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七、应当尽速推广“煮散”剂型
为减缓中药的严重紧缺势头,满足广大人民群众在防治疾病时,希望提供简便(体积小、携带方便、煎煮省时)、经济(价廉)、高效和安全的中药的强烈要求,李老热忱地建议尽速推广一种雷同于汤剂,而又不尽相同,且更富于应用价值的古老而新兴的“煮散”剂型。
(一)“煮散”剂型 源远流长
东汉名医张仲景《伤寒杂病论》中有七个方剂隶属“煮散”性质,如治疗瘀血证的“抵当汤”(水蛭、虻虫、大黄、桃仁),即系将方中四味药“锉如麻豆,以水五升,煮取三升,去渣,温服一升”,此时虽未将其命名为“煮散”,但委实为煮散剂型的萌芽和发端。唐代始把锉为粗末形式的汤药剂型正式命名为“煮散”,以示区别于饮片(中药生药按要求切成片状)汤剂和直接煮服细末散剂。此可见于孙思邈《千金要方》“续命煮散”(卷八)和“茯神煮散”(卷十三)。
迨至宋代,煮散剂型乃得以大量推广应用。当时,沈括在《梦溪笔谈》里指出:“古方用汤最多,用丸散者殊少……近世用汤者殊少,应汤皆用煮散”。素负盛誉的方剂学专著《太平惠民和剂局方》(简称《局方》,初版刊行于1080年,后曾几经增补)载方剂788个,其中汤剂方128个,采用煮散法68个;散剂方241个,采用煮散法132个;他如丸、丹和饮剂,亦有采用煮散剂型者;总计采用煮散方剂237个。同时代的《太平圣惠方》《圣济总录》《济生方》和《小儿药证直诀》等书皆有大量煮散记载。足见彼时防病治病中,“煮散”业已成为较常用剂型。
金元时期,战祸连绵,赤地千里,民不聊生,疾病流行。当时,被后世尊称为“金元四大家”的名医刘河间、李东垣、张子和及朱震亨治疗疾病,多投以“煮散”剂,挽救了很多危重疑难病症,基本上克服了药源匮乏招致的困难。
李老指出,颇值遗憾的是,“煮散”剂型除仅仅为极少数地区个别医者采用外,之后并没有像汤剂那样广泛地流传下来,而被众多医者渐渐淡忘,甚至被遗弃,着实令人扼腕三叹!
(二)发掘宝藏 简便廉验
如前所述,一方面国内境外中药材的供应,频频告急;另一方面一些医疗科研部门进行实地考察,发现汤剂煎煮后所废弃残渣中,如茯苓、薏苡仁、葛根等饮片中心部分还是干的,党参、大枣等还有甜味,深感浪费较大。
所有这些,都促使相关医疗科研单位对中药剂型改革加以探索和研究,“煮散”剂型的研究被提到日程上来。原卫生部中医研究院(现中国中医科学院,下同)中药研究所,对6个常用方剂的煮散主要成分的煎出量测定初步结果,大致为1/3～1/2量的粗末同全量饮片的煎出物相当,还发现有的主要成分煎出量还较之普通煎剂显著提高,如具有清热泻火功效、治疗急性炎症的泻心汤(大黄、黄连、黄芩)总蒽醌提高1.47倍;具有回阳救逆功效、治疗厥逆证的四逆汤(附子、干姜、甘草)总生物碱提高1.27倍。
《广东中医》1962年第5期报道,用银翘散粗末煎服治疗感冒1150例,用量不到饮片的1/4,而取得服1天发热普遍降低,轻症可愈,平均2.7天退热,其他症状迅速缓解的卓越疗效。广东省中医药研究所报道煮散的药物,使用率提高20%～30%。卫生部中医研究院附属医院相继发现,用1/3饮片量的煮散,治疗胃病、痢疾和肺炎等,疗效与全量相似。李老云,上述资料翔实,发人深省。
(三)蒲氏经验 启人心扉
我国以擅治急性热病和疑难病症,蜚声中外的卫生部中医研究院副院长、名老中医蒲辅周(1888～1975)先生,曾感触良深地说:年轻时,读清代名医叶天士《临证指南》,见他用药甚轻,多年后才理解,人患病后,每每影响胃的消化功能,药多则加重胃肠道负担,更影响消化和吸收,很有道理。蒲老严肃批评那种以为药味多、用量大、花钱多、疗效就好的说法是一种偏见,指出疗效并不与上述因素成正比。他认为药量大,超过身体承受的限度,反伤害人的正气(抗病能力)和胃气(消化功能);倘若用得适当,药量小亦甚为有效。因而,他治慢性病,甚至某些危急或疑难病症,竭力提倡“煮散”剂型。
