上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第二节 临床应用病例
一、冠脉与头颈部CTA联合检查
（一）病例一 【病例摘要】
男，67岁，头晕、恶心1年余、加重1个月，既往高血压30年，冠心病史31年，13年前行“冠脉搭桥术”，1年前“经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）”植入心脏支架6枚（图4-1、图4-2）。
图4-1 冠脉联合头颈CTA容积再现（volume rendering，VR）图像
A、B.大范围联合扫描，显示冠脉与头颈部动脉融合图像；C、D.显示了桥血管的起源、走行及吻合情况；E～G.分别显示冠脉与头颈部CTA VR图像
图4-2 冠脉联合头颈CTA主干血管与桥血管曲面重建图像
显示冠脉与头颈部动脉主干血管的管腔、管壁情况、支架通畅情况及桥血管管腔与吻合口情况。A、B.右侧椎动脉曲面重建；C、D.左侧颈内动脉曲面重建；E、F.桥血管b1曲面重建；G、H.前降支曲面重建图像；I、J.左回旋支曲面重建图像；K、L.中间支曲面重建图像；M、N.右冠曲面重建图像
【扫描方案】
扫描参数：冠脉CTA采用自动触发延迟扫描，感兴趣区（region of interest，ROI）设在升主动脉，阈值70HU，扫描范围为冠脉开口至心底，扫描时间0.3s，采用轴扫模式，探测器宽度16cm，通道数256，旋转速度0.28s/周，管电压100kVp，管电流自动毫安技术，噪声指数21.0HU，重建层厚0.625mm，标准算法重建，ASIR-V前置30%联合后置70%，容积CT剂量指数（volume CTdose index，CTDIvol）：4.6mGy，剂量长度乘积（dose length product，DLP）：73.63mGy•cm。
头颈CTA：冠脉CTA扫描完成后立即进行，转换延迟1.1s，扫描范围为主动脉弓至颅顶，扫描时间1.8s，采用螺旋扫描方式，螺距0.992∶1，探测器宽度80mm，通道数128，旋转速度0.28s/周，管电压100kVp，管电流自动毫安，噪声指数25HU，重建厚度0.625mm，标准算法重建，ASIR-V前置30%联合后置50%，辐射剂量CTDIvol：3.46mGy，DLP：142.71mGy•cm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，浓度370mgI/ml，注射速度5ml/s，剂量65ml。
【诊断】
头颈CTA：右侧椎动脉横突孔段及颅内段大部分闭塞；左侧颈内动脉起始处管腔中重度狭窄。冠脉CTA：冠脉搭桥术后，桥血管b1发自左锁骨下动脉，与前降支吻合，管腔通畅；前降支近段支架植入术后，前降支及左回旋支全程多发粥样斑块，管腔重度狭窄；中间支近段支架植入术后改变，支架管腔通畅，近、中段管壁散在钙斑，管腔轻度狭窄；右冠起始处局限性中度狭窄，以远管腔多个支架植入术后改变，支架管腔通畅。
【病例小结】
冠脉与头颈CTA联合检查应首先进行冠脉检查，宜采用单心跳轴扫方式，冠脉扫描结束立即进行头颈CTA扫描，要尽量缩短冠脉扫描时间及冠脉与头颈CTA两次扫描的间隔时间。联合检查满足了冠脉搭桥术后需要大范围扫描的基本要求，但为保证图像的分辨率，进行扫描时应同时注意选择尽可能薄的扫描层厚。头颈CTA剪影处理的效果直接影响头颈部主干血管的显示及评估，故应在注射对比剂前首先进行头颈部平扫扫描，且扫描范围及参数均需要与头颈CTA保持一致。
（二）病例二 【病例摘要】
男，73岁，头晕、头痛半月余，近5日来进行性加重，高血压病20余年、糖尿病12年（图4-3、图4-4）。
【扫描方案】
扫描参数：冠脉CTA采用自动触发延迟扫描，ROI设在升主动脉，阈值70HU，扫描范围为冠脉开口至心底，扫描时间0.3s，采用轴扫模式，探测器宽度16cm，通道数256，旋转速度0.28s/周，管电压100kVp，管电流自动毫安技术，噪声指数21.0HU，重建层厚0.625mm，标准算法重建，ASIR-V前置30%联合后置70%，辐射剂CTDI-vol：5.6mGy，DLP：89.64mGy•cm。
头颈CTA：冠脉CTA扫描完成后立即进行，转换延迟1.1s，扫描范围为主动脉弓至颅顶，扫描时间1.8s，采用螺旋扫描方式，螺距0.992∶1，探测器宽度8cm，通道数128，旋转速度0.28s/周，管电压100kVp，管电流自动毫安技术，噪声指数21HU，重建厚度0.625mm，标准算法重建，ASIR-V前置30%联合后置50%，辐射剂量CTDI-vol：3.52mGy，DLP：145.20mGy•cm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，浓度370mgI/ml，注射速度5ml/s，剂量65ml。
【诊断】
头颈CTA：颈部血管多发粥样硬化改变，右侧颈内动脉为著，C 1段明显纤细狭窄，C 2～7段管壁多发钙化斑块，管腔约中重度狭窄；双侧大脑中动脉主干闭塞，右侧为著，周围多发迂曲小血管，远端分支显影稀疏。冠脉CTA：前降支近段管壁条片状混合斑块，局部管腔中度狭窄，狭窄程度约60%；左回旋支中段管壁小斑片状钙斑，局部管腔中度狭窄。
【病例小结】
动脉内膜切除术是治疗颈动脉狭窄的有效方法，但为避免围手术期心脏不良事件，既往常需再行单独的冠脉CTA检查。宽体探测器CT具备冠脉与头颈CTA联合扫描的能力，在进行联合检查前，应首先采集患者的心电信息，以便合理设置扫描门控。检查中推荐以5ml/s的速率团注对比剂65ml，生理盐水40ml，注射8s后开始阈值监测，ROI位于升主动脉，当CT值达到70HU后，移床至冠脉轴扫范围中心处，若扫描过程中患者心律整齐，设备自动选择扫描期相，若患者心律出现异常，设备可跳过异常心动周期，选择下一个心动周期的相同时相进行扫描。冠脉扫描结束后立即行头颈CTA扫描，期间设备需要完成轴扫至螺旋扫描模式转换及移床等操作，应合理设置扫描范围，尽量缩短切换时间，使头颈CTA图像符合诊断要求。
图4-3 冠脉与头颈CTA联合扫描VR重组融合图像
A、B.头颈动脉血管与心脏冠脉融合显示；C～E.与周围组织融合显示；F～I.冠脉与头颈VR分别显示
图4-4 头颈与冠脉主干血管曲面重组图像
头颈与冠脉主干血管管腔、管壁情况。A、B.右侧颈内动脉；C、D.左前降支；E、F.左回旋支；G、H.右冠状动脉