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第四章 靶向针灸治疗的现代医学基础
第一节 针灸临床常见症状的诊断与体格检查
一、颈、肩、腰、腿痛
以各种软组织损伤为主的颈、肩、腰、腿痛是针灸科最为常见的病种，临床医生对此均有着自己的治疗经验。笔者认为，注意以下几点，对于这类疾病的治疗十分重要。
（一）良好的诊断思路，明确以下五个方面
1.明确疼痛的原因与性质
即明确引起疼痛的病变是属于损伤、炎症、肿瘤、畸形还是其他，这一点至关重要。损伤首先要分清是急性损伤还是慢性劳损，炎症要分清是感染性还是无菌性的，肿瘤要分清良性还是恶性，畸形要分清属于哪一种。明确疼痛的性质直接关系到治疗措施与预后判断。
2.明确疼痛存在于哪些器官或组织
如软组织病需分清在肌肉、肌腱、韧带或滑囊等。更需注意与骨关节、神经系统或内脏器官病变的关系。
3.明确疼痛的部位与深浅
疼痛部位是指病变在体表的投影，深浅是指病变的组织层次。只有对疼痛做准确的平面定位和立体定位，才能使治疗措施真正在病变局部和病变组织作用，取得好的效果。
4.明确疼痛病程的急缓
发病的急缓、病程的长短，与治疗方法的选择密切相关。如急性腰扭伤所致的急性腰痛要比慢性腰肌劳损治疗快捷得多。
5.明确患者的体质与功能状态
疼痛作为一种症状，可以出现在很多病变中，而在治疗疼痛的过程中，需要密切观察患者的体质与器官功能的稳定，掌握好适应证与治疗方法。
（二）病史采集
1.性别与年龄
许多疼痛有明显的年龄、性别特征。如丛集性头痛多发于20～30岁的青年男性；肋软骨炎多发生于20岁左右的青年女性；腰背痛在不同的年龄段病种有很大不同。如青年人多见于外伤、畸形和结核；中年多见于劳损和腰椎间盘突出症、肌筋膜综合征；老年则多见于腰椎退变，并要注意转移癌的可能。
2.职业
很多疼痛，尤其是慢性劳损实际上是一种“职业病”。如接线员经常表现为右侧颈肩臂酸痛；汽车司机易患腰椎间盘突出症；网球肘好发于网球运动员，脑力劳动者易患紧张性头痛等。注意询问患者的职业、工作方式、工作环境，对于诊断会有很大帮助。
3.疼痛的诱发因素和起病情况
许多疼痛有明确的诱发因素。如韧带损伤及炎症在某种体位时疼痛明显加重，大多有明显的压痛点或诱发点。而功能性疼痛在潮湿、寒凉的环境中易于发病等。仔细询问疼痛开始的时间、体位及有无外伤等对于判断疼痛也十分重要。
4.疼痛的特点
软组织内的血肿、脓肿、外伤后水肿多为局部胀痛或跳痛；酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛，神经炎或病变侵及神经时多呈灼痛或切割痛；晚期癌痛痛位固定，持续且逐渐加重；血管痉挛或肌痉挛性疼痛常有明显的间歇期，时轻时重，并与诱发因素有关。
5.疼痛的部位
软组织损伤的疼痛，大多疼痛的部位就是病变的所在部位，所以，确定疼痛的确切位置十分重要。有些患者同时可有多个部位疼痛，要观察疼痛与神经节段的关系。深部软组织损伤的疼痛部位及范围往往很难确定，需要了解病变的疼痛特征，注意诊断与鉴别诊断。
（三）体格检查
体格检查是发现客观体征以判断患者病变部位、性质，为疾病的最后确诊提供依据的重要环节。检查时不可只注意局部，应在系统全身检查的基础上，有重点地进行局部检查。不同的病变，有其不同的病变特征。医者应注意防止重要阳性体征的遗漏。
1.颈肩部
颈部病变的检查，最常用到触诊和叩诊以及特殊检查方法。
（1）触诊:
首先需确定骨性标志:C 2棘突，是枕骨大孔下第1个能够触及的棘突；C 7棘突最长，突起最明显，颈椎下端明显突起的棘突即为C 7棘突。C 1横突位于乳突下1横指处；C 6横突在环状软骨平面。颈肩背部常有固定的压痛点，应仔细检查棘突、棘间、棘旁、肩胛骨内上角，肩胛骨脊柱缘及斜方肌等部位是否有压痛。肌纤维组织炎、落枕及软组织劳损等压痛比较广但不向上肢放射。神经根型颈椎病压迫棘突时，疼痛和麻木可放射至前臂和手指。肩颈背部的疼痛要注意触摸两侧斜方肌、冈上肌及上肢肌有否松弛、萎缩，两侧是否对称。胸锁乳突肌有无挛缩等。
（2）叩诊:
可分为直接叩诊法与间接叩诊法。
直接叩诊法:患者取坐位，用叩诊锤或中指自上而下依次叩打各颈椎棘突，病变部位可出现叩击痛。叩诊检查对深部组织病变的发现，帮助较大。一般浅部组织的病变，压痛比叩击痛明显；而深部组织病变，叩击痛比压痛明显。
间接叩诊法:患者坐位，检查者左手垫在患者头顶上，用右手握拳，轻叩检查者左手背，颈椎有病变可引起局部疼痛。
（3）颈椎功能活动检查:
颈椎活动除脊椎关节都有的前屈、后伸、左右侧屈和旋转外，尚有点头和摇头两个动作，分别发生在寰枕和寰枢关节。检查时应使双肩固定，避免使躯干参与活动。正常颈椎前屈时，下颌部可触及胸骨柄（35°～45°）。后伸时面部可接近水平，双眼可直视上空，鼻尖与额部在同一水平，下颌部和喉结可近乎处在同一垂直线上，颈胸椎交界处皮肤皱襞与枕骨粗隆接近（35°～45°）。侧屈时可使耳接近肩部（45°），旋转时可使下颌部碰肩（60°～80°）。
寰枕关节和寰枢关节的功能十分重要，寰枕关节的屈伸活动占整个颈部屈伸幅度的一半；头颈部的左右旋转幅度50%发生在寰枢关节。所以，如有病变或强直时，可使颈部的旋转和屈伸功能丧失50%左右，即低头、仰头和摇头均受限。
（4）特殊检查
1）侧屈位椎间孔挤压试验:患者坐位，头向患侧倾斜并后伸；检查者位于患者的后面，用双手（手指交叉位）向下按压患者头顶，如果头顶、上肢出现疼痛加重或放射痛，即为阳性。因为侧弯后伸并挤压头部时，使椎间孔变小，从而使颈神经根受压加重，出现疼痛或放射痛，多见于颈椎病（图4-1-1）。
2）后仰位椎间孔挤压试验:患者取坐位，头稍后仰，医生将手置于头顶并纵向施加压力，若出现患肢疼痛加重、放射痛，即为阳性，见于颈椎病（图4-1-2）。
图4-1-1 侧屈位椎间孔挤压试验
图4-1-2 后仰位椎间孔挤压试验
3）神经根牵拉试验:颈神经根分颈丛（C 1-4）及臂丛（C 5～T 1），以下三种试验方法不同，临床意义也不同。三者可互相参照以助定位诊断（图4-1-3）。
图4-1-3 神经根牵拉试验
臂丛神经牵拉试验:患者取坐位（站位亦可），头稍前屈；检查者立于患侧，一手扶患侧头部，一手握患侧腕部，然后两手向相反方向牵拉。
若出现放射性疼痛及麻木，即为阳性。该试验对诊断上、中、下三段神经根型颈椎病均有一定意义，即颈丛与臂丛均可表现阳性，其中以臂丛神经受累的中下段颈椎病最易出现阳性。除神经根型者可为阳性外，臂丛损伤、前斜角肌综合征者均可出现阳性结果。
推头压顶试验:术者一手扶患侧头，另一手置于患侧肩部，两手向相反方向用力，做推头压肩，出现疼痛及麻木为阳性。该试验主要用于诊断中、上段神经根型颈椎病或颈型颈椎病，C 6以下的颈椎病此试验多不明显。
直臂抬高试验:患者坐位或立位，手臂下垂，术者站在患者的背后，一手扶其患肩，另一手抬其腕部向外后方抬高手臂，若出现疼痛为阳性。此试验主要用于臂丛神经病变、C 6以下的神经根型颈椎病、前斜角肌综合征、肋锁综合征，而C 6以上的颈椎病多为阴性（图4-1-4）。
图4-1-4 直臂抬高试验
4）颈引伸试验（颈椎间孔分离试验）:对疑有颈脊神经根痛者令其端坐，检查者用双手分别托住患者下颌和枕部，逐步向上牵引（图4-1-5）。
图4-1-5 颈引伸试验
若原有上肢疼痛麻木减轻或消失为阳性，表明颈脊神经根在椎间孔内受到卡压，提示椎间盘病变、椎间孔变小，椎动脉型颈椎病、椎动脉综合征发作期进行此试验，头昏、头晕、耳鸣等症状也常有减轻或消失。
5）头部叩击试验:嘱患者取坐位，检查者将一手平放在患者的头顶部，掌心向下，另一手握拳叩击放在头顶部的手背，当患者自觉颈部不适或疼痛，或伴有上肢的窜痛、麻木，即为阳性。此试验又称“铁砧”试验（图4-1-6）。
6）肩部下压试验:患者端坐，让头偏向健侧，当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部相应抬高。此时检查者握住患肢腕部做纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，即为阳性（图4-1-7）。
图4-1-6 头部叩击试验
图4-1-7 肩部下压试验
（5）感觉功能检查
1）上肢各主要神经感觉支的分布范围及主要支配区
腋神经:腋神经的感觉支主要支配覆盖三角肌区域的皮肤感觉。
肌皮神经:肌皮神经的感觉支支配前臂外侧皮肤感觉。
桡神经:桡神经的感觉支支配前臂背侧腕背桡侧，其自主区为“虎口”背侧。
尺神经:尺神经的感觉支支配前臂尺侧及尺侧一个半指的皮肤感觉。小指的皮肤感觉是其自主区。
正中神经:正中神经支配手掌桡侧三个半指的皮肤感觉，食指及中指的皮肤感觉是其自主区。
2）上肢皮肤的神经节段分布
C 4:肩外侧。
C 5:上臂外侧。
C 6:前臂外侧及拇指。
C 7:食、中指。
C 8:环指、小指及前臂内侧。
T 1:肘内侧。
T 2:上臂内侧。
（6）与颈椎病有关的反射
1）肱二头肌反射:医生将拇指放在患者的肱二头肌腱部位并用叩诊锤叩击拇指，患者可出现肘关节屈曲，神经定位节段在C 5、6。
2）肱三头肌反射:屈肘位用叩诊锤叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱可出现伸肘动作，神经定位节段在C 6、7。
3）Hoffmann征:医生将患者前臂旋前，掌心向下，腕关节背伸，向掌侧弹拨中指指甲，如拇指及其他各指迅速屈曲，即为阳性。神经定位在C 5、6平面上。严重的脊髓型颈椎病可出现四肢肌张力增高，下肢均可出现病理征阳性，如巴宾斯基征阳性、踝阵挛、髌阵挛。
2.肩部检查法
肩部检查可采用望诊、触诊以及特殊检查来协助诊断。
（1）望诊:
主要观察肩部外观形态。正常的肩峰部呈半圆形丰满外形，两侧对称。肩部前面最突出的是锁骨，其内侧端在胸骨柄处向前隆起，向外侧延伸到肩峰，锁骨就在皮下，其隆起的轮廓呈“～”形。肩部后面最突出的骨性标志是肩胛骨，它是一块三角形骨板，覆盖2～7肋的后面，其内缘距棘突约5cm。双侧对称，表面平整。异常情况通常表现为:
1）肩部畸形
方肩:三角肌轮廓消失，肩峰显得异常突出，肩部失去正常饱满圆形膨隆，外观呈直角方形。可见于肩关节脱位、肩部肌肉失用性萎缩、腋神经麻痹而引起三角肌萎缩等（图4-1-8）。
图4-1-8 方肩畸形
平肩:斜方肌瘫痪时，肩部平坦畸形。
翼状肩胛:有副神经损伤所致前锯肌瘫痪史，向前平举上肢时肩胛骨下部翘起离开胸壁，呈鸟翼状，也可见于进行性肌萎缩的患者（图4-1-9）。
垂肩:患侧肩部比健侧明显低落。常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、锁骨骨折。虽患者以健手托扶，但仍低于健侧。另外，腋神经麻痹和其他疾患，也有垂肩现象。
肩胛冈上隆起:多见于冈上肌腱断裂，是冈上肌回缩形成的隆起。
图4-1-9 翼状肩胛
A.左前锯肌瘫痪的翼状肩胛 B.进行性肌萎缩的翼状肩胛
2）肿胀:由于肩关节周围肌肉丰富，轻度肿胀常不易发现，检查时应注意两侧对比。
肩部急性肿胀:见于急性化脓性肩关节炎、肩峰下滑囊炎。
肩部前内侧与后外侧明显肿胀:见于肩关节周围软组织炎性病变。
肩部前内侧肿胀:见于肩关节内积液。
肩部后侧及上方肿胀:三角肌较饱满，见于三角肌下滑囊积液。
肩部进行性肿胀:肿胀的同时伴有疼痛，局部组织变硬，有可能是恶性肿瘤，尤以肉瘤为多见。
外伤性肿胀:任何外力造成的肩部损伤，均可出现不同程度的肩部肿胀，并且有淤斑。
3）肌肉萎缩:肌肉萎缩是肩部疾患最常见的症状之一，一般多见于疾病的晚期。应仔细观察三角肌、冈上肌、冈下肌、胸大肌、斜方肌、背阔肌等有无萎缩。由于肩部骨折的长期固定，可发生失用性萎缩，或由于肩关节周围炎、肩部肿瘤、肩关节结核时肩部活动受限而致的肌肉萎缩。另外，腋神经损伤所致三角肌麻痹，肩部也可能出现萎缩。麻痹性与失用性萎缩可引起肩部运动功能障碍，或发生肩关节脱位。
（2）触诊:
肩关节是人体活动性最大的关节，周围软组织结构十分复杂，是临床上软组织病变的多发部位。触诊时需注意触摸各肌肉附着点及其肌腹，并注意有无压痛、肿物及条索等病变。
（3）肩关节功能活动检查:
肩关节是人体活动性最大的关节。它的活动部分包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胛胸壁关节和三角肌下关节，上述任何一个关节发生病变都可影响整个肩部运动。检查肩关节的主要活动包括前屈、后伸、上举、外展、内收、外旋、内旋。
1）正常的肩关节运动
外展:在躯体侧方上抬手臂，正常可达90°，呈水平位，外展肌为三角肌中部和冈上肌。
上举:正常可达到180°，上肢与头颈成一水平直线，是前屈和外展的最后结果，上举肌为三角肌、冈上肌、斜方肌和前锯肌。
内收:内收为臂从中立位向正中线并超过正中线向上移动。正常可达20°～40°，肘部接近躯干腹侧正中线，用手能触摸到对侧耳部。内收肌为胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌（前部及后部肌纤维）、喙肱肌和肱三头肌（长头）。
前屈:前屈为矢状面上上臂向前向上运动，范围为0°～180°，正常可达90°，水平位前屈135°。前屈肌为三角肌的前部、胸大肌、喙肱肌和肱二头肌。
后伸:为矢状面上向后运动，范围从0°～60°，水平位40°～50°，后伸肌为背阔肌、大圆肌、三角肌后部和肱二头肌（长头）。
内旋:在外展90°时，前臂向下后方旋转为内旋，正常可达45°～70°，内旋肌为肩胛下肌、大圆肌、三角肌（前部纤维）、胸大肌和背阔肌。
外旋:在外展90°时，前臂向后上方旋转为外旋，正常可达45°～60°，外旋肌为冈下肌、小圆肌和三角肌（后部纤维）。
2）肩关节的运动受限:检查者可一手检查，一手固定肢体。肩关节运动障碍的原因很多，主要有:①肌无力；②软组织挛缩（关节囊、韧带或肌肉）；③骨性因素（关节骨性融合或骨赘）。如肩关节主动运动受限，而被动运动正常，多为肌无力所致。而主、被动运动均有障碍，则着重考虑其他两个因素。运动受限可有不同的方向和程度，表示不同的临床意义。如肩周炎各个方向运动均受限，旋转运动受限明显；冈上肌腱损伤，肩外展60°～120°时，损伤处与肩峰相摩擦，引起疼痛，称为疼痛弧。新鲜骨折、脱位、肩袖损伤时，患者只能进行极少的主动外展运动。
（4）特殊检查
1）搭肩试验或肩内收试验:患者肘关节屈曲，手放在对侧肩部，正常时肘关节能与胸壁相贴，为阴性。若肘不能贴近胸壁或肘能贴近胸壁而手不能搭在对侧肩部，或者两者均不能，则为阳性。见于肩关节脱位（图4-1-10）。
图4-1-10 搭肩试验
2）肱二头肌紧张试验:嘱患者屈肘90°，然后用力屈肘并外展前臂使上臂旋外，检查者给予阻力，如肱骨结节间沟部疼痛及有肱二头肌长头腱滑出为阳性。见于肱二头肌长头腱炎或肱二头肌长头腱滑脱（图4-1-11）。
图4-1-11 肱二头肌紧张试验
3）道巴恩征:患肢上臂贴近胸壁侧面，肩峰前缘下方可有触痛，上臂外展，滑囊移行于肩峰下，触痛消失，为阳性。见于急性肩峰下滑囊炎。
4）落臂试验:检查时嘱患者站立，将患肢被动外展90°而后放松并嘱患者将患肢缓慢放下。若出现患肢突然直落于体侧，而不能缓慢放下，为阳性。见于肩袖损伤或冈上肌腱炎。
5）梳头试验:梳头的动作由肩关节前屈、外展和外旋综合完成。梳头时若肩部出现疼痛和运动受限或不能进行，为阳性。见于肩关节周围炎、腋神经麻痹、关节囊粘连等肩关节疾患。
6）疼痛弧试验:用于检查冈上肌肌腱炎，当肩关节主动或被动外展时，在60°～120°范围内由于冈上肌肌腱在肩峰下摩擦，而产生疼痛为阳性，这个外展疼痛区称疼痛弧（图4-1-12）。
7）冈上肌肌腱断裂试验:检查时嘱患者外展患肢，当外展开始的30°～60°，可看到三角肌用力收缩，但不能继续外展举起上臂，越用力肩越高耸，当被动外展上肢超过60°后，又可主动外展上举患肢，为阳性。见于冈上肌肌腱断裂或撕裂。
8）摸背试验:检查时嘱患者患肢后伸，手指尖向背部对侧肩胛骨触摸，正常时可触及肩胛下角以上，此为肩关节后伸、内旋活动，肱二头肌长头腱腱鞘炎时，此活动明显受限（图4-1-13）。
图4-1-12 疼痛弧试验
图4-1-13 摸背试验
（5）感觉检查:
用于检查肩部周围的感觉是否正常，可以用大头针轻刺或轻划皮肤感觉脊髓节段的各分布区，询问患者的感觉（痛、木、麻），然后再刺对侧对比，并询问双侧感觉是否相同。异常感觉可表现为感觉减退、消失或感觉过敏（图4-1-14）。
上肢的感觉神经，以皮肤感觉的脊髓节段，按神经平面分区，肩部感觉分布如下:上臂上部外侧属C 5、6神经节段，纯粹的C 5感觉区是三角肌外侧一个圆形部分（腋神经）；上臂内侧属C 8～T 1神经节段，由臂内侧皮神经支配；腋部属T 2神经节段，由肋间臂丛神经支配；从腋部到乳头属T 3神经节段；乳头部属T 4神经节段。
3.胸椎
（1）望诊:
胸椎疾病引起的畸形常在望诊时发现，故在检查胸椎时应脱去上衣，由背面、侧面及前面进行仔细观察。
1）背面观:正常人的胸椎生理性后凸在20°左右，若后凸度数增大常见于圆背，多由于姿势不良所致。脊柱侧弯望诊时较易发现，正常人的棘突应位于人体冠状面的中线上，没有任何的倾斜和弯曲，否则即为脊柱侧弯。检查时可用笔标出全部胸椎棘突有否弯曲及其角度。应记录侧弯的方向及部位是C形或反C形，还是S形或反S形。特发性（原发性）脊柱侧弯常伴有背部轮廓的“剪刀背”畸形（图4-1-15），弯腰时可见到侧弯后凸侧的后胸壁明显隆起。从背面还可以观察背肌情况，正常人尤其是经常参加锻炼者，背肌在棘突两侧隆起，中央呈一条沟状。而缺乏锻炼者背肌萎缩，居于中间的棘突则明显隆起。此类患者易发生驼背及背部肌肉韧带劳损。强直性脊柱炎的圆背畸形一般较重，同时伴有脊柱僵硬或完全强直。胸椎明显向后凸或成角畸形，可见于脊柱结核，椎体压缩性骨折晚期等。青少年迅速生长期，查体可见胸椎后凸的弧度及腰椎代偿性前凸均明显增大，伴有下腰部疼痛，活动后加重，通常随着骨骼发育成熟而减轻。
图4-1-14 肩部感觉平面分布
图4-1-15 “剪刀背”畸形
2）侧面观:嘱患者站立位，检查者从侧面可以观察脊柱的生理屈度是否正常。驼背、圆背及生理前凸增大的情况均可由侧面观察时发现（图4-1-16）。
3）前面观:从前面可以观察到胸廓是否有隆起或塌陷，两侧是否对称，肋软骨部位有无肥大及串珠样变。观察呼吸时的胸廓活动度。在强直性脊柱炎患者，由于椎肋、胸肋关节的僵硬可使胸式呼吸明显减弱甚至完全消失。
图4-1-16 脊柱侧面观
（2）触诊:
首先确定骨性标志:T 3棘突位于肩胛冈平面；T 7棘突平肩胛骨下角；T 11棘突可用手沿第12肋向中线触摸，其中点即为T 11棘突。
同时注意以下情况:
1）肌肉有否痉挛:棘突两侧肌紧张度是否相同均可在触诊时发现。如果俯卧位时骶棘肌仍处于紧张状态，提示脊柱、肌肉或者韧带的附着点有炎症、创伤等疾病。
2）压痛点:棘上韧带或棘间韧带损伤常有明显固定的压痛点。其压痛比较浅在，用手指轻压即可感到疼痛。棘突旁压痛是指棘突两侧2～3cm处的压痛，该部位的深部组织为椎小关节、黄韧带及椎间孔，以上部位的病变均可出现压痛。另外，肩胛部周围的压痛对诊断和鉴别诊断背部软组织损伤、炎症及其他类型疾病甚为重要。这是由于附着在肩胛骨的肌肉较多，任何一个压痛点，均可提示出某肌肉的病损。如肩胛上角的压痛点见于肩胛提肌损伤或者炎症；冈上窝部位压痛提示冈上肌疾患；肩胛骨脊柱缘的压痛见于大、小菱形肌炎症或者损伤；肩胛冈部位压痛提示斜方肌损伤或疼痛性疾病。
3）叩击痛:深部的胸椎椎体疾患如脊柱炎或结核时，用叩诊锤或用拳叩打时出现深部痛，而压痛常不明显或较轻，与表浅的棘上棘间韧带损伤有一定区别。
