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第二章 胆汁淤积性肝病
第一节 原发性胆汁性胆管炎
【概念】
原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC），为肝内胆管自身免疫性损害所致的慢性淤胆性疾病，抗线粒体抗体（AMA）阳性。AMA阴性的原发性胆汁性肝硬化又称为自身免疫性胆管炎（AIC），组织学表现类似。
【临床特点】 1.流行病学 （1）发病率：
欧美发病率达30/100 000，亚洲人群相对少见。
（2）发病年龄：
40～60岁高发。
（3）性别：
女性多见，男女比例约为1∶9。
2.症状
早期多无特异的临床表现，后期可出现程度不等的皮肤瘙痒、乏力和黄疸，其他系统自身免疫性疾病所致的相应临床表现。
3.实验室检查
AMA阳性，GGT和ALP水平升高，直接胆红素水平升高，部分病例IgM水平升高，转氨酶水平正常或轻度升高。
4.影像学特点
无特异表现。
5.治疗
熊去氧胆酸，终末期病变需行肝移植。
6.预后
属于慢性进展性疾病，预后取决于治疗效果及病变进展程度。
【病理特点】 1.大体特点
肝脏可因长期淤胆呈绿色或墨绿色改变，如发展为肝硬化，可表现为体积减小、表面及切面结节状，并可见沿汇管区分布的纤维化。
2.镜下特点
汇管区可见胆管非化脓性炎性损害，胆管上皮内可见淋巴细胞浸润，上皮细胞排列不均匀，胞质嗜酸性染色增强，有时损害的胆管上皮周边可见肉芽肿结构。早期可见胆管反应，后期胆管结构逐渐消失。可见局限于汇管区的致密的淋巴细胞、浆细胞浸润，有时可见少量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润，界板性肝炎的程度往往较轻，汇管区周边肝细胞呈羽毛状变性，表现为细胞体积增大，胞质疏松，呈层状或云状结构。随着病变的进展可逐渐出现汇管区纤维化，纤维化主要沿着汇管区分布，并逐渐形成汇管区-汇管区桥接性纤维化和特征性的“胆汁淤积型”肝硬化，表现为拼图样特征，而非其他类型肝炎中大小不等的结节状（图2-2-1-1～图2-2-1-3）。
治疗后组织学表现不典型，汇管区可表现为纤维化，炎症程度减轻或消失（图2-2-1-4）。
组织学分期（Ludwig分期系统）①1期：炎症局限于汇管区，可见胆管炎性损害和致密的淋巴细胞、浆细胞浸润，可见胆管反应；②2期：病变累及小叶内，可见界板性肝炎和胆管反应；③3期：除上述表现外，可见桥接性纤维化；④4期：除上述表现外，可见可疑肝硬化或明确肝硬化表现。
3.免疫组化染色和特殊染色
免疫组化CK7染色可显示汇管区周边肝细胞胆管化，CK7和CK19可提示小叶间胆管损害或数量减少；铜染色可显示汇管区周边肝细胞铜颗粒沉积。
4.电镜
胆道上皮损害，上皮内淋巴细胞浸润，汇管区肉芽肿结构，汇管区周边肝细胞内含铜溶酶体。
【鉴别诊断】 1.原发性硬化性胆管炎
男性多见；多累及大胆管；镜下表现为胆管周围硬化性改变（洋葱皮样外观），炎症反应往往不显著，上述特征性的组织学表现在活检标本中不易见到；血清AMA阴性，可出现ANA阳性；胆道造影、ERCP、MRCP等手段可提示胆道呈串珠样改变，即狭窄和扩张间隔存在。部分患者可并发溃疡性结肠炎。
2.继发性硬化性胆管炎
多由胆道的感染或结石所致；AMA阴性；镜下可见显著的胆管反应，同时可见多少不等的中性粒细胞浸润。
3.药物所致的胆道损害
可出现类似的表现，小叶内可见程度不等的活动性损害，汇管区一般少见致密的淋巴细胞、浆细胞浸润，临床有相关药物服用史。
图2-2-1-1 原发性胆汁性肝硬化
A.早期可见局限于汇管区致密的淋巴细胞、浆细胞浸润，有时可见少量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润；B.汇管区可见致密的淋巴细胞、浆细胞浸润，胆管结构破坏，周边可见肉芽肿结构；C.高倍镜下显示汇管区胆管炎性损害、淋巴滤泡形成和肉芽肿结构；D.汇管区胆管上皮炎性损害，上皮受损、嗜酸性变
图2-2-1-2 原发性胆汁性肝硬化合并AIH
可见显著的界板性肝炎，肝细胞内可见淋巴细胞穿入现象，小叶内可见多少不等的浆细胞浸润
图2-2-1-3 原发性胆汁性肝硬化
A.肝小叶内可见到肝细胞形成假腺样结构；B.免疫组化CK7染色显示汇管区胆管结构不清，肝细胞胆管化；C.肝细胞假腺样结构CK7染色阳性；D.铜染色可显示汇管区周边肝细胞铜颗粒沉积（红氨酸染色）
图2-2-1-4 原发性胆汁性肝硬化治疗后
A.汇管区一般少见致密的淋巴细胞、浆细胞浸润，胆管结构消失；B.组织学表现不典型，汇管区可表现为纤维化，炎症程度减轻或消失，类似于特发性门脉高压时的组织学改变
4.结核
肉芽肿结构与胆管上皮的关系不密切，肉芽肿体积较PBC中的肉芽肿大；抗酸染色可呈阳性着色（但阳性率很低）。临床检测包括胸部影像学检测、TSpot、结核菌素试验等。
5.结节病
汇管区多无显著地胆管上皮炎性损害和致密的淋巴细胞、浆细胞浸润，同时可见其他系统受累的证据。
6.慢性病毒性肝炎
亦可见胆管炎性损害和致密的淋巴细胞浸润，尤其是在慢性丙型病毒性肝炎中，但浆细胞的数量相对较少，一般没有肉芽肿结构和慢性淤胆性改变；AMA阴性；ALP和GGT升高不显著，以转氨酶为主；组织学和血清学的病原学证据。
7.自身免疫性肝炎
显著的胆管反应和胆道上皮炎性损害相对少见，界板性肝炎的表现更为显著，肝细胞内可见淋巴细胞穿入现象，小叶内可见多少不等的浆细胞浸润，有时亦可见小叶中央肝细胞片状坏死。
8.AIH-PBC重叠综合征
兼有AIH和PBC的组织学特征和血清学检测结果。