第32例　左室射血分数恢复的老年心力衰竭

关键词：心力衰竭　心房颤动　完全性左束支传导阻滞

患者男性，78岁，因“间断胸闷、心悸1年半”自2014年10月至2016年4月多次入院治疗。

1.第一次入院

2014年10月20日因“胸闷1周，夜间突发呼吸困难伴一过性失语1天 ”入院。患者入院前1周无明显诱因间断胸闷，多于夜间平卧后出现，不伴胸痛、心悸、黑蒙、少尿、咳嗽咳痰、腹胀、恶心呕吐，入院前1天夜间突发呼吸困难，端坐呼吸，伴一过性失语。

阵发性心房颤动9年。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）2年，2013年9月27日行冠脉造影示左主干正常，左前降支近段50%狭窄、远段75%狭窄，右冠状动脉近段25%狭窄，右冠优势型。于左前降支植入支架1枚（Abbott Xience Prime 2.75～23mm），术后规律双联抗血小板治疗1年，当时超声心动图示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）60%。高血压病史1年。支气管扩张8年，慢性肾功能不全（CKD 3期）1年。青霉素皮试阳性。

体温36℃，脉搏100次/min，呼吸18次/min，血压134/57mmHg，言语表达障碍，颈静脉充盈，甲状腺无肿大，双肺呼吸音低，平卧位左下肺散在湿啰音，心界左大，心室率100次/min，双下肢不肿。

血常规正常。

血生化：ALT 52U/L，AST 48U/L，CRE 121μmol/L［估算eGFR 49.46ml/（min·1.73m ²）］，CK 83U/L，电解质正常（K 4.7mmol/L）。

心肌酶cTnI 0.4ng/ml，CK-MB 2.6ng/ml，Myo 90.7ng/ml，NTproBNP最高17 865pg/ml。

甲状腺功能正常。

心电图：心房扑动2∶1传导，完全性左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB），QRS波宽度142ms。

动态心电图：平均心室率120次/min。

超声心动图：全心扩大，LVEF短期内迅速下降至20%。

胸片：两肺纹理增粗模糊，右肺著，右肺斑片模糊影，肺水肿可能，两肺门增大模糊，心影明显增大。

头MRI：多发脑梗死。

入院诊断考虑急性射血分数降低性心力衰竭，持续性心房扑动、阵发性心房颤动、LBBB，急性脑栓塞，余同既往。予托拉塞米静脉注射利尿和硝酸酯类药物扩血管治疗，病情平稳后停用硝酸酯类药物，利尿剂给药方式改为口服；予规范的改善预后药物治疗，包括福辛普利5mg每日1次、美托洛尔缓释片47.5mg每日1次起始、螺内酯20mg每日1次口服。针对快速型心律失常，因经食管超声心动图提示左心房血栓，不适宜药物或手术转律治疗；因脑梗死急性期，暂未予抗凝治疗；主要予美托洛尔缓释片联合地高辛0.125mg每日1次口服控制心室率治疗。同时继续原有冠心病二级预防治疗（抗血小板治疗、他汀类药物稳定斑块治疗）。

经上述治疗后患者病情缓解，存在心脏再同步化治疗—植入式心脏复律除颤器（CRT-D）植入指征，于2014年11月5日行CRT-D植入术，术后心电图示QRS波宽度138ms。术后患者恢复较好，复查头CT明确无脑出血，2014年11月18日起开始华法林抗凝，继续规律口服其他药物治疗。患者无明显呼吸困难、水肿，可耐受日常活动，自测心率60～120次/min。

2.第二次入院：第一次射频消融术

2015年2月患者再次入院，复查超声心动示全心扩大、LVEF 30%，经食管超声心动图示左房血栓消失，遂于2015年2月12日行心房扑动射频消融术，行三尖瓣峡部连续性线性放电消融，消融过程中心房扑动终止，电生理检查证实实现阻滞线双向阻滞。术后患者有阵发心房扑动、心房颤动，心室率可降至70～90次/min，可见窦性心律、起搏心律（房室顺序起搏）。

3.第三次入院：第二次射频消融术

2015年11月复查超声心动图示LVEF 55%，无房室扩大。胸片示心影增大、起搏器术后，未见肺淤血等表现。心电图示心房颤动，心室率100次/min，数分钟后复查为起搏心律，LBBB，心率60次/min。入院于2015年12月3日行心房颤动射频消融术，实现环肺静脉电隔离。术后心电图示起搏心律，心率60次/min。继续规范药物治疗，患者病情平稳。

