第四章　脓胸及肺脓肿引流术

脓胸（empyeme）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，脓胸按病理发展进程可分为急性和慢性两大类，根据病原菌的不同可分为化脓性、结核性及特异性病原性脓胸，按涉及的范围可分为全脓胸和局限性脓胸。

1.病因与病理　　脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他感染灶。直接或经淋巴侵入胸膜引起化脓感染，继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散，致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的应用，这些细菌所致的肺炎和脓胸已较前时减少，而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却大量增多，尤以小儿多见。此外少见大肠杆菌、绿脓杆菌及真菌等感染。感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出，早期脓液稀薄，随着病程进展，纤维素在脏层胸膜附着后使肺膨胀受到限制，临床上属于急性期。以后毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁、脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁，从而限制胸廓的活动减低呼吸功能，临床上进入慢性脓胸期。

2.临床脓胸分类　　大量渗出液体布满全胸膜腔时称为全脓胸；机化纤维组织引起的粘连，使脓胸局限于一定的范围内，形成局限性或包裹性脓胸，常位于肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧或纵隔面等处（图4-1）。

急性脓胸（acute empyema）的临床表现常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。治疗闭式引流术的指征是：①肺脓肿或结核性空洞破裂所致的脓气胸，既有张力，又有混合感染；②全脓胸脓液较多，穿刺抽吸后又增多者；③包裹性脓液黏稠，穿刺不易抽出者。

（1）认真了解病史，根据胸部X线片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性及包裹性脓液的引流。

（2）准备好直径合适的引流管，一般以外径0.8～1.0cm的引流管即透明塑料管或硅胶管为好，也可以是商用的穿刺导管，外接闭式引流袋或水封瓶。

1%～2%的普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉、麻醉至壁层胸膜后，再稍进针抽吸出脓液后即可确立诊断。

半卧位，脓胸引流位置应以超声及影像学穿刺定位。

（1）沿肋间隙做2～3cm的切口，用两把血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸腔，此时有明显的突破感，同时切口中有脓液或气体溢出（图4-2）。

（2）用止血钳撑开扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，引流管应留置在胸内3cm左右（图4-3）。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋。观察水柱的波动是否良好，必要时调整引流管的位置。

（3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否可靠，以避免漏气。

（4）也可选择导管针穿刺管，导管穿刺针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔除针芯，引流管留在了胸腔内。另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管（图4-4、图4-5）。

（5）如须经肋骨床置管引流，用局麻或全身麻醉均可，患者取侧卧位，切口应在脓腔底部。沿肋骨做长5～8cm的切口，切开肌肉显露肋骨，骨膜下切除3～5cm长的一段肋骨，由肋骨床进胸腔（图4-6）。

（6）探查脓腔的容量，有无异物或支气管胸膜瘘，吸净脓液和纤维脓苔沉着，脓腔大者可用长弯卵圆钳探查，用盐水冲洗脓腔，如有支气管胸膜瘘者应设法堵住瘘口。

（7）引流管剪1～2个侧孔，胸内管长3～4cm，胸壁外留2cm即可，太长会影响敷料的包扎和更换，管壁用针固定，缝合引流管周围的胸壁软组织数针（图4-7、图4-8）。

（1）胸腔穿刺术者，一般选择肩胛后线、腋后线或腋中线第7～8肋间，若为包裹性积液，根据超声结果定位。

（2）胸腔闭式引流术者一般选在第7至第8肋间腋中线附近，进胸的位置应位于肋骨上缘，有利于避免损伤肋间血管。

（3）术中应注意观察患者的呼吸及脉搏情况，避免损伤肺组织；避免穿刺或引流过快，以免发生肺水肿。

（1）术后早期脓液较多，每日更换敷料2～3次，脓液减少后根据情况更换敷料每日或隔日1次。

（2）引流不畅时，应随时调整引流管，冲洗及更换引流管。

（3）脓腔＜10ml时，可拔除引流管，改用纱条或较细的引流管。

（4）伴有支气管胸膜瘘的患者，应等胸膜脓腔相对无菌、肉芽生长、支气管瘘口逐渐缩小，脓腔变小后，再用肌肉及大网膜移植填塞或行小型的胸改术使其愈合。

慢性脓胸（chronic empyema）的临床表现常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，有时有气促、咳嗽、咯脓痰等症状，根据病史、体检、胸部X线片检查及超声检查，诊断并不困难。

慢性脓胸的治疗原则有：①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；②消灭致病原因和脓腔；③尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。

常用的手术有以下几种：①改进引流术；②胸膜纤维板剥除术；③胸廓成形术；④胸膜肺切除术；⑤全身治疗。

对于引流不畅的原因，如引流管过细，引流位置不在脓腔最低位等给予调整，有多数患者通过改进获得满意疗效，有的脓腔逐渐变小，中毒症状减轻，为以后进行进一步的治疗创造条件。

最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要原则之一，因此剥离脓腔壁层和脏层胸膜间的纤维板，使肺得以复张，消灭孔腔，改善肺功能和胸廓的呼吸运动，是较为理想的手术。由于病程长，纤维板与肺粘连紧密可用“十”字切口将纤维板切除（图4-9、图4-10）。

目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的孔腔，不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且也要切除增厚的壁胸膜纤维板，但要保留肋间神经，肋间肌和肋骨骨膜。如患者的体质虚弱不能耐受一次性广泛手术，可自上而下分期进行，间隔时间3周左右。

这一手术的技术要求高，出血多、创伤重、因而难度大，必须严格掌握适应证，否则手术死亡率高，并发症多。

给予高热量、高蛋白饮食、高维生素等，必要时输新鲜血浆，根据病原菌选择有效的抗生素。