急性淋巴细胞白血病的治疗是整体综合治疗模式，应该基于分子生物学和年龄进行分层治疗。治疗全过程包括诱导治疗、缓解后治疗（巩固强化治疗和维持治疗、造血干细胞移植）、中枢神经系统白血病的防治。

^a　儿童特点方案（pediatric-inspired regimens）：指成人ALL患者采用儿童ALL的临床治疗方案和模式，其特点是化疗强度和周期的加强以及门冬酰胺酶足量的使用，用于40岁以下成人ALL患者。

^b　VDP/VDLP/VDCLP方案

长春新碱（VCR）：2mg，静滴，d1、8、15、22。

柔红霉素（DNR）：30～45mg/（m ²·d），或去甲氧柔红霉素（IDA）6～10mg/（m ²·d），或米托蒽醌（MIT）6～10mg/（m ²·d），d1、8、15、22。也可以连续3天，第1、3周或仅第1周用药。

泼尼松（Pred）：60mg/（m ²·d），口服，d1～28。

VDP方案构成ALL基本诱导治疗方案，在此基础上加入门冬酰胺酶和（或）环磷酰胺组成VDLP，VDCLP方案。

L-门冬酰胺酶（L-ASP）：6 000IU/m ²，d12、15、18、21、24、27。

环磷酰胺（CTX）：600mg/m ²，静滴，d1、15。

^c　Hyper-CVAD/MA方案，该方案分为A、B两个阶段。

方案A（第1、3、5、7疗程）

环磷酰胺（CTX）：300mg/m ²，静滴，q12h，d1、2、3。

长春新碱（VCR）：2mg，静滴，d4、11。

阿霉素（ADM）：50mg/m ²，静滴，d4。

地塞米松（DEX）：40mg/d，静滴或口服，d1～4，11～14。

氨甲蝶呤（MTX）：12mg，鞘内注射，d2。

阿糖胞苷（Ara-C）：70mg，鞘内注射，d7。

方案B（第2、4、6、8疗程）

氨甲蝶呤（MTX）：1g/m ²，d1，持续静滴24小时。四氢叶酸钙25mg/m ²，静滴，q6h，MTX用药后12小时开始解救，至血药浓度水平低于0.1Mm。

阿糖胞苷（Ara-C）：3g/m ²，持续静滴2小时，q12h，d2、3。

G-CSF 5μg/kg，皮下，q12h，化疗完成后24小时开始使用。

^d　利妥昔单抗375mg/m ²，整合入Hyper-CVAD或其他多药联合化疗方案前1天，用于Burkitt型ALL（CD20表达阳性）。

^e　疗程第28天复查骨髓，评估疗效。

^f　成人急性淋巴细胞白血病是一个异质性很强的疾病群，随着分子生物学诊断技术的发展，疾病亚群分型更加细化，分子靶向药物和免疫治疗药物也不断问世，治疗方法不断改进，故对有条件和意愿的患者，鼓励参加临床研究。

按照疾病分子遗传学异常危险度和微小残留病（MRD）检测结果分层治疗。

^a　缓解后强化巩固治疗可清除残存的白血病细胞、提高疗效。给予多药联合多疗程的巩固，药物组合应包括诱导治疗使用的药物。通常用1～2个疗程再诱导方案，2～4个疗程的HD-MTX以及含Ara-C，L-ASP的方案。缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化一次。

^b HD-MTX方案：MTX 1～3.0g/m ²（用于B-ALL，T-ALL可用到5g/m ²）。应用HD-MTX时应使用甲酰四氢叶酸钙解救，争取进行血清MTX浓度监测，至血清MTX浓度<0.1Mm或低于0.25µmol/L。

^c　含Ara-C为基础的方案：Ara-C可以为标准剂量、分段联合应用（如CTX、Ara-C、6-巯基嘌呤为基础的方案），或中大剂量Ara-C为基础的方案。

^d　含L-ASP的方案：包括大肠杆菌或欧文氏菌来源的门冬酰胺酶或培门冬酰胺酶。

^e　年龄<40岁的患者，应参考儿童ALL方案的设计，强调非骨髓抑制性药物（糖皮质激素、长春碱类、门冬酰胺酶）的应用。

^f　造血干细胞移植：有异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）适应证和供体的患者在一定的巩固强化治疗后应尽快移植。无合适供体的高危组患者（MRD持续阴性）、低危组患者（MRD阴性）可以考虑在充分巩固强化治疗后进行自体干细胞移植（Auto-SCT），Auto-SCT后的患者应继续予一定的维持治疗。

^g　维持治疗的基本方案：6-巯基嘌呤（6-MP）60～75mg/m ²，每日1次，MTX 15～20mg/m ²，每周1次。可以用硫鸟嘌呤（6-TG）替代6-MP。维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用，也可与强化巩固方案交替序贯进行。自取得CR后，总的治疗周期至少3年。

