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第六节 新生儿随访与护理
一、随访的内容
每个患儿基础疾病不同,随访的内容各有侧重,根据随访结果干预的措施亦不同,并结合患儿及家庭的具体情况在规范随访的基础上制订个体化的随访方案。
(一)体格发育
包括对体重、身长、头围、胸围、营养等的综合评价。早产儿存在体格发育落后的趋势,出生时的各项体格发育指标较正常足月儿低,生后多数可追赶并逐步到达正常儿水平,但也有部分早产儿仍存在发育落后情况。
(二)行为发育
新生儿和早期婴幼儿(3~4个月)采用鲍秀兰教授的简易新生儿神经行为评估方法(NBNA)进行评估和监测。丹佛发育筛查法(denver developmental screening test,DDST)作为常规筛查测试项目,贝利婴幼儿发育量表(bayley scaIes of infant development,BSID)中提出的心理发育指数(MDI-用于反映认知功能)和精神运动发育指数(PDI-更注重运动功能),与盖塞尔发育量表(gesell developmental schedules,GDS)一起则作为诊断性测验。
(三)相关辅助检查
影像学检查是诊断和随访新生儿颅内疾病如颅内出血、脑室周围白质软化(PVL)的重要手段。对出生体重<1 500g者在生后第3~4天可进行床旁头颅B超检查,以求早期诊断和早期治疗,生后第14天和30天随访B超,必要时行头颅CT、MR检查,之后还要定期随访。
(四)视觉
由眼科医师进行常规眼底筛查。早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity,ROP)第1次筛查时间为生后第4周或纠正胎龄32周,随访频度应根据第一次检查的结果,由眼科医生决定随访方案,坚持随访直至校正胎龄44周。建议即使无ROP患儿也随访至6个月。
(五)听觉
听力损害是新生儿常见的异常情况之一,特别是早产儿、高胆红素血症、孕母感染、窒息等亦是引起听力损伤的高危因素。听力筛查的目的在于早期发现有听力损失的婴幼儿,并进行早期诊断和早期干预。美国婴幼儿听力联合委员会(joint committee on infant hearing,JCIH)在2000年推荐采用联合应用耳声发射(otoacoustic emissions,OAE)与听觉脑干反应(auditory brain-stem response,ABR),即OAE+ABR作为新生儿听力普遍筛查的方案。
(六)呼吸系统
呼吸系统疾病是早产儿的常见问题。早产儿易发生支气管发育不良(BPD),典型的BPD(指校正胎龄36周仍需要氧气)的呼吸道症状常持续数月,胸部下陷及哮鸣音可能持续一年,需要在家中继续氧疗及支气管扩张剂和利尿剂的使用,在此需要做好居家用氧及药物使用的指导。
(七)血液系统
贫血在早产儿中很常见,可能与生理性促红细胞生成素分泌不足有关,也可继发于维生素E或铁的缺乏。
(八)抢救技术后的遗留问题
如鼻气管插管引起鼻翼部位瘢痕形成或软骨丧失、口腔长期气管插管致腭部深沟;鼻塞型持续性气道正压通气(CPAP)可导致鼻中隔坏死;脐动脉导管可引起血栓栓塞、血管痉挛、臀部或四肢不同程度的缺血坏死;桡动脉插管偶可引起手指缺血坏死,进而导致手指缺失;外周静脉输注时导致外渗,引起皮肤坏死,瘢痕形成,甚至畸形影响功能。
以上有些问题通过合理的保护措施可以避免,但有些问题在出院时可能并未表现或表现得并不充分。在随访过程中应警惕这些问题可能的进展,可以将需注意的问题标记在随访卡中,及时联合相关科室进行早期处理,防止后遗症的发生。
二、随访的时间和频度
建立高危儿随访档案,每次随访时预约下次随访时间。按“1-2-3”来安排随访时间,0~6月每月1次、6~12月每2月1次、1~2岁每3~6个月1次、以后每年1次至7岁。出院后的第1次随访日根据病情安排在出院后的1~2周,国外则安排在出院后第3~4天。在随访的过程中,根据随访患儿症状及状态可追加随访次数。早产儿则按校正月龄(依据早产儿的实足月龄调整得出)评估更为准确。建议28周以后出生的ELBWI使用校正月龄至2岁;胎龄小于28周的建议使用校正月龄至少到3岁。
(陈 芳)