4.第四次入院：第三次射频消融术

2016年2月患者“感冒”后再次出现心室率加快，心电图提示心房扑动，心室率110次/min左右，遂于2016年4月再次入院，查心肌酶正常，NTproBNP 506.4pg/ml，复查超声心动图示LVEF 53%，经食管超声心动图未见左房血栓。于2016年4月13日行环肺静脉电隔离和逆钟向三尖瓣峡部依赖型心房扑动消融术。术后心电图示心率79次/min，监测未见心房颤动、心房扑动复发。患者一般情况好，继续规范药物治疗（美托洛尔缓释片95mg每日2次、福辛普利5mg每日1次、华法林1.5mg每日1次5pm、普伐他汀40mg每晚1次，托拉塞米10mg每周2次）。

心力衰竭是各种原因导致心脏结构和功能改变，引起心室收缩射血和（或）舒张充盈功能受损的一种临床综合征，主要表现为活动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血和体循环淤血），是各种心血管疾病的严重阶段，也是老年人住院和死亡的主要原因之一，5年生存率与某些恶性肿瘤相当 ^［1］。随着我国居民生活水平的提高和人口老龄化的到来，心血管疾病日渐增多，我国老年心力衰竭患者将进一步增多。依据LVEF水平，心力衰竭被分为射血分数降低性心力衰竭（Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）和射血分数保留性心力衰竭（Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。2016年欧洲心力衰竭指南明确的HFrEF标准为LVEF<40%，HFpEF为LVEF≥50%，并提出了一个新术语——HFmrEF（HF with mid-range EF），即LVEF处于40%～49%的临界值的心力衰竭 ^［2］。在HFpEF中有一部分患者，既往曾出现LVEF<40%，经过治疗后射血分数恢复，被称为射血分数恢复的心力衰竭（HF and improved or recovered EF，HFiEF or HFrecEF）。本例患者2014年入院时有夜间阵发呼吸困难、颈静脉充盈，肺部湿啰音和心界左大等表现，NTproBNP明显升高，超声心动图显示的LVEF<40%，心力衰竭诊断明确。经过积极的药物和非药物治疗后患者的LVEF逐渐恢复正常（图32-1），符合HFrecEF诊断。这是一种近年来才逐渐被认识的心力衰竭类型，有限的研究表明这部分患者的预后相对好 ^［3］。探索HFrecEF的人群特点、病理生理机制和促进LVEF恢复的关键因素对于尽早识别此类人群予以恰当干预进而减低心力衰竭住院率和死亡率具有重要意义。

交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心室重塑和心力衰竭的发展过程中起到重要作用，大量的循证医学证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂能有效延缓心室重构、改善心力衰竭预后，已成为HFrEF药物治疗的基石，被誉为心力衰竭治疗的“金三角”。其中血管紧张素转化酶抑制剂是第一类被证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，循证医学证据最多。β受体阻滞剂不仅能降低死亡率和住院率，还能减少心力衰竭患者猝死。现有指南强调尽早联用“金三角”药物，并强调逐渐调整至指南要求的剂量或最大耐受剂量。已有研究显示延缓重构药物亦是HFrecEF患者LVEF恢复的重要因素 ^［4］。然而调查显示这些药物在我国心力衰竭患者中的使用率不高，达标率更低 ^［5］。特别是在老年人中，一方面循证医学证据相对缺乏，另一方面出于对身体状况等因素的担忧，临床医生常常有所顾忌，治疗更加不够规范。强化以指南为导向的规范药物治疗十分重要。本患者在心力衰竭早期病情稳定后尽早使用了上述改善预后的药物，在密切监测血压、心率和肾功能、电解质的情况下逐渐调整药物剂量。长期规范的药物治疗在患者LVEF恢复中发挥重要作用。

除了药物治疗，心力衰竭非药物治疗手段日渐丰富。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）已被证实能进一步改善心力衰竭患者的生活质量，降低死亡率，在心力衰竭治疗中发挥越来越重要的作用，CRT的适应证也得以进一步扩大并日渐明晰，即LVEF≤35%，心电图QRS波宽度>130ms，符合左束支传导阻滞。2016年的欧洲心力衰竭指南指出CRT可用于LVEF≤35%的心房颤动患者，当存在高度传导阻滞或者心室起搏适应证时，推荐使用CRT治疗而不是右室心尖部起搏，以尽可能保持双心室起搏 ^［2］。心脏复律除颤器（implantable cardiovertor defibrillator，ICD）能减低心力衰竭患者心源性猝死的风险，可用于非缺血性心肌病或急性心肌梗死40天后患者的一级预防，要求LVEF≤35%、纽约心功能分级Ⅱ或Ⅲ级；也可用于曾经发生过心脏停搏、心室颤动或血流动力不稳定的室性心动过速的二级预防。我国CRT/ICD的植入率明显低于发达国家，临床医生应严格遵循指南评估HFrEF患者非药物治疗的适应证。本患者行CRT-D植入后心室收缩同步性得以一定程度恢复，心功能和活动耐量逐步改善。

