患者男性，41岁。主因右小腿被石块砸伤3小时，患肢出血，不能活动，于2008年5月入院。

血压：110/70mmHg，心率：110次/min。右小腿中部内侧有20cm×15cm创面，创面中度污染，小腿肌肉和胫骨外露，右足血运稍差，皮温略低，足背和胫后动脉搏动触摸不清（图1-7-1），其他部位未见异常。

X线片示右胫骨中段节段性骨折，近骨折端有一蝶状骨片，腓骨为多段骨折（图1-7-2）。

右胫腓骨多段开放骨折（GustiloⅢB型或GustiloⅢC型）。

行急诊清创术，术中先将创口向小腿远近端延长，直至皮肤脱套的终止处。翻开皮瓣，清除坏死皮缘和皮下组织，去掉坏死肌肉，见胫骨远近端皆有骨膜覆盖。中央蝶状骨块和比目鱼肌相连，且蒂部较宽。冲洗伤口后，将骨折复位，行有限内固定加外固定（蝶状骨片复位后，分别用2枚3.5mm皮质骨螺钉、1枚2.0mm克氏针将骨折片和骨折远、近端固定）。外固定时，胫骨远、近端各固定2枚外固定针，中间骨段固定1枚外固定针（图1-7-3a）。固定完毕后，伤口部分缝合（图1-7-3b）。放松止血带后，足背动脉和胫后动脉可触及搏动。包扎伤口，手术完毕。术后第3天，患者拒绝进一步治疗，自行出院。

术后14个月来诊，自述出院后自行定期换药，未行植皮，4个半月后创面自行愈合，半年后可扶双拐独立行走。查体示创面愈合良好，无感染迹象，皮温不高，近端外固定针道有轻度渗出，行走正常，踝关节背伸略受限（图1-7-4a），X线片示右胫骨中段骨折愈合良好（图1-7-4b）。

1.本患者入院时最初诊断为GustiloⅢB型或GustiloⅢC型骨折，实际清创固定后发现，外露骨折皆有骨膜覆盖，可通过肉芽生长和植皮使创面闭合，不需要皮瓣修复创面，另外，骨折复位后，右足动脉搏动自行恢复，所以最终诊断为GustiloⅢA型损伤。入院时患肢远端动脉触摸不清，可能和骨折明显移位、血管扭曲有关，骨折复位后动脉搏动自行恢复。如有需要修复的动脉损伤，则为GustiloⅢC型损伤，可见入院时的损伤分型可能并不准确，有时在术后需要调整。

2.清创的第一步应是扩大伤口，即将伤口周围潜行脱套的皮肤彻底切开，直到脱套返折处，这样才能显露清楚，做到彻底清创。

3.骨折端的骨块如与肌肉相连，有血液供应即为活性骨块，应保留和骨块相连的软组织蒂，骨片复位后用拉力螺钉固定，最后再用外固定架固定。此方法即为有限内固定加外固定，其固定强度明显优于单纯外固定，尤其适用于骨折端为斜形、螺旋形或断端有带蒂骨块的骨折。

4.如果患者胫骨近端骨折处蝶状骨块完全游离，无软组织相连即为死骨，则应毫不犹豫地予以去除，以避免伤口感染。形成的骨缺损可用胫骨短缩延长、骨搬移或开放植骨等方法进行修复。也可应用Masquelet技术修复骨缺损，即在第二次清创后，将外固定架调到小腿前外侧，在骨缺损处放入含抗生素骨水泥团块，并用腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面，8周后取出骨水泥，行植骨修复骨缺损。