第21例 　路邓葡萄球菌心内膜炎伴脑梗死及脾梗死

关键词：路邓葡萄球菌　心内膜炎　心脏瓣膜　脑梗死　脾梗死

患者女性，68岁，因“间断发热4个月余”于2012年2月22日入住我院。入院前4个月余患者无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，偶伴寒战，为不规则热型，于辽宁当地医院使用头孢菌素联合阿奇霉素治疗5～7天后体温可降至正常（具体不详）。但患者反复出现发热，入院前4个月内共出现5次发热，每次持续2～10天不等。入院前2个月突发言语障碍，头颅平扫MRI提示左侧侧脑室后角旁病灶，当地医院诊为“左侧脑梗死”，给予阿奇霉素抗感染及对症治疗后症状较前减轻。入院前20天再次出现言语及右侧肢体活动障碍，头颅增强MRI提示左侧外侧裂深部新出现病灶，明显强化，当地医院再次诊断为“脑梗死”，先后给予阿奇霉素及左氧氟沙星抗感染治疗，同时对症治疗，患者症状逐渐减轻，但仍较明显，为进一步诊治入住我院。

2年前诊断为宫颈癌Ⅰb期，行子宫及双侧附件切除术，术后放疗，当时心脏超声发现二尖瓣反流（具体不详）。术后规律复查，宫颈癌无复发。1年前患者因头痛曾行针灸治疗。

体温36.2℃，余生命体征均正常，神志清楚，言语不清，理解力正常，双手杵状指，右下肢肌力3～4级，左下肢及双上肢肌力正常。二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

血常规：WBC 6.28×10 ⁹/L，N% 83.2%，Hb 88g/L，为正细胞正色素性贫血。

炎症指标：ESR 71mm/h，CRP 2.99mg/dl，PCT（-）。

肿瘤标志物及自身免疫病相关指标均正常。

入院次日晨起常规抽血培养，下午患者体温升高至39℃，再次抽取血培养后给予莫西沙星0.4g静脉滴注每日1次治疗。两次血培养结果均为阳性，培养阳性时间分别为26小时和29小时，涂片为革兰染色阳性球菌。进一步鉴定为路邓葡萄球菌。药敏结果：红霉素及克林霉素中度敏感，青霉素G等其他抗菌药物敏感。抗感染治疗6天后抽取血培养结果仍为路邓葡萄球菌，培养阳性时间为65小时。2月24日复查头颅增强MRI，提示左胼胝体、扣带回附近新出现病灶，明显强化。腹部增强CT可见脾梗死。患者既往有心脏瓣膜病史，此次反复发热4个月，心脏杂音明显，两次路邓葡萄球菌菌血症，分批分次出现的脑部病灶，脾梗死，且抗感染治疗临床症状可部分减轻，故临床考虑亚急性感染性心内膜炎可能性大。入院即已预约心脏超声检查，加急至2月29日。经胸壁心脏超声结果：二尖瓣前叶中部可见一14.6mm×5.2mm赘生物，主动脉瓣左冠瓣可见一3mm×5mm赘生物，左室射血分数70%。根据病史及Duke标准，考虑路邓葡萄球菌致感染性心内膜炎伴脑梗死及脾梗死诊断明确。

3月1日加用头孢曲松2g静脉滴注每12小时1次抗感染治疗。路邓葡萄球菌心内膜炎容易引起瓣膜破坏，心力衰竭等严重并发症发生率为45%，超过50%患者需要行瓣膜置换术，死亡率高。而且该患者赘生物较大，有手术指征，转入心脏外科，于3月6日行二尖瓣、主动脉瓣金属瓣膜置换术。瓣膜病理符合心内膜炎改变，二尖瓣瓣膜组织培养48小时结果为阴性。术后患者华法林1.5～2.25mg每日1次常规抗凝并抗感染治疗，总住院时间28天，抗感染治疗8周。术后2个月门诊复诊，患者出院后一直未再发热，言语障碍恢复，精神好，可独立行走，动作略迟缓，查体二尖瓣听诊区闻及金属瓣音。

该例患者以反复发热伴多次脑梗死症状4个月为突出表现，辗转多家医院诊断未明，在外地医院曾多次被误诊为“脑梗死”。患者住院后首次查体，笔者即注意到其心脏杂音。追问病史，2年前宫颈癌术前心脏超声检查已有二尖瓣反流，提示当时已经存在心脏瓣膜病基础。两次脑梗死症状，抗感染治疗后症状均有部分好转，这让笔者对外院“脑梗死”诊断提出质疑。结合患者反复发热4个月，抗感染治疗有效，入院当天笔者即把感染性心内膜炎作为重要鉴别诊断之一，在抗感染治疗前多次抽取血培养，并预约心脏超声及头颅增强MRI检查。同时排查其他感染、自身免疫病及肿瘤等病因。入院第6天最终明确诊断为路邓葡萄球菌心内膜炎伴脑梗死及脾梗死。感染性心内膜炎作为发热原因待查的少见病因，临床表现并不特异，容易漏诊误诊，这也是该患者在外院历时4个月尚未诊断明确的原因。面对这类疑难病例，全面的病史采集、细致的体格检查及缜密的临床思辨是快速明确诊断的必要条件。

该病例为路邓葡萄球菌所致的感染性心内膜炎。路邓葡萄球菌作为人类皮肤的正常菌群，起初并未受到重视。但后来研究者发现其毒力可与金黄色葡萄球菌接近，于是该菌成为近几年的研究热点。路邓葡萄球菌作为一种新的凝固酶阴性葡萄球菌，首先由Freney在1988年进行报道 ^［1］。路邓葡萄球菌为革兰阳性球菌，兼性厌氧菌，单个菌体直径0.8～1.0μm。其为人皮肤表面常见的定植菌，具体定植部位目前研究并不多。迄今为止最全面的研究是从75健康个体体表的8个部位获得525份标本进行培养，结果显示腹股沟、会阴、足趾、腋窝是最常见的定植部位 ^［2］。