面对心力衰竭患者另一个十分重要的工作是积极寻找并纠正病因。老年心力衰竭患者常见的病因包括高血压病、冠心病和瓣膜性疾病等。本例患者虽患有冠心病但仅有左前降支远段狭窄明显，已行血运重建和规范药物治疗，当时的超声心动图显示心脏收缩功能和形态基本正常；虽有高血压病，但病程较短，血压控制可；这些基础疾病与患者2014年心功能下降的程度不匹配，需考虑有无其他原因导致心功能短期内急剧恶化。患者既往窦性心律时心功能基本正常，心力衰竭发生时出现房性心动过速，心律失常控制和纠正后心功能逐渐恢复，考虑患者心力衰竭的病因为心动过速心肌病可能性极大。

心动过速心肌病（tachycardia-induced cardiomyopathy，TCMP）是指长期心动过速，未控制的过快或不规则心室率引起心脏扩大和收缩功能异常，最终导致心力衰竭。疾病的一个显著特点是在心率或节律得到控制后，心功能可以部分或全部恢复，一般发生在疾病控制4周左右。根据发病前有无器质性心脏病分为单纯型和非单纯型。可引起TCMP的心律失常多种多样，包括室性和室上性的各种快速心律失常，房性心动过速最常见。心动过速发作时间超过每日10%～15%就有诱发TCMP风险。心肌细胞耗氧量增加、心肌细胞重构和诱发加重冠脉缺血等多因素参与疾病发生 ^［6］。TMCP目前尚缺乏统一的诊断标准，需除外其他器质性心脏病导致的心力衰竭。由于具有心率或节律得到控制后心功能恢复这一特点，需要在相关治疗后密切随访患者的心功能情况，常常是一个回顾性的诊断。TCMP的治疗目标是恢复窦性心律或很好的控制心室率，除了传统抗心律失常药物治疗，导管消融技术日益发展，已成为治疗TCMP的首选方法。

心房颤动/心房扑动是老年人中极其常见的心律失常，除了可直接引起TCMP，与心力衰竭常常互为因果、形成恶性循环，是心力衰竭加重的重要诱因。心房颤动患者超过30%会患有心力衰竭 ^［7］。心力衰竭患者中的心房颤动的患病比例也很高，急性心力衰竭合并心房颤动的比例可以达到43.7% ^［8］。慢性心力衰竭中随着心力衰竭严重程度的增加，心房颤动患者增多，纽约心功能分级Ⅳ级的可达40% ^［9］。心房颤动是心力衰竭预后不良的重要因素，对老年人的影响较年轻人更显著。老年人由于心肌顺应性下降等因素，常常存在心室舒张功能下降，心室充盈依赖于心房有效收缩。心房颤动发作时，心房的射血功能基本消失，心排出量下降显著，心功能恶化明显。因此心房颤动/心房扑动（特别是快速心室率时）的治疗对老年心力衰竭患者十分重要。

心房颤动/心房扑动的治疗首先要积极寻找和纠正可能的病因，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变和电解质紊乱等。应用药物延缓心脏结构重构，预防和治疗心房颤动，即心房颤动的上游治疗逐步受到关注，主要药物包括血管紧张素转化酶抑制剂等，如前所述能改善心力衰竭患者预后，其在心房颤动治疗中的作用应受到重视。针对心房颤动/心房扑动本身的治疗策略主要包括心室率控制、节律控制和预防血栓栓塞三个方面。

心室率控制安全有效，易于被患者接受，主要药物包括β受体阻滞剂、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和某些抗心律失常药物。对于心力衰竭患者特别是HFrEF来说，β受体阻滞剂能改善预后，可作为首选，但急性心力衰竭血流动力学不稳定的需慎用。现有的研究证据显示洋地黄类药物不降低亦不增加心力衰竭患者死亡率，可用于有症状的心力衰竭患者，特别是心室率增快时。上述治疗控制不佳的可考虑胺碘酮。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂由于具有负性肌力作用，HFrEF不推荐使用，HFpEF患者可尝试应用。新近欧洲指南推荐的宽松心室率控制策略，平均心室率≤110次/min。药物控制不佳者可以采取房室结消融联合起搏器植入的方法，如前所述具有CRT指征者，优先考虑CRT植入。

