上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第七节 肝外胆道闭锁
【概念】
肝外胆道闭锁（extrahepatic biliary atresia，EBA）是指肝外胆道狭窄或闭锁导致的肝外胆道阻塞性疾病，是婴儿较常见的病理性黄疸的病因学因素。组织学表现类似胆总管囊肿（choledochal cyst）或其他原因所致的大胆管阻塞。活检标本可造成大约10%的假阳性率，影像学的评估更为准确。分为以下几个类型：胚胎/胎儿型，占10%～35%，出生后很快出现临床表现，部分为先天性异常；围产期型，65%～90%，出生后数周出现黄疸，与先天性异常无关，病变特征为进展性的炎症性病变，提示感染或毒性物质可能为致病因素，亦有研究显示汇管区可见显著的CD4 +Th1细胞浸润，提示为免疫介导的炎性损害。
【临床特点】 1.流行病学 （1）发病率：
1/20 000～1/5000，东亚国家多见。
（2）发病年龄：
围产期或新生儿。
（3）性别：
两性发病无差异。
2.症状
黄疸，尿色加深，陶土便。肝脏肿大。
3.实验室检查
结合胆红素水平升高，GGT水平升高。
4.影像学特点
影像学可提示肝脏体积增大、胆囊结构消失或异常、胆道不显影。
5.治疗
可行肝门空肠吻合术（hepatoportenterotomy）（也称葛西手术，Kasai procedure），手术时应评估胆管的大小、数量以及纤维化和炎症的程度，以提高手术的成功率。本病还可选择肝移植治疗。
6.预后
未行治疗者多于2岁内死亡，手术治疗后约1/3的病例可存活10年以上。
【病理特点】 1.大体特点
肝门部胆道闭锁，胆囊萎缩或未发育。淤胆可导致肝脏呈斑驳的黄绿色改变。
2.镜下特点
汇管区水肿、混合性炎细胞浸润，特别是中性粒细胞浸润尤为显著，可见显著的胆管反应，胆小管伸长或成角，有时可见胆栓形成，亦可见不同程度的胆管上皮空泡变性和淋巴细胞浸润，后期胆管数量减少或消失（图2-6-7-1）。小叶内可见广泛性毛细胆管淤胆、肝细胞花环形成，有时可见灶性多核肝细胞，且大多集中于汇管区周围，亦可见髓外造血现象。未行治疗者最终会发展为肝纤维化和肝硬化。
图2-6-7-1 肝外胆道闭锁
A.汇管区扩大、致密的淋巴细胞、中性粒细胞浸润；B.汇管区可见显著的化脓性胆管炎和胆管反应，胆小管伸长或成角，有时可见胆栓形成
3.免疫组化染色
三分之二以上的汇管区可见胆管上皮CD56阳性，汇管区周边肝细胞CK7阳性，显示肝细胞胆管化（图2-6-7-2）。
4.电镜
无特异表现。
5.分子病理
10%的病例可出现 Jagged 1突变（与Alagille综合征相关）。
图2-6-7-2 肝外胆道闭锁免疫组化CK7染色
显示汇管区显著的胆管反应，汇管区周边肝细胞胆管化
【鉴别诊断】 1.α1-抗胰白蛋酶缺乏症
血清α1-抗胰白蛋酶水平下降；PAS-D染色可显示汇管区周边肝细胞内球状结构。
2.先天性巨细胞病毒感染
小叶内损害的组织学表现为主，包括显著的多核肝细胞形成，汇管区胆管反应不明显，可通过CMV的免疫组化和血清学检测进行鉴别。
3.特发性新生儿肝炎
小叶内损害的组织学表现为主，包括显著的多核肝细胞形成，汇管区胆管反应不明显。
4.全胃肠外营养
有相关病史；肝细胞内可见微泡性和大泡性脂肪变性。
5.胆总管囊肿（choledochal cyst）所致的胆道阻塞
组织学表现类似；影像学有助于鉴别。
6.肝动脉发育不良（arteriohepatic dysplasia）
可通过影像学进行鉴别。
7.家族性进行性肝内淤胆
汇管区和小叶内炎性损害表现明显，可有显著的淤胆现象，可通过免疫组化和遗传学检测进行鉴别。
8.Alagille综合征
组织学和影像学均可出现类似表现，但一般没有小叶间胆管数量减少的现象；心脏结构异常、椎骨结构异常、颅面部结构异常等临床特征有助于鉴别。