（3）感觉功能检查:
胸椎病变侵及邻近的脊髓或者神经根时，将出现受累的神经所支配的感觉区出现异常，由感觉减退直至感觉丧失。胸椎常用的感觉节段体表定位标志有:
T 2:胸骨角。
T 4:乳突。
T 6:剑突。
T 8:肋下。
T 10:脐。
T 12:腹股沟。
（4）特殊检查
1）直伸运动试验:患者站立，嘱尽量向后弯曲，如胸部呈强直状且疼痛，即为阳性。在脊柱结核、脊柱强直症中常是一早期体征（图4-1-17）。
图4-1-17 直伸运动试验
2）拾物试验:患者站立，嘱拾地上物品，正常时能弯腰将物品拾起。如仅弯曲两膝和髋关节，腰部挺直不能弯曲，以一手扶膝部支持僵硬的腰部，小心谨慎地屈膝下蹲拾物，即为阳性，见于胸椎结核、腰椎强直等。多适用于小儿。
4.腰椎
腰痛与腿痛常常是紧密相连的，有时是因果关系。故在腰椎检查中不可忽视对下肢的检查。
（1）视诊:
从侧面观察正常人腰椎以L 3椎体的顶点形成生理性前凸（角度为20°～30°）。腰椎生理前凸消失，常见于急性腰扭伤，腰椎间盘突出引起的腰背肌痉挛。腰前凸增大见于腰椎峡部裂引起椎体滑脱或髋关节屈曲挛缩性疾病。从背面观察，腰椎棘突均在人体冠状面的中线上，不应有倾斜或弯曲。腰椎疾患如椎间盘突出、先天性畸形、结核或炎症及肌肉、韧带损伤时常引起腰椎侧弯，甚至椎体发生旋转。同时要注意皮肤色泽、有无色素斑、溃疡、窦道、瘢痕及丛毛等。肌肉有无松弛或挛缩。经常参加锻炼者，腰背肌比较发达，在腰椎两侧隆起，而棘突则呈一条沟状外观；反之，缺乏锻炼者，腰背肌松弛、萎缩，棘突两侧扁平，各棘突连成一条隆起带。
（2）触诊
1）仰卧位:腰腿痛患者应进行腹部触诊检查，尤其是下腹部。检查腹部有无压痛、肿物。腰椎结核引起的脓肿，常位于腰大肌内，可触及梭形肿物，有时在髂窝触及肿物。腰椎间盘突出，触压腹正中部可引起下肢放射痛加重。
2）俯卧位:俯卧位检查时，嘱患者将两上肢自然放在躯干两侧，使腰背部肌肉尽量放松。检查者用手依次触压棘突、棘上韧带和棘突旁；然后再触摸髂嵴、骶髂关节处是否有压痛。触压检查棘突两侧的腰背肌紧张度是否相等。如果俯卧位时骶棘肌仍不能放松，常常 示脊柱本身或其肌肉、韧带附着点有创伤或者疼痛性疾病。由棘突、棘间、棘旁开始触压腰背部的压痛点。棘突压痛常见于骨折、肿瘤及结核等。棘间压痛可见于棘间韧带劳损，椎间盘突出症也可出现棘间压痛。棘突旁压痛可见于椎小关节劳损、骨关节炎，腰椎间盘突出可出现棘旁压痛及向下肢放射痛。L 3横突比较长，受力集中，容易出现劳损，L 3横突综合征时，触压L 3横突会出现明显的疼痛。髂嵴后部，位于髂后上棘内侧的压痛点，为髂腰韧带附着处；髂后下棘压痛点多为腰骶部韧带劳损；骶髂关节处压痛常见于骶髂关节劳损或骶髂关节炎等。
（3）腰椎活动度检查:
腰椎有前屈、后伸、左右侧弯和左右旋转运动，其运动范围和患者的年龄、性别、职业、体重、是否经常锻炼等多种因素有关，临床检查时应注意这些因素的影响。
主动运动的检查:检查时患者站立，双足稍分开，与肩同宽。检查者双手扶持患者的两侧髂嵴，在脊柱的各项运动中，一旦骨盆参与运动，即表明脊柱达该项运动的最大范围。
腰椎各方面运动功能检查时应注意观察、询问以下几点:①各方向运动所达到的最大度数。如患者活动受限，应询问是疼痛引起的活动受限，还是非疼痛性限制。②各方向运动过程中，腰背及双下肢有无酸、困、沉、痛、麻、木、胀等症状出现，若有应注明出现症状时所处的度数及出现症状的具体部位（表面解剖部位）。③运动的姿势有无异常，避免颈椎和髋关节在运动中的代偿作用，如有需加以说明。④对比前屈与后伸、左右侧弯和左右旋相反运动中，患者在哪些方向的运动中痛苦程度最重。
前屈运动:患者站直，双足稍分开，与肩同宽，全身肌肉放松，低头，腰徐徐前屈，膝关节不能屈曲。正常时前屈可达90°，两手中指尖可触地，整个腰背部弯成一均匀的弧形线，无不适（图4-1-18）。
图4-1-18 腰椎前屈运动
前屈过程阳性体征的发现对于腰骶部疾病的诊断有很大意义。例如，腰椎或腰骶关节有病变时，腰部平直、姿势发僵、屈曲活动受限并有疼痛，活动中心由腰部转为髋关节。腰椎椎间关节或骶髂关节病变，亦可使腰椎屈曲受限，伴有疼痛。脊柱后侧韧带撕裂或劳损时，脊柱前屈运动使断端分离而加重疼痛。
后伸运动:患者站立姿势同前屈运动，双手抱于枕部，腰徐徐后伸，膝关节不能屈曲，检查者伸手在后方保护，防止患者向后方仰倒。正常时可达30°（体操、杂技人员等例外）。若腰椎椎间关节或腰骶关节有病变时，伸展运动过程中出现疼痛，活动范围减小。椎管狭窄症，后伸受限，局部疼痛及向患肢的放射痛加重。强直性脊柱炎者多不能做脊柱的伸屈运动。脊柱后侧肌肉撕裂伤，屈曲时断端被分离，后伸时肌肉主动收缩，亦使断端分离，故脊柱屈伸运动都可引起局部疼痛。
对屈伸活动有较大限制者，为了解其限制究竟发生在哪些节段，可以在伸、屈位分别用手指触摸上、下棘突之间的距离，如屈曲时距离增大，后伸时距离变小，说明这两节脊椎之间的屈伸活动是正常的；如屈伸时上下两节间的距离没有变化，则这两节脊椎间可能没有屈伸活动，或活动范围甚小。
侧弯（屈）运动:患者站立姿势同前屈运动，双手抱于枕部，侧屈时伸直膝关节，足跟不动。正常左右侧弯各30°，脊柱成一均匀的弯弧形。腰椎椎间关节或腰骶关节病变时，在侧屈运动中产生疼痛。
旋转运动:患者姿势同侧弯运动，检查者固定其骨盆，以免下肢其他关节出现代偿作用造成假象。嘱患者分别向左右旋转，固定骨盆后脊柱左右旋转的幅度，应依据旋转后两肩连线与骨盆横径所成角度计算。正常为30°。脊柱各种关节炎、腰肌扭伤等旋转运动明显受限，且有疼痛发生（图4-1-19）。
图4-1-19 腰椎各向运动
（4）特殊试验检查
1）站立位
足嘴试验:患者单足站立，双手托起另一足并尽力向嘴的方向上举，若出现腰骶部疼痛并稍偏向抬足侧，说明腰骶关节可能有疾患；若对侧骶髂关节后部疼痛，可能为对侧骶髂关节疾患。本试验检查腰骶关节屈曲和骨盆旋转运动（图4-1-20）。
鞠躬试验:让患者站立做鞠躬动作，如患肢立刻有放射性疼痛并屈曲，此试验为阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱（图4-1-21）。
图4-1-20 足嘴试验
图4-1-21 鞠躬试验
腰椎间盘突出症运动试验:本试验可帮助判断腰椎间盘突出物与脊神经根的位置关系。
①突出物尖端位于神经根之前，站立位腰前屈幅度越大，腰痛越重；如果偏向健侧方向前屈或侧屈，疼痛更加剧烈；若偏向患侧方向做前屈或侧屈，则疼痛减轻或者正常。
②突出物位于神经根内侧，站立位前屈并向健侧旋转时，疼痛加剧；反方向运动神经根不受牵拉则疼痛减轻或正常。
③突出物位于神经根外侧，疼痛反应与突出物位于神经根内侧相反。即当站立位前屈并向患侧旋转时，疼痛加剧，如向健侧旋转，疼痛减轻或正常。
弯腰压迫试验:患者两足并拢站立，向前弯腰时，腰椎有病变其腰部呈强直状态，骶棘肌痉挛明显，在弯腰同时压迫两侧髂嵴，反复几次，如腰骶关节有病变，则腰痛加剧，骶髂关节病变时，影响较小或阳性率低（图4-1-22）。
图4-1-22 弯腰压迫试验
2）坐位
坐位试验:患者取坐位或者半坐位，伸直双下肢，使坐骨神经保持一定的张力，然后使颈前屈。在腰椎间盘突出症时，因脊髓牵动增加神经根刺激而出现患侧下肢放射痛（图4-1-23）。
图4-1-23 坐位试验
坐位伸膝试验:患者取坐位，两小腿下垂，医生将其小腿伸直（被动）。正常人端坐时，可伸直双膝并向前弯腰。腰椎间盘突出症患者，则因坐骨神经牵拉痛而不能伸直小腿，或由坐位改变为半坐位以缓解神经根牵拉，为阳性。
轴性叩击痛试验:患者坐位，检查者用手重击其头顶，或一手掌平放于头顶，另一手握拳用力叩击检查者的手背，出现疼痛为阳性。见于脊柱结核、椎骨骨折、脊椎骨髓炎、脊柱肿瘤等。但是对于脊柱的破坏性病变，慎用此法，以免病情加重。
3）仰卧位
直腿抬高试验:患者仰卧，两腿伸直，分别做直腿抬高动作，观察双侧肢体抬高的幅度，然后检查者一手托于踝部的后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，用托于踝部的手将下肢徐徐抬高，直至患者感到下肢有放射性疼痛及检查者感到有明显阻力，此时下肢与床面所形成的角度，即为直腿抬高度（图4-1-24）。
图4-1-24 直腿抬高试验
一般正常人直腿抬高可达80°～90°，并且不发生疼痛。直腿抬高的程度在个体间可有较大差异，舞蹈演员、练武术者、杂技演员等直腿抬高往往可以大大超过90°；幼年、青年人直腿抬高也大于中、老年人。检查时必须注意:①主动与被动直腿抬高的度数及疼痛部位。②如为单侧疾病，应进行两侧腿对比，并记录两腿的抬高度。③在抬高受限的同时，必须有臀部、下肢的放射痛，方可定为阳性。④健侧抬高而患侧痛者亦有意义，一般称为交叉试验阳性，或健侧直腿抬高试验。
直腿抬高试验主要用于腰椎间盘突出、腰椎侧隐窝狭窄、腰椎后小关节增生、腰椎神经根管狭窄及其韧带肥厚等刺激或压迫腰神经疾病的诊断与鉴别诊断，其原理是当直腿抬高时，坐骨神经受牵拉而紧张，加重了突出椎间盘对神经根的压迫和刺激。坐骨神经来源于L 4、5神经根及S 1、S 2、S 3神经根，临床多见的L 4、5之间的椎间盘突出压迫的是S 1神经根，引起的疼痛和麻木感常以小腿后侧为主。
腘绳肌、阔筋膜张肌和膝关节后关节囊紧张亦可造成直腿抬高受限。
直腿抬高加强试验:又称足背屈试验。体位同直腿抬高试验，当抬高患者下肢发生疼痛后，略放低患侧下肢使其不感疼痛，医生一手使足部突然背屈，若患者突然疼痛加剧或引起患肢后侧的放射性疼痛即为阳性。其机制是坐骨神经受到突然的牵拉而更加紧张，借此可以区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。因为足背屈只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。
