第22例　直肠癌术后感染性心内膜炎伴药物相关剥脱性皮炎

关键词：感染性心内膜炎　直肠癌术后　药物相关剥脱性皮炎

患者男性，75岁，因“发热、咳嗽、咳痰1个月余” 于2012年8月入院。患者入院2月前因直肠癌在医科院肿瘤医院行Miles术。1个月余前无明显诱因出现发热，多于午后出现，最高体温38.5℃，偶有咳嗽、咳痰，为黄白色黏痰，伴乏力。于东方医院就诊，行胸片检查示右下肺条索影，查血常规示WBC 8.49×10 ⁹/L、N% 72.1%、Hb 113g/L、PLT 138×10 ⁹/L，先后予头孢唑肟钠、盐酸莫西沙星抗感染治疗，体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状改善。10天前再次出现上述症状，为进一步诊治入院。

1年前于外院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，住院予抗感染对症治疗后症状好转。住院期间超声心动图检查发现二尖瓣脱垂。2个月余前于外院诊断直肠中分化腺癌，行直肠癌Miles术。吸烟史50余年，约10支/天，已戒烟半年。

体温37.7℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压112/60mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，左腹部造瘘口无渗血、渗液、异味，双下肢无水肿。

血常规：WBC 7.8×10 ⁹/L，N% 68.6%，Hb 108g/L，PLT 157×10 ⁹/L。

ESR 65mm/hr，CRP 5.97mg/dl。

血生化：Na 132.4mmol/L，肝、肾功能，余电解质正常范围。

D-Dimer 415ng/ml，凝血象正常范围。

抗核抗体谱阴性。ANCA阴性。

肿瘤标记物：血CA125 39.7U/ml，T-PSA 10.363ng/ml，PSA比值0.06，余肿瘤标记物正常范围。

血支原体、衣原体、军团菌抗体IgM均阴性，EB病毒抗体检测提示既往感染。G试验、GM试验阴性。PCT 0.05ng/ml。

T-SPOT.TB：A+B 64 SFC。

痰涂片、痰细菌、真菌培养均阴性。痰找抗酸杆菌阴性。

尿、便常规正常。

PPD试验阴性。

动脉血气分析：FiO ₂ 0.21，pH 7.458，PCO ₂ 30.8mmHg，PO ₂ 96.0mmHg，SO ₂ 97.7%，BE 1.7mmol/L。

胸部CT：右肺下叶实变影；双肺多发索条及胸膜下微结节；右肺上叶钙化灶；纵隔钙化淋巴结；右上胸膜肥厚。

心电图：Q-T间期延长。

腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

发热原因待查：下呼吸道感染？盆腔感染？肺结核？肿瘤热待除外？直肠腺癌（T ₂N ₀M ₀）Miles术后

患者术后出现发热，考虑感染性发热可能性大，感染部位肺部、盆腔及前列腺可能，结核及肿瘤热不完全除外。给予拉氧头孢2g每日2次抗感染治疗5天，体温有上升趋势，将抗菌药物调整为比阿培南，体温恢复正常3天后再次出现发热。住院前两周每日最高体温波动于37～38.2℃，可自行降至正常。多次查血常规白细胞、中性粒细胞均正常范围，CRP 4.05～5.97mg/dl，ESR 56～65mm/h，血培养及尿培养阴性。此后血培养出现1次阳性结果为粪肠球菌，尿培养出现1次阳性结果为屎肠球菌，将抗菌药物调整为替考拉宁0.2g每日1次抗球菌治疗，体温正常1周后再次出现发热，复查血常规正常范围，血培养阴性、G试验、GM试验及PCT为阴性。为进一步查找发热原因，行PET/CT检查。结果提示直肠术后改变，术区及其周围未见明确提示转移的异常代谢活性增高灶和异常密度影；前列腺局灶性代谢活性增高，密度未见明显异常，建议MRI检查；右肺下叶体积缩小及斑片索条影，代谢活性增高，考虑慢性炎症；纵隔4R区钙化淋巴结，代谢活性稍高，多系良性；左侧腮腺小结节，代谢活性增高，多系良性，建议随诊。脑显像未见明显代谢活性增高或减低区。PET/CT检查除外了肿瘤复发转移及结核所致发热，但仍未明确感染部位。替考拉宁应用两周后改为盐酸莫西沙星。在查体过程中发现患者心尖部收缩期吹风样杂音较入院时响亮，可达3～4/6级。遂行超声心动图检查提示：二尖瓣病变，二尖瓣赘生物可疑，左房左室扩大，二尖瓣关闭不全（中-重），主动脉钙化（轻），左室舒张功能减退。2012年8月30日因出现皮疹及体温再次上升，停用盐酸莫西沙星，改为比阿培南联合万古霉素抗感染治疗，9月2日体温恢复正常。9月4日行经食管超声心动检查，结果：LVEF 60%，二尖瓣前叶（A2）腱索断裂，二尖瓣前叶收缩期脱入左房，可见一约10*6mm中强回声团块附着，估测肺动脉压56mmHg。诊断：二尖瓣前叶（A2）脱垂，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣前叶赘生物，二尖瓣关闭不全（重），三尖瓣脱垂，三尖瓣关闭不全（中），肺动脉高压（中），左房左室扩大。患者直肠癌术后出现发热，血培养曾发现粪肠球菌，结合经食管超声心动检查结果，感染性心内膜炎诊断明确并需尽快转入心外科手术治疗。

