脱竭,而在缓解之后,又当针对病因和原发病,辨证施治,以减轻或杜绝复发。

症见心悸怔忡,闻声则惊,或梦中闻声或从噩梦中惊醒,惊则悸动不已,烦躁易怒,头晕口苦,渴喜冷饮,但饮不多,大便干结,小便黄少,舌质淡红,苔薄黄或黄厚而腻,脉滑数疾。治宜清化热痰,镇心安神。方用黄连温胆汤、朱砂安神丸合方增损。处方:黄连、生甘草各6g,半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹各10g,柏子仁30g,珍珠母、生牡蛎各30g(先煎),琥珀末(冲服)3g。加减法:心烦,脉数疾未见减轻者,加苦参30g,郁金12g;睡眠不安,乱梦纷纭者,加远志、石菖蒲、合欢花各10g;右胁胀痛者,加香附、玫瑰花各10g,延胡索、青皮各15g;上腹部不适,纳差者,加甘松、荜茇各10g,麦芽30g;大便干结者,加生大黄(后下)10g,芒硝(冲)6g。

常见久病之人,症见心悸怔忡,头晕乏力,失寐多梦,记忆力减退,心烦不安,面白失华,口干喜冷饮,手足心热,舌质红,苔净或薄黄乏津,脉沉细数。治法滋阴补血,宁心安神。方用二至丸合补心丹加减。处方:太子参、北沙参、生地黄、柏子仁、炒枣仁各30g,丹参15～30g,麦门冬15g,女贞子、旱莲草各12g,玄参、当归、远志、五味子、茯苓各10g。加减法:头晕乏力较甚者,去太子参、北沙参,加西洋参(另炖)6～10g;突然晕厥,四末发凉,脉沉微欲绝,或如屋漏,或如雀啄,或如釜沸,上方去北沙参、生地、玄参、二至丸、柏子仁、酸枣仁、茯苓,加红参、熟附子、肉桂、炙甘草各10g。

(1)立即减慢心率,控制发作,防止脱厥。来不及送医院,或无条件用药者,可先用以下任一种方法:

1)冷水洗脸及颈部3～5分钟;

2)轻压眼球1～2分钟;

3)轻压右颈动脉窦1～2分钟;注意:压眼球或压右颈动脉窦的同时,须数脉搏,待脉搏跳动减至80～85次/分,显示已经或行将复律,即当终止施用该法。

(2)应急方法:若不便用以上三法或用之乏效,急宜选取下列方法之一:

1)参附注射液:每次40ml,加入10%葡萄糖注射液40ml,3分钟内静脉注射完,最快注射3分钟后可转为窦性心律,且对有无合并器质性心脏病及心功能不全者皆可使用。

2)汉防己甲素:每次0.15g,加入生理盐水20ml中,静脉注射。老年患者适当减量。对室上性心动过速转复成功率较高,疗效与维拉帕米相似。

3)黄夹苷(黄花夹竹桃提取强心苷):每次0.25mg,加入25%葡萄糖液20ml中,缓慢静脉注射,约5～10分钟注射完毕。对既往用洋地黄耐受较差者,首次剂量减至0.1～0.125mg,酌情一日1～2次。对阵发性室上性心动过速疗效确切。

4)青皮注射液:每次4ml(相当生药4g),加入25%葡萄糖溶液40ml中,静脉缓慢注射,速度为每分钟5ml左右,用于治疗室上性心动过速。如用药30分钟仍未转律,视为无效,可改用其他药物。

5)取嚏法:石菖蒲、半夏、冰片,按6∶4∶0.2配方,先将前二味共研极细末,再加入冰片研匀,装于瓶中密贮备用。使用时以塑料管或纸卷细管,装入药束少许,吹进患者鼻腔,取嚏2～4次。用本法治疗室上性心动过速,一般3～5分钟,即可转复成功。

6)针灸疗法:简便效捷,立竿见影,无副作用,可因便选用其中之一。

(3)毫针疗法

1)取内关、神门、合谷,中度刺激,留针15～30分钟,每3～5分钟行针1次,治疗室上性心动过速,能使之立即中止。单针内关亦佳。

取华佗夹脊第4、5胸椎,内关、神门,方法及疗效同上。

单针长强,或单针眼眶上切迹,或单针右郄门穴,或单针攒竹,方法均同上,治疗阵发性心动过速,能迅速减慢心率。

2)梅花针疗法:取后颈、腰骶部、气管两侧、颌下部为主。辅以人迎、内关、膻中、三阴交,病情好转后加刺腰部。

3)三棱针疗法:针心俞、神门,配足三里、三阴交。点刺出血少量。隔日1次。

刘某,女,36岁,乌鲁木齐市西山华美博小区。1911年3月30日初诊。

心悸、怔忡、失眠半年余,曾行心电图检查为“阵发性心动过速”,历用中西药(具体不详),仅有轻微或短时有效。6年前有剖宫产史;2年前有切胆史。

症见精神萎软,心烦心悸,平时心率常在86～90次/分,胆小,夜间甚至个别白天闻声或突然发惊导致心悸、怔忡,心率可达98～120次/分,口干舌燥,喜冷饮,睡眠甚差,每夜仅能睡2～3小时,舌质鲜红,苔薄黄微腻而干,脉细弦滑而数疾。