单侧膝髋屈曲试验:患者一侧膝、髋关节伸直，使下肢贴于床面，检查者将其另一侧膝髋关节尽量屈曲，使大腿贴于腹部，观察其对侧膝、髋关节是否亦发生屈曲活动，如有屈曲说明该髋关节存在屈曲畸形。有的髋关节正常者在做此试验时也可发生轻度屈曲，应注意鉴别。
双侧膝关节屈曲试验:患者仰卧，使其双侧膝关节及髋关节尽量屈曲，检查者将手置于屈曲的小腿上段前方，将患者膝关节尽量下压并推向头部方向，使臀部离开床面，腰部被动前屈。在此试验检查中患者的腰骶关节及骶髂关节均发生活动，如这两个关节有病变即可引起疼痛。究竟是哪一个关节病变，可根据疼痛的部位做进一步的检查来确定。此外，腰部软组织损伤、劳损，腰椎间盘关节病变或腰椎结核等均可使本试验阳性。但腰椎间盘突出症做此试验常为阴性（图4-1-25）。
图4-1-25 双侧膝关节屈曲试验
抱膝试验:患者仰卧，双手抱膝使髋、膝关节尽量屈曲，如有腰肌劳损、胸腰椎结核、腰骶关节疾病等，其患处出现疼痛。腰椎间盘突出症一般不出现疼痛（图4-1-26）。
图4-1-26 抱膝试验
仰卧位挺腹试验:此法为史可任所报道，分下述四步进行（图4-1-27）。
图4-1-27 仰卧位挺腹试验
第一步:患者仰卧，双手置于身侧，以枕部和双足为着力点，将腹部和骨盆用力向上挺起，如腰痛及患肢放射性疼痛者为阳性。如果此时腰部疼痛或患肢放射痛不明显则继续进行第二步试验。
第二步:患者仍然保持挺腹姿势，深吸气后停止呼吸，腹部用力鼓气，约30秒，患肢有放射性疼痛者为阳性。
第三步:在挺腹姿势下用力咳嗽，有患肢放射痛者为阳性。
第四步:在挺腹姿势下，检查者将两手加压患者颈部静脉，若患肢有放射痛者为阳性。
以上四步依次操作，一旦出现阳性则不必再做下一步检查。
此试验的原理是通过各步操作，使腹腔内压力不断增加，腔静脉回流受阻而返回到椎静脉系统，促成椎管内压力升高，最后加压颈静脉，使颅内静脉回流受阻而造成椎管内压力进一步增加，引起原已受压的神经根发生疼痛。同时，这种姿势也有可能使椎间盘进一步向后突出压迫神经根而引起疼痛。
屈颈试验:患者去枕仰卧，双腿伸直，检查者一手按压胸骨，使胸腰椎不发生前屈运动，一手置于枕部托起头部，使颈椎逐渐前屈，直至颏部靠近胸部，出现腰痛及患肢疼痛，即为阳性（图4-1-28）。颈部前屈时，可使脊髓在椎管内上升1～2cm，神经根也随之受到牵拉，当椎管内有致压物使脊神经根或马尾神经受压，则侧屈时通过牵拉硬脊膜囊而加剧症状，以腰椎间盘突出（脱出）症及椎管内肿瘤为多见。此外在此试验中棘突的韧带依次向下相继被拉紧，故棘间韧带、棘上韧带损伤时，亦可出现阳性，有严重颈椎病者不宜做此试验。
图4-1-28 屈颈试验
陆温试验:患者仰卧，两腿伸直，两手不用力置于胸前，做起身动作，如此时出现下腰部或一侧骶髂关节处疼痛，即为阳性。见于腰骶关节或疼痛侧骶髂关节病变（图4-1-29）。
图4-1-29 陆温试验
腘神经压迫试验:患者平卧，髋、膝关节各屈90°，然后膝关节逐渐伸直，至开始有坐骨神经痛时停止，再将膝关节稍屈曲至刚刚不痛的体位。检查者在此位置上用手指深压股二头肌腱内侧腘窝部的腘神经，此时如有由腰至下肢的放射性痛即为阳性。多见于腰椎间盘突出症，而其他腰部疾患多为阴性。因此本试验可用来鉴别腰椎间盘突出症与腰部其他疾患。
梨状肌紧张试验:检查时患者仰卧位，将患肢伸直，并做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解则为试验阳性。或让患者取俯卧位，屈曲患侧膝关节，检查者一手固定骨盆，一手握持患肢小腿远侧，推动小腿做髋关节内旋及外旋运动，若发生上述反应则为试验阳性。
4）俯卧位
腰背伸试验:患者俯卧位，两下肢伸直，检查者固定其小腿，嘱患者两手抱住枕后部向上伸腰，如腰及患肢出现疼痛，即为阳性。见于腰椎小关节病变或者腰肌劳损。由于骨盆已固定，故骶髂关节有病变时，此试验不会引起疼痛（图4-1-30）。
图4-1-30 腰背伸试验
俯卧位伸腰试验:患者俯卧，两下肢伸直，检查者右手托住患者双膝部，左手扶住腰骶部，然后右手用力徐徐抬高双下肢，使腰部过伸，如腰部产生疼痛，即为阳性（图4-1-31）。
股神经牵拉试验:患者俯卧，下肢伸直，检查者一手压住骶部，另一手握住患侧踝部或托住膝部，将患侧下肢过度伸展，如出现大腿前放射样疼痛，即为阳性，表示可能有股神经（L 2-4神经根）受压，多见于L 3、4椎间盘突出症（图4-1-32）。做此检查时应注意，在下肢后伸亦可使骨盆横轴产生旋转扭力，在骶髂关节有病变时，也会引起疼痛。
图4-1-31 俯卧位伸腰试验
图4-1-32 股神经牵拉试验
跟臀试验:也称俯卧屈膝试验。患者俯卧，两下肢伸直，检查者一手握住一侧足部，并使髋关节后伸尽量屈曲膝关节，使足部贴近臀部，正常时足部贴近或接触到臀部，股前及腰骶部无不适，也无骨盆抬离床面。若股前牵拉痛、股前放射痛、下腰部疼痛或骨盆离开床面者均为阳性。此试验牵涉的组织较多，大腿前方软组织、股神经均可受到牵拉，骨盆可向前旋转而使腰椎前凸增加，骶髂关节亦可发生不同程度的旋转活动，故参与组成股神经的L 3、4神经根受压（如腰椎间盘突出），骶髂关节病变、下腰椎及腰骶关节病变等均可引起疼痛；髋关节屈曲挛缩、阔筋膜张肌及髂胫束挛缩等也可出现阳性结果（图4-1-33）。
图4-1-33 跟臀试验
5）封闭试验
普鲁卡因封闭试验:用0.5%～1.0%普鲁卡因10～20ml做痛点封闭，有助于对病变作粗略的定位诊断。如果注射于皮下疼痛即消失，则多为韧带、筋膜等疾患；如注射于椎弓板疼痛消失者多为肌肉疾患；如经上述注射后疼痛不减者为椎管内疾患。
6）侧卧位
髂胫束挛缩试验:患者背向检查者侧卧于检查床上，下方的髋关节及膝关节屈曲，使腰椎前凸变平，检查者用一手掌托推患者的骨盆后上方，勿使骨盆倾向后方，另一手握住小腿下段，先使髋关节和膝关节屈曲，然后使髋关节外展再后伸，此时手仅轻扶小腿，使外展的下肢自由下坠（即髋关节在后伸位内收）。不能自由下坠而支持于外展位者为阳性，同时可看到及摸到阔筋膜张肌和髂胫束明显紧张。本试验用于检查阔筋膜张肌及髂胫束有无挛缩，其机制是阔筋膜及髂胫束虽已挛缩，但在髋关节屈曲外展时，仍相对地较为松弛，故髋关节仍可自由后伸。髋关节到达外展后伸位后，髂胫束和阔筋膜变得紧张，髋关节即不能自由地从外展变为内收（图4-1-34）。
图4-1-34 髂胫束挛缩试验
阔筋膜张肌及髂胫束挛缩所引起的一侧髋关节屈曲，造成骨盆前倾而直接影响到下腰椎前凸增加，可成为下腰痛的一个原因。
图4-1-35 腰部扭转试验
腰部扭转试验:患者左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，检查者左手把住患者右肩部向后扳，右手把住右侧髂嵴部向前推，两手同时用力，方向相反。以同样方法再行右侧卧检查，使腰部扭转，若有疼痛为阳性。见于腰部疾患（图4-1-35）。
展髋试验:患者健侧卧位，两下肢伸直。将患侧下肢抬起使髋关节外展，如大腿前侧疼痛，即为阳性，提示股神经受损（图4-1-36）。
图4-1-36 展髋试验
（5）与腰椎疾患有关的腱反射
1）膝反射:仰卧位，检查者用左手将患者双膝稍托起，然后用叩诊锤敲击双侧髌腱部位，正常反应是双膝出现轻微伸膝动作。如双侧不对称应仔细检查，确定病变平面及其性质。L 2、3～L 4、5椎间盘突出时该反射减低，而出现亢进或阵挛则见于平面更高的脊髓病变。
2）跟腱反射:仰卧位，大腿外旋，膝部微屈曲，检查者一手握住患者的足前部，使足过伸，另一手用叩诊锤敲击跟腱部位。正常时足向跖面屈曲。跟腱反射减弱常见于腰骶部椎间盘突出或神经根病变，如反射活跃或出现踝阵挛应注意脊髓病变。
3）胫后肌腱反射:患者仰卧位，双下肢自然伸直。用叩诊锤敲击内踝后侧的胫后肌腱走行部位，正常时可出现足内收，如双侧不对称，应注意腰骶部神经根病变。
（6）感觉功能检查
1）下肢主要神经感觉支的分布范围及自主支配区
股神经:感觉支支配大腿前面小腿内侧及内踝部。
闭孔神经:感觉支支配腘窝后内侧皮肤感觉。
坐骨神经:又分胫神经和腓总神经，胫神经的感觉支主要支配小腿后侧及足底部皮肤感觉，足底部位是其自主区；腓总神经又分为腓浅神经和腓深神经，支配足背部的皮肤感觉，1、2跖骨背侧皮肤是腓深神经的自主支配区。
2）下肢皮肤的节段分布:下肢的皮肤感觉主要由腰丛和骶丛的神经根支配。具体分布如下:
L 1:腹股沟区。
L 2:大腿前外侧。
L 3:膝内侧。
L 4:小腿内侧。
L 5:小腿及足背外侧。
S 1:足底。
S 2:小腿后正中。
S 3-5:臀部由外向内直至肛门。
5.膝关节
（1）望诊:
患者充分暴露被检查部位，两侧对比，观察膝关节有无肿胀，如有，是局限性肿胀，还是全关节肿胀；有无畸形；膝关节周围有无窦道、肿块；有无股四头肌萎缩等。
（2）触诊:
膝关节的触诊应熟悉膝部的体表标志。检查时多嘱患者取仰卧位，双下肢自然伸直，医生用手指辨别不同组织的外形、硬度、弹性、柔韧度、活动度等，还应注意关节周围有无压痛，有无肿物，关节内有无积液，滑膜是否增厚，关节活动时有无摩擦音（感）等体征，要遵循由远到近、由轻到重、两侧对比、反复检查比较的原则。
1）压痛点:要查清压痛的范围、深浅，有无结节、条索、凹痕、增高、粗涩、僵硬等，有无激痛现象。查压痛点还应注意按顺序检查:髌骨周缘，股骨内、外上髁，胫骨平台，侧副韧带，髌韧带，胫骨结节。关节间隙应自膝“象眼”向后沿半月板前角、体部、后角部按压。膝部的压痛点多位于髌骨边缘、髌韧带两侧“象眼”部、关节间隙、侧副韧带、胫骨结节和踝部、腓骨头等处。如压痛点位于髌骨两侧及“象眼”部，多见于膝关节炎；压痛点位于髌骨下缘和髌韧带两侧及深面，多见于髌骨下脂肪垫劳损或髌骨软化症；压痛点位于关节间隙侧方，多见于该侧半月板损伤；压痛点位于关节间隙前方，见于膝横韧带或半月板前角损伤；伸膝位“象眼”处压痛而屈膝位消失，则提示该侧半月板前角损伤；压痛点位于侧副韧带局部或其上、下附着处，多见于相应侧副韧带损伤；压痛点位于胫骨结节处，多见于胫骨结节骨骺炎；压痛点位于髌骨软骨面，多见于膝关节骨性关节炎（图4-1-37）。
