杂病经验

慢性心功能不全代偿期和失代偿期大多有各器官阻性充血(或瘀血)的表现,故常称为充血性心力衰竭(简称“心力衰竭”或“心衰”)。心力衰竭可见于50%～60%的器质性心血管病晚期,包括左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。初始单发左或右心衰竭,后多发展为全心衰竭。现代医学主要应用洋地黄类药物治疗心衰,但部分患者疗效仍欠理想。

“心衰”相当于中医“心悸”“怔忡”“水肿”“咳喘”“肺胀”“支饮”“癥积”和“虚劳”等范畴。其病位在心,病机实质已涉及整个五脏虚损,病属本虚标实,其标在瘀血、痰浊与水饮滞络,互为因果,不断耗伤脏气,终致心肾阳气耗竭殆尽。阳既亡,阴无以化生,阴自枯竭,阳亡阴竭,预示着生命行将终结。李老对本病治疗积有相当经验。

对病情较严重、急迫者,李老根据病情和条件,酌选下列剂型之一,在煎中药“缓不济急”的情况下,或服汤药时用之,常可顿挫病势。

1.红参粉(气阴两虚用西洋参)胶囊1g,口服,一日3次。一般1～3天起效,可长期服用。血液动力学和生化指标改善率明显优于地高辛,与地高辛同用有增效之功。

2.参附注射液100ml,加入10%葡萄糖注射液150ml静脉滴注,每分钟20滴,每日2次,10天为1疗程。若伴有急性肺水肿,以参附注射液40毫升/次静脉注射,5分钟内注射完,每间隔15分钟1次,连续给药3次。本品对血压偏低、心肌收缩力减退或伴有休克的心衰用之,血压回升,心衰很快可获纠正。如佐用利尿剂和血管扩张剂,对冠心病所致心衰疗效最好,对风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全或合并主动脉瓣损害致左心室扩大造成的心衰疗效也较好,惟对风心病单纯二尖瓣狭窄所致心衰疗效一般较差。

3.生脉注射液10ml,加入10%葡萄糖注射液500ml中,静脉滴注,一日1次,连用7～15天。左心衰竭时用之,能增加左心室射血指数,改善左心室功能。

4.丹参注射液6～10ml,加入10%葡萄糖注射液500ml中,静脉滴注,一日1次,连用7～15天,明显增快心肌微循环,减轻后负荷,改善心肌缺氧,使左心衰竭好转。

5.葶苈子末:每日3～6g,分3次饭后吞服。服药后大多第4天尿量增加,水肿消退,心衰症状2～3周显著减轻或消失,无副作用。

6.心宝,心功能轻度不全(Ⅰ级)者,每次120mg(2丸);中度不全(Ⅱ级)者,每次180mg(3丸);重度不全(Ⅲ级)者,每次240mg(4丸),每日3次。按心功能分级,疗程分别为1月、2月、3月,对心衰有明显疗效。

7.硝矾膏:芒硝10g,明矾末4g,新鲜葱白20根(捣如泥状),调匀,敷神阙穴,大多在20分钟至3小时内,尿量明显增加。

8.强心栓:生黄芪、葶苈子、桑白皮、赤芍、防己研极细末,按1∶2∶1∶1∶1的比例,制成栓剂药膏,药膏占生药的10.15%,制成梭形栓剂,每粒重2g,含生药1g。每次1粒,一日2次。重者一日3次,纳入肛门(深度约4cm),连用2周。一般用药1～3天起效,表现在尿量增加,呼吸困难减轻。其他如心率、肺啰音、水肿和肝大均有不同程度的好转或恢复。其优点在于,系直肠吸收,部分不经肝肠循环直接入血。此给药途径仅次于静脉注射,大大优于口服。这对于心衰患者胃肠瘀血,消化和吸收功能低下,口服常不能起到应有作用,或消化道症状严重,难于服药者,开辟了一条治疗用药新途径。

心悸气短,头晕胸闷,面色苍白或萎黄或黯滞,乏力纳差,腹胀胁痛,下肢或全身水肿,舌体胖大,舌质发暗,边有齿痕或瘀点或瘀斑,脉沉细无力或涩或结代。治宜健脾养心,活血化瘀。方用归脾汤、防己黄芪汤、桃红四物汤合方化裁。

