第二章　儿童作业治疗实践理论及应用

作业治疗对于儿童的介入，是基于对正常人类发展理论的理解与重视。发育理论被视为儿童特质的发育形式或顺序。儿童无论有哪种疾病或功能障碍，都发生于生长发育阶段，其发病机制、病理生理学特点、临床表现等生物学特征及其生长发育和致病的社会学因素，均明显区别于成人。因此，在康复工作中，只有以儿童发育理论为依据，才能全面理解和正确解释儿童发育障碍、各类损伤与残疾以及相关疾病的临床表现，恰当地应用适合儿童的作业治疗方法、途径和技术。

发育阶段出现的先后顺序固定不变，不能跨越，也不能颠倒。它们经历不变的、恒常的顺序，并且所有的儿童都遵循这样的发展顺序，因而发育阶段具有普遍性。

该理论提出遗传学的程序可能决定了生长发育的整体顺序。成熟理论认为，从备孕到死亡的过程中，不论是形态结构，激素水平还是神经系统的变化，都具有相应的发育程序。虽然个体的生长发育时间有先后，但发育的顺序都一样，不可超越也不可相互调换，人类的行为与其生理功能一样具有随年龄而变化的法则，儿童行为发育主要包括5个方面:①适应性行为，主要包括知觉、定向行动、手指操作能力、注意、智力等发育；②大肌群运动行为，主要包括姿势、移动运动等；③小肌群运动行为，主要包括抓握与放开、手指精细操作、手眼协调运动等；④言语行为，主要包括模仿能力、人与人之间的交流能力、相互理解沟通能力；⑤个体和社会行为，主要包括对他人的反应，对所属民族文化压力的反应，对家庭、集团、社会习惯等的反应及态度等。

学习理论的主要代表人物有3位:①行为主义的代表人物华生(J.B.Watson)。他是美国心理学家，主要受巴普洛夫条件反射学说的影响，主张心理的本质是行为。他认为儿童的行为发育变化是一个连续的过程，完全依赖生长环境，由环境塑造，特别是由父母或其他重要人物对待他们的方式所决定。因此，每个人的行为都是后天性形成的，都会有很大的差异；②操作条件学习理论的代表人物斯金纳(B.F.Skinner)。他认为很多习惯性的行为是独特的操作性学习经验的结果，由行为的结果塑造，发育依赖于外界刺激；③社会学习理论的代表人物班杜拉(A.Bandura)。他强调观察性学习，认为学习过程是认知的信息加工过程，发育是人、环境与社会相互作用的结果。儿童的很多行为都是通过观察其他人的行为结果而习得的，如儿童的攻击性行为是通过学习而来，从家长、同伴、媒体形象的攻击行为而习得的。

较先进的儿童发展观点认为通过儿童互动促进其发展的影响范畴是广泛和多样的。以系统理论为基础，主张儿童是由许多次系统所组成，有机会因其与环境的互动而改变。

动态系统理论倡导将人的运动控制看成是一种复杂的系统，认为人的身体系统为习得某一动作技能，会考量恒定的环境、肢体动力学特征和身体形态特征等约束，以寻求最稳定模式的一个自组织系统。西伦(Thelen)使用动态系统的原理，对婴儿的够取动作发展进行了跨个案的追踪研究，实验设计考虑了从行为到肌肉模式的多重系统，以及在时间尺度上也考虑了实验当下时间和发展的时间，重复测量了4名婴儿的够取动作，研究发现，4名婴儿表现出不同的手臂协调模式，并没有因为够取动作的成熟而产生一个固定的动作程序，研究证明所有参数对于动作技能的出现和进展是必须的，而某些参数在发展中的不同时间拐点上可能作为主要的控制参数，但是各个参数的组合却并没有一个固定的模式。非线性的动作发展理论框架是一个动态的系统理论，动作技能发展的过程不是由初级阶段向高级阶段线性变化的。个体在不同情形下会根据特定环境转变动作特征，以达成动作目标。

儿童发展的生态系统理论认为，儿童的整个机体是完整的，儿童与之作用的环境、所经历过的活动、人际关系等都可能直接或间接影响到儿童的发展。生态学理论存在多种观点，其中，美国心理学家布朗芬布伦纳(Urie Bronfenbrenner)所提出的儿童发展的生态系统理论最有代表性。其基本观点是:生态指的是有机体或个人正在经历着的，或者与个体有着直接或间接联系的环境。该理论中强调的文化或生态系统是一个生物学因素与环境因素相互作用的体系，发育中的个体是这个环境的核心，并植入在几个环境系统中(详见本章第七节)。

不论治疗师使用哪种理论，其目的是促使儿童能由一种技巧或行为进步到另一种更高层次的技巧或行为。这些发展理论为儿童作业治疗提供基本知识，但应比基本发展更广泛且更独特。作为儿童作业治疗师要更着重于如何将发展转化为功能性表现，而非单纯的发展顺序。关于技巧获得或如何熟练进行日常活动，前面所讨论的发展理论并没有提供足够的信息。发展的观点集中在儿童如何在其发展基础的情景中执行有意义的作业活动。