图4-1-37 膝部常见压痛点
2）关节积液:正常膝关节内约5ml滑液，主要生理功能是润滑关节、缓解冲力、营养软骨。膝关节积液时，需做浮髌试验。一般积液量在10ml以上，浮髌试验即可呈现阳性。
3）肿物:检查髌骨上滑囊、髌骨、髌韧带两侧、关节间隙、腘窝等处有无肿物，注意其性质、硬度及活动度。触诊可扪及3类肿物:第一类是囊性肿物，膝关节有丰富的滑囊组织，恒定的滑囊很多。当这些滑囊发生炎症积液时，可出现囊性肿物，按之质软有波动感，如髌上囊肿、髌前囊肿，腘窝囊肿和半膜肌腱囊肿在腘窝部。第二类是较硬的肿物，一般按之无波动感，但不如骨组织那样硬。如肿物在膝关节间隙前方或后方时，特别在伸膝或屈膝时出现，多为半月板囊肿；如肿物位于关节间隙、侧副韧带之前，且随膝关节时隐时现，有时可出现关节交锁现象，此为关节内游离体，俗称“关节鼠”，多发生在关节损伤后关节软骨脱落，亦可为膝关节滑膜软骨瘤等。第三类是质硬的骨或软骨组织肿物，常见为骨肿瘤，应仔细与上述肿物鉴别。骨肿瘤好发于股骨下端和胫骨上端，多呈偏心性肿大，位置固定，推之不动。如骨软骨瘤呈局限性突出，表面高低不平，质地坚硬无压痛或轻度压痛。胫骨上端巨细胞瘤触之如乒乓球感。骨肉瘤触之较软，压痛明显，皮温高（图4-1-38）。
图4-1-38 膝部肿物好发部位
1.髌上囊积液 2.髌前滑囊炎 3.髌下滑囊炎 4.胫骨粗隆骨骺炎 5.外侧半月板囊肿 6.关节鼠或关节积液
4）滑膜增厚:正常的滑膜不能触到，若触按膝关节时感觉软组织增厚，提示滑膜有增厚的可能。如膝内触及痛性条索，多见于皱襞综合征。引起增厚的原因可见于各种性质的慢性炎症，多见于风湿性膝关节炎、膝关节结核等。
5）摩擦感:膝部髌腱腱鞘炎在运动膝关节时，可感知有轧砾感，在骨性关节炎时，可感知髌骨与股骨髁有摩擦感。有时这种摩擦声音可以听到。此外，膝关节面不平滑、髌骨软化、关节内游离体等均可起摩擦感或摩擦音。
6）髌骨触诊:髌骨软化症的患者，检查髌骨关节面有无触痛，嘱患者仰卧伸膝，股四头肌放松，检查者一手将髌骨推向内侧与外侧，另一手依次触摸可能触及的髌骨关节面，可触到关节面不平滑并有压痛。
髌骨有外伤时，可用指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动或用铅笔从上而下在髌骨表面滚动，如有明显疼痛，提示有髌骨骨折可能。
（3）膝关节功能活动检查
1）主动运动检查:膝关节的中立位位于下肢伸直在0°位，髌骨和足趾向上。膝关节主动运动功能的检查主要有以下几个方面（图4-1-39）:
伸膝运动:正常为0°，或有5°～10°过伸。
图4-1-39 膝关节主动运动
屈膝动作:正常为120°～150°。
2）被动运动检查
屈曲:患者仰卧于诊察床上，两下肢并拢，检查者一手握住踝部，另一手放在被检查侧腘窝下方，起一个支点的作用，但不影响膝关节的活动，然后抬高膝部，尽量屈曲膝关节、髋关节，注意足跟与臀部之间的距离。正常时屈腿很容易，足跟可接触到臀部。
伸直:患者仰卧位，检查者两手仍放在患者的踝部和膝部，然后拉小腿向下伸直膝关节。从屈到伸的弧形应该是光滑的。正常时，两侧膝关节可伸直到0°或有轻度过伸。有病变时则不能完全伸直。
（4）特殊检查
1）膝过伸试验:患者仰卧或坐位，伸膝，检查者一手扶按其大腿下1/3前方，适当用力下压。另一手握小腿踝上适当用力上提，使膝被动过伸，检查有无疼痛，然后再使膝尽量屈曲。过伸时股胫关节间隙前区痛可能为半月板前角损伤、髌下脂肪垫炎或膝横韧带损伤；若腘部疼痛则可能为腘斜韧带损伤。膝屈曲痛可见于半月板后角损伤或滑膜炎等（图4-1-40）。
图4-1-40 膝过伸试验
2）浮髌试验:患者仰卧，膝伸直放平，股四头肌放松。检查者一手掌置于髌骨上方，从髌上4横指处起（髌上囊上缘）向下施压，将囊内液体挤入关节腔内，使髌骨浮起；再用另一手食指叩按髌骨，如感到髌骨与股骨有撞击感为阳性。一般积液量为10ml以上浮髌试验即可为阳性。若髌骨随着手指的按动而出现浮沉的现象，表示积液量较多。患者直立时，髌上囊的积液自然流到髌骨后方，如股四头肌松弛，髌骨离开股骨滑车，这时用两个拇指分别推动两侧髌骨对比两侧感觉，如果髌骨被关节积液浮起，推动时有髌骨和股骨撞击感，即为阳性。关节内积液性质，如急性外伤则可能为关节内积血，如急性感染则可能为关节内积液，一般肿胀多为渗出液，通过关节穿刺即可识别（图4-1-41）。
图4-1-41 浮髌试验
3）髌骨摩擦试验；检查者用手触压髌骨，然后做膝关节的主动及被动屈伸运动，若膝关节出现摩擦音及疼痛时，为阳性。见于髌骨软化症。
4）前抽屉试验:患者仰卧，被检查膝屈曲90°，检查者固定其踝部，双手握住其小腿上端从后向前牵拉，若胫骨向前移出（主要是观察胫骨结节）超出正常侧5mm为阳性（正常侧可前移1～2mm），提示前交叉韧带损伤（图4-1-42）。
图4-1-42 前抽屉试验
为了使被检查肢体放松，也可令患者坐于床边，使其垂膝放松，更便于检查。
还有人采用改良的前抽屉试验:患者仰卧，屈髋45°，屈膝90°。检查者坐于患者被检查肢体的足部，以确保它处于中立位、内旋30°和外旋30°位，并使腘绳肌放松，以手摸其肌腱可知，再行前抽屉检查。
图4-1-43 后抽屉试验
5）后抽屉试验:典型的后抽屉试验是在屈膝90°位进行，胫骨置于内旋、中立和外旋3个位置。检查者坐住其足以确保胫骨在所需的旋转位置上。双手握持其胫骨上端并用力向后推，若后移超过1cm为后抽屉试验阳性，意味着后交叉韧带损伤。也可在屈膝60°位做这一检查（图4-1-43）。
6）挤压研磨试验:患者俯卧，患膝屈曲，检查者沿小腿用力向下按压，同时做旋转动作，并在不同的屈曲角度做这一动作。痛在内侧关节间隙为半月板损伤；痛在外侧间隙则考虑是外侧半月板损伤。屈曲位痛时病在后角，伸直位痛时病在前角（图4-1-44）。
图4-1-44 挤压研磨试验
（5）感觉检查:
由腰骶部发出的神经根支配着膝部及周围区域的皮肤感觉。每一特定神经节段支配区域都可划分为宽带状，覆盖着一定的皮肤区（图4-1-45）。
1）L 2支配区是大腿中部的前面，由股神经支配。
2）L 3支配区是大腿前面下1/3部，在膝关节上方，也由股神经支配。
3）L 4支配区横过膝前部，向下延续到小腿内侧。隐神经的髌骨下分支，支配胫骨髁前内侧延续部分的皮肤区。隐神经是股神经分配到小腿的唯一感觉神经。
4）S 2支配区在大腿后面中线和腘窝部形成一个条状区域，由股后侧皮神经支配。当这些皮肤出现感觉障碍时，往往可见于相应脊髓节段或神经病变。
图4-1-45 膝关节皮神经节段分布
二、头痛
头痛通常是指头颅上半部即眉毛以上至枕上部的疼痛，是临床最常见的症状之一。颅外各层及邻近组织对痛觉均敏感，如头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、血管、各关节面、眼、鼻及鼻窦、外耳及中耳、牙齿，其中以动脉最为敏感。不同神经支配着头面部不同部位的痛觉传导，头前部、面部、眼、鼻腔及鼻窦、口腔等部的痛觉由三叉神经传导；头后部和舌咽部一部分由枕大、枕小、耳大神经传导；咽喉部由迷走、舌咽神经传导；外耳道及耳廓由迷走神经和面神经的分支中间神经传导；小脑幕以上由三叉神经传导；小脑幕以下由舌咽、迷走和颈1～3神经传导。同时，颅内外有广泛的自主神经与痛觉有关，其中交感神经来自颈胸神经节的节后纤维，兴奋时有收缩血管的作用；副交感神经来自面神经的中间神经和迷走神经，后者兴奋时具有扩张血管作用，收缩及扩张血管均可导致头痛。头痛的原因十分复杂，常见病因:
（一）颅内疾病
1.感染性疾病
脑膜炎、脑炎、脑脓肿、蛛网膜炎及脑部寄生虫等。
2.血管病变
脑血管意外、颅内动脉瘤、高血压性脑病、血管异常收缩或扩张。
3.颅内占位性病变
肿瘤、颅内血肿等。
4.颅脑外伤
脑震荡、脑挫伤等。
5.其他
偏头痛、腰椎穿刺后头痛。
（二）颅外疾病
1.头颅邻近器官或组织病变
青光眼、鼻窦炎、乳突炎、颈椎病、头部肌肉收缩、三叉神经痛等。
2.全身性疾病
常见于发热性疾病、高血压、中毒、贫血、尿毒症、月经期或更年期综合征等。
3.神经官能症
神经衰弱、癔症。
当血管形态和功能改变，包括血管被伸展、移动、挤压等，以及当颅内外动脉高度扩张、血管炎症、小血管收缩或痉挛时均可产生头痛。因脑膜病变以及额、颞、枕、颈后、头顶和肩背诸肌病变而发生收缩引起的头痛，称为肌紧张型头痛。含有痛觉纤维的神经由于其本身或邻近组织的病变而发生激惹、挤压、绞窄、牵引等也可引起头痛。五官和颈椎病变产生的头痛为牵涉性头痛。有些头痛并非单一因素构成，而是由上述多种机制所致。
临床上，我们把原因不明，但预后良好的头痛称为原发性头痛，包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔性头痛、血管性紊乱；而把有病因，可能预后不佳的头痛称为继发性头痛。包括全身感染、头颅外伤、药物诱导性头痛、劳力性头痛、脑肿瘤。针灸对多种原发性头痛效果良好。
头痛的明确诊断十分重要，临床上在问诊时可掌握这些重点，以助鉴别。
1.部位 问清头痛的部位是单侧或双侧、前部或后部、局部或弥漫、颅内或颅外。颅外病变的头痛多较局限且表浅，常在压痛点附近或神经分布区内；颅内病变其头痛多较弥散及深在。小脑幕以上病变的疼痛一般位于额、颞和顶区；小脑幕以下者一般位于耳后、枕、颈上部，也可放射至前额。