蒲老常以玉屏风散(《丹溪心法》)粗末9～15g/日,煮散预防感冒和治疗老人或表虚感冒,收效颇佳。已故当代名医岳美中教授曾亲睹蒲老会诊1例“习惯性感冒”患者,一触风寒即嚏涕不止,周身淅淅恶风,翕翕发热,尚兼其他慢性疾患。因之一旦感冒,即碍手其他病的治疗。蒲老为之先治“习惯性感冒”,开玉屏风散270g,研成粗末,分30包,每包水煎1日,两次分服。1月后感觉好大半。又开1料继续服用。两月后虽冒风寒,亦毫不再发。他会诊1例严重“头痛”(视交叉部蜘蛛膜炎,咽后壁囊肿,颅咽管瘤待排除)案,头痛9个月,以前额两颞为甚,双目渐视物不清,似云雾状物阻碍,左目尤著,眼底检查中心视野有双颞侧缺损,咽部常有异物感,舌质淡苔中微黄腻,脉左关沉弦急,余沉细。方予养阴血、滋肝肾、清肝火之煮散剂治疗数月,症状基本消失。再如他接诊1例“寒湿化热”(周期性发热)案,女,22岁,病程半年,会诊时体温38～41.2℃,伴腰及两膝痛,恶心纳差,食后上腹痛,心烦口苦,心悸气短,手足心热,面部及上身出汗多,偶头和咽痛,舌红苔黄白腻,脉弦数,先生认为系寒湿使然,且有化热趋势,时值暑令发病之际,先投四妙丸加味治疗1个月,高热转低热;入秋改投五积散加味纱布包煎煮散,1日3次分服,1月后未发热,痛减,原方续调两月痊愈出院。又如他治疗一位久治乏效的胃阳虚(胃肠功能低下)的低热女患者,症见乏力嗜睡,身重,关节疼痛,口苦纳差,食不知味,大便不调,月经愆期,脉弦细数,用升阳益胃汤3料,煮散服用,3个月即痊愈,仅花去2元钱。
蒲老有关应用煮散剂的大量医案,以及他遣五积散(《和剂局方》)加减之煮散剂,还治疗暴寒所折引致寒疫症见头身痛兼胃肠不和,急性肾炎症见腰沉重、关节痛兼胃肠不和,久虚脾泄、伤食腹痛、冷泻不止;熟料五积散(《蒲辅周医疗经验》,五积散去麻黄加人参)煮散加味治疗痛经,胃痛呕吐清水,脚气,产后关节痛和产后发热;增损双解散(《伤寒温疫条辨》)治疗春季内蕴湿热、外感风寒、营卫失和与三焦郁滞,症见壮热烦躁、无汗头身痛、目胀口苦、胸腹痞满和不思饮食者;白薇汤(《普济本事方》)治疗血厥(郁冒)因于汗出过多、血少、阳气独上和气塞不行者;麻杏苡甘汤(《金匮要略》)治疗急性肾炎风湿邪气郁遏肌表,症见无汗、苔白和脉浮者;防己黄芪汤(《金匮要略》)治疗风湿邪气稽滞,症见汗出恶风、苔白和脉浮者;麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)治疗急性肾炎大寒犯肾,症见腰背恶寒、四肢不温、苔白、脉浮沉均细紧或沉细弦者;理中汤(《伤寒论》)治疗慢性肾炎脾肾阳虚水泛者;逍遥散(《和剂局方》)加味治疗肝胆失和、痰瘀凝滞所致霍奇金淋巴瘤,症见颈部、腋下和腹股沟大小不等之结块者;四逆散(《伤寒论》)加味治疗肝胆失调及胃肠疾患;玉真散(《外科正宗》)加蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉衣煮散搜风剔邪、息风解痉治疗破伤风;当归散(《金匮要略》)治疗血虚脾弱之妊娠胎动不安,亦用于气血虚弱之恶露不行;当归芍药散(《金匮要略》)治疗肝脾不和之妇人腹痛、胎动不安者,皆确凿有验。
李老指出,蒲老将“煮散”一类的小剂量用药比喻做“轻舟速行”,不啻为真知灼见,寓意极其深刻。从上不难窥知,蒲老深研经典,穷究医理,治病极其通权达变,左右逢源,其煮散剂应用丰富经验和翔实医案,为临床和科研提供了良好范例。
(四)药材加工 有所考究
煮散剂原料药之加工质量控制,是煮散剂取得良好临床疗效之关键。李老认为一般应从以下几个方面着手,规范而灵活地进行。
1.颗粒大小 据情酌定
从研究溶质扩散原理可知,扩散物质的量与扩散物质的粒子半径成正比,亦即颗粒半径越小,浸出物质的量越多。鉴于药材粉碎成颗粒,其半径明显缩小,故浸出物可溶成分溶解度大为增加,从而大大减少药物用量和提高疗效。不过,根据药材不同的质地,应分别对待。一般说来,质地致密、坚硬的根和根茎类药材,因其溶媒(水)难于透入木质化的致密、坚硬的药材组织中,如大黄、柴胡等,粉碎为颗粒状,其大小为1～4mm,即如火麻仁或绿豆大小为宜;而如花粉、山药、茯苓等富含淀粉的药材,则不宜太细,以免增加药液黏度,不利于有效成分的浸出;植物全草、花、叶和质地疏松的根茎药材,因溶媒(水)易于透过薄壁细胞,故颗粒大小对有效成分的浸出影响不大,为包煎方便,粉碎为3～5mm为宜。
