创伤性血胸（traumatic hemothorax）是胸部创伤的严重并发症之一，在胸部外伤中，大约70%的伤员合并有不同程度的血胸，胸腔内大出血即是胸外伤早期死亡的重要原因之一。胸腔出血的主要原因：①心脏或大血管的损伤，包括胸内大动脉及其分支、上下腔静脉及肺动脉、肺静脉，出血凶猛，大多数患者死于现场，极少数得以救治。②肺组织损伤出血。因肺动脉的压力低，只达体循环的1／8，而且受压萎缩的肺血管循环血量比正常时明显减少，因此肺实质破裂出血，多可在短时间内自然停止，需要手术修复止血者并不多。③胸壁血管出血，多见于肋间动脉，肋间静脉及胸廓内动静脉，因属于体循环支，其压力高，多为持续性出血，不易自然停止，多需手术止血。

胸腔积血根据出血量可分为：①小量血胸：指胸腔积血在500ml以下，胸部X线检查见肋膈角变钝，液面不超过膈顶的平面；②中等量血胸：胸腔积血量在500～1500ml，胸部X线片积液达肺门平面；③大量血胸：积血量在1500ml以上，X线检查可见积液量超过肺门平面（图2-20）。小量血胸伤员可无明显症状和体征，大多在X线或超声检查时发现。中等量以上积血可因大量失血而出现休克，同时大量积血可压迫肺使之萎缩，纵隔移位，出现循环及呼吸功能障碍的临床症状和体征表现。伤员可出现面色苍白、烦躁不安、发绀、出冷汗、脉搏细弱快、血压低及呼吸困难等，查体时可见伤侧呼吸运动减弱、肋间隙变平，气管移向健侧，叩诊呈现实音，呼吸音减弱或消失。

一般情况下，血液流入胸膜腔内，由于心脏、肺及膈肌的运动引发去纤维蛋白作用而失去凝固性。如果出血量多而出血速度快时，去纤维蛋白作用不完全，其血液可发生凝固，形成凝固性血胸（图2-21）。

早期血胸除了明确诊断外，还应确定出血是否停止，有以下情况应考虑到胸腔仍在出血：①脉搏细数，血压不稳定，经输血、补液等抗休克治疗后无好转；②胸腔穿刺抽出的血很快凝固，提示仍有活动性出血；③胸腔穿刺抽血后，出血量很快又增多；④血红蛋白及红细胞进行性下降；⑤胸闭式引流量每小时超过150～200ml。

血胸的治疗原则主要是防治休克，对活动性出血进行手术止血，及早清除胸腔内出血的积血，防止感染，及时处理血胸引起的并发症。

（1）中等量以上的血胸。

（2）张力性气胸，或疑有张力性气胸经穿刺引流后或减压后又复发者。

（3）原发自发性气胸穿刺后有大量气体抽出且难以抽尽或胸腔压力较高者。

（4）血胸已并发感染者应及时置放胸腔闭式引流。

（5）同时引流气体及积液积血者，应放置上下引流管，即第2肋间隙及第7～8腋中线附近切口引流。

见第四章第一节脓胸引流术。

（1）脉搏快，血压下降，经输血、补液等抗休克治疗后不见好转，或好转后又再次恶化者。

（2）胸穿抽出血很快凝固，提示有活动性出血。

（3）安置胸腔闭式引流，每小时超过150ml，持续3～4小时以上，引流液鲜红色，血红蛋白的测定及红细胞计数与周围血相似。

气管插管全身麻醉，根据切口选择半侧卧位或全侧卧位。

（1）进入胸腔后清除积血，迅速找到出血部位，钳夹缝扎止血，如为单纯肺裂伤，找到出血点及漏气的部位可靠缝扎。严重的肺挫裂伤，考虑缝合止血不可靠，可行肺切除。

心脏裂伤大出血另行处理（见本章第七节心脏损伤）。

（2）彻底止血后，冲洗胸腔，放置闭式引流。

同本章第五节肺裂伤修补术。

（1）小量的血胸凝固，早期可在胸内注入链激酶，24小时后将溶解的血胸抽出，可反复进行。中等量以上的凝固性血胸，除可能继发感染外，还由于血胸机化而影响肺功能，应早期手术。

（2）胸腔积血2周左右，手术比较简单。

（3）时间较久者，血肿机化，成为纤维胸，手术较困难，需要行肺纤维板剥脱术。

气管插管全身麻醉。

（1）进入胸腔后吸除积血，清除凝血及附于肺表面的纤维蛋白膜。

（2）先于肺表面之纤维板切一小口，找到纤维板与肺表面之间的间隙，用小纱布团将纤维板从肺表面上分离（图2-22），也可用手指分离（图2-23）。粘连较重时用锐器分离（图2-24）。如膈肌上的纤维板剥离困难，可不剥离，仅剥出覆盖在肺下叶的纤维板即可。

（3）嘱麻醉师鼓肺，观察有无漏气，行缝扎修补。

（4）彻底止血后，冲洗胸腔，放置闭式引流管。

（1）保持闭式引流通畅，必要时用负压吸引促进肺复张，待X线片证实肺膨胀后，才考虑拔引流管。

（2）鼓励患者咳嗽排痰，嘱伤员吹气球，有利肺膨胀。

（3）使用抗生素等药物支持。