上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第五章 新生儿营养及喂养
第一节 新生儿肠外营养及护理
当小儿不能耐受肠内营养时，由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢和生长发育需求的营养支持方法称为肠外营养（parental nutrition，PN）。
一、肠外营养液的组成
肠外营养液基本成分包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、维生素、微量元素和水。
（一）液体量
新生儿生后不同日龄的液体需要量参见表5-1-1。需要指出的是应根据患儿生理特点（胎龄，出生体重）、病理情况和不同的临床条件（光疗、暖箱或呼吸机等），并结合体重、尿量和血电解质改变进行调整。考虑到新生儿心肺功能不成熟，PN总液体量应使用输液泵在20～24小时内均匀输入。
表5-1-1 新生儿不同日龄每天液体需要量［ml/（kg·d）］
（二）氨基酸
PN的目的是保护新生儿体内营养的存储并减少其流失，尤其是蛋白质。足月儿和早产儿的PN氨基酸需求量不同，足月儿约为2.5～3g/（kg·d），出生体重在1 000g以上的早产儿3～3.5g/（kg·d），超低出生体重儿可达3.5～4g/（kg·d）。若无特殊禁忌证（如先天性遗传代谢病、肾功能不全），可在生后24小时内即开始应用氨基酸溶液以减少体内蛋白分解，避免负氮平衡。
（三）葡萄糖
葡萄糖是机体细胞主要的能量来源，也是生后大脑能量的唯一来源。全静脉营养时葡萄糖输注速度不宜低于4mg/（kg·min），如果葡萄糖输注速度≤4mg/（kg·min）仍存在高血糖时可给予0.05IU/kg/d胰岛素静脉维持输注以避免持续高血糖导致的不良反应。之后可根据临床病情和血糖监测情况按照1～2mg/（kg·min）的速率增加葡萄糖输注速度，直至11～14mg/（kg·min）。
（四）脂肪
脂肪乳剂在生后24小时内即可应用，从0.5～1g/（kg·d）开始，按0.5～1g/（kg·d）逐日增加，直至3g/（kg·d）。静脉脂肪乳剂应给予20～24小时均匀输注。使用期间监测血甘油三酯水平以评估患儿对脂肪乳剂的耐受情况。
（五）电解质、维生素、矿物质和微量元素
钙磷的质量比为1.7：1（摩尔比1.3：1）时最适合新生儿骨矿物化的需求。早产儿生后早期PN中就应该加入钙和磷。另外镁作为一种必需的营养素也要添加入静脉营养中。PN期间新生儿每日所需电解质和矿物质推荐量见表5-1-2。
表5-1-2 肠外营养期间新生儿每日所需电解质和矿物质推荐量［mmol/（kg·d）］
PN时需要补充13种维生素，包括9种水溶性维生素和4种脂溶性维生素。微量元素中锌必须在早期的静脉营养中就开始添加，其他微量元素基本上是生后2周后才根据情况开始添加。PN期间新生儿每日所需微量元素推荐量见表5-1-3。
表5-1-3 肠外营养期间新生儿每日所需微量元素推荐量［µg/（kg·d）］
二、肠外营养的输注途径
PN的输注途径包括外周静脉输注和中心静脉输注。外周静脉输注的液体渗透压不能超过800～1 000mOsm/L，葡萄糖浓度<12.5%。需要指出的是周围静脉不宜常规作为钙剂的输注途径，以避免液体外渗所导致的皮肤组织坏死。中心静脉置管留置时间较长，可承受较高的渗透压（<2 000mOsm/L）和葡萄糖浓度（<25%）。经周围静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是目前NICU较常用的给予PN的输注途径。
使用何种输注方式进行PN需要权衡各种输注途径的利弊，外周静脉的缺点是营养补充不足，只能允许最大浓度葡萄糖（12.5%），氨基酸［3g/（kg·d）］和静脉脂肪［3.5g/（kg·d）］的输注，在平均液体摄入量［150ml/（kg·d）］时只能提供非蛋白质能量［95kcal/（kg·d）］，不能满足早产儿每天体重增加［15～20g/（kg·d）］的“额外”所需。周围静脉也不能耐受含有镁和钙的溶液输注，因为输注后的静脉炎的发生率高以及溶液外渗可致皮肤坏死。因此，预计开始PN后一周内不能耐受肠内营养的患儿应当放置中心静脉导管并维持中心静脉导管的通畅。另外，TPN的配置也非常重要，应当在静脉配置中心由专门人员在超净台上按照流程进行配置，严格的无菌操作，规范化的流程，是进行安全输液的保障。中华医学会肠外肠内营养学分会制订了全肠外营养液规范化配置方案：
1.将电解质、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中。
2.将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。
3.将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。
4.将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
5.最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。
营养液应避光保存于2～8℃下，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光，建议现配现用。特别提醒：全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患儿输注该混合液完毕后24小时；电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，且要注意：全合一溶液中一阶阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二阶阳离子电解质浓度不高于5mmol/L；避免在肠外营养液中加入液体或其他药物；建议全合一溶液理化性质的稳定性需由药剂师审核。
三、肠外营养的并发症及其护理
（一）医源性代谢紊乱
早产儿在使用PN过程中常会出现高血糖，尤其是提高葡萄糖输注速率时，所以需要密切监测血糖。大量或短时间内快速的输注脂肪乳剂可造成脂肪超载综合征，可表现为呼吸做功增加、血小板下降、凝血功能异常或黄疸加深等。
护理对策：
1.输液需使用输液泵匀速进入，调节输液泵速度及总量时需双人三查七对，确保准确性。
2.输液过程中需每小时巡回进入量及剩余量是否相符，并做好记录。
3.对于高血糖及低血糖都要根据医嘱进行及时处理，保持患儿内环境稳定。
（二）胆汁淤积
肠外营养相关性胆汁淤积（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）并不是新生儿PN常见的并发症，但严重者可造成肝功能衰竭至死亡。
护理对策：
1.肠外营养期间动态监测肝功能、生长发育、胆红素、电解质、血气、甘油三酯、肾功能以及血红蛋白等。临床监测时间为开始TPN时，使用TPN期间每隔7～10天，停TPN后每隔2周或根据胆汁淤积情况而定。
2.保持皮肤清洁，皮肤瘙痒可以局部用药。保持大便通畅，必要时予以灌肠。
3.尽早开始经口喂养，给予患儿非营养性吸吮锻炼其吸吮功能，积极寻找喂养不耐受的原因，实施积极的肠内营养策略。
4.严格执行消毒隔离制度与无菌操作原则，做好保护隔离，减少侵袭型操作。
（三）导管相关性血流感染
导管相关性血流感染详见第九章新生儿血管通路的建立与管理的第三节新生儿经外周中心静脉导管的建立与管理。