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第二节 食管癌放疗进展
放射治疗一直是食管癌最重要的治疗方式之一，随着放疗技术的提升，以精确定位、精确计划和精确治疗为核心的精确放疗得到了快速的发展，对放疗方式的研究也有了新的认识。
一、食管癌放疗技术的进展
1.常规定位
食管的走向呈反S形并随脊柱而弯曲，常规模拟定位仅能以食管腔病变中心为参照设定照射野的范围，采用钡餐透视下肿瘤上下各3～4cm，放射野宽6～7cm，有可能导致部分靶区遗漏，其漏照率可达到32%左右。这就导致部分病灶照射的脱漏及剂量的不足和食管周围重要器官受照射体积的增加。这也可能是以往食管癌放疗局部控制率低和复发的主要原因。
2.三维适形放疗（three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT）
3DCRT是通过CT图像重建肿瘤的三维结构，利用适形挡铅或多叶光栅形成适形靶区的照射野，使剂量分布在三维空间上与靶区适形的放疗技术。3DCRT可以使高剂量分布区与靶区保持高度一致，能够让肿瘤靶区接受到足够的照射剂量的同时降低周围正常组织受量，相关的不良反应也得以减少。
3.调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）
IMRT是在三维适形放疗基础上发展起来的一项新技术，可根据不同靶区的三维形状和周围要害器官与靶区的具体解剖关系对照射野内各点的照射束强度进行调节，从而在靶区表面形成特殊的凹形的等剂量分布，这是3DCRT所不能达到的，因此IMRT是更为精确的放疗。IMRT较3DCRT在靶区适形以及剂量分布上的优势已经得到认可，但能否转化为肿瘤疗效的获益还需要大量临床资料验证。
4.图像引导调强放疗（image guide radiation therapy，IGRT）
IGRT是将放射治疗设备与影像装置相结合，在分次治疗摆位时和治疗中采集图像和其他信号，并利用它们指导此次治疗和后续分次治疗，从而对分次放疗过程中肿瘤本身的容积变化和摆位误差以及因周围器官运动等因素造成的放疗照射剂量分布的改变起到了很好的纠正作用，提升了放疗的精确度。
5.容积弧形调强放疗（volumetric modulated arc therapy，VMAT）
VWAT是在IGRT基础上，集新型高精尖加速器与逆向优化治疗计划设计软件、精密三维和两维的剂量验证设备于一体的肿瘤放疗最新技术，不但具备IGRT中随时对肿瘤放射剂量的精度进行调整从而降低各类误差的优势，还可以通过持续改变机架旋转速度以及多叶准直器的位置来调整各个角度的剂量强度，并且能在机架旋转的同时不间断照射，从而缩短了治疗时间，进一步提高了治疗精度。目前VMAT临床应用不多，相关报道较少，还有待进一步研究。
二、食管癌放疗方式的进展
1.术前放疗（preoperative radiotherapy）
理论上术前放疗能有效减小肿块的体积，减轻肿瘤对周围组织的浸润，降低局部复发率，提高手术治疗效果。目前认为，术前放疗对于提高手术切除率及降低局部复发有效果，但同时有可能会增加并发症的发生风险，能否真正提高远期生存率还不明确，因此尚不推荐行术前单纯放疗。
2.术前放化疗（preoperative chemoradiotherapy）
对于局部晚期的食管癌患者来说，术前放化疗能够通过放疗和化疗互补的抗肿瘤作用，协同杀灭肿瘤细胞，从而降低手术难度和死亡风险，提高R0切除率。目前已有大量的临床研究证实了食管癌术前放化疗的优势，以2012年发表于新英格兰杂志的CROSS研究具有代表性。基于目前的临床研究结果，术前新辅助治疗局部晚期食管癌已得到越来越多的认可；目前欧美对于食管腺癌，推荐采用术前化疗或术前放化疗，对于食管鳞癌，则推荐采用术前放化疗；而日本基于JCOG9907的结果，推荐采用术前化疗并手术治疗Ⅱ～Ⅲ期食管鳞癌；针对我国食管鳞癌高发的实际情况，《中国食管癌规范化诊治指南》中提出以下建议：治疗前临床分期为T3N0M0、T1～2伴淋巴结转移、T3～4伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者，可采用术前放化疗。
3.术后辅助性放化联合治疗（post-operative chemoradiotherapy）
对于局部晚期食管癌行手术治疗后，行术后放疗能够降低复发率，提高生存率，但放疗仍为局部治疗，而食管癌为全身性疾病，能否进一步提高治疗效果，目前还有待观察。目前，我国可手术食管癌患者初始治疗方式仍以手术治疗为主，放疗、化疗与手术治疗的综合治疗模式有望进一步改善可手术食管癌患者生存；到目前为止尚没有大样本的随机对照临床研究提示食管鳞癌术后辅助治疗较单纯手术可显著延长患者OS；目前多数研究结果表明，术后放疗或术后放化疗可显著改善局部晚期，尤其是N+患者的总生存；相关术后放化疗小样本的Meta分析结果令人鼓舞；但其疗效、最佳放疗方案及化疗方案但仍有待于进一步大规模随机分组研究予以验证。
相对于常规放疗技术存在靶区遗漏、剂量不足、正常组织受照射过大导致不良反应等问题，适形放疗的运用使放射靶区和放射剂量的精确度上都有了较大的提升，IGRT和VMAT等技术的出现使对放疗精度的调节不仅局限于三维空间层面，对于随时间变化产生的放疗摆位误差或器官运动产生的偏差也可以进行修正。目前，调强放疗已成为食管癌主要放疗技术，其可以减轻放疗反应，还可以提高放疗准确性。