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第四节 胸壁结核
胸部软组织（包括骨骼）因结核等感染而形成脓肿或慢性窦道，称为胸壁结核（tuberculosis of the chest wall）。多发生于20～40岁的青壮年，主要继发于肺或胸膜结核。
胸壁结核与原发结核病灶可同时存在，原发病灶可能是陈旧性病灶，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈或胸膜增厚改变。
胸壁结核的脓肿来自于胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔，可形成窦道在肋骨下潜行一定的距离（图3-29）。
图3-29 胸壁结核哑铃形脓肿
胸壁结核好发于乳腺与腋后线之间的第3～7肋骨处，一般有结核等感染的反应，如低热、盗汗、虚弱、乏力等，局部有不同程度的疼痛，脓肿穿刺可抽出无臭味的稀薄黄白色脓汁或干酪样物，一般无普通细菌生长，也不易查到结核杆菌。胸部X线片可显示脓肿的阴影，但一般看不到肋骨的破坏征象，病灶处的肋骨切位片，有时可发现骨皮质有破坏改变。当脓肿出现混合感染后，可变红而薄，可自行破溃或因切开后经久不愈形成慢性窦道。
胸壁结核是全身结核的一部分，因此，应注意全身治疗及休息、抗结核治疗并加强营养。如有活动性肺结核纵隔淋巴或肺门结核，应待病情稳定后再行胸壁结核病灶清除术（the clearance of tuberculous focus）。
【适应证】
（1）胸壁结核脓肿或慢性窦道者。
（2）肺及其他器官无活动性肺结核的患者。
（3）病情已稳定的患者。
【禁忌证】
病情不稳定，其他器官有活动性结核。
【术前准备】
（1）改善机体的营养状况。
（2）抗结核治疗2～4周。
【麻醉与体位】
（1）气管插管全身麻醉。
（2）根据病变部位取仰卧位或侧卧位。
【手术步骤】
（1）如皮肤及浅层肌肉未受到侵犯，沿脓肿的长度切开，如皮肤已受累或已有瘘孔存在，则应按病灶的长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口。
（2）将皮肤及肌层向两侧游离，尽量不切入到脓腔，如脓腔已破，则需清除脓肿及干酪样物（图3-30）。
图3-30 胸壁结核病灶清除术清除脓肿及干酪样物
（3）用探针或弯血管钳寻找窦道及肋骨下面的脓腔，窦道的走行不一定是直线，可能细小，要仔细寻找（图3-31）。
图3-31 探测胸壁结核病灶的窦道
（4）切除窦道及遮盖深层脓肿上面的软组织，包括肋骨及肋间肌等，使脓腔敞开，切除脓腔壁及其肉芽组织，用刮匙把脓腔壁彻底清除干净（图3-32）。
图3-32 清除胸壁结核病灶脓腔壁肉芽组织
（5）清除脓腔的坏死组织及肉芽组织后，用5%碳酸氢钠溶液及过氧化氢、盐水冲洗创面，游离附近的肌瓣，充填在脓腔内，用可吸收缝合线固定（图3-33）。
（6）肌层间放置橡皮引流条，肌瓣下放入抗结核菌的链霉素粉等药物。缝合皮下组织及皮肤，加压包扎（图3-34）。
【术中注意要点】
术中必须寻找到窦道，彻底清除病灶，去除病灶上的组织，使脓腔完全干净显露。充填肌瓣，适当加压包扎，一般都可一期愈合。
【术后处理】
（1）全身使用抗生素2周，应用抗结核药物6个月至1年。
图3-33 游离附近肌瓣充填于脓腔内
图3-34 缝合皮下组织
（2）根据情况拔除引流物，加压包扎2周。
【主要并发症】 （1）伤口延期愈合：
常因充填肌瓣不足，残留死腔等。
（2）病灶的复发：
清除坏死灶及肉芽组织不彻底，有时窦道过细不易发现残余的病灶，或有包裹性的结核性脓胸，胸壁的结核病灶与包裹性脓胸不在同一部位，但又不能排除有窦道连通。