第25例　心力衰竭、心房颤动伴脑栓塞

关键词：高龄　心房颤动　脑栓塞　抗凝治疗

患者男性，82岁，因“喘息、水肿伴不能平卧1周”于2017年2月25日入院。患者入院前1周受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、流涕、头痛。逐渐出现喘息，夜间不能平卧，下肢水肿加重，安静时亦有喘憋。患者近半年自行停用所有药物，未规律监测血压、血糖，未控制饮食。发病以来，精神食欲差，睡眠欠佳，便秘明显，小便量减少，体重未监测。

高血压病史多年，近半年未服用降压药物，未监测；持续性心房颤动病史10年，未进行抗凝治疗，4年前因心房颤动伴高度房室传导阻滞植入永久起搏器。慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，肺动脉高压（重度）6年，左侧包裹性胸腔积液（结核性可能性大），2型糖尿病史10余年，血脂代谢异常，高尿酸血症，慢性肾功能不全（Ccr 35ml/min）。吸烟史10年，10支/天。

脉搏106次/min，呼吸24次/min，血压200/105mmHg，端坐位，喘息貌，双肺呼吸音粗，吸气末闻及湿啰音，呼气相闻及哮鸣音，左下肺呼吸音低，叩诊实音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，双下肢及腰骶部重度水肿。

血常规：WBC 8.66×10 ⁹/L，N% 78.3%，Hb 150g/L。

血气分析（FiO ₂ 21%）：pH 7.462，PCO ₂ 23.7mmHg，PO ₂ 69.2mmHg，BE 4.6mmol/L，SaO ₂ 94.7%。

生化：TBIL 49μoml/L，DBIL 20μmol/L，ALT 25U/L，CRE133μmol/L，BUN 6.3mmol/L，CK 371U/L，CK-MB 11.9ng/ml，cTn I 0.17ng/ml，BNP 2 686pg/ml。

凝血象：PT 16.4s，APTT 31.7s，INR 1.40，FIB 3.0g/L，D-dimer 1 118ng/ml。

甲状腺功能：正常范围。

肺功能：FVC 75%预计值，FEV1/FVC 59%，通气功能重度减退，混合型通气障碍。

入院后心电图提示V1～V3导联T波倒置加深，心肌酶升高，超声心动：全心扩大，二尖瓣三尖瓣重度反流，左室收缩不协调，LVEF 48%，估测肺动脉压94mmHg，诊断急性非ST抬高型心肌梗死合并心力衰竭，心功能Ⅳ级，重度肺动脉高压。给予双联抗血小板聚集，低分子肝素抗凝、利尿、降压、调脂等治疗，两周后患者喘憋症状消失，夜间可平卧入睡，水肿消退，食欲增加。查体：颈静脉无充盈，双肺无湿啰音，肝脏肋下未触及，双下肢无水肿。化验：TBIL 16μoml/L，DBIL 8μmol/L，ALT 34U/L，CRE 86μmol/L，BUN 4.9mmol/LBNP 1 400pg/ml，CK 104U/L，CK-MB 3.1ng/ml，cTn I 0.014ng/ml。UCG：左室收缩功能明显改善，LVEF上升（48%恢复至60%）。

入院第三周患者如厕时突发言语不利，左侧肢体活动障碍，并迅速进展至昏迷，神经科查体：昏迷状态，双眼左侧凝视障碍，左侧肢体瘫痪，双侧病理征阳性，行急诊头CT除外脑出血，结合心房颤动病史，考虑急性脑栓塞可能性大。行脑动脉造影可见右侧颈内动脉远端呈残端样，远端未显影，考虑闭塞。经反复抽吸及支架取栓，抽出明显机化栓子，血栓完整，复查血管造影右侧颈内动脉血管再通（距症状发作约6小时）。术后遗留左侧肢体运动障碍，左下肢肌力2级，左上肢肌力4级，长期卧床，留置导尿，吞咽功能障碍，鼻饲营养+静脉营养，反复发热，肺部感染、泌尿系感染。脑梗死取栓术后3周开始给予利伐沙班15mg每日1次抗凝治疗，患者出现头痛，复查CT提示脑梗死灶点状出血增加，停用抗凝。术后7周复查头CT未见明显出血点，同时新发下肢深静脉血栓，给予低分子肝素抗凝，耐受良好，无临床出血表现。目前长期低分子肝素抗凝治疗中，左下肢肌力2级，左上肢肌力4级，卧床状态，心功能稳定，吞咽功能障碍，鼻饲营养+静脉营养。

心房颤动是老年人最常见的心律失常，随着人口老龄化，心房颤动已成为老年人的常见病。《2010年全球疾病负担研究》显示，世界范围内心房颤动患者人数达3 300万 ^［1］；其中80岁以上人群可高达13%以上，男女比例约为1.2∶1。中国心房颤动及其相关卒中负担增加显著，近11年心房颤动患病率增加20倍，心房颤动卒中增加13倍 ^［2］。与较年轻的人群（5l～60岁）相比，71～80岁的人群心房颤动患病率增加了5倍，80岁以上的高龄老年心房颤动患病率增加了6倍 ^［2］。估计全国约有近千万心房颤动患者，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性心房颤动的比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。风湿性心脏病、扩张性心肌病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压及高龄是导致中国人群心房颤动的独立风险因子，其中老年人占住院心房颤动患者半数以上。

