第三节 发展中国家医疗保险制度的发展路径

我国是发展中国家，由于社会保障与经济发展阶段之间有一定的内在联系，因此，了解国际上发展中国家医疗保险制度的建立和发展情况，对我国医疗保险制度的发展将有积极的借鉴意义。

1924年，医疗保险制度扩展到发展中国家，南美洲的智利最早建立了社会医疗保险制度。第二次世界大战结束以后，亚洲、非洲和拉丁美洲等地的许多发展中国家，包括印度、土耳其、埃及、阿尔及利亚、突尼斯、古巴、利比亚和尼加拉瓜等国都先后建立了自己的社会医疗保险制度。

由于社会经济环境不同于发达国家，这些发展中国家在建立社会医疗保险制度时都结合自己的实际情况采取了不同于欧洲国家的制度模式。由于这些国家的卫生服务体系都不完备，政府必须首先建立、健全医疗服务体系来向被保险人提供医疗服务。其次，由于这些国家的经济不发达，社会医疗保险制度的建设也采取了先从大城市开始再逐渐推广的方式。此外，这些国家还很重视由被保险人选出代表或董事会来参与医疗保险的管理。随着时间的推移，这些国家的社会医疗保险制度也在不断地进行调整，不断变化的政局也是某些国家制度模式发生变更的原因。随着经济的发展，非洲、东南亚和加勒比海地区的部分国家也逐渐开始建立自己的社会医疗保险制度。其中，政府的支持和国际组织的帮助起到了非常重要的作用。

一、发展中国家医疗保险制度发展历程

对于国家层面的医疗保险制度而言，发展中国家医疗保险制度的出现相对较晚。一般来讲，发展中国家医疗保险的最初立法和有关机构的建立，都较多地借鉴了欧洲国家的经验。发展中国家医疗保险制度或者是在新兴的强有力的政府支持下建立而成的，如中国、古巴等国家，或者是当时的殖民地国家从其宗主国继承发展而建立的，如印度、巴西等国家。

发展中国家医疗保险制度的建立可以追溯到20世纪20年代。早在1918年，智利就为军队以外的工人提供了综合医疗保险；1924年，智利颁布了《社会保障法》，医疗保险作为社会保障项目的重要组成部分从此有了法律依据。拉丁美洲国家在医疗保险制度的建立和有关法规的颁布方面都早于其他地区的国家。阿根廷于1934年，厄瓜多尔于1935年，秘鲁于1936年，哥伦比亚于1938年，委内瑞拉于1940年，巴拿马于1941年，都出台了有关社会医疗保险制度的法律法规。

20世纪40～50年代，由于极端贫困落后和缺医少药，疾病肆虐，人们处于水深火热之中。在这种情况下，不少新独立的发展中国家开始着手建立和发展自己的医疗保险制度。在这一时期，建立医疗保险制度的发展中国家除了拉丁美洲的哥斯达黎加、墨西哥、危地马拉之外，还有印度、阿尔及利亚、土耳其、印度尼西亚等国家。发展中国家的医疗保险制度在建立之初，主要有三种发展路径：

第一种路径，也是最常见的路径，是医疗保险机构通过大力发展医疗服务机构来保障全体参保者。这些医疗服务机构通过配备全职或兼职医生来运作，医生和管理人员的工资通常由医疗保险机构承担。在这种模式下，社会医疗保险资金来源于雇主和雇员的缴费以及国家财政的支持。此外，养老金运营机构提供的贷款也为这种制度的发展提供了资金来源。这种模式下的医疗保险制度往往是社会保险制度的子系统。最先采取这种发展路径的国家主要是拉丁美洲国家。20世纪50年代以后，其他地区也有不少国家采取了这种发展模式，如埃及、利比亚、牙买加和土耳其等。

第二种路径，被称为“渐进发展模式”。在这种模式下，社会医疗保险的覆盖范围较为有限，如根据地理因素、行业等来覆盖不同人群。一般而言，最先覆盖城市职工，然后逐渐扩大至在城市的其他群体，如自雇者和非正规就业人员等。然而，由于政治、经济和历史方面的阻碍，这种模式很难覆盖全体国民，尤其是大量的农村人口，这也是目前这种模式所面临的主要挑战之一。

