第一章　导论

吞咽（swallowing）是人类重要的生理功能之一，是人类进行营养摄取和吸收的必要过程，也是人在社会沟通交往时常用的形式之一。完整的吞咽过程包括了摄食（ingestion）、咀嚼（mastication）和下咽（swallowing）的三个内容，分别指的是食物经口摄入，经口腔内咀嚼器官的处理直至咽下进入食管，最后进入胃的过程，但临床习惯上仍以“吞咽”这个名词概括上述全部内容。

人的吞咽功能在一出生即已获得，刚出生的婴幼儿能够通过原始的吸吮反射将母亲的乳汁吸入口内并进行下咽，完成进食过程，但完整的吞咽动作则需要随着大脑皮层的发展、口腔器官的发育以及牙齿的生成而逐渐发育成熟，3岁以后的幼儿就已经可以灵活使用吞咽器官进行各种摄食体验并得到摄食吞咽带来的愉悦感。

人的吞咽动作是一个连续的过程，往往在数秒内即可完成，为了便于认识和研究吞咽的过程，将吞咽的生理过程模式化是一个基本的方法。针对吞咽生理的不同观察角度，模式化的内容也有所不同，一般来讲，按照吞咽动作发生的次序，可以将吞咽的过程分为5个阶段，分述如下：

第一阶段　预备期（anticipatory stage）：指食物进入口内之前的过程，包括个体对食物产生的进食欲望、选择和操作食器的方式、进食的习惯以及决定进食的时间和内容等一系列由进食者自身所决定的自主行为，这一过程影响了进食的前期内容，决定了个体是否启动进食行为和吞咽的过程，因此在有些文献中又称为先行期。

第二阶段　准备期（preparatory stage）：指食物进入口腔后，由口腔内器官和肌肉组织（如双唇、颊、舌、齿、咀嚼肌、唾液腺等）根据食物的性状（味道、体积、温度、黏度等）做出一系列的运动，实现对食物进行切割、研磨、混合和搅拌等动作，使食物由初始形态形成易于递送和下咽的食团，进入吞咽前的递送状态的过程。

第三阶段　口腔期（oral stage）：食团经过舌和腭的相对运动后被集中在舌体的中央，经过舌尖、舌面和舌根的顺序运动将食团向咽峡部推送，准备触发吞咽反射进入下一时期的过程。

第四阶段　咽期（pharyngeal stage）：本阶段主要是吞咽反射的启动、进行和完成的过程，此阶段的进行主要是由不自主的吞咽反射来完成的，主要包括了喉部向上向前运动、软腭对鼻咽腔的封闭、声门的关闭、会厌的后倾、咽缩肌群的收缩、上食管括约肌群的松弛使食管入口开放食团进入食管的系列过程。

第五阶段　食管期（esophageal stage）：本阶段发生后喉部恢复到吞咽前的位置，食管入口重新关闭，食物在食管中由于重力和食管的蠕动作用向下递送进入胃的过程。

此外，根据吞咽功能检查中常用的电视荧光吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）所见，也有作者对于吞咽的生理过程进行了重新划分，在此也进行简单介绍，该过程主要包括以下内容。摄取（ingestion）指食物进入口内并保持的状态；第一期运送（stageⅠtransport）：舌将食物放置于齿间的过程；食物的加工（food processing）：对食物的咬碎、咀嚼并利用唾液混合搅拌的过程；第2期运送（stageⅡtransport）：经过加工完成的食物具有食团的特征，并被舌运动后向深部咽峡部运送并进入咽腔；下咽传输期（hypopharyngeal transmit）：出现吞咽反射之后，食团被运送进入食管的过程。

吞咽障碍指的是在吞咽的各个生理分期中出现的异常状态，它不是一个临床意义上的疾病诊断，而是一个综合征，它可以出现在多种疾病的进程之中或本身就是某种疾病的一种症状表现。

吞咽障碍目前尚无明确的定义，不同的学者对于吞咽障碍的定义略有差别，窦祖林教授在《吞咽障碍评估与治疗》一书中定义狭义的吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构或（和）功能受损，不能安全有效地把食物由口送入胃内的一种临床表现。广义的吞咽障碍则包括认知精神心理等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍。