^a　诱导化疗治疗基础方案为VDP，可以不再应用L-ASP。自确诊之日起，应考虑联合应用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs），推荐用药剂量：伊马替尼（IM）400～600mg/d，或达沙替尼（DAS）100～140mg/d，或尼罗替尼（NE）400mg，每日2次。TKIs应持续服用。若粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值<0.2×10 ⁹/L）持续时间超过1周，出现感染、发热等并发症时，可以临时停用TKIs。

^b　北美常用TKI抑制剂联合Hyper-CVAD化疗，多用于年轻患者。

^c　年龄60岁以上者，以VP方案为基础联合TKIs。

^d　鼓励参加临床研究。

^e　诱导治疗第28天复查骨髓，包括骨髓形态学、BCR/ABL融合基因定量、流式细胞学检测微小残留病，以判断疗效。

按照患者年龄、疾病分子遗传学异常危险度和微小残留病（MRD）检测结果分层治疗。

^a　根据分子生物学背景，Ph+ALL是一类预后差、高危的疾病亚型，异基因造血干细胞移植是缓解后治疗的首选。有合适供者的患者可选择异基因造血干细胞移植，移植后可以用TKI维持。

^b　无合适供体、 BCR/ABL融合基因转阴性者（尤其是3～6个月内转阴性者），可以考虑自体造血干细胞移植，移植后予TKI维持。

^c　无合适供体者，继续TKI为基础的维持治疗（可以联合VCR、糖皮质激素，或6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤和α-干扰素），至CR后至少3年。

^d　鼓励参加临床研究。

^e　应定期（至少每3个月1次）监测骨髓形态学、 BCR/ABL融合基因定量、流式细胞MRD分析。

CNSL是急性淋巴细胞白血病复发的主要根源之一，严重影响白血病的疗效。CNS预防和治疗的目的是清除“庇护所”内的白血病细胞，预防中枢神经系统疾病复发。

脑脊液白细胞计数>0.005×10 ⁹/L（5个/ml），离心标本证明细胞为原始细胞，即可诊断CNSL。脑脊液流式细胞分析检测在CNSL中的诊断意义尚无一致意见，但出现阳性应按CNSL对待。

任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防，并贯穿于ALL整体治疗的全过程。预防措施可以包括：①鞘内化疗；②放射治疗；③大剂量全身化疗。

鞘内化疗应注意掌握时机，可以在外周血已没有原始细胞、血细胞计数安全水平后行腰穿。鞘内注射常用药物为MTX 10～15mg/次，或MTX+Ara-C 30～50mg/次+地塞米松三联（或两联）用药。鞘内注射次数一般应达6次以上，高危组患者可达12次以上。鞘内注射频率一般不超过每周2次。18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者可进行预防性头颅放疗，放疗一般在缓解后巩固化疗期或维持治疗时进行。预防性照射部位为单纯头颅，总剂量1.8～2.0Gy，分次完成。

确诊CNSL的患者，先行鞘内注射化疗，MTX 10～15mg/次+AraC 30～50mg/次+地塞米松三联（或两联）鞘内注射，每周2次，直至脑脊液正常。以后每周1次，4～6周。至脑脊液白细胞数正常、症状及体征好转后再行放疗（头颅+脊髓放疗）。头颅放疗剂量2.0～2.4Gy、脊髓放疗剂量1.8～2.0Gy，分次完成。进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。

^a　成人难治复发ALL的治疗目前无统一意见，鼓励患者参加临床试验。

^b　既往化疗强度较弱者，可选用强化的Hyper-CVAD方案。

^c non-ETP-ALL可以采用奈拉滨（Nelarabine）治疗。

^d　检测分子生物学异常的突变，在Ph-like ALL、ETP-ALL可能从联合分子靶向药物获益。

^e　检测Ph+ALL的ABL激酶区突变，指导TKI抑制剂的调整，如Y253H、E255K/V、359V/C/I突变可选达沙替尼；F317L/V/I/C、T315A、V299L突变对尼罗替尼敏感；E255K/V、F317L/V/I/C、F359V/C/I、T315A、Y253H可用泊舒替尼；T315I只能用泊那替尼。

^f　靶向CD22、CD19抗原的单克隆免疫抗体治疗，如inotuzumab ozogamicin，blinatumomab。在难治复发的B-ALL，特别是老年患者已取得较好疗效。

^g　靶向B-ALL的CD19、CD22的嵌合抗原受体T细胞（CART）针对难治复发的B-ALL的治疗已进入临床试验阶段，国外批准用于25岁以下的B-ALL患者。

^h　无论是Ph阴性ALL，还是Ph阳性ALL，在挽救治疗取得完全缓解后尽快考虑异基因造血干细胞移植。