患者男性，32岁。主因左小腿远端重物砸伤5小时，患肢疼痛、出血、不能活动，于2009年2月入院。

左小腿远端内侧和背侧分别有15cm×5cm和5cm×5cm两个开放伤口，骨折端外露，足部血运良好，足背动脉可触及搏动，足趾活动可（图1-11-1a）。

X线片示左胫骨远端粉碎性骨折，腓骨为中下段短斜形骨折（图1-11-1b）。

左胫骨远端开放性骨折（GustiloⅢB型）。

急诊行清创术，术中将骨折断端游离骨块清除，并将胫骨短缩3cm，用单边跨踝关节外固定架固定，伤口做部分缝合，胫前肌腱有部分外露（图1-11-2a），术后X线片示胫骨短缩，腓骨有重叠（图1-11-2b）。伤后1周，行第二次清创，见覆盖创面内侧的皮肤有部分坏死（图1-11-3a）。清创后骨折端、小腿伸肌腱和断端内侧部分骨质外露，皮肤缺损约8cm×15cm（图1-11-3b、c）。切取同侧腓肠神经营养支皮瓣覆盖创面，闭合创面前，将含庆大霉素的抗生素骨水泥链珠放置于骨折端，术后皮瓣血运良好（图1-11-3d、e）。术后X线片示胫骨远端向后成角（图1-11-3f）。伤后2个月，伤口愈合良好，无感染（图1-11-4a）。换用环形外固定架固定骨折，取出骨折端链珠并植骨，同时胫骨近端做截骨，行患肢延长术（图1-11-4b）。此时，由于腓骨原骨折处已基本愈合，在腓骨原骨折端上方3cm处将腓骨截断，以方便胫骨的延长（图1-11-4c、d）。术后1周开始延长，共延长3cm（图1-11-5）。伤后8个月（即骨延长术后6个月），X线片示骨折端愈合良好，近端延长区皮质化良好（图1-11-6），去掉外固定架，练习行走。伤后2年复查，已恢复体力劳动，但踝关节僵硬较明显，不能背伸（图1-11-7a、b）。X线片示胫骨骨折端和延长区愈合良好（图1-11-7c）。

1.本病例通过及时的重复清创、皮瓣覆盖创面，避免了伤口感染和肌腱坏死。后期通过骨折端的植骨和胫骨近端的延长，使骨折愈合和胫骨长度的恢复同时进行，治疗周期短，伤后8个月（即骨延长后6个月），去掉外固定架。

2.由本病例可看出，通过患肢短缩，原始创面较小者，有可能不需要后续皮瓣手术；但创面积较大者，尤其伴有骨折和肌腱外露者，应用皮瓣覆盖创面是不可避免的。

3.行胫骨短缩时，腓骨最好做等长的切除，以方便胫骨的对位。本患者胫骨短缩时未切除腓骨，导致胫骨侧位对位对线不良（图1-11-3f），只能在后续手术中调整。

本手术的不足之处在于患肢延长过程中，未注意通过胫跖牵引或用外固定架将踝关节保持在功能位，同步延长小腿三头肌，所以出现较明显的跟腱挛缩和踝关节僵硬。