处方:党参、黄芪、茯苓、赤芍、酸枣仁、丹参各30g,焦白术,防己各15g,当归12g,桃仁10g,木香、远志、生姜各6g,大枣5枚,炙甘草3g。加减法:惊悸不已者,加柏子仁、紫贝齿、紫石英各15g～25g。兼畏寒者,加桂枝6g,鹿角霜15g～25g。

咳嗽气喘,动辄张口抬肩,痰多而白,呼多吸少,端坐倚息,不能平卧,四肢欠温,面白唇青,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细数或滑数。治宜益肺温肾,涤痰平喘。方用生脉散、麦味地黄汤、苏子降气汤、三子养亲汤合剂化裁。

处方:潞党参、葶苈子、茯苓各30g,麦门冬、熟地黄、山药各15g,山茱萸、紫苏子各12g,白芥子10g,五味子6g,沉香、肉桂各5g。加减法:咳嗽较甚,痰多者,加清半夏、橘红、炙旋覆花、贝母各10g,海浮石15g;喘促较甚者,加人参6g,蛤蚧尾1对,山茱萸12g。研末,一日4次冲服。

心悸气短,痰白清稀,不能平卧,卧则喘促较甚,纳少脘胀,全身水肿,腰以下尤著,按之凹陷不起,腰膝酸软而冷,头晕重,目眩,全身沉困乏力,尿短少,面色灰黯或微黑,舌质淡红,苔薄白或白腻,脉沉濡细,尺脉弱或结代。治宜温补脾肾,纳气利水。方用苓桂术甘汤合实脾饮加减。

处方:熟附片、桂枝、干姜各10g,茯苓、葶苈子、丹参、车前子各30g,白术、猪苓各15g,大腹皮20g,干姜10g,木香6g,炙甘草3g。加减法:恶心厌食者,加藿香、陈皮各10g,砂仁6g;兼腹水较多者,加黑白丑(研末)4～5g,沉香末3g,混匀分冲。

此为心衰末期出现之心源性休克危象。症见惊悸气促,烦躁欲狂,不能平卧,渐至昏不知人,汗出如油,四肢厥冷,面色青黯或苍白,口唇、爪甲青紫,全身水肿,舌质紫暗,苔薄白,脉沉微欲绝。治宜益气固脱,回阳救逆。方用生脉散合参附龙牡救逆汤增损。