美国言语及听力协会（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）在《言语病理学家的临床服务指南》中对于吞咽障碍的定义描述为：吞咽障碍（dysphagia，swallowing disorder），又称为吞咽困难、下咽困难或摄食吞咽障碍，主要指摄食下咽过程异常导致出现了呛咳、肺部问题、营养不良、脱水以及体重下降等后果的一种障碍表现。

吞咽障碍在新生儿期、婴幼儿期和成人期都可以存在，而且不仅仅存在于病理状态下，也可以存在于生理功能的发展过程中，是严重危害人的生活质量和生命健康的常见障碍，为目前国内外从事相关医疗工作的专业技术人员所重视，也是言语语言治疗工作中的重点和核心内容之一。

吞咽障碍是一种常见的障碍表现，存在于不同的人群中，根据统计的对象不同，数据差异较大，在此简单列举一些数据，国内学者李超等人在2017年展开对国内14个省、市、地区进行了一项《中国特定人群吞咽功能障碍的流行病学调查报告》，统计有效调查人数6 102例中吞咽障碍的患病率为38.7%，各种疾病吞咽障碍的患病率分别为脑卒中（急性期46.3%、恢复期56.9%）、神经退行性疾病（阿尔茨海默病40.8%、帕金森病46.2%、多发性硬化12.5%、肌萎缩侧索硬化50.0%）、头颈肿瘤（鼻咽癌36.6%、喉癌58.4%）。老年人群的吞咽障碍患病率分别为一般社区13.9%、养护机构26.4%。三大经济地区吞咽障碍患病率分别为中部地区最高55.0%、东部沿海地区次之38.6%、西部地区最低32.5%，且差异有统计学意义。

美国学者Micheal E.Groher在他经典的 Dysphagia一书中所引用的数据为在综合医院住院的急性疾病（急症）患者中约有13%～30%的患者存在口咽期的吞咽障碍，在康复机构住院患者中约有30%的患者伴有吞咽困难，其中一半以上是由于卒中所引起，而在家庭护理机构中吞咽障碍患者比例会高达60%。在急性脑卒中的患者中，吞咽障碍的发生率为30%～65%，并且在首次发病后的患者中6个月后仍会有50%的患者存在吞咽功能的异常。进一步调查表明，康复机构中除了脑卒中患者之外，脑外伤患者中20%的患者存在吞咽障碍，颈椎损伤和脑肿瘤中吞咽障碍的发生率为7%，进行性运动神经元疾病的患者中5%会合并吞咽障碍，帕金森病患者中50%以上的有进行性加重的吞咽困难。此外，吞咽障碍也是其他神经系统变性和退行性疾病（如肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、阿尔茨海默病）、心血管疾病、各种手术（如颈部和喉部外科手术）、肿瘤放化疗后（头颈部放射治疗）的常见并发障碍。吞咽障碍也存在于健康老年人当中。老年人随着年龄增长出现的牙齿问题、肌肉萎缩、肌力减退、感觉能力衰退、唾液分泌减弱以及消化功能下降和认知能力下降等也会导致吞咽障碍的发生。据统计居住在社区的健康老年人吞咽障碍的发生率约在16%～22%。

吞咽障碍的分类方法较多，按照发生的年龄可以分为新生儿吞咽障碍、儿童吞咽障碍以及成人吞咽障碍；按照发生机制可以分为生理性吞咽障碍和病理性吞咽障碍；按照病理机制可以分为神经性吞咽障碍和器质性吞咽障碍。其中器质性吞咽障碍指的是由于肿瘤、外伤、手术、放射性或化学性损伤以及局部组织增生压迫导致的吞咽通道狭窄、结构缺失、闭塞以及邻近支持组织结构异常导致的吞咽困难。神经性吞咽障碍又可以按照发生机制分为周围神经损伤性吞咽障碍和中枢神经损伤性吞咽障碍。周围性神经损伤指的是支配与吞咽相关肌肉组织的周围神经损伤，导致所支配的肌肉组织（舌肌群、咽缩肌群、喉内肌群、舌骨上下肌群以及颈部支持带肌）麻痹、肌力减弱、协调障碍所导致的吞咽困难等。中枢神经损伤性吞咽障碍按照发生的位置又可分为单侧上运动神经元性吞咽障碍、假性延髓麻痹性吞咽障碍和真性延髓麻痹性吞咽障碍。按照吞咽的发生模式又可以分为预备期（先行期）吞咽障碍、准备期吞咽障碍、口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。具体分类如图1-1所示。