第三种路径，则是由参保者选择由政府或者某个代理机构来运作的医疗保险制度。

目前，直接由政府免费提供医疗保障不再是发展中国家的唯一选择。不少国家，如巴西、哥伦比亚和秘鲁等，都开始发展包括私有医疗部门在内的多样化的医疗保险模式。与此同时，不少发展中国家的医疗保险制度已经不能归为建立之初的三种制度体系。突尼斯早在1960年就采取了由社会保险部门对受保者低层次的医疗需求一次性总给付的形式来保障受保患者。黎巴嫩、朝鲜和阿尔及利亚则采取了对受保者部分偿付的方式，即通过医疗保险部门与医疗服务机构正式协商来实现受保者一定程度的付费。

自20世纪70年代末，随着社会经济的发展，发展中国家在医疗保险制度方面出现了一些新的进展。古巴于1979年，利比亚于1980年，尼加拉瓜于1982年，各自将覆盖特定人群的强制性的医疗保险制度转变为覆盖全体国民的国民医疗保障体系。

二、对发展中国家医疗保险制度的评价

（一）所处阶段与保障水平

各发展中国家的医疗保险制度发展可以说存在较大差异。相比之下，拉丁美洲国家，如智利、巴西、墨西哥等国家的医疗保险制度已经较为成熟，保障水平较高，而一些非洲国家的医疗保险制度还处于初创期，保障水平较低，甚至有一些国家没有医疗保障制度。各国的保障水平也有显著区别，一般来说，各国医疗保险制度的发展与经济发展水平成正比。按照收入水平我们可以把发展中国家分为以下几类：

（1）极低收入国家（人均GNP300美元以下）：卢旺达、莫桑比克、埃塞俄比亚、坦桑尼亚、塞拉利昂、马拉维、乍得、乌干达、马达加斯加、尼泊尔、越南、孟加拉国、海地、尼日尔、几内亚比绍、肯尼亚、马里、尼日利亚和也门等。这些国家由于经济发展水平低下，除国家公务员与国有企业（如铁路、民航等）雇员外，整个社会基本上没有医疗保障制度。

（2）低收入国家（人均GNP300～750美元）：布基纳法索、多哥、印度、冈比亚、尼加拉瓜、赞比亚、贝宁、中非、阿尔巴尼亚、加纳、巴基斯坦、毛里塔尼亚、津巴布韦、几内亚、洪都拉斯、塞内加尔、科特迪瓦、刚果、吉尔吉斯斯坦、斯里兰卡、亚美尼亚、喀麦隆和埃及等。这些国家，由于经济发展水平不高，除国家公务员与大、中型企业雇员外，其他人群的医疗保障制度正在逐步建立的过程中，医疗保障人口覆盖面较小。

（3）中等收入国家（人均GNP750～2900美元）：玻利维亚、摩尔多瓦、印度尼西亚、菲律宾、乌兹别克斯坦、摩洛哥、哈萨克斯坦、危地马拉、巴布亚新几内亚、保加利亚、罗马尼亚、厄瓜多尔、多米尼加、立陶宛、萨尔瓦多、牙买加、巴拉圭、阿尔及利亚、哥伦比亚、突尼斯、乌克兰、秘鲁、斯洛伐克、拉脱维亚、哥斯达黎加、波兰、泰国、土耳其、巴拿马、委内瑞拉和爱沙尼亚等国。这些国家，由于经济持续发展，除国家公务员、企业雇员及其家庭外，个体劳动者（含农民）的医疗保障制度逐步建立，医疗保障人口覆盖面迅速扩大。

（4）中上等收入国家（人均GNP2900～9000美元）：巴西、南非、毛里求斯、捷克、马来西亚、智利、特立尼达与多巴哥、匈牙利、加蓬、墨西哥、乌拉圭、斯洛文尼亚、阿根廷等国。这些国家由于经济发展水平较高，各种人群（含农民）家庭医疗保障制度均已建立，城乡医疗保障制度已并轨，医疗保障人口覆盖面逐步扩大到全国所有家庭。

（二）存在的主要问题

发展中国家医疗保险制度面临的问题有：

1．医疗保险制度可持续性的问题

发展中国家由于经济水平所限，通常只能提供较低层次的社会医疗保险。在非洲一些国家，卫生条件极其恶劣，人们尚未解决温饱问题，也不可能建立社会医疗保险制度。即使是在医疗保险制度较为完善的国家，在医疗费用不断上涨的今天，在经济社会经历转型的背景下，发展中国家的医疗保险制度也将面临异常严峻的考验。