处方:红参、黄芪、生龙骨、生牡蛎各30g,麦门冬15g,山茱萸、干姜各20g,熟附片(先煎1小时)25g,炙甘草10g浓煎,点滴频服,不拘时,一日1剂。

鉴于本病患者久病体虚,病势重笃多变,故所列上述四种证型,有单发,更多二、三、四型兼有,其方药通变化裁,除各型间互参外,还可参酌固定方条下加减法。

本病多以阳虚气弱夹瘀为主,李老常主以参附汤合参麦饮加减治之。

红参10～15g,制附片(先煎1小时)10～20g,黄芪30g,五味子10g,麦门冬、白术、茯苓、黄精、丹参各20g。

畏寒便溏,四肢冷凉者,为阳虚较甚,酌加桂枝、干姜、仙灵脾、鹿茸粉或成药心宝,温扶肾阳;五心烦热,干咳或痰中带血,舌尖红少津者,为阴虚火旺,去附片,红参易为西洋参(或北沙参),并酌加生地、玉竹、藕节、侧柏叶等,气阴双补,凉血止血;咳逆倚息不得卧,多痰者,加甜葶苈30g,苏子、桑白皮各12g,地龙15～30g,并酌加杏仁、贝母、半夏、橘红、紫菀;下肢或全身水肿较甚,少尿者,加泽兰、益母草各30g,红花、防己、车前子各15g,木通、泽泻各12g,大黄(后下)6g,椒目10g;心悸较甚,心率每分钟100次以上者,加柏子仁30g,苦参15～30g。在未用洋地黄类药物,或中药提取强心针剂情况下,可加五加皮10g,或万年青(沪产者佳)30～60g。面色紫黯,口唇青紫,肝脏肿大,舌质暗,边尖有瘀点或瘀斑,酌加桃仁、当归、川芎、益母草;肝大加大黄 虫丸1丸,一日3次,内服;兼有外感,寒热喘咳者,或虽有外感但因正气虚甚,抗邪无力而无寒热等症状,仅见气逆喘憋、痰少质黏色黄难咳出者,亦外邪羁留之征,酌加金银花、连翘、鱼腥草、黄芩、僵蚕、蝉蜕、浙贝母、桑白皮、桔梗之类,暂去附片;心悸失寐者,加柏子仁、酸枣仁、夜交藤各30g,琥珀末3～6g(冲服);惊恐怔忡,心烦意乱,坐卧不宁者,酌加龙骨、龙齿、牡蛎、珍珠母、龟甲、磁石、酸枣仁、柏子仁;头晕嗜睡,或时作烦躁,昏不识人者,加郁金20g,九节菖蒲、远志、天竺黄各10g,胆南星6g;大便干燥者,加当归、火麻仁各15g,郁李仁10g,或大黄6～10g(后下)。以上可酌情,一次选用1～2个加减法。

李某,男,47岁,新疆玛拉斯县供销社。1984年11月14日初诊。

咳嗽10年,兼胸闷、心悸、气短两年。1982年在长沙出差时,因劳累出现咳嗽咯血,血量多(具体量不详),色鲜红。此后每当受凉或劳累即出现咳嗽气喘,胸闷心悸,气短乏力,双下肢水肿。夜间咳喘不能平卧,须端坐呼吸。体检:面部无发绀,颈静脉无怒张,胸廓呈桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸音粗糙,两肺底湿啰音,心尖区闻及收缩期杂音,舒张期杂音轻,胸骨左缘3～4肋间触明显震颤,闻明显全收缩期杂音,主动脉瓣区收缩期杂音,脉压增高,闻收缩期杂音,下肢呈可凹性水肿。X线片示:慢性支气管炎并感染,肺源性心脏病。心电图示:偶发房性期前收缩,双室肥大,符合肺心病。心脏B超检查:符合风心病,联合瓣膜病(二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、闭锁不全)。血气分析显示:轻度低氧血症,轻度高碳酸血症,轻度呼吸性酸中毒。

咳嗽,咳清稀痰,胸闷气喘不能平卧,每当活动或情志不畅诸症加重,动则气短,心悸,汗出,吃饭时汗出如洗,伴全身乏力,时作烦躁,口干欲饮冷水但量不多,舌淡红、苔白,脉细数略滑。

气阴两伤,肺气上逆,痰湿渍肺。

补气养阴,宽胸降逆,温化痰饮。

北沙参、黄精各25g,麦冬、枇杷叶各15g,玉竹、花粉、瓜蒌壳、薤白、竹茹、陈皮、防己各12g,半夏10g,桂枝、甘草各10g。

服上方15剂胸闷气促和出汗著减,夜间已能平卧,下肢水肿明显好转,心烦及口干减至微,仅偶有咳嗽,咳痰不多。仍本前法,原方去薤白、玉竹、花粉,半夏减量为6g,加太子参25g,茯苓30g,苍术6g,以加强补气、燥湿与利水。

服上方45剂,病情继续好转且稳定,仅轻咳,咳少量痰液。12月8日血气分析复检,仅见轻度低氧血症。12月25日心电图检查:房性期前收缩消失。下肢偶有水肿,活动过多仍有心悸,乃肾阳虚不能温阳化气利水。兼之病久入络,仍步原法导入活血化瘀之品。