正常进食姿势为头部正中直立位，下颌内收，从而使喉部处于向前靠近舌根下侧，更利于吞咽时会厌对喉部的保护以及食管的开放；吞咽障碍的患者常不能维持正常的头位姿势，使下咽腔道变形，喉部后移，更容易导致患者出现进食的误吸和下咽后食物的残留。

临床可见到某些吞咽障碍的患者在进食时采用拒绝进食的行为，主要表现为摇头不吃、紧闭口唇、食物长时间含于口腔内不下咽以及吐出食物的行为，这些现象常发生于认知和情感障碍的患者中。

是指患者唾液外溢于唇外的现象，吞咽障碍的患者由于唾液不能及时下咽，或是口内唾液不能及时向咽部运送以及双侧唇闭合运动的异常而出现唾液沿口侧或口唇流下的现象，该表现会明显影响患者的外观，造成患者的羞愧心理。

主要是由于口唇闭合力量的不足，下咽时口腔压力增加造成食物向外侧流出的现象。

由于口腔器官以及肌肉组织运动的麻痹和不协调，造成食物在下咽后仍有部分存留在口内或下咽的现象，常见残留部位为舌面、双侧颊和牙齿的潜在空隙、舌根和会厌谷、咽后壁挂壁以及双侧梨状隐窝，在患者咳嗽和清嗓无力的情况下，食物和唾液也会残留在声门上方，造成患者在发音时的特殊表现，称为口含物感和咽部湿音的现象，是临床中判断残留的间接体征之一。

生理情况下食物进入咽腔并触发吞咽反射，形成下咽部相关组织结构的一系列运动，这些活动称为咽下动作，由于该运动发生的部位不能进行直视观察，所以临床中主要通过喉部的外在运动来进行观察。正常咽下时，以“喉结”作为标志，运动幅度为上升、下降一横指的距离，吞咽障碍的患者常可观察到咽下动作延迟出现、运动不完整或没有出现明显运动的现象，导致不能顺利将食物下咽的结果。

指进食过程出现的咳嗽现象，主要与食物的喉头渗透有关，喉部的神经感觉非常敏感，食物在吞咽时向前溢入喉前庭，会引起患者的清嗓动作来清除异物，但当食物进一步侵入喉腔，就会触发咳嗽反射进行气道的反射性保护，患者会出现剧烈咳嗽直至将异物咳出的现象称为呛咳。

指的是食物随着患者的吸气动作被吸入气道的过程，该征象往往会伴发呛咳存在，但有部分患者因周围神经受损、体质虚弱而导致咳嗽反射减弱或消失时，就会出现食物进入气道而没有明显的呛咳现象，称为隐性误吸，这种现象在体外无法直接观察，只能通过设备检查来明确，而这种现象正是对吞咽障碍患者影响最大的问题之一。

指的是吞咽过程中食物发生的逆向流动现象，根据反流的部位，一般可以分为鼻腔反流，指下咽时食物沿鼻咽部进入鼻腔；口腔反流，下咽时食物重新返回口腔，一般多见于食管上括约肌群功能障碍的患者；食管反流，多发生在保留鼻饲的患者中，食物从胃逆流入食管直至进入咽部的现象，可发生咽喉反流。

指的是患者诉说食物卡在咽喉处不能下咽的主观感觉，多出现在食管上括约肌群功能障碍的患者中，也是下咽无力患者的常见主诉之一，该表现有时也是咽喉部发炎或心脏病的主诉之一，因此需要进行临床鉴别。

