上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第二节 临床应用病例
一、冠脉检查
（一）正常冠脉 【病例摘要】
女性，54岁，以“胸闷、胸痛7余天”为主诉入院（图3-1）。
图3-1 正常冠脉
A、B.冠脉三维成像；C.右冠状动脉曲面重建图像；D.前降支曲面重建图像，所示右冠及前降支管壁未见异常密度影，管腔未见明显狭窄；E.心电图
【扫描方案】
扫描参数：冠脉扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围采用16cm探测器宽度，采用单个心动周期（one beat）扫描数据，扫描层厚0.625mm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【诊断】
冠脉分支未见异常。
【病例小结】
采用宽体探测器CT对体检及临床怀疑冠心病的患者行冠状动脉血管成像（CCTA）检查，可以在降低辐射剂量的同时，良好地显示冠脉起源、走行，评估管壁斑块性质及管腔狭窄程度。对于心律不齐的患者，采集正确的时间窗成为扫描的难点，然而对于宽体探测器来说，最宽16cm的探测器宽度，再加上冠状动脉运动冻结技术（snapshot freez，SSF），采用单个心动周期相邻心脏时相的信息，对冠状动脉运动进行显示和补偿，与一般的时相重建相比，冠状动脉CTA结合该算法校正后，可以更好地显示图像质量、冠脉的阶段评估和提高诊断准确性，对患者心率及心律要求不高，可以进行高心率和心律不齐的患者扫描，拓宽了CCTA检查的范围，本病例患者图像可准确、清晰地显示病变。
（二）冠脉支架 【病例摘要】
女性，69岁，以“间断心前区不适10年余”为主诉入院（图3-2）。
图3-2 冠脉支架
A、B.为冠脉三维成像显示冠状动脉及其管腔；C.右冠状动脉管壁斑块形成，管腔最狭窄处约重度狭窄；D.前降支曲面重建图像，可见前降支近端支架，支架内管腔通畅，未见异常密度影，远端显影可；E.心电图
【扫描方案】
扫描参数：扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围14cm探测器宽度，采用单个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【诊断】
冠脉支架术后前降支血管通畅。
【病例小结】
采用宽体探测器CT对支架置入术后患者行CCTA检查，可以减少支架造成的放射伪影，良好地显示支架内情况，评估支架有无再狭窄，以及支架远端血管管腔血供情况。
（三）冠脉狭窄 【病例摘要】
女性，70岁，以“咳嗽、咳痰、胸闷2个月余”为主诉入院（图3-3）。
图3-3 冠脉狭窄
A、B.冠状动脉三维成像，可见前降支起始处结节状钙斑影（图A蓝染部分所示）；C、D.前降支曲面重建及拉直像，前降支起始处偏心结节状钙斑影，管腔约轻度狭窄；E.心电图
【扫描方案】
扫描参数：冠脉扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围采用16cm探测器宽度，采用单个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【诊断】
前降支近端硬斑块形成。
【病例小结】
采用宽体探测器CT行CCTA检查可以清晰的显示管壁斑块，减少钙化斑块所造成的伪影，准确评估管腔狭窄程度。
（四）严重冠脉钙化 【病例摘要】
男性，50岁，以“间断胸闷10年，再发加重10天”为主诉入院（图3-4）。
图3-4 严重冠脉钙化
A、B.冠脉三维成像，可见冠状动脉管壁多支多发粥样硬化斑块形成，管腔粗细不等；C.右冠状动脉管壁多发斑块形成，管腔最狭窄处约重度狭窄；D.为心电图
【扫描方案】
扫描参数：扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围的不同分别采用12cm或16cm探测器宽度，采用单个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【影像诊断】
冠脉各分支严重钙化。
【病例小结】