太子参、北沙参各30g,黄精25g,茯苓30g,麦冬、白术各15g,防己12g,白芍、橘红、丹皮、桃仁泥各10g,桂枝、熟附片、生姜、炙甘草各3g。

服上方20剂,一般活动已无心悸气喘,轻度下肢水肿,仍以上方加减。

北沙参各30g,太子参、黄芪、黄精各20g,白术、防己各12g,茯苓30g,白芍、桃仁泥、丹皮各10g,生姜、桂枝、熟附片、炙甘草各2g。

服上方10剂水肿消失,惟无特殊诱因右眼球结膜广泛出血,眼科会诊为“右球结膜下出血”。深恐桂、附辛温刚燥故去之,加白茅根、藕节各30g,劝其勿食辛辣刺激性食物。服10剂后已无胸闷,右球结膜下出血基本吸收,眠纳二便正常。但晚间下肢瘙痒,上方去白茅根、藕节,加蝉衣6g,以疏风止痒。药后诸症消失,可以步行1000米及上下楼,甚至做饭菜而不觉疲劳。前后计服药120剂,诸恙悉消。3月7日血气分析:正常。3月14日临床缓解出院。入院后一直佐服蛤蚧定喘丸,以补肾纳气。患者5年后,再度合并重度感染与心衰辞世。

该患慢性咳嗽10年,兼胸闷、心悸、气短两年,经检确诊同时罹患风心病、肺心病两种疾病。《素问·至真要大论》曰:“诸气 郁,皆属于肺。”其发病良由风邪外袭而上受,肺失宣肃,致气机逆迫而咳促。病久必耗气。气虚则有碍脾运,致水湿阻遏中焦,滋生痰饮壅肺引起咳喘。脾主四肢肌肉,脾气虚则阳无以化,气化与输布无力,致水精不能四布,五经不能并行,续发水肿及全身乏力。胸阳不振,水饮痰湿凌心而壅遏营气,胸闷、心悸与气息奔迫旋作,此即《内经》“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通”(《素问·痹论》)之谓也。病程久远者,耗气必伤阴,故见口干渴喜冷饮,时郁郁微烦,脉细数。李老正是着眼于这一基本病机,详析兼夹,首遣生脉饮、瓜蒌薤白汤、防己茯苓汤、桂枝甘草汤和二陈汤合剂化裁,方中北沙参、黄精、麦冬、玉竹、花粉气阴双补,其中大剂北沙参代人参有类似西洋参补气与养阴兼备之功效;瓜蒌、薤白、半夏、陈皮温通心阳,宽胸理气;桂枝、茯苓、防己温阳利水;陈皮、竹茹、半夏、枇杷叶宣通降逆,清化痰热。服上方15剂,症渐平稳,胸闷、气促著减,夜间已能平卧,双下肢水肿明显好转,惟尚咳嗽,咳痰,益以太子参、黄芪、炙甘草扶正固本、益气健脾,脾气健运,自无生痰之虑;橘红、炒苍术理气宽中,燥湿化痰,治本之中未忘治标也。服药45剂,胸闷已愈,偶有咳嗽,活动后仍有心悸感,下肢又轻度水肿。是为病久夹瘀;肾阳不足,气化失常。故踵前法佐以桃仁、丹参活血化瘀;桂枝、熟附片温阳化气,亦即以生脉饮、参附汤、术附汤、真武汤、桂枝茯苓丸、防己茯苓汤合剂进退出入之。服30剂后,水肿消失,无心悸气喘,各症未燃。惟无特殊诱因右眼球结膜广泛出血,深恐桂枝、附片辛温刚燥,易于伤阴化热动血,故去之。加白茅根、藕节凉血止血,并劝其勿食辛辣。服10剂,已无胸闷心悸,出血基本吸收,眠纳正常。但晚间下肢瘙痒,再以上方去白茅根、藕节加蝉衣以疏风止痒,未及数剂诸症消失,可以步行1000米及上下楼,甚至做饭等而不觉劳累。前后计服药120剂,诸恙悉消。从本案可以窥知,从始至终抓住肺脾心肾四虚的病本这一中心环节,根据治疗过程中症状、体征的错综复杂变化表露出来的病机特点,调整和确立治疗原则,灵活地将经方、古方和时方熔为一炉,扬其长,避其短,故获此佳效,实非偶然

本病治疗旨在“补不足,损有余”,标本兼顾。慢性心功能不全代偿期,着重治本,调补脏气,单用汤剂即可;失代偿期当标本兼顾,轻者单用汤剂,重者汤、针或丸剂同用效捷。