9月6日患者突然出现周身皮疹，为红色丘疹，以四肢为主，次日四肢可见红色丘疹连接成片，表面见多个清亮水疱，直径2～4mm，皮肤科会诊考虑过敏性皮炎，停用比阿培南、万古霉素及其他一切可疑药物，给予仙特明、开瑞坦抗过敏及氢化可的松300mg每日1次静脉滴注，改为替考拉宁0.2g每日1次抗感染治疗，患者水疱逐渐融合，将较大水疱穿刺抽液。9月11日中午时发现新出现大量水疱，多见于双侧前臂，直径5～10mm不等，水疱液清亮，为淡黄色，且颜面部、眼睑及双手水疱明显增多，考虑可能为替考拉宁引起皮炎加重，停用替考拉宁，改为利奈唑胺600mg每日1次，并将氢化可的松加量至400mg。此后患者水疱逐渐增多融合。患者水疱融合后破溃出现大面积脱皮，予加强护理、保持皮肤清洁干燥、定时伤口换药联合理疗。

患者已经发生二尖瓣腱索断裂，因剥脱性皮炎暂不能行心脏瓣膜置换术，心功能逐渐恶化，出现双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难，给予利尿、扩血管等改善心功能对症治疗，效果不佳。

在应用利奈唑胺过程中，患者皮损逐渐好转，但心功能改善不明显。利奈唑胺应用16天，血小板下降明显，予停用。因血培养提示耐药球菌所致感染性心内膜炎，9月27日开始应用达托霉素0.42g每日1次抗感染治疗，患者未再发热，心功能不全症状逐渐纠正，皮损明显好转。10月11日复查经食管超声心动，见二尖瓣前叶赘生物9mm×5mm，较前略缩小，余基本同前。予转至心外科行人工瓣膜置换术，后痊愈出院。

患者为老年男性，直肠癌术后1个月出现发热，多于午后出现，最高体温38.5℃，可自行降至正常，伴乏力。多次查血常规白细胞总数及中性粒细胞计数均正常范围，初始抗感染治疗有效，但停药后体温再次升高，如此反复多次。住院后完善相关检查，考虑感染性发热可能性大，肿瘤热不完全除外，但感染部位尚不明确。在发热原因待查中PET/CT的地位逐渐得到重视 ^［1，2］，本例患者直肠癌术后，是否存在术后局部伤口感染、肿瘤转移、陈旧结核复燃，是否存在隐匿感染病灶，PET/CT检查有助于上述诊断。但是检查结果不尽如人意。尽管检查除外了肿瘤复发转移及结核所致发热，但仍未找到感染部位。诊断陷入困境。但是细致的临床查体及补充追问病史，给诊断带来线索：首先，患者入院时查体心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，反复追问病史，1年前在外院超声心动检查提示二尖瓣脱垂。而住院期间二尖瓣杂音逐渐响亮可达3～4/6级。其次，患者住院期间诉突然出现左手小鱼际出现红色硬结，直径1cm左右，有压痛。详细追问病史诉近来右足第二趾也出现过红色痛性结节，持续4～5天可消退。判断为Osler结节。遂完善普通超声心动图及经食管超声心动图检查，发现二尖瓣前叶（A2）脱垂，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣前叶赘生物。诊断了感染性心内膜炎。本例患者抗感染治疗效果不佳，出现二尖瓣腱索断裂、二尖瓣重度关闭不全，有紧急手术指征。病死率很高 ^［3］。

患者近期行直肠癌根治术，血培养曾出现一次粪肠球菌阳性，根据药敏结果选择糖肽类药物抗感染治疗。初始选用替考拉宁治疗两周，患者并未出现皮疹及其他过敏反应。后应用万古霉素联合比阿培南抗感染治疗1周后出现严重皮疹，并迅速形成大疱，大面积表皮剥脱。更换回替考拉宁，皮损继续加重，考虑与万古霉素存在交叉致敏 ^［4］，立即停用。而这类药物性剥脱性皮炎病死率也非常高。

因严重剥脱性皮炎使得需要紧急进行的心脏瓣膜置换术不能进行，调整为利奈唑胺抗感染治疗，效果仍不理想，心功能进一步恶化，且出现血小板明显减低的不良反应。治疗面临困境，患者生存希望渺茫。抗感染及对症支持治疗是目前能做的。请感染方面专家会诊，调整抗感染治疗方案为达托霉素。达托霉素是一种新型环脂肽类抗菌药物，推荐应用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的治疗 ^［3］。本例患者多次血培养阴性，仅有一次培养为粪肠球菌，在应用多种抗感染药物效果不佳病情继续恶化的情况下选择达托霉素。应用达托霉素后患者心功能逐渐好转，皮损也快速愈合。半个月内转入心外科手术，术后恢复良好。在呼吸科、心脏科、感染科、心外科专家的协作救治下，患者终于转危为安。

柯会星（北京医院呼吸与危重症医学科　国家老年医学中心　主任医师）

感染性心内膜炎（IE）是一种致命性疾病，尽管不断改进对该病的管理，仍伴随着高死亡率和严重并发症。随着大量新近研究成果发表，2015年欧洲心脏病学学会再次更新了感染性心内膜炎管理指南 ^［3］。并提出IE的管理需要一个密切协作的团队，由初级保健医生、心脏病专科医生、外科医生、微生物学家、感染疾病专家，以及其他专家组成的“心内膜炎团队”。本例患者的成功救治很大程度上得益于多学科团队协作。

在评价IE患者不再局限于传统的超声心动图，包括多层CT、MRI、PET/CT等检查。本例患者在确诊前进行了PET/CT检查，但是并未发现心脏瓣膜的赘生物。PET/CT检查在诊断IE的敏感性和特异性方面有待进一步研究 ^［5］。

万古霉素是糖肽类抗菌药物，推荐应用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的治疗 ^［3］。尽管万古霉素较少引起过敏反应，但其所致严重剥脱性皮炎的病例也屡有报道。要提高警惕，及时发现，积极治疗。