2.性质 与血管有关的头痛多为胀痛、跳痛，部位多为双侧性或全头痛（除偏头痛外），常伴以恶心、呕吐，具有“劳力性头痛”的特点；神经痛多呈电击样、火烙样或刺痛；紧张型头痛多为重压感、紧箍感、钳夹样痛，或性质多样且不固定。头颈部肌肉较紧张并可有压痛点。头痛多为慢性全头痛，长年存在，常与情绪改变、紧张、焦虑及失眠有关。与高颅压有关的疼痛:多为深在性钝痛，间有胀痛，少数为跳痛，弥漫性。头痛程度与颅内压波动有关，一般以晨起较剧，多伴有恶心、呕吐、眩晕等，各种促使颅内压增高的动作可加剧或诱发头痛，注射高渗溶液可缓解头痛。
3.发生的方式及过程 必须注意头痛是急性、亚急性抑或慢性发生。其过程为波动性、持续进展、周期发作抑或慢性复发性。更需警惕急起尤其是第一次出现的剧烈头痛，因为其病因多属器质性。
4.出现时间与持续时间 某些头痛发生在特定时间，如清晨、夜间、入睡后、月经前或月经期间。头痛的持续时间则有数秒、数分钟、数日、数月甚至数年不定。
5.程度 大致分为轻、中、重度，但与疾病的轻重不一定呈正相关，一般以脑膜刺激性头痛、偏头痛、三叉神经痛最剧。妨碍患者入睡或使患者痛醒的头痛常有器质性疾病的基础。
6.加重、减轻或激发头痛的因素 咳嗽、打喷嚏、大笑、摇头、俯首以及弯身等动作可促使颅内高压性头痛、血管源性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤的头痛加剧。颅内低压性头痛可因卧床减轻，而因直立位加重，丛集性头痛取直立位可缓解。压迫颞动脉或颈总动脉可减轻颅外动脉扩张的头痛。急性颈肌病变的头痛因活动颈肌加重；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛可因活动或按摩颈肌而减轻。使用一些药物可产生头痛，但突然撤停某些长期服用的药物如麦角胺，可发生“撤停性头痛”。
7.伴随症状与体征 特别注意患者有无发热、眩晕、恶心、呕吐、发作性或持续性视力减退、视野缺损、眼肌麻痹、眼底改变、鼻腔鼻窦症状、精神症状、意识障碍、脑膜刺激征、抽搐、共济失调、血压变化等。
三、眩晕
眩晕是由于人体对空间关系的定向感觉或平衡感觉发生障碍而引起的一种运动性错觉。临床上分前庭系统性（真性）眩晕和非前庭系统性（假性）眩晕两大类。前者也称运动性眩晕，后者即一般所谓之头晕或头昏。
（一）常见病因
1.前庭性眩晕
（1）前庭周围性眩晕（耳性）:
包括半规管、椭圆囊、球囊（三者合称为前庭器）和前庭神经等部位病变引起者。
1）耳源性:耵聍或异物堵塞、中耳炎、咽鼓管炎、耳硬化症、迷路炎、梅尼埃病、晕动病、前庭卒中、迷路震荡或挫伤等。
2）神经源性:听神经瘤、小脑脑桥肿瘤或蛛网膜炎、中毒、外伤、前庭神经元炎等。
（2）前庭中枢性眩晕（脑性）:
包括前庭神经核、前庭的皮质下中枢及其在大脑皮质的代表区（颞叶或顶叶）以及前庭神经核与小脑、眼肌运动核、网状结构、脊髓等紧密联系的上下行传导束等部位病变及颅内血管性疾病所引起者。
2.非前庭性晕眩
（1）眼源性眩晕:
屈光不正、眼肌麻痹、青光眼、视网膜色素变性。居高俯视、注视飞快行车、注视或用目过久等。
（2）全身疾病性眩晕
1）心血管病:高血压、低血压、颈动脉窦综合征、病态窦房结综合征、严重心律失常等。
2）神经精神性眩晕:神经官能症、更年期综合征等。
3）其他:血液病、颈椎病、内分泌及代谢性疾病。
（二）发生机制
机体平衡的维持，定向功能的正常，有赖于视觉、本体觉及前庭系统（合称平衡三联）的协调作用来完成。各种外界刺激，通过平衡三联的感觉器传入小脑、皮质下中枢、前庭诸核、红核等，不断反射地调节机体对各种姿势的平衡和各种加速度的反应，使机体在运动中与外界环境保持平衡与协调。神经冲动由皮质下中枢再向上传至大脑皮质（颞叶），从而使平衡调节更为完善。上述组织任何一部位若有病变，即可引起平衡紊乱，出现眩晕。
（三）临床表现
当一侧迷路半规管系统受到病理或人为的刺激或两侧功能不平衡，常可引发下列临床症状:
1.眩晕
患者常自觉自身和（或）外物按一定方向旋转、翻滚、左右移动或上下浮沉，其中以旋转性最为常见，重症者多伴有倾倒，以及恶心、呕吐等自主神经系统症状。
2.眼球震颤
是一种不自主的节律性眼球颤动，双侧眼球先向一侧慢慢转动，然后急速转回。前者系迷路半规管系统受刺激时所引起的一种反射性眼球侧视运动，其方向指向受刺激侧的对侧；后者乃系由眼球震颤慢相运动所引发的一种与眼球震颤慢相方向相反的大脑代偿性眼球运动，以保证眼球的快速复位。
3.倾倒
因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位往一侧（即向自感眩晕侧和眼球震颤快相侧）倾倒的幻觉以及大脑受此幻觉影响所引起的错误纠正，即倾倒方向朝向半规管功能低下的一侧。
4.自主神经症状
常见有恶心、呕吐、心动过缓、血压降低、肠蠕动亢进、便意感频繁，甚至出现低血糖症和休克等自主神经症状。多见于重症患者和前庭神经系统外周病变，系因前庭迷走神经功能亢进所致。
（四）诊断
临床确定眩晕通常依据的典型症状为:有运动感的眩晕发作，伴眼球震颤及迷走神经激惹症状。在诊断过程中须排除假性眩晕，后者是一般所称的头晕，多表现头昏眼花感、头轻目眩感、头脑麻木或空虚感、脚步轻浮感，而无运动性感觉，一般不伴眼球震颤、倾倒、偏过定位，无或仅有轻微迷走神经激惹症状。
前庭功能检查正常者，除了眼部疾患和全身性疾病所伴头晕外，主要是神经精神性眩晕，大多见于神经衰弱、癔症、焦虑症以及更年期综合征等患者，其症状较长时间存在，或反复出现，可伴恶心或自主神经紊乱症状。往往伴有大脑皮质功能减弱的其他表现，如倦乏、头痛、失眠、多梦、记忆力减退、注意力不集中等。头晕的程度常与情绪波动、紧张或疲劳相平行，体检常无异常发现。
诊断时需注意以下几点:
（1）详细了解病史及眩晕的特点:
眩晕为急性发作性或慢性持续性；发作的诱因与持续时间；发作时能否站立或向何方倾跌；眩晕与头位与体位的关系；病程中有无缓解与复发；既往用药史，特别是有否使用容易引起内耳中毒的药物，如链霉素类药物，以及容易引起中枢损害的药物，如镇静类药物、苯二氮 
类药物、麻醉药和苯妥英钠等。其他病史，如头颈部外伤史，耳部和眼部疾病史，心血管病史，内分泌及代谢病史，血液病史等。
类药物、麻醉药和苯妥英钠等。其他病史，如头颈部外伤史，耳部和眼部疾病史，心血管病史，内分泌及代谢病史，血液病史等。
（2）有关检查:
体格检查最重要的是神经系统、耳部和眼部，内科，尤其是心血管、血液的检查不能忽视，实验室检查项目繁多，可选择需要者进行。应特别重视前庭功能检查。
（3）判断病变部位及病因:
根据病史、阳性体征、实验室检查的结果，进一步考虑眩晕可能属于前庭系统性或非前庭系统性，如属前者，则尽可能鉴别是前庭周围性眩晕（前庭神经核以下部位的病变引起）抑或前庭中枢性眩晕（前庭神经核及其与小脑、脊髓，3、4、6脑神经核，大脑代表区等通路的病变引起），进而确定病因。
进行物理及神经系统查体尤其要注意小脑及脑神经，观察有无眼球震颤，是旋转、垂直还是水平式震颤。进行指鼻试验，患者将会偏向前庭病变侧。常规检查结束后，还需要进行一些诱发眩晕发作试验，并询问患者是否与其感觉一致。当诱发试验成功时，需及时评估患者的眼球震颤、指鼻过指以及平衡失调。其他如脑电图、头颅及颈椎X线片、脑脊液检查、脑血管造影、ECT、CT、MRI、TCD等也有助于诊断（图4-1-46）。
图4-1-46 眩晕诊断流程
四、咳嗽与咯痰
咳嗽是一种保护性的反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内分泌物或异物排出体外，但是长期、剧烈的咳嗽可影响休息、消耗体力，加重心肺负担，从而使病情加重，对机体是有害的。
（一）病因
1.呼吸道疾病
从鼻咽部到小支气管，任何部位的黏膜受到刺激时均可引起咳嗽，其病因大多是炎症、异物、出血、肿瘤和刺激性气体的吸入等。
2.胸膜疾病
胸膜炎和胸膜受刺激（如气胸、胸腔穿刺）时均可引起咳嗽。
3.心血管疾病
二尖瓣狭窄或其他原因而致左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿等。
4.中枢神经因素
大脑皮质可以发放冲动传入延髓咳嗽中枢引起咳嗽（如随意咳嗽），亦可在一定程度上抑制咳嗽。
（二）发生机制
咳嗽是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的。刺激首先作用于呼吸道黏膜上的感受器，冲动经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传导到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽动作。
（三）临床表现
1.咳嗽的性质
咳嗽时无痰或痰量极少称干性咳嗽，多见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎和肺结核的初期；咳嗽时伴有痰液咳出称湿性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核。
2.咳嗽的时间与节律
突然发作性咳嗽，多见于吸入刺激性气体所致的上呼吸道炎症及气管、支气管异物，亦可见于百日咳；长期慢性咳嗽伴有咯痰，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性纤维空洞型肺结核；夜间咳嗽，常见于左心功能不全。
3.咳嗽的音色
声音嘶哑性咳嗽，多见于喉炎、喉结核、喉癌及喉返神经受压；金属声咳嗽，多见于纵隔肿瘤、主动脉瘤及支气管癌压迫气管所致；犬吠样咳嗽，多见于喉头水肿或气管受压；无声（或无力）咳嗽，多见于声带麻痹及极度衰竭的患者。
4.痰的性状和量