胆气虚怯,痰热上扰,心肝失调。

清化痰热,养心调肝。

黄连6g,竹茹、枳壳、半夏、橘红、郁金、香附、阿胶(烊化)、茯苓各10g,柏子仁、炒枣仁、麦芽各30g,大枣3枚,炙甘草3g。日1剂,水煎服。

服药7剂烦除眠安,未发生惊悸,心率68～80次。原方去麦芽、大枣、阿胶,加百合20g、知母10g,续服半月,疗效巩固,自行停药。4个月后因他疾来诊,述阵发性心动过速一直未曾复发。

心房颤动(简称“房颤”),是一种成人常见的快速型房性心律失常,即起搏点在心房的异位性心动过速,发病时心房产生频率在每分钟350～600次的不规则冲动,引起不协调的心房乱颤,此时心室搏动快而不规则,每分钟在120～180次之间。房颤包括阵发性和持久性两种类型,前者时发时止,后者持续不止,阵发性反复发作者可转变为持续性。发生房颤时,听诊可闻心律与桡动脉搏动绝对不规则,心音强弱不等,脉短促;心电图可见P波消失,代之以大小不等、形态不一的颤动波(F波),QRS波群间距不规则。房颤多发生于风湿性二尖瓣病变、冠心病与高血压病,亦见于原发性心肌病、甲亢、慢性缩窄性心包炎、急性感染及脑血管意外等。房颤发生时呈现心悸、胸闷和惊慌,心搏量明显减少,冠状循环及脑供血减少,引起心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。房颤发生后,易导致房内血栓形成,部分血栓脱落使体循环动脉栓塞,其中以脑栓塞最常见,每引起死亡或病残。西医治疗房颤,除按病因诱因治疗外,主要控制心室率(用β阻滞剂、维拉帕米或洋地黄)和转复心律(用奎尼丁或盐酸胺碘酮),不少患者得以转复。但对反复发作者,转复后仍须长期口服奎尼丁等维持。病因未除者,复发率仍较高。上述药物的毒性或过敏反应,常令医者颇感掣肘。

心悸怔忡,头晕目花,气短乏力,眠差多梦,记忆减退,食纳欠佳,面色苍白或萎黄,舌质淡,苔薄白,脉沉细结代。治宜益气补血。方用人参养荣汤加减。

黄芪、党参、生地黄、柏子仁各30g,焦白术15g,白芍12g,茯苓、陈皮、当归、五味子各10g,远志、炙甘草各6g。

气虚现头晕,气短,乏力较甚者,去党参,加红参6～10g(另炖);血虚较甚者,加阿胶10g(另烊化),紫河车粉6～10g;眠差、怔忡较甚者,加龙眼肉、酸枣仁各30g;唇舌紫暗者,加丹参30g,白芍易赤芍;

惊悸怔忡,胸膺闷胀,头晕目眩,噩梦较多,神情恍惚,疲乏无力,纳谷不香,大便溏薄,舌质淡红,苔白腻或黄腻,脉濡而结代。治宜健脾化痰,安定心神。方用十味温胆汤加减。

党参15～30g,陈皮、郁金各10～15g,茯苓、酸枣仁各15g。半夏12g,枳实、五味子、远志、石菖蒲各10g,炙甘草3g。

畏热心烦较甚者,去党参,加北沙参30g,白芍、玄参、丹皮、栀子各10g;惊悸较甚者,酌加龙骨、牡蛎(先煎)各15～30g,琥珀(冲服)6g;纳差便溏,大便中夹有不消化物者,酌加炒山楂、炒神曲各30g。

心悸怔忡,头晕气短,纳差乏力,咽干口渴,略饮冷饮,舌质红,苔薄白或苔黄乏津,脉结代。治宜益气补血,滋阴复脉。方用炙甘草汤加减。

党参、生地黄各30g,麦门冬15g,炙甘草、五味子、阿胶(另烊)、火麻仁各10g,桂枝3g,大枣10枚,加白酒与水(7∶8)浓煎,日2次分服。

头晕,烦渴明显者,去党参,加西洋参、红参各3～6g(另炖),玉竹15～30g;兼水肿或血压增高者,炙甘草减量至3g,加茯苓30g,车前子15g。利尿降压,必要时可去甘草。

心悸气短,不能平卧,头晕乏力,全身重着,下肢水肿,形寒肢冷,纳少便溏,舌质淡红,舌体胖大或尖边有瘀点或瘀斑,脉沉迟结代。治宜强壮心肾,温补阳气。方用参附汤加味。

红参3～10g,熟附子、枸杞子各10g,干姜、肉桂、炙甘草各6g。

咳逆气喘者,加桑白皮12g,葶苈子15～30g,大枣10枚;水肿甚者,加黄芪40～60g,茯苓20g。口干苦者,加玉竹、麦门冬各15g,五味子、黄芩各10g。兼瘀者,加丹参15g,益母草15～30g,当归、红花各10g。

