若条件允许，原则上应采用超声引导或定位下穿刺，但目前国内绝大多数采用的是体表标志定位方法。

颈内静脉从颅底颈静脉孔穿出，进入颈血管鞘，与颈内和颈总动脉伴行。其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方；中段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧；下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。左侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合处，另有粗大的胸导管汇入，若行左侧穿刺，容易损伤胸导管，所以颈内静脉穿刺最好选右侧。在右侧的相同部位虽也有淋巴管汇入，但较细小，损伤机会相对较小（图4-2）。

穿刺径路有前侧、后侧和中间径路三种，以中间径路最常用。

由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此处是穿刺置管的最佳部位。以三角间隙的顶点（锁节上缘上方3.5～4cm处）为穿刺进针点，针尖指向同侧乳头，与皮肤呈25°～30°夹角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针。

穿刺点位于胸锁乳突肌前缘中点（锁骨上方5cm处），用左手示指和中指扪到颈动脉搏动并将其向内推开，在示指与中指间进针，与皮肤呈30°左右的夹角，针尖指向同侧乳头（或锁骨中内1/3交界处）。

在胸锁乳突肌后缘中点（锁骨上方5cm处，或颈外静脉跨过胸锁乳突肌后缘的交点上方）进针，针尖指向骶尾部，针尾与颈纵轴呈30°～45°夹角，与皮肤呈25°～30°夹角（图 4-3）。

因患者颈长短及胖瘦而异，瘦小患者颈内静脉较表浅。—般进针1.5～4cm能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度，太深容易损伤胸膜顶而引起气胸或穿入其他血管，如刺破锁骨上动脉而引起血胸或纵隔血肿。

主要包括穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、扩张管等。穿刺针13G，长5～10cm，导引钢丝30～50cm。深静脉导管为优质材料合成，有一定的柔韧性，表面标有刻度，可指示置管深度。导引钢丝为J形钢丝，其优点是易通过静脉弯曲处，粗细以顺利通过穿刺针为合适。此外，还应准备静脉穿刺包1个（其内有持针钳、1号缝线、弯盘、注射器和敷料等）、生理盐水、局部麻醉药。

患者去枕平卧，肩下垫一薄枕，使头低15°～20°，头转向对侧，术者站立于床头进行操作。

常规消毒、铺巾。消毒范围上至下颌缘，下至乳头平面，外侧到颈后、肩峰和腋前线，内侧到对侧锁骨中线。用1%普鲁卡因（或利多卡因）3～4ml做皮丘和局部浸润麻醉，并用局部麻醉针试穿刺，以探明颈内静脉的位置和深度。用生理盐水冲洗穿刺针后，接专用5ml注射器并抽取生理盐水3～4ml，排尽空气。右手拇指和示指持穿刺针柄进行穿刺，左手可将穿刺点后方将皮肤稍向后绷紧，边进针边轻轻回抽。穿到颈内静脉后，沿静脉走向再进针0.5cm（注意角度，避免对穿过静脉），检查回血好，证实确在静脉内后（回抽通畅，血流呈暗红色，压力不高，停止回抽时注射器活塞不被自动推出），左手固定穿刺针与注射器不动，右手将导引钢丝顺着注射器后端小孔送入静脉。右手固定钢丝末端，左手连同穿刺针与注射器一并逐渐退出（注意不要将导引钢丝一并也退出）。将扩张管沿导引钢丝插入皮下一定距离后退出扩张管，此时便可将静脉导管沿导引钢丝送入静脉。拔出导引钢丝并立即用拇指堵住静脉导管外口，防止空气进入。用生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适后连接输液。最后将导管在穿刺点附近用缝针固定于皮肤上。

1）颈内静脉穿刺，一般患者进针1.5～3cm，胖者2～4cm，多能穿到静脉，若进针＞4cm仍未抽到回血，可能是进针方向与角度不合适，或因静脉张力过低，被推扁后对穿过。此时不宜再盲目进针，而应徐徐退出，边退边回抽，退至皮下，调整方向或角度后再进针。有时在退针过程中可抽到回血，证明已对穿过静脉，多因穿刺针与静脉间角度过大所致，若回血很通畅，可试插入针套，如插入困难或已形成血肿，则应拔出穿刺针，压迫数分钟后重新穿刺。