2．扩大覆盖面的问题

大多数建有社会医疗保险制度的发展中国家，在医疗保险制度的建立之初，都选择了较少的覆盖人群，如印度在医疗保险制度的建立之初仅覆盖了国有企业职工，南非仅仅建立了医疗救助制度等。但随着经济社会的发展，医疗保险制度迫切需要扩大覆盖范围。不仅如此，广大发展中国家城市化水平相对较低且拥有大量的农村人口，而如何把广大农村地区囊括到社会医疗保险体系中去，是发展中国家未来医疗保险制度发展过程中的重大挑战。

3．医疗保险运营机制的问题

从世界范围来看，医疗保险的运营机制，无非是公共机制和私营机制两种。就发展中国家来看，古巴是典型的公共机制（包含社会制度的成分），此外，泰国、巴西等国的公共机制也都较为突出，而智利、印度等国的市场机制则发挥着较为明显的作用。可以说，公共机制在解决市场失灵的问题上较为有效，但也带来了更多的等候时间，造成了一定的低效率；私营机制运作效率较高，但带来了更多的市场失灵，有失“社会公平”。如何更好地平衡市场和政府两种运营机制，把公共机制和私营机制更好地结合起来，是广大发展中国家未来要解决的难题。

三、发展中国家医疗保险制度的发展趋势

未来发展中国家医疗保险制度将朝着以下方向发展：

1．保障对象向全民发展

当前，除巴西、泰国等少数发展中国家外，大多数发展中国家还远远未达到“全民皆保障”的程度。但是，各国在改革中都把扩大保障范围、普及医疗保障作为政策的重点，即使是实行商业医疗保险型的国家，也把扩大保险参与者的范围作为政策目标去努力实现。

2．从医疗保障逐步向健康保障发展

从医疗保障制度发展的历程来看，在工业化初期或中期阶段，各国一般都因传染病流行而特别重视公共卫生医疗的发展，并投入大量的医疗资源，对贫困或低收入的个人或家庭给予医疗援助，提供低费用的服务。因此，从整体趋势来看，随着经济的发展，发展中国家以医疗为主的保障体系必然向以预防为主的公共保健发展。

3．筹资机制多元化、保障层次多样化

由于政府财源供给的有限性和个人医疗需求的多样化，发达国家所采取的医疗保险模式虽然各不相同，但都不是以单一的机制来筹措医疗保障费用，而是开辟多种筹资渠道。即使是在以商业医疗保险为主的美国，政府也通过征收工资税和动用政府的一般收入来筹集资金；而英国虽以国家税收筹集资金为主，但也允许通过私人投保、自付部分费用来拓宽筹资渠道；新加坡政府则实施了保健储蓄、健保双全、保健基金三大计划，形成了由个人、社会、政府共同承担医疗费用的模式。

4．注重公共机制和市场机制的有机结合

医疗保健商品是一种特殊商品，具有许多与一般服务不同的特点，如疾病发生与治疗结果等各个环节的不确定性、医患双方由于技术垄断形成的严重信息不对称、医保双方存在的逆向选择与道德风险、医疗服务的外部性等，这为政府运用公共机制对市场进行各种干预提供了理由。但不少政府对医保市场的干预实践却显示，政府对医保市场的过多干预效果并不理想，如出现了医疗费用失控、医疗服务体系效率低下等现象。因此，近些年的医疗保障制度的发展倾向就是注重公共机制和市场机制的有机结合。例如，南非对医疗改革模式的探讨、智利的医疗保险改革都在强调市场和政府的结合。

5．加大个人负担责任、增强个人保障意识

从需求源头上控制医疗费用上涨，实行费用分担是首选途径。因此，各发展中国家都注重强化个人责任，实行费用分担。在实施过程中，具体方法有确定起付线、确定费用分担比例、确定封顶线等。

6．注重社区医疗预防与治疗的有机结合

社区卫生服务应集医疗、预防、保健、康复、健康咨询为一体，把部分常见病、多发病以及公共卫生问题解决在基层，这样既可以分流大型医疗机构的压力，又可以避免大型医院医疗资源的浪费。社区卫生服务具有广泛性、高质性、便捷性、经济性的特点，这对于加强老年病、慢性病的防治和发展妇女、儿童保健有着特别重要的意义。泰国社区医疗保险的成功运行，为广大发展中国家甚至为发达国家提供了重要的借鉴。