采用宽体探测器CT对冠脉多支多发粥样硬化斑块形成的患者行CCTA检查具有可行性，可以良好地显示管壁及管腔情况，对指导临床进一步检查及治疗有重要意义。
（五）低剂量扫描冠脉 【病例摘要】
男性，59岁，以“胸闷”为主要临床表现（图3-5）。
【扫描方案】
扫描参数：扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～400mA）技术，曝光时相采集70%～80%的窄时间窗进行扫描，依据心脏纵向范围采用140mm探测器宽度，采用单个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
图3-5 低剂量扫描冠脉
A、B.冠状动脉三维成像，示整体呈左冠优势型，右冠纤细；C.右冠状动脉曲面重建图像，显示右冠管腔通畅，未见明显狭窄；D.辐射剂量表，该患者CCTA扫描所用总的辐射剂量为75.51mGy•cm；E.心电图
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【诊断】
冠脉分支未见异常。
【病例小结】
采用宽体探测器CT，通过缩窄曝光时间窗，根据不同的体重指数降低管电压和管电流，联合性能较好的ASIR-V进行迭代重建，虽然患者的辐射剂量降低，但是可以获得良好的冠脉图像，清晰显示管壁及管腔情况，满足诊断要求。
（六）冠脉搭桥术后评估 【病例摘要】
女性，56岁，搭桥术后半年复查，心律齐，检查时心率75次/min（图3-6）。
【扫描方案】
扫描参数：扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围采用12cm和16cm探测器宽度，采用两个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
图3-6 冠脉搭桥术后
A.冠脉薄层扫描，显示四腔心层面；B、C.冠脉容积成像，清晰显示冠脉解剖结构；D、E.冠脉曲面重建，显示两支搭桥血管情况
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【诊断】
冠脉搭桥术后桥血管通畅良好。
【病例小结】
冠脉搭桥术能够重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状。
冠脉CTA能够直观地显示冠脉搭桥术后搭桥血管状况，无创且方便。
（七）冠脉异位起源 【病例摘要】
男性，39岁，体检，心律齐，检查时心率63次/min（图3-7）。
【扫描方案】
扫描参数：冠脉扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围采用16cm探测器宽度，采用单个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【诊断】
右冠状动脉起源异常。
【病例小结】
冠脉开口异常属于冠脉先天性发育异常，患者一般无明显症状，在偶然间发现。冠脉CTA检查可直观地显示冠脉开口情况，是筛查心脏及冠脉异常的重要检查方式之一。对于冠脉异位起源的筛查，宽体探测器扫描有其独到的优势，首先对于心率过高、心律不齐的患者，很可能由于设备的因素导致无法正常的扫描，可是宽体探测器可以一个心动周期可以完成扫描，并进行任意时相的重建；其次如果冠脉开口位置较高，亦可选用“one more”的采集模式，随机灵活的采用两个心动周期进行扫描，使得扫描模式的变换更加方便、快捷，成功率高。
图3-7 冠脉异位起源
A、B.冠脉厚层图像，显示右冠状动脉开口于左侧冠脉窦；C、D.冠脉容积成像，清晰显示冠脉解剖结构
（八）心肌病患者冠脉检查 【病例摘要】
女性，70岁，心律齐，检查时心率89次/min，劳累后出现间断胸闷、心前区不适半年，休息后缓解，伴有水肿、多汗、头晕、乏力。至医院检查示“扩张型心肌病，心功能不全”（图3-8）。
【扫描方案】
扫描参数：扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围采用16cm探测器宽度，采用单个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【诊断】
