作者前言

当今，“医学”和“公共卫生”这两种文化似乎存在于两个不同的、而且常常是不友好的世界中，但事情并非一直如此。过去40年中从大学、卫生部门和政府得出的经验使我确信，这两个领域的持续分离极大地降低了它们结合在一起可能在科学、组织机构和制度方面形成的潜力。面对有巨大进展的生物医学在医学教育、研究和服务中起的主导作用，在以人群为基础的各种学科中，流行病学可能是撬动上述三个领域所急需的变革的最有力杠杆。广泛地理解和接受流行病学（及其流行病学思维）仅仅是几个有希望使医学和公共卫生视角重新结合的方法之一，但是当下这可能也是最可行和最有用的方法。

1978年洛克菲勒基金会为我提供了一个机会，让我在基金会提出的“人群健康”项目支持下，来检验这个长期已有的假说的方方面面。我们采纳的策略就是对年轻有为的临床医生进行流行病学培训，而后再对他们的其他同事进行卫生经济学、卫生统计学和社会科学方面的培训。本书描述了这些思想的历史起源，做出这个策略决定的依据，以及后来的国际临床流行病学网络（INCLEN）诞生经历。

在医学应对公众健康问题的发展演进过程中，那些有影响的思想大多数都出自临床医生。即使人们不把他们正式地称为流行病学家，他们似乎也是用流行病学方式来思考问题的。因此，我的目的之一就是简要描述在最近几个世纪中医生做出的贡献，特别是那些做临床教学人员的医生，他们运用流行病学和统计学的概念和方法，设计、倡导和实施了改善人群健康的种种应对措施。直到20世纪前25年，这些工作都曾被认为是医学总体使命中的一部分。1916年，当洛克菲勒基金会决定支持在医学院以外建立独立的公共卫生学院，医学的使命被大大缩减了。还有其他一些重要因素也在发挥作用，19世纪末期在处理健康和疾病问题的个体和人群的方法之间就出现了分离的迹象。然而，洛克菲勒基金会的决定标志着这个被称作“裂痕”的问题正式体制化了。

我不是第一个对这个不幸的分裂发表评论的人，也不是在这个问题上第一个使用“裂痕”这个词的人。1956年，洛克菲勒基金会已故的医学博士John B. Grant（他的中文名是兰安生——译者注）在谈及医学院和公共卫生学院时，他观察到两种趋势：一是两类学院之间的分界线呈现出要被打破的趋势，而另外一个是在这之前的十多年中，公共卫生的发展似乎更远离了医学院。他继续争辩说，形成一个统一的课程设置（就是本书最后一章所讨论的那种）是将来最明智合理的目标。

1975年，时任美国国家医学教育基金主席John G. Freyman在一篇名为《预防与治疗：医学的大裂痕的一种历史解释》的文章中，追溯了医学职业参与到改善公众健康的种种努力之中的历史。他观察到“到最近的1965年，公共卫生学院的1 142名毕业生中只有332人是医生，而且只有157人是美国医生。”接着Freyman评论道：“当今保持着两个分离学科的原因，表面看起来主要在于传统和过时的管理，但是两个分离的教育体系让跨越鸿沟更加困难。已经存在50年的教育制度，在那些预防疾病的人和那些（一旦预防失败）实施治疗的人之间，构筑起人为的、不合逻辑的障碍”。

中国上海医科大学已故的苏德隆教授在几十年间是中国首屈一指的流行病学家，他是牛津大学和约翰霍普金斯大学公共卫生学院的毕业生，是世界有名的血吸虫病控制专家，著名的病理学家、统计学家，他研究并创建了一些有效的公共卫生项目。在1979年出席曼谷举行的第八届地区公共卫生学院院长或代表会议时，苏德隆教授说了如下一段话：

“要提供最好的服务满足人群的需要，我们就应该以最明智可能的方式，将有限的资源用来培训最适宜的类型和数量的医疗卫生人员……有必要打破医疗服务机构和健康服务机构两立的局面或者弥补两类机构间的裂痕……传统的公共卫生学院及其传统医学院的时代似乎要结束了，新的替代方式正在到来，这新的方式就涉及在（教育机构）内部结构中建立公共卫生项目以及医学培训项目……医学教育发展和公共卫生教育的发展走向两个不同的方向是令人遗憾的。”