痰的性状可分为黏液痰、浆液痰、黏液脓性痰及血性痰。急性呼吸道炎症时痰的量较少；支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多且为脓性，静置后可出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液或黏液脓性痰，下层为坏死组织；黄脓痰多见于呼吸道化脓性感染；草绿色痰多见于绿脓杆菌感染；铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎；红褐色痰见于阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫痰多见于肺水肿；灰黑色痰多见于尘肺；厌氧菌感染时痰有恶臭味。痰的性质和量，常常与病因及病情轻重是一致的。
5.伴随症状
（1）咳嗽伴发热，见于呼吸道感染、肺炎、胸膜炎、肺结核等；
（2）咳嗽伴呼吸困难，见于喉头水肿、重症肺炎、慢性阻塞性肺病、大量胸腔积液或积气、肺水肿等；
（3）咳嗽伴胸痛，见于胸膜炎、肺炎、肺栓塞、气胸等；
（4）咳嗽伴咯血，见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等；
（5）咳嗽伴大量脓性痰，见于肺脓肿、支气管扩张、脓胸等；
（6）咳嗽伴哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘等；
（7）咳嗽伴杵状指（趾），见于支气管扩张、慢性肺脓肿、慢性纤维空洞型肺结核等。
五、胸痛
胸痛系指前胸部疼痛。胸痛的部位和程度，有时与病变的部位和轻重不完全一致。
（一）常见病因
1.胸壁疾病
凡胸壁皮肤、肌肉、骨骼、神经有病变。均可引起疼痛，如外伤、感染、带状疱疹、肋间神经炎、非化脓性肋软骨炎、颈椎和胸椎疾病等。
2.肺及胸膜疾病
干性胸膜炎、自发性气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等病变累及胸膜时。
3.心血管疾病
心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心包炎、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
4.纵隔及食管疾病
纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、食管炎、食管癌等。
5.膈和腹部疾病
膈疝、膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃穿孔等。
（二）发生机制
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力增加、癌肿浸润、组织坏死及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢，引起胸痛。胸部感觉神经纤维有:①肋间神经感觉纤维（属周围性痛觉神经，分布于胸壁皮肤和肌肉，由T 1-8所支配）；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经感觉纤维（后三者属内脏性痛觉神经纤维）。肺本身、脏层胸膜和脏层心包膜并无痛觉神经分布，其病变引起的疼痛，是壁层胸膜和壁层心包膜受累的反映。
（三）临床表现
1.诱发困素
心绞痛发作往往在劳力或情绪激动时发生，寒冷、饱餐、排便亦可诱发。心肌梗死的疼痛发作多在精神受刺激、体力过劳、饱餐（进食多量脂肪）、严重心律失常、大出血、脱水、休克以及手术麻醉等时发生。主动脉夹层动脉瘤可在血压增高时发生。纵隔及食管疾病引起的胸痛，多在吞咽时发作。特别是食管疾病在摄入酸、辣、肉类食品时加重。胸膜炎、心包炎、自发性气胸引起的疼痛可在咳嗽、深呼吸时加剧。
2.胸痛部位
心绞痛的典型部位是胸骨后、左胸前区，范围约拳头大小，也可遍及前胸，界线不清，可放射至咽部、牙龈、面颊、下颌、左肩、左上肢内侧直至无名指、小指。每次发作的疼痛部位常常相对固定。若疼痛位置多变或呈点状、线状分布即不支持心绞痛。心肌梗死所致胸痛与心绞痛部位一致，但可出现在上腹或剑突处。主动脉夹层胸痛可由起始部位移向其他部位，其走行与夹层剥离的路径相同。疼痛部位有助于提示夹层的起始部位，如胸骨后疼痛常是近端即升主动脉夹层；疼痛在肩胛区提示为远端即降主动脉夹层；颈部、咽部或颌面部的疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。胸壁肌肉、肋骨或肋间神经疾病引起的胸痛，常固定于病变部位，局部压痛。肺及胸膜病变引起的胸痛，一般为病变侧，胸部局部无压痛。纵隔、食管疾病引起的疼痛，位于胸骨后。膈或膈下疾病引起的疼痛，多在右下胸部或上腹部，并可向右肩放射。心包炎心前区疼痛，可放射至肩顶、三角肌及颈部。
3.胸痛性质
心绞痛为一种钝痛，多为压迫、憋闷、紧缩、烧灼等不适感。重度发作可有出汗、焦虑。一般持续3～5分钟，重度发作可达到10～15分钟。少有超过30分钟者，若超过30分钟需与心肌梗死鉴别。心肌梗死引起的疼痛呈压榨性疼痛或紧缩感，常难以忍受。多并有大汗、恐惧、濒死感。持续时间大于30分钟，可长达数小时或更长。主动脉夹层胸痛呈撕裂样或刀割样疼痛，难以忍受，十分痛苦，有濒死感。主动脉夹层的疼痛范围广泛，从头颈至下肢均可涉及。且心电图无心肌梗死图形，心肌酶正常。肋间神经痛呈发作性的灼痛或刺痛。带状疱疹呈刀割样疼痛或灼痛。自发性气胸、肺梗死、干性胸膜炎为剧烈疼痛。干性心包炎呈锐痛或闷痛。心肌病常为钝痛，持续性疼痛，偶有类似心绞痛者，但程度轻。急性肺栓塞可发生持续性剧烈胸痛，酷似急性心肌梗死，但患者有严重的呼吸困难，动脉血氧分压明显降低，无心肌梗死心电图改变及心肌酶学改变。精神性胸痛可呈锐痛或针刺样疼痛，持续时间短暂或呈持续性隐痛，且性质、部位多样易变。但必须排除器质性疾病后方可确诊。原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤多呈闷痛。食管炎、膈疝等常呈灼痛或灼热感，可向背部放射。
4.缓解因素
劳力性心绞痛发作时停止活动或舌下含化硝酸甘油片即可缓解。心肌梗死引起的胸痛，休息或含硝酸甘油不能缓解。主动脉夹层动脉瘤引起的胸痛，强镇痛剂及含硝酸甘油均不能缓解。胸膜炎、心包炎当炎症消退或有液体渗出时疼痛缓解。食管和纵隔位于同一脊神经段分布区，两者疼痛相似，极易混淆。但食管炎往往服用制酸剂或黏膜保护药物可使疼痛减轻或缓解。
5.伴随症状
（1）胸痛伴咳嗽、咯血:
提示肺部疾病。如肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等。
（2）胸痛伴呼吸困难:
提示肺部大面积病变或受压。如肺梗死、气胸、胸腔积液。
（3）胸痛伴濒死感、放射至左肩左臂:
提示心绞痛、心肌梗死。
（4）胸痛伴咽下困难:
提示食管、纵隔疾病。
（5）胸痛伴血管迷走性表现（大汗、恐惧、恶心、呕吐、晕厥）:
提示主动脉夹层发生。
六、腹痛
腹痛是腹部疾病主要症状，但腹痛也可由腹部外疾病引起。临床上根据起病情况和病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
（一）常见病因
1.急性腹痛
起病急，病情重，变化快。多见于:
（1）腹腔内脏器急性炎症:
如急性胃炎、肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。
（2）腹膜急性炎症:
多数由急性胃肠穿孔引起的急性腹膜炎，少数为自发性腹膜炎。
（3）腹腔内脏器阻塞或扩张:
如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石、急性胃扩张等。
（4）腹腔内脏器扭转或破裂:
如肠扭转、大网膜或肠系膜扭转、卵巢扭转、肝及脾破裂、异位妊娠破裂等。
（5）腹腔内血管病变:
如肠系膜动脉栓塞、缺血性肠炎、门静脉栓塞、脾栓塞等。
（6）腹壁病变:
如腹壁挫伤、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹。
（7）胸部疾病所致的腹部牵涉痛:
如下叶肺炎、肺梗死、急性心肌梗死、急性心包炎等。
（8）其他:
如铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等均可引起腹痛。
2.慢性腹痛
起病缓慢、病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。多见于:
（1）腹腔内脏器慢性炎症:
如慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、阑尾炎、结肠炎、肠结核、盆腔炎等。
（2）腹膜及器官包膜的牵张:
如手术后腹膜粘连、肝及脾肿大等。
（3）腹腔内肿瘤:
如胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌及其各种转移癌。
（4）肠寄生虫病:
如蛔虫病、钩虫病等。
（5）神经精神因素:
胃肠神经官能症、肠易激综合征、胆道运动功能障碍等。
（6）其他:
尿毒症、痛经、血卟啉病、痛经、腹主动脉瘤、食管炎及食管裂孔疝等。
（二）发生机制
腹痛是腹部神经受刺激的一种反应。腹部的神经分布有:①脊神经:来自胸5～12至腰1～2脊髓节段，分布于腹壁及壁层腹膜。对刺激反应敏锐，传导快，疼痛剧烈，能较准确地指示病变部位。②内脏神经:主要是交感神经和迷走神经，分布于消化、泌尿、生殖器官及脏层腹膜。内脏神经对刺激的反应和定位不如脊神经敏感、准确。腹腔各器官的内脏神经大多汇集到腹腔神经丛。所以消化性溃疡、胆道蛔虫症、阑尾炎等，病变部位不同，在这些疾病的早期，患者都可感到上腹痛，值得注意。内脏神经和脊神经之间又有感应性联系，内脏病变所产生的刺激，可通过这种联系反映到腹壁，引起一定部位的疼痛。如急性阑尾炎，发病初常有上腹部或脐周围疼痛，但经过一段时间后，疼痛就转向右下腹。某些内脏病变，还可以通过一定的神经联系，反映到其他特定部位产生疼痛，这种疼痛叫“牵涉痛”或“反射性疼痛”，如胆囊疾病可通过膈神经的联系而引起右肩痛。