2.亦有例外 不用颗粒
对含多量黏液质的药材,如黄柏等,含大量糖类、淀粉、胶质和质地黏腻且需久煎,有效成分才能透析出来之熟地、山药、天冬和黄精等,用饮片反倒比颗粒好。这是由于取颗粒煎煮时,多量糖分、淀粉和液质被浸出,大大地增加药液黏稠度,一则易于糊化,一则不利于其他有效成分扩散逸出的原因。
(五)煎服方法 至关重要
李老指出,事实雄辩地证明,即令医师临证时,理、法、方、药环环相扣,药材修制颗粒合符规范,但煎服方法失当,也必然会影响疗效,不可小觑。
1.煎煮器皿 慎加选择
原则上以尽量不用金属器皿煎煮为好。这是由于中药有效或无效成分极其复杂,与金属器皿接触后,经高温反复煎煮,易于发生若干化学变化,降低临床疗效,甚至对人体健康造成负面影响。由此足见,我们聪慧的祖先发明砂锅煎药,并沿用迄今,最富有科学内涵。其次,完好无损的搪瓷锅也较好。应尽量不用钢精锅,避免使用铁锅,尤其不能采用不粘锅或铜锅煎药。
2.药物包煎 避免焦化
煮散颗粒细小,直接煎煮,有者沉淀锅底,则易于糊化、焦化,采用纱布包煎,则能消除这个弊端,药液质量有可靠保障。
3.温水浸泡 很有必要
质地坚硬者,事先温水浸泡30～60分钟(过程中搅拌2～3次),使药材组织疏松;至开始煎煮时,溶媒(水)已冷却,加温过程,亦即各种有效成分之溶解析出的过程,以及各种化学成分相互作用,产生若干新的具有生物活性的化学基团。切勿以鲜开水或烫水泡药,以免令不少中药颗粒外的诸如淀粉、蛋白质、胶质凝固,反而有碍于其他有效成分的析出。同样道理,以暖水瓶或保温杯加鲜开水浸泡中药取用,也是殊欠考虑的做法。
4.煎煮次数 两次足矣
有人用单相因素法,考察甘草和炒山楂煎煮次数对药液质量的影响后看到,当两次煎液的得量为1∶4时(即加4份水,浓煎过滤得1份煎液),总煎出率均可达到70%～90%;从薄层层析图谱观察到,第二煎所含化学成分,与第一煎大致相同而略少,含量略低,只留下少量极性小在水中溶解度小的成分。说明中药煮散剂取两次煎液,混匀分次热服,较为合情合理。
5.煎煮时间 灵活掌握
开始煎煮,用武(猛)火,待沸腾3～5分钟后,改文(小)火维持,15分钟后即可过滤取液,如是共两次。惟动物贝壳、矿物药和其他质地异常坚硬的药材,可采取先煎一小时,再入他药的方法。滋补性药物煎煮时间,从沸腾起算,可延长为半小时或稍长时间为宜。治疗感冒的解表药,因含有多量挥发性成分,则不宜久煎,对有热溶冷析成分者,如槐花所含的芦丁,浸煎过程中类似于易溶成分,应在煎煮规定时间刚到立即过滤取液,否则煎剂冷却(或不注意保温)后过滤,冷析成分易于被悉数滤除,降低临床疗效。虽是个别情况,也不可大意。
综合上述,“煮散”剂之优越性已昭然若揭。如此极富战略意义的成果,如此简便、经济、高效和安全的剂型,我们不予尽速推广,更待何时!但是,这毕竟是一桩关乎人民身体健康的大事情,为慎重起见,李老真诚希望,在国家有关部门主持下,敦请中国中医科学院和北京中医药大学牵头,由全国有实力的中医药科研、教学、医疗单位和企业组成大型的“全国中药煮散剂科研协作组”。课题任务及时间,落实到单位到人。在统一的方法和标准前提下,总课题下设若干子课题,每个子课题不妨由3～5个单位共同承担,以期于制剂再做些扎实的进一步完善工作,临床方面的重复验证工作,甚至扩大到药化、药理(包括药代动力学)和毒理方面的与传统用量煎法的对比分析,找出规律性的东西,以及不相一致的原因,并予以圆满解决。当获得昭示成功的大量有说服力数据之时,就是大力推广“煮散”制剂之日。
李老最后指出,广大农村和基层单位的患者,千呼万唤着“煮散”制剂的推广。将这一极具战略意义的举措,尽快加以实施,无疑对于方便患者,节省药源,减缓中药材紧缺势头,大幅度减少国家和人民的沉重经济负担,建立和巩固农村合作医疗,发展和巩固医疗保险事业,促进社会安定团结,以及让中医药更好地进一步走向世界,都具有现实而深远的意义。