兰安生、Freyman和苏德隆的论述是非常有影响力的，因而把“裂痕”这个词用在本书的书名中是很正确的。（天主教）圣徒St. Augustine告诫我们不要将“异端”与“裂痕”混为一谈。在医学和公共卫生关系里我没有看到丝毫的相互背离的异端。St. Augustine说，出现“裂痕”是说，不同类的人“虽然他们可能相信我们所信仰的，但是还是在兄弟般的宽容中分开了”。在回顾过去75年（译者注：本书是1991年出版的，距1916年已75年）的分离时，非要区分我们和他们毫无益处，我的本意是何不如把这段并不长的经历放在历史的背景中，作为解决医疗健康体系现存很多问题的一个指导。

本书讨论的这些思想不仅应该令医学院院长、系主任、教师们感兴趣，而且应该让医学院（特别是那些在临床科系）的学生以及在公共卫生学院、医院和健康服务管理项目中的学生，以及各种流行病学家们都感兴趣。临床医生、住院医生和其他投身于基层医疗卫生服务的全科医生们，或许可以从历史上预防、治疗和在社区及人群中开展医疗卫生服务之间的种种联系中得到新的启示。对为病人人群或一般人群服务有兴趣或者对研究这些人群有兴趣的人们，从这些对先辈经历的记述中，即便得不到激励和鼓舞，至少也可以获得某些教益。医疗卫生机构和卫生体系的管理者以及其他参与健康政策和健康政治的人们，也可以从本书讨论的这些观点中找到一些东西帮助他们消除某些困惑。

第一章描述的是在20世纪后期导致对公共卫生严重忽视的主要问题和产生的根源。在设计“弥合裂痕”的策略之前，最重要的是认识几个世纪以来那些造就人群观点的重要思想和事件。从更宽阔的角度认识这些思想和事件持续的重要意义或许有助于防止现在医学和公共卫生之间争执不休的僵局。鉴于此，在第二章简要描述了奠定对公众健康关注的那些核心概念和机构的发展演化。那些对历史没有兴趣的读者可以略过这一章。第三章描写了由细菌时代的到来所导致的重大模式转变产生的冲击，以及这种模式转变对医学教育、研究和健康政策造成的影响。第四章主要讲述了导致洛克菲勒基金会决定建立独立的公共卫生学院培训公共卫生人员的一些直接原因或者事件。基金会这样的做法在无意中也限制了医学院的使命，并且使“裂痕”制度化。第五章回顾了最近几十年中为拓展医学的被缩减的视野、为使整个医学健康行业对所服务的人群更负责任而采纳的种种方法，虽然这些方法大多并不成功。第六章讨论的是当下可以直接使用的、最有力但最为人忽视的改善和保护个体和人群健康的力量——安慰剂效应（placebo effect）和霍桑效应（Hawthorne effects）。这类无处不在的治疗方式应该得到更多的重视，远远应比流行病学家、临床医生、公共卫生人员和管理者以往给予的关注要多得多。这些因素的影响之所以没有得到重视，反映出的是存在于对健康和疾病的简化还原（reductionist）的、笛卡尔哲学（Cartesian）式的观点，和对人类境况的宽广的整体论方法（holistic approach，例如由人文科学和社会科学所表达的）之间的第二个裂痕。

以上这些背景章节讲述了洛克菲勒基金会提出“人群健康”项目、建立国际临床流行病学网络（INCLEN）的理由。第七章和第八章记述了国际临床流行病学网络的起源和发展。书中记载了围绕这一大规模的健康科学实验进行的多方面准备、项目并不成功的开端以及对这个项目的精心培育。我还讲述了我所经历的，在基金会内为改变其政策和确定优先资助的项目进行的艰难奋争。

在此前10年中，对国际临床流行病学网络已经做了2次独立的外部评估，每次都有3个顾问专家。对这个实验项目得失的最终评估还要等10年或者更长的时间才能开展，但这个评估已经在计划准备中了。本书的最后一章探讨了书中介绍的这些经验对未来可能的意义，还提出了一些重新构建本科生和研究生教育想法，除了要有临床和分子的视角外，还应该将人群视角纳入教育之中。

我们今天的体制或组织机构，在它们出现之前已有其他的体制和机构存在，很少有什么地位、重要问题或模式是不能改变的。那些过多的、无休止的、功能混乱的学科重复和相互竞争没有任何建设性意义；为了那些经受疾病痛苦并支付着费用的人们，我们有太多的事情需要做。现在或许就是应该弥合医学和公共卫生之间的“裂痕”的时候了，我希望本书能推动这个过程。