（三）临床表现
1.疼痛部位
疼痛开始部位、病程中腹痛部位变化情况及腹痛最重的部位，对诊断病变器官有重要帮助。往往腹痛最重的部位就是病变所在之处。如急性阑尾炎开始出现脐周或上腹部疼痛，随后转移至右下腹部，此时疼痛以右下腹部为最重；若阑尾穿孔后腹痛可扩散至右侧腹部，甚至全腹部，但腹疼仍以右下腹部为最重；溃疡穿孔后腹痛开始在上腹部或右上腹部，随后迅速蔓延至右下腹部及全腹部，但腹痛仍以上腹部或右上腹部为最重；机械性肠梗阻疼痛部位多位于中腹脐周，开始较轻，逐渐加重达高峰；胆道蛔虫症为剑突下中上腹疼痛；急性胆囊炎开始疼痛位于右上腹部，随着病情的发展逐渐集中于右上腹胆囊区；急、慢性腹膜炎呈弥漫性腹痛。
2.腹痛发作方式与诱因
（1）突然发生的腹痛:多为腹腔内器官穿孔、破裂、扭转、绞窄等。如溃疡穿孔多在暴饮暴食或进食了对胃黏膜有刺激的食物与药物下诱发，腹痛突然发生；急性胃扭转多在急性胃扩张、饱餐、剧烈呕吐、腹压增高等诱因下突然发生腹痛；绞窄性肠梗阻则表现为突然发生持续性、阵发性加剧的腹痛；小肠扭转常于饱餐后剧烈活动下诱发腹痛。
（2）逐渐发生的腹痛:多为炎症性病变。如急性阑尾炎时逐渐出现的转移性右下腹疼痛；急性胆囊炎往往在进食高脂肪餐后诱发腹痛，疼痛逐渐集中到右上腹胆囊区；粘连性肠梗阻常于大量进食后，肠蠕动加速、紊乱，剧烈运动和突然旋转体位时诱发腹痛。
（3）饮酒或暴饮暴食:可诱发急性胰腺炎的腹痛。
（4）胃溃疡时进食诱发腹痛，十二指肠溃疡时空腹诱发腹痛。
（5）先有呼吸系统症状，后出现腹痛则多为胸膜或肺部疾病引起的牵涉性腹痛。
3.腹痛性质与程度
引起腹痛的原发病不同，腹痛的性质及程度各异。
（1）急性腹痛:
发病急骤，疼痛剧烈，可呈刀割样痛、绞痛或锐痛。如突然发生的全腹部持续剧烈疼痛伴有腹肌紧张或板状腹，提示胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻由于梗阻部位以上肠管强烈蠕动，常引起阵发性绞痛；绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性绞痛伴阵发性加剧；阵发性绞痛为胆石症或泌尿系统结石；阵发性剑突下钻顶样疼痛见于胆道蛔虫症。
（2）慢性腹痛:
发病隐袭，常为隐痛、钝痛或胀痛。如慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛、钝痛，常见于消化性溃疡；慢性右下腹疼痛常为慢性阑尾炎、肠结核等；痉挛性、间歇性疼痛，常为小肠及结肠病变，而结肠病变引起的腹痛多在排便后减轻。
4.伴随症状
（1）腹痛伴发热:
急性腹痛伴寒战、发热，提示腹腔内脏器或组织急性感染，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿等；慢性腹痛伴发热，提示腹腔内慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤等。
（2）腹痛伴黄疸:
提示胆道疾病、胰腺疾病等。
（3）腹痛伴休克:
可提示腹腔脏器破裂（如肝、脾破裂，异位妊娠破裂）、胃肠穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。此外，应警惕急性心肌梗死、老年重症肺炎也可出现腹痛与休克。
（4）腹痛伴呕吐:
常见于上消化道疾病，大量呕吐宿食，提示幽门梗阻。若呕吐、腹胀、排气和排便停止，提示肠梗阻。
（5）腹痛伴腹泻:
见于肠道疾病、胰腺疾病及慢性肝病等。
（6）腹痛伴呕血或黑便:
见于消化性溃疡、胃癌等。
（7）腹痛伴便血:
见于溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等
（8）腹痛伴里急后重:
提示直肠病变。
（9）腹痛伴血尿:
见于泌尿系结石等。
七、腹泻
腹泻是指粪便量和排便次数增多。粪便呈不同程度的稀便，或出现黏液、脓血。病程在2个月以内者为急性腹泻；持续或反复腹泻，病程超过2个月者为慢性腹泻。
（一）常见病因
1.急性腹泻
（1）急性肠道炎症性疾病
1）细菌性食物中毒:如沙门菌、嗜盐菌、金黄色葡萄球菌、肉毒杆菌、副溶血弧菌和致病性大肠杆菌等所致食物中毒。
2）急性肠道感染:如病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、霍乱、伪膜性肠炎、真菌性肠炎、急性阿米巴痢疾等。
3）非感染性肠炎:如急性出血性坏死性肠炎、急性Crohn病、急性溃疡性结肠炎等。
（2）急性中毒所致的急性腹泻:
如植物类（毒蕈、发芽马铃薯、臭米面），动物类（河豚、动物肝），化学制剂（有机磷、砷、锌）等所致的急性中毒和药物刺激及毒性反应所致腹泻。
（3）全身性疾病所致的急性腹泻:
如急性全身感染、过敏性紫癜、尿毒症、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退危象、变态反应性胃肠病（如过敏体质者食虾、蟹、菠萝等）。
2.慢性腹泻
（1）肠源性疾病
1）感染性疾病:慢性细菌性或阿米巴性痢疾、肠结核、空肠弯曲菌肠炎、真菌性肠炎等。
2）非感染性疾病:慢性非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肠癌、放射性肠炎、肠易激综合征、Crohn病等。
（2）胃源性疾病:
萎缩性胃炎、胃切除术后、胃癌。
（3）胰源性疾病:
慢性胰腺炎、胰腺癌等。
（4）肝胆源性疾病:
肝硬变、阻塞性黄疸等。
（5）其他:
甲状腺功能亢进、尿毒症、结肠过敏、消化不良及吸收不良综合征等。
（二）发生机制
1.高渗性腹泻
由于摄入大量不吸收的高渗性食物或高渗性药物（如 
、山梨醇、甘露醇等），使肠腔内渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。其特点为:禁食或停药后腹泻停止；粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。
、山梨醇、甘露醇等），使肠腔内渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起。其特点为:禁食或停药后腹泻停止；粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。
2.分泌性腹泻
由胃肠黏膜分泌过多的液体而引起。能引起分泌性腹泻的因素有:细菌性肠毒素、体液性促分泌物（如血管性肠肽）等。其特点为:肠黏膜组织学基本正常；粪便呈水样、量多、无脓血；禁食对腹泻无影响。
3.渗出性腹泻
主要由各种肠道感染引起的肠黏膜炎性渗出所致。此外，癌肿、淋巴瘤、恶性组织细胞病、非特异性溃疡性结肠炎、放射病肠炎等也可引起渗出性腹泻。其特点为:大便常含有脓血；腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度。
4.吸收不良性腹泻
由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。其特点为:禁食可减轻腹泻；肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成。
5.肠运动性腹泻
由肠运动亢进致肠内食糜停留时间短，未被充分吸收所致。其特点为:粪便呈糊状或水样，无渗出物；腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。
（三）临床表现
1.腹痛
下腹部疼痛，便后减轻或消失，常见于结肠性疾病；脐周腹痛，便后不缓解，多为小肠疾病；内分泌或代谢障碍性疾病之腹泻一般无腹痛。感染性腹泻腹痛最明显。
2.呕吐
腹泻伴随呕吐多为急性胃肠炎，如食物中毒，动、植物中毒，药物或化学品中毒，需要注意呕吐性质和呕吐物情况。
3.发热
见于急性肠道感染、肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎和恶性淋巴瘤。
4.里急后重
病变多在乙状结肠下端及直肠部，如直肠癌、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等。
5.粪便性状
（1）粪便 量:
急性腹泻排便次数多（可至10次/日以上），腹泻量大（＞1000ml/日），可引起脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，甚至危及生命。慢性腹泻排便量相对较少，每日次数不多，或腹泻与便秘交替出现。病程长者可导致营养缺乏、贫血、低蛋白血症等。
（2）粪便性质:
①水样便:多为小肠病变、肠易激综合征；②脓血便:多见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、大肠癌等；③黏液样便:肠易激综合征；④糊状便:见于阿米巴病、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病；⑤泡沫样糊状便:见于胰腺疾病、胆道梗阻；⑥食物残渣过多、奇臭，应考虑吸收不良综合征。
6.伴随症状
（1）腹泻伴腹部包块:
见于消化系癌、肠结核、Crohn病等。
（2）腹泻伴关节肿痛:
可见于系统性红斑狼疮、肠结核等。
（3）腹泻伴消瘦及营养不良:
可见于引起小肠吸收不良的各种疾病、消化系癌及甲状腺功能亢进症等。
（4）腹泻伴紫癜:
提示腹型过敏性紫癜。