路邓葡萄球菌虽然被划分为凝固酶阴性葡萄球菌，但微生物学特性更类似于凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。其可产生结合型凝固酶或凝集因子，而不分泌游离型凝固酶，因而玻片凝固酶试验阳性、试管凝固酶试验阴性。若只进行玻片凝固酶试验，易被误以为凝固酶阳性的金葡菌。另外路邓葡萄球菌具有吡咯烷酮芳基酰胺酶（PYR）活性，可水解PYR为L2吡咯烷酮2B2萘胺，使快速PYR试验阳性，并可使氨基酸脱羧产生胺类，引起鸟氨酸脱羧酶试验阳性。所以路邓葡萄球菌的快速鉴定方法为：快速PYR试验阳性、鸟氨酸脱羧酶试验阳性和试管凝固酶试验阴性 ^［3］。路邓葡萄球菌能产生δ样热稳定溶血素，与金黄色葡萄球菌的δ毒素相似，使其逃避吞噬细胞的吞噬和杀伤；同时对溶菌酶有抵抗作用，从而抵制中性粒细胞等免疫细胞的破坏。故其毒力堪比金黄色葡萄球菌，明显强于其他凝固酶阴性葡萄球菌。

路邓葡萄球菌主要引起皮肤和软组织感染，较少引起心内膜炎。路邓葡萄球菌心内膜炎国外有少数案例报道，而国内鲜有报道。一项前瞻性的研究显示，路邓葡萄球菌心内膜炎约占心内膜炎的1.1%，大部分病例为社区获得性感染 ^［4］。其引起的感染性心内膜炎分为起搏器相关性、自体瓣膜性和人工瓣膜性心内膜炎，最常见累及左心自体瓣膜，累及顺序依次为：二尖瓣（49%）、主动脉瓣（26%）、二尖瓣和主动脉瓣联合受累（17%），累及三尖瓣少见 ^［4，5］。本病例为二尖瓣和主动脉瓣自体瓣膜联合受累，相对少见。而其他凝固酶阴性葡萄球菌主要感染人工瓣膜。路邓葡萄球菌心内膜炎容易引起瓣膜破坏及心肌脓肿，外周栓塞的发生率较高。心力衰竭发生率为45%，超过50%患者需要行瓣膜置换术 ^［4］。路邓葡萄球菌心内膜炎死亡率非常高，起搏器相关性、自体瓣膜性和人工瓣膜性心内膜炎分别为14%、42%、78% ^{［6，7，4］}。路邓葡萄球菌菌血症来源可有多处，文献报道有牙周脓肿、皮肤感染、导管感染、起搏器感染等，但部分病例感染途径不明 ^［4］。本例患者2年前曾行宫颈癌手术及放疗，存在感染的危险因素，发病前半年曾于私人诊所行针灸治疗，不除外该操作导致皮肤细菌入血。

针对路邓葡萄球菌的抗菌药物，主要根据药敏结果选择。体外药敏试验对大部分抗菌药物敏感，且大部分菌株为甲氧西林敏感菌株。一项前瞻性研究显示，单一使用β内酰胺类药物或万古霉素与联合使用β内酰胺类药物、万古霉素、利福平及氨基糖苷类药物，路邓葡萄球菌心内膜炎的死亡率并无统计学差异 ^［8］。抗感染治疗疗程4～6周。大部分急性期患者需要外科手术治疗。前瞻性研究显示51%自体瓣膜性心内膜炎、55%人工瓣膜心内膜炎和100%的起搏器相关性心内膜炎需要手术治疗。手术联合抗菌药物治疗与单独使用抗菌药物相比，死亡率从57%下降至29% ^［4］。本病例合适的抗菌药物联合手术治疗是治愈的关键。

柯会星（北京医院呼吸与危重症医学科　国家老年医学中心　主任医师）

1.对于发热原因待查的患者，感染性心内膜炎应作为鉴别诊断之一，尤其是有心脏瓣膜病史者。作为内科大夫，长期反复发热患者，一定不要忘记该鉴别诊断。

2.感染性心内膜炎临床表现多不典型，作为发热原因待查的少见病因，容易漏诊误诊。此例患者为老年患者，外地多家医辗转4个月，以反复发热伴多次脑梗死症状为突出表现，多次被误诊为“脑梗死”。通过仔细追问病史、详细查体、多次血培养、超声心动图、腹部CT及头颅MRI，同时排查其他感染、自身免疫病及肿瘤等病因，我们入院第6天即明确诊断为路邓葡萄球菌心内膜炎伴脑梗死及脾梗死。所以，面对这类疑难病例，全面的病史采集、细致的体格检查及缜密的临床思辨是快速明确诊断的必要条件。

3.此例路邓葡萄球菌导致的感染性心内膜炎，累及多个自体瓣膜，包括二尖瓣和主动脉瓣，而且赘生物较大，并发多个脏器多部位梗死，包括3处脑梗死及1处脾梗死，病情危重。经过呼吸与危重症、心外科、心内科、细菌室等多个科室联合治疗，最终痊愈出院，非常难得。此类重症疑难病例，快速明确诊断及多科联合治疗是成功的关键。

4.路邓葡萄球菌心内膜炎相对少见，并发症多，死亡率高，病情凶险，需要抗菌药物联合手术治疗。临床工作者目前对路邓葡萄球菌认识不足，需要加强关注，尤其是其毒力和鉴别方法。