2）从穿刺点到右心房的距离成人为15～20cm，身材矮小、颈短者距离更短些。中心静脉插管深度以导管尖位于上腔静脉内为宜，女性12～14cm，男性13～15cm，小儿5～8cm。插管太深而进入右心房甚或右心室，容易引起心律失常。但在插管操作时，宜先多插入数厘米，因为退针套时要随之退出一段导管。此外，若检查导管回血不畅（可因导管打折或转向所致），还需边回抽边慢慢退管，直至回血很好，调整好所需深度再固定。

3）穿刺、置管过程中及导管插入后，都要注意避免空气进入静脉，特别是CVP很低的患者或深吸气时，空气很容易从敞开的穿刺针或导管进入，引起空气栓塞。因此，穿刺时应连接注射器，移开注射器后立即用手指暂时堵住针尾，最好于患者呼气期插管，且插管时导管内应有管芯或帽塞，可防止空气进入。

4）此外，对有横膈上升、纵隔移位等胸腔疾病、明显肺气肿及极度衰竭不能仰卧的患者应列为相对禁忌。

股静脉穿刺插管由于距离会阴部位近，容易受污染和引起经导管感染，因此不宜作为危重患者床旁监测的首选途径和长期保留，只能在其他穿刺插管途径失败或有禁忌证的情况下考虑采用。

股静脉为腘静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5～2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功（图 4-4）。

以腹股沟韧带下方3～4cm、股动脉搏动的内侧作为穿刺进针点，穿刺针轴与大腿纵轴一致，与皮肤夹角为30°～40°，针尖指向剑突，进针2～4cm能穿到静脉。在休克、心搏呼吸骤停等情况下，股动脉搏动扪不清，可用下述方法确立股静脉位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内1/3交界处，股静脉位于股动脉内侧1～1.5cm处。可在此点下方3cm处先用细针试穿刺，当抽到静脉回血后，再换成穿刺针穿刺插管。

穿刺插管工具与颈内静脉插管相同。患者平卧，常规备皮（剃去阴毛，并用肥皂水和清水擦洗局部），穿刺侧大腿外展、外旋30°～45°，自然屈膝或不屈膝，不能平卧者可取半卧位姿式穿刺。摆好体位后，触清股动脉搏动，分别在股动脉、股静脉走向和穿刺点皮肤上做好标记。消毒范围上至脐平面，下至大腿中部，两侧各距离穿刺点10cm以上。铺巾、局部麻醉后用7号细针试穿刺，以探明股静脉的位置和深度（图4-5）。

以右侧股静脉穿刺为例，术者位于患者右侧，用左手示指、中指指尖触及股动脉搏动，指示股动脉走向，右手持穿刺针靠近股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉。当针尾有回血时，反复回抽及推注2～3次，并观察血液颜色和压力，静脉血液颜色暗红，压力低。如穿刺到动脉，则有高压力的血液自针尾喷出，或将注射器活塞向外推压，且血液颜色为鲜红色（有低氧血症者例外）。证实穿刺针在静脉内后，顺着股静脉走向送进导引钢丝后再用扩张管扩张皮下后置入导管。最后冲洗导管腔，将导管在穿刺点附近用缝针固定于皮肤上，连接输液。若行左侧股静脉穿刺，则术者站立于患者左侧，操作方法同上。

注意事项：穿刺前清洁会阴部、穿刺点及周围皮肤。插入静脉导管后，穿刺点用透气性无菌薄膜敷贴密封，接头处消毒后用无菌敷料包裹，保持穿刺部位干燥，避免污染。留置导管时间不宜过长，以不超过72h为宜，若需较长时间保留导管测压或行全胃肠外营养，宜改行其他穿刺途径。