第二章　胸部创伤

创伤是现代社会中的一个突出问题，在我国，每年创伤病例到达百万余人次，创伤致死十余万人，已成为40岁以下人群的第一位死亡原因。胸部创伤无论是平时还是战时都较为常见，占创伤的8%～15%，是创伤死亡的重要原因，约25%的死亡与胸部创伤有关。西方国家将胸部创伤分为钝性伤（包括冲击伤）和穿透伤两大类。我国根据致伤的原因和伤情分为闭合伤和开放伤两类。①闭合伤：多由交通事故、高空坠落、建筑物倒塌、暴力撞击或冲击波等引起；②开放伤：多由火器或锐器致伤，根据是否穿透胸膜或纵隔又分为穿透伤和非穿透伤。后者的创口仅限于胸壁，又称为胸壁伤；前者创口进入胸腔或纵隔，又称为胸腔伤。开放伤口只有入口而无出口称为盲管伤，即有入口又有出口者称为贯通伤。无论穿透伤还是非穿透伤均可有盲管伤或贯通伤。

根据受伤的器官和组织，胸部损伤分为：①胸壁、肋骨和胸骨的损伤；②肺和支气管的损伤；③心脏和大血管的损伤；④食管损伤；⑤胸导管损伤；⑥膈肌损伤。这些器官和组织的损伤常常合并多种损伤（表2-1）。

胸廓的骨性结构由胸椎、12对肋骨及胸骨构成。当胸部遭到强大暴力时可引起这些骨骼受损，并伴有致命性的胸内脏器损伤；当气管或肺破裂后，血液及气体进入胸腔引起血气胸；当多根肋骨骨折时，局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化出现胸壁浮动，称之为连枷胸，产生与正常呼吸相反活动的反常呼吸运动，导致通气和换气障碍，严重时可引起急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或发展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），如不及时处理，将很快死亡。

胸部创伤的通气障碍主要包括：①疼痛和胸廓稳定性的破坏使胸壁顺应性减低和呼吸运动受限，从而导致有效通气量减少；②开放性气胸和连枷胸导致纵隔摆动和胸膜负压破坏；③血胸、气胸或膈疝导致肺受压萎缩及纵隔移位；④膈肌损伤致呼吸泵功能主要部分丧失；⑤血液分泌物贮留或误吸引起呼吸道阻塞损害。肺实质损伤主要为胸部钝性挫伤所致的肺挫伤或冲击波所致的肺爆震伤可引起广泛的肺泡和毛细血管破裂，导致肺出血和肺水肿。

继发性的病理因素影响最严重的是ARDS。严重的胸部创伤发生循环功能紊乱的主要原因有：①心脏及胸内血管损伤所致的失血性休克；②急性心脏压塞使心脏舒张受限，静脉回流受阻，心输出量降低，血压下降；③心肌严重挫伤及心内结构损伤引起的心力衰竭；④胸膜和肺遭受刺激，可引起胸膜肺休克。

皮下气肿常见于张力性气胸，气管或食管破裂。气管或食管破裂可引起纵隔气肿，并迅速经颈根部向四处扩散，因而了解皮下气肿的起始部位，对判断可能损伤的脏器有一定帮助。

90%以上的胸部创伤通过仔细询问伤病史、体格检查及辅助设备检查即可作出初步诊断。早期的处理要抓住主要矛盾，首先处理危及生命的情况和损伤。需要紧急处理的主要有：①解除呼吸道梗阻；②控制反常呼吸；③封闭开放性气胸；④张力性气胸立即减压；⑤胸内出血者立即手术；⑥急性心脏压迫者切开心包开窗减压，再行确定性手术。处理中应注意下列几点：①已明确张力性气胸，应立即行闭式引流减压，不必进行胸部X线排查，以免延误时机；②未放置闭式引流的张力性气胸，如进行气管插管或机械通气，会使病情恶化，甚至导致死亡；③对严重呼吸困难者，不应等待血气检查结果而延误气管插管和人工呼吸器的使用；④气管插管可以使颈椎骨折者出现截瘫，所以未经X线排查证实前以行经鼻插管为宜。

胸部创伤大多数可以通过较简单地处理得到缓解，甚至挽救生命。需要剖胸的手术者仅为10%～15%，因而要严格掌握手术适应证及把握好手术时机。若伤情严重危急，可在有条件的急诊室内行开胸手术抢救患者生命。

大量血胸伴有休克或经胸腔闭式引流有持续性出血，每小时在120ml以上，连续3～5小时无明显减少时应及时手术。应注意观察血凝块是否阻塞引流管，导致引流量不一定多，故应结合全身情况来判断。

心脏损伤可发生急性心脏压塞，当心包内容量超过250ml时，心包内压力急剧升高，心脏舒张受限，可导致血压下降，甚至心脏停搏，应尽快手术修补心脏破口，清除心包内积血。

出血量大，伤者死亡率高。

大量气胸经闭式引流仍有气体大量溢出，肺未能复张，呼吸困难无明显改善，胸部X线检查有垂肺征或纤维支气管镜检查见裂口＞1cm者。

经胸腔闭式引流仍有大量漏气、肺未复张。

胸外伤致食管破裂少见，诊断困难，死亡率高，应尽可能早期发现并手术治疗。

膈肌破损一旦确诊，全身情况好应及时修补。胸壁损伤应及时清创和修补，放置胸腔闭式引流。

当创伤性连枷胸合并胸内脏器损伤行开胸手术时，可同时固定切口附近的肋骨骨折。近些年很多学者主张早期手术固定。

急诊急救网络的建立使具有明显生理紊乱的伤员能快速送到医院，部分伤员在急诊室开胸可挽救生命，提高抢救的成功率。特别是心脏穿透伤，急诊室开胸的生存率可达9%～18%，但处理胸腹部闭合损伤效果差。急诊室开胸的手术适应证：①胸腔大出血；②心包牵制未能缓解的心脏压塞；③为控制腹腔大出血而阻断胸腔主动脉。

胸部创伤须行手术治疗者，往往伤情严重，全身情况差，手术切口的选择，不仅要有利于手术的顺利施行，而且还要有利于术后恢复。胸部创伤手术常用的切口有：

该切口对心肺功能影响小，便于麻醉观察及意外的处理。

该切口对后外侧即后纵隔、下胸部及膈肌显露好，对胸膜粘连的处理亦较容易。

对前纵隔显露较好，主要用于升主动脉破裂、心室间隔及心瓣膜损伤、主气管破裂等手术。

主要用于下胸部、上腹部及腹膜后的手术显露，应尽可能分开切口检查，以减少肺部等部位的并发症。