吞咽障碍的患者由于唾液和食物不能完整下咽，造成喉咽部经常存留食物，容易对喉咽部黏膜进行刺激，此外，又是长时间保留鼻饲，鼻胃管使得咽部与食管和胃相通，从而造成胃部酸性环境的逆行反流，使喉咽部黏膜被化学物质所灼伤，这两种因素都会造成喉咽部黏膜充血、肿胀，反过来进一步影响气道保护功能和吞咽功能。

主要发生在吞咽障碍患者出现误吸之后，当食物被吸入气道后，患者不能及时咳出就会导致食物残渣坠积在肺部，当出现细菌感染时就会发生肺炎，除了食物进食误吸这一主要因素之外，污浊唾液的流入，鼻饲时内容物的反流也会加重误吸肺部感染的机会。由于解剖上的特点，右侧支气管较左侧支气管更为陡直，因此右侧肺部感染更为常见，此外，也会与患者卧床体位有关，双侧肺底的感染也很常见。临床常称为吸入性肺炎，较其他类型肺炎相比，吸入性肺炎会更加严重，控制炎症往往更困难，此外，由于不能去除患者误吸的因素，吸入性肺炎复发率很高，常常会规律发作，这时候更需要引起治疗师的重视。

吞咽障碍的患者常存在对于食物的加工处理障碍，尤其对于黏性、大团以及成块膨胀的食物，多种内容形状混合的食物不能及时将其分割和咀嚼形成易于下咽的食团，这类食物当患者努力下咽时，极易造成食物容积过大不能咽下而卡在喉咽部，严重时造成呼吸困难而出现窒息，是吞咽障碍出现的急性并发症，后果严重。

是指由于患者存在吞咽障碍造成的进食热量不够，营养素和电解质缺乏，出现体重减轻、消瘦和低蛋白血症的表现，营养不良的患者容易乏力，机体的痊愈能力下降，严重影响患者的生活质量和康复效果。

是指吞咽障碍患者由于饮水呛咳、饮水缓慢以及饮水恐惧的表现导致的液体摄入量不足，体液容量下降，出现的皮肤干燥、尿少、淡漠的现象，严重的会加重患者的原有病情，是吞咽障碍患者常见的并发症之一。

吞咽障碍的康复治疗预后与下列因素有关，可能会影响吞咽障碍的治疗效果。

高龄老人由于慢性疾病、身体功能的减退以及对于治疗中代偿功能的受限等原因会影响康复治疗效果，尤其对于80岁以上的高龄老人，积极的进食训练带来的高风险需要治疗师根据实际情况进行判断，调整合理治疗方式和进食方式，保证患者的健康。

一般来讲，清醒的患者在相当程度上是保留了基本吞咽功能的，但当患者处在意识障碍时，其实际吞咽功能状态会变得复杂起来，因为吞咽过程中对于食物的辨别和气道的主动保护是需要警醒能力的存在才可以实现，而意识不清的患者由于意识障碍而丧失了对于进食的辨别能力，使喉部主动保护能力下降，这就为机会性误吸、误吸和窒息创造了机会，因此针对意识障碍患者进行的吞咽康复需要评估患者的警醒状态并进行综合判断来进行。

严重认知障碍的患者对于进食的定向障碍会造成拒绝进食行为的发生，由于进食在食物进入口腔并加工处理和递送的过程是意识过程，因此，不能主动配合进食的患者治疗效果是不好的，也会延长治疗时间。

原发病的性质也会影响治疗效果，以神经性吞咽障碍为例，单侧上运动神经元性吞咽障碍预后最好，80%以上的患者可以随着病情好转而逐渐恢复吞咽功能，假性延髓麻痹的预后要好于延髓麻痹的患者，在咽期吞咽障碍中，环咽肌功能障碍导致吞咽障碍的患者预后也非常好，文献报道治愈率可以达到90%以上。而帕金森病患者由于吞咽障碍在晚期仍会进展，因此预后不好，与此类似的还有肌萎缩侧索硬化、阿尔茨海默病的患者远期预后均差。

合并呼吸功能障碍、心功能障碍以及消化系统疾病的患者对于康复治疗预后会有消极影响，具体表现为康复治疗时间的延长、治疗的被迫中断和治疗效果不佳的表现。