节律控制是指恢复并维持窦性心律，现有的证据显示其对慢性心力衰竭患者预后的影响与心室率控制相似。急性心房颤动/心房扑动出现血流动力学不稳定时首选电复律。心房颤动持续时间超过48小时的，在节律控制前应当抗凝，或行经食管超声心动图检查除外心房血栓，可选择电复律或药物复律，HFrEF药物复律的选择是胺碘酮。近年来随着导管消融技术的发展，心力衰竭患者行手术治疗恢复窦性心律的成功率增加，正常心律对患者心功能的恢复和活动耐量的改善可能发挥积极作用。但导管消融对于心力衰竭的影响仍需要更多的研究，且心力衰竭和老年都是手术风险增加的重要因素，因此在老年心力衰竭患者中需严格把握适应证，仔细评估风险获益，并在有经验的中心进行治疗。本例老年患者在经过三次导管消融治疗后心房颤动/心房扑动基本得到纠正，配合规范抗心力衰竭治疗心功能逐渐恢复。

非瓣膜性心房颤动患者发生卒中的风险较普通人增加5倍，本患者2014年心力衰竭时就发生了急性脑栓塞，经食管超声证实存在左心房血栓，导致言语障碍和射频消融等治疗的延迟，对患者的诊疗康复和生活质量都产生明显不良影响。非瓣膜性心房颤动/心房扑动患者应根据CHA ₂DS ₂-VASc评分明确是否应启动抗凝治疗，评分≥2分的男性和≥3分的女性使用口服抗凝药物，评分≥1分的男性和≥2分的女性可根据患者情况和本人意愿给予口服抗凝药物。抗凝治疗的主要风险在于出血，推荐应用HAS-BLED评分评估出血风险，评分≥3分属于出血高危。目前口服抗凝药主要有维生素K拮抗剂华法林和新型口服抗凝药，即直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等。华法林抗凝效果肯定，费用低廉，但需监测凝血功能，维持INR 2.0～3.0。新型口服抗凝药物无需进行常规监测，但价格相对昂贵，对肾功能等有一定要求，临床上需结合患者的实际情况个体化选择。

由于老化、生理功能和社会生活环境改变等因素，老年心力衰竭患者存在其特殊性，治疗面临的矛盾和困难相应增加，但依据指南长期规范的治疗LVEF仍有望恢复。年龄不应成为阻碍老年人获得规范化治疗的因素，而应使老年心力衰竭患者获得更细致、更个体化的干预。

王华（北京医院心内科　国家老年医学中心　主任医师）

1.心力衰竭是各种心脏病晚期或严重表现，其发病率高、死亡率高并造成沉重经济负担，成为21世纪最重要的心血管病症之一。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病和肥胖等慢性病的发病呈上升趋势；医疗水平的提高使心脏病及心力衰竭患者生存期延长，我国心力衰竭患病率呈明显升高趋势，心力衰竭患者群体不断扩大。

2.近30年的循证医学证实心力衰竭已成为可预防和可治疗的疾病。心力衰竭的诊断及评估由以前仅仅依靠病史和体格检查，发展为结合各种无创（超声心动图、心肌磁共振成像和心肌核素成像等）及有创辅助检查方式（心室造影和心腔压力测定等）全面准确地诊断及评估。心力衰竭的治疗方面，也由简单的药物治疗、建议患者卧床休息，发展为包括指南导向的规范化药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）、器械治疗（心脏再同步化治疗、置入式心脏复律除颤器）以及个体化的康复运动训练处方在内的综合心力衰竭管理模式。通过减少心脏负荷，恢复心力储备、优化心脏同步性，最终改善心功能、缓解症状、恢复正常生活，延长寿命。

3.心力衰竭临床治疗策略也发生转变，除了关注治疗本身，延缓心力衰竭进展，有效改善心力衰竭症状，我们也应更加重视心力衰竭预防。新的研究数据显示应用利钠肽进行筛查，并进行早期干预可预防心力衰竭发生，故指南推荐对心力衰竭高危人群（心力衰竭A期）使用利钠肽进行早期筛查，然后接受专业团队的管理，进行GDMT早期干预，预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心力衰竭（Ⅱa，B-R） ^［10］。另外，生物心理社会医学模式的确立，整合生理学观点逐步受到重视，要求临床医师从整体观点看待心力衰竭，尤其是老年心力衰竭患者，进行心力衰竭危险因素干预、多学科综合管理，同时对于终末期心力衰竭要给予临终关怀和姑息治疗。

4.房性心动过速（心房颤动/心房扑动）伴快速心室率对老年心力衰竭患者心功能影响明显，既可以引起心动过速心肌病，也可以作为重要的危险因素直接影响患者的治疗和预后。应重视对老年心力衰竭患者心律的评估，予以恰当的药物和非药物治疗。

5.老年人基础疾病多，发生药物相互作用和不良反应的概率大，手术治疗的风险也增加，这些都直接影响心力衰竭治疗方案选择和治疗效果。治疗既要遵循指南，也要注意个体化，治疗中要密切监测、随访。