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第二节 原发性硬化性胆管炎
【概念】
原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）为肝内及肝外胆管的特发性炎性损害，多认为与异常免疫反应相关，表现为大胆管的炎性损害和硬化性改变，可导致胆管狭窄和肝硬化。
【临床特点】 1.流行病学 （1）发病率：
1/100 000～12/100 000。
（2）发病年龄：
中年多发。
（3）性别：
男性多见，男女比例为（2～3）∶1。
2.症状
乏力，右上腹不适，瘙痒，黄疸。部分患者可无临床表现。
3.实验室检查
血清ALP和GGT升高。
4.影像学特点
ERCP和MRCP可提示胆道节段性的狭窄和囊性扩张，呈串珠样改变。
5.治疗
熊去氧胆酸，狭窄明显者可行内镜下球囊扩张或支架植入，终末期患者需行肝移植。
6.预后
病变进展缓慢，但最终会进展为胆汁性肝硬化，发生胆管细胞癌的风险增高。
【病理特点】 1.大体特点
可见大胆管肝囊性扩张和狭窄，胆管周围纤维组织增生，有时胆管内可见结石、脓液，肝硬化阶段可见黄绿色结节形成。
2.镜下特点
特征性的改变是胆管周围显著地向心性纤维化，呈洋葱皮样外观，胆管上皮变性或萎缩，少量淋巴细胞、浆细胞浸润，胆管反应不明显或仅为轻度表现。晚期病变中胆管上皮完全破坏、管腔闭塞、纤维化，上述表现在穿刺活检标本中不易见到。汇管区周边肝组织中可见慢性淤胆性改变，包括肝细胞假腺样结构形成、羽毛状变性、肝细胞胆管化、铜染色阳性等表现。病变发展至肝硬化阶段时类似在原发性胆汁性胆管炎中的“胆汁性肝硬化”，表现为地图样或拼图样特征（图2-2-2-1）。
图2-2-2-1 原发性硬化性胆管炎
A.胆管周围显著地向心性纤维化，呈洋葱皮样外观；B.胆管上皮变性或萎缩，少量淋巴细胞、浆细胞浸润，胆管反应不明显或仅为轻度表现，晚期病变中胆管上皮完全破坏、管腔闭塞、纤维化明显
部分病例仅累及小胆管，称之为小胆管型原发性硬化性胆管炎，约占原发性硬化性胆管炎的5%左右，临床预后良好，组织学表现为汇管区小叶间胆管周围显著的向心性硬化性改变，胆道上皮变性或萎缩，炎症反应程度较轻，汇管区周围肝组织呈慢性淤胆性改变。
PSC-AIH重叠综合征，儿童多见。
肝移植后复发性PSC，大约占所有行肝移植病例的10%，多于移植后半年至一年发生。
组织学分期①1期：炎症局限于汇管区，可见胆管炎改变；②2期：汇管区周围出现纤维化改变；③3期：桥接性纤维化形成，胆管数量显著减少；④4期：胆汁性肝硬化。
3.免疫组化染色和特殊染色
CK7染色可显示汇管区周边肝细胞胆管化，CK7和CK19可提示小叶间胆管损害或数量减少；铜染色可显示汇管区周边肝细胞铜颗粒沉积。
4.电镜
汇管区周边肝细胞内可见含铜溶酶体。
【鉴别诊断】 1.原发性硬化性胆管炎
多累及小胆管，炎症反应显著，胆管周围硬化性改变不明显，可见肉芽肿结构，实验室检查结果不同。
2.继发性硬化性胆管炎
胆道肿瘤、结石、缺血性胆道病、胆道感染性疾病等，均可导致胆道炎性损害，胆管周围亦可出现向心性纤维化，中性粒细胞浸润和胆管反应更明显，临床表现、影像学和实验室检查等均有助于鉴别。
3.IgG4相关性胆管炎
多有其他器官和系统的病变，一般不与溃疡性结肠炎并发，肝外胆管累及更多见，免疫组化染色可显示大量IgG4阳性浆细胞，对激素治疗反应好。