右心房、左心室增大，三支冠状动脉严重钙化。
图3-8 心肌病
A.冠脉薄层扫描，显示四腔心层面，心脏明显增大，右心房、左心室增大为著；C、D.冠脉容积成像，清晰显示冠脉解剖结构；B、E.冠脉曲面重建显示冠状动脉多发钙化斑块
【病例小结】
心肌病患者，在心脏增大、心功能不全的情况的同时，还可能伴有冠脉的多发粥样硬化斑块，冠脉CTA的扫描可同时了解患者冠脉和心脏的情况，避免了患者重复检查。对于心肌病的患者，宽体探测器扫描有其独到的优势，除了可以解决患者心率过高、心律不齐的技术难点，还能解决心肌病患者由于心脏太大超出扫描范围的问题。通过选用“one more”的采集模式，随机灵活的采用两个心动周期进行扫描，可以使得扫描模式的变换更加方便、快捷，成功率高。心肌病患者扫描时，触发的峰值时间是个难点，所以监测对比剂触发时，如果冠脉显影慢，可以更好地根据经验值进行手动触发，而且一旦触发，最短时间只需要1.3s即可扫描，这样可以捕捉到最佳的扫描时间窗。
（九）心脏瓣膜疾病患者冠脉检查 【病例摘要】
女性，54岁，心律齐，检查时心率71次/min，劳累后出现间断胸闷、气短8年，休息后缓解，双下肢水肿半年。彩超示二尖瓣重度狭窄，三尖瓣中重度关闭不全，肺动脉高压，右心及左房增大（图3-9）。
【扫描方案】
扫描参数：冠脉扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围采用16cm探测器宽度，采用单个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
【诊断】
肺动脉高压，主动脉瓣钙化。
【病例小结】
对于瓣膜病患者，冠脉成像扫描不仅可以从轴位显示心脏、肺动脉的情况，还能够通过容积成像和曲面重建获得冠脉的信息。对于瓣膜疾病的患者，宽体探测器扫描有其独到的优势，除了可以解决患者心率过高、心律不齐的问题，还能解决瓣膜疾病患者由于心功能的问题所导致的主动脉和冠脉延迟显影的可能性。在患者扫描时，触发的峰值时间是个难点，所以监测对比剂触发时，如果主动脉和冠脉显影慢，可以更好地根据经验值进行手动触发，而且一旦触发，最短时间只需要1.3s即可扫描，这样可以捕捉到最佳的扫描时间窗。
图3-9 心脏瓣膜疾病
A.冠脉薄层扫描，可清晰显示肺动脉增粗；B、C.冠脉容积成像，清晰显示冠脉解剖结构；D、E.冠脉曲面重建，显示冠状动脉情况
（十）房颤患者冠脉扫描 【病例摘要】
女性，52岁，无明显诱因出现心慌，劳累后加重，行心电图示：频发室早，部分导联低平，性质待定（图3-10）。
【扫描方案】
扫描参数：扫描范围为气管分叉水平至膈肌下2cm，采用监测触发扫描，触发阈值为100HU，达到阈值之后5.9s开始扫描。采用100kVp联合前置50%ASIR-V，自动管电流（smart mA，10～620mA）技术，依据心脏纵向范围的不同采用16cm探测器宽度，采用单个心动周期扫描数据，扫描层厚0.625mm。
对比剂方案：非离子碘对比剂，碘海醇或碘佛醇350mgI/ml；对比剂用量为0.8ml/kg，流速5.0ml/s；盐水40ml，流速5.0ml/s。注射时间与扫描同时开始。
图3-10 房颤患者冠状动脉
A、B.冠脉容积成像，清晰显示冠脉解剖结构及冠脉形态；C、D.冠脉曲面重建，显示左前降支（LAD）未见异常增厚及斑块征象；E.心电图图像，显示心律不齐，房颤
【影像诊断】
冠脉分支未见异常。
【病例小结】
采用宽体探测器CT对房颤患者行冠状动脉CT成像具有可行性，可以显著降低辐射剂量，并保证诊断所需图像质量。房颤扫描是CT冠脉成像的难点，主要表现在心律不齐的患者在扫描结束后，无论是回顾性门控扫描还是前瞻性门控扫描，都要进行心电编辑。简单的心律不齐可以通过删除、插入等方法进行操作，而复杂的心律不齐就很可能失败，所以心电编辑的如果处理不好，患者就要面临重新检查的风险，所以最好的方法就是能够在一个心动周期内采集完毕，这样避免更多的其他因素的干扰。宽体探测器就可以避免这种情况，它只采集一个心动周期，这样增加房颤患者的检查成功率。