心室率快的患者可在分证论治同时,因便选用下列药物之一。

对房颤疗效甚好,多数在10分钟～5个小时(平均1小时47分钟)缓解。

对快速房颤半数以上有效。

剂量及方法,均详阵发性心动过速,对阵发性房颤疗效较好。

红参10g,丹参、苦参、酸枣仁、车前子各30g,琥珀8g(冲服),每日1剂,浓煎2～3次分服。可先给奎尼丁0.1g试验剂量,观察2小时,若无过敏反应,每隔2～4小时给药0.2g,日量0.6～0.8g,连服3天。若未转复,加转律汤。若心律转复,可续用2～3周,后以最小有效剂量奎尼丁维持。联合用药7～15天未转复者,则定为无效。上方加奎尼丁的转复成功率一般可达70%以上。

发生房颤时,应让病人即刻在安静环境中卧床休息,以减轻心脏负担。此外,针灸治疗也可配合分证主方应用。

取内关、神门、合谷、曲池、俞府、膻中、乳根、大椎、心俞,中等刺激,留针10～30分钟,每3～5分钟行针1次。治疗房颤,有一定疗效。

取穴及方法,见期前收缩,对房颤,特别是快速型房颤较好。

急嘱患者就地平卧休息,给予精神抚慰,消除恐惧感,以利治疗。

气功疗法和太极拳,以及行自我保健按摩锻炼与散步,有助机体之气畅血行,故在早搏心律失常得以控制后习之,于巩固疗效颇为相宜。对于顽固性心律失常缓解后,为防止复发,有必要继续服丸药巩固疗效3～6月甚至1年。心脾两虚者,服归脾丸10g,一日3次;偏阴虚者,服天王补心丹或柏子养心丹10g,一日3次;偏痰郁者,服越鞠保和丸10g,一日3次;气滞血瘀未尽者,服复方丹参片5片,一日3次。

冠心病患者,即令所并发心律失常得到控制,复方丹参滴丸应作为常备用药置于案头、枕边及随身衣服口袋之中,倘遇胸闷痛发作,或虽无心绞痛但突感胸部出现压榨感,应立即舌下含化5粒,大多几分钟后可奏效,若半小时后未效或已效又作,可再含化5粒即渐告缓解。遵此,如再辅以慎寒热、适劳逸、节饮食和悦情志等,则更加相得益彰。

雷某某,男,57岁,电厂工人。1992年8月28日初诊。

反复头昏,胸闷,心悸1年。心电图发现心房纤颤1周,入某省级医院内科住院37天,服西药治疗无效。西医建议电极除颤法治疗,因本人及家属皆不同意,遂出院转李老诊治。

症见肥胖体形,面色发红,胸闷心悸,气短乏力,五心烦热,多汗,口干渴喜冷饮,目花,舌质红,苔净,脉滑数。

气阴两虚,心血不足,肾水不能上济于心,心火上炎,心肾不交。

益心气,养心血,滋肾阴,泻心火。

北沙参60g,太子参、葛根、黄芪、柏子仁各30g,麦冬、天花粉各15g,知母、黄柏、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮各10g。

服上方7剂,心烦多汗、口干渴均好转。原方加苦参30g。服上方14剂,头昏、胸闷、惊悸显著好转中,惟气短乏力,午后头微胀。乃虚阳浮越之兆。上方熟地更生地45g,加白蒺藜15g,以平肝养阴。服上方诸症再减,惟复查心电图:心房扑动,心房纤颤。以其肥胖体型,显系气阴两虚,尚兼血瘀夹痰,故于益气养阴之中,佐以化瘀滞,祛风痰治之。

(1)红参末21g,每次1g,1日3次冲服。

(2)太子参、北沙参、葛根、柏子仁、生地、玉竹、茯苓各30g,麦冬、当归、焦白术各15g,蜈蚣2条,全蝎10g,炙甘草6g。

15剂后,上方益以丹参30g,降香15g,当归更为30g,活血通络,降气辟秽。服药至11月20日复查心电图:房颤消失。随访1年,身体健康,正常工作,无不适之感。

从中医脉学与心电图所见分析,一息十至以上的浮合脉;数时一止,止无定数的促脉;乍数乍疏,忽强忽弱,又来又止的代脉;脉缓慢,时而止,止无定数的结脉等,都可见于房颤。其发病机制为:久劳伤气,气虚无以生血,心体失濡,以致动悸经久不愈;病久脾气虚弱,中焦运化失职,水湿痰饮为患,上扰于心,动悸不宁,时发时止;久病气阴两虚,心气不相接续,血弱使心体失养,心则悸动,时止时发;心病久稽,穷必及肾,心肾阳虚,阴寒内盛,不能鼓动阳气,致阴血不足,脉道不通。

本病治疗以转复心律,减轻症状,减少并发症为目标。一般采用分证论治,若心室率过快,则需采用应急治疗措施,以便及时控制心率。对某些重症病人,还应中西医结合治疗,有相得益彰之效。但由于大多房颤病人心肌已有显著损伤,故中西医治疗效果都不很满意。