老年心房颤动患者多存在血栓或出血倾向疾病，使之成为血栓及出血的高危人群 ^［3］。85岁的高龄老年患者，约27%合并血栓倾向疾病，21%合并出血倾向疾病，8.6%同时合并血栓及出血倾向疾病 ^［3］。老年心房颤动患者的血栓事件表现为“复杂血栓”，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。缺血性脑卒中是心房颤动引发的主要栓塞性事件，也是心房颤动患者致残的主要原因。老年心房颤动脑卒中患者30天病死率高达24%；老年心房颤动栓塞发生率更高，80～89岁心房颤动患者卒中发生率高达23.5%；平均年龄70岁的心房颤动患者缺血性脑卒中发生率为5.3%，住院心房颤动患者脑卒中发生率24.8%，80岁以上高达32.9%。

2010年ESC更新心房颤动指南 ^［4］，推荐采用新的CHA ₂DS ₂-VASc评分对心房颤动患者进行危险分层。CHA ₂DS ₂-VASc评分为0分者年卒中发生率为0%，2分为1.3%，4分为4.0%，6分为9.8%。来自真实世界的研究证实，CHA ₂DS ₂-VASc评分较CHADS ₂评分能更准确地识别低危的患者，使那些真正需要抗凝治疗的患者进行抗凝治疗 ^［5，6］。由于CHA ₂DS ₂-VASc评分增加了年龄项的权重，增加了老年人常见的外周动脉病 ^［7］，更有利于老年患者的分层，因此《中国老年心房颤动治疗专家建议2016》推荐使用CHA ₂DS ₂-VASc评分法对老年心房颤动患者进行抗凝治疗评估。本患者CHA ₂DS ₂-VASc评分为8分，具有强烈的抗凝指征，但同时其HAS-BLED评分为6分，又是出血的高危人群。患者依从性差，从未接受任何抗凝治疗，最终在住院期间发生脑栓塞。心源性脑卒中后的最初2周内脑卒中复发的风险最高，然而在脑卒中急性期进行抗凝治疗会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐发病2周内的缺血性脑卒中患者进行抗凝治疗。发病2周后若无颅内出血或梗死后出血应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般心房颤动患者相同 ^［8］。本患者因存在颅内梗死后渗血，在脑栓塞后3周，CT确认无脑出血情况下，开始给予利伐沙班15mg每日1次抗凝治疗，但临床耐受较差，曾出现颅内渗血点增加，痰中带血及肉眼血尿等并发症。华法林作为传统的抗凝药物，易受多种因素影响，本患者肝肾功能不全，反复合并使用抗生素及多种药物，临床考虑华法林治疗难以达到稳态治疗窗口，因此最终选择低分子肝素作为长期抗凝治疗方案。

齐欣（北京医院心内科　国家老年医学中心　主任医师）

该患者基础病多，入院时表现为较严重的心力衰竭症状，伴有心肌酶轻度升高，诊断为急性冠脉综合征。但入院时严重水肿，利尿后体重明显下降，所以不除外容量负荷过重导致的室壁张力急剧增高，在此基础上出现了心肌酶学的变化。但考虑到患者具有冠心病的多种危险因素，所以按照急性冠脉综合征处理是符合治疗原则的。患者入院时肺动脉压极高，无法单纯用慢性阻塞性肺部或心力衰竭来解释，考虑为多重因素导致，但应进一步探寻肺动脉升高的原因，例如血栓栓塞的肺动脉高压等。

该患者为持续性心房颤动患者，CHA ₂DS ₂-VASc评分为8分，具有极强的抗凝指征，但又是出血的高危人群，其HAS-BLED评分为6分。此类患者在临床上选择抗凝方案时会存在一定的困难，患者本人的依从性也很重要。住院期间，在应用双联抗血小板治疗的情况下，突发脑栓塞，经头部CT除外急性脑出血及蛛网膜下腔出血，血管造影证实为前循环大血管闭塞。2015版《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》建议，对于静脉溶栓或介入动脉溶栓存在禁忌的患者，可考虑单独使用取栓器进行治疗。本患者发病前3周出现急性心肌梗死、心力衰竭，并严重肝肾功能不全，为溶栓禁忌证，经多方面讨论，决定行介入取栓治疗。手术开始时间为发病后5小时，但因技术性原因，完全取栓成功，实现血管再通时，距发病大约7小时，虽然挽救了患者生命，仍遗留一些神经功能受损，左侧偏瘫。

患者一直在寻找适合的抗凝药及其剂量，反复调整过利伐沙班的剂量，但用药后反复出血。在此情况下可以尝试另一种新型口服抗凝药达比加群。另外患者反复尿路出血不除外泌尿系统基础病，建议病情平稳后进行进一步检查如尿病理、膀胱镜等。如反复不耐受抗凝治疗，左心耳封堵也是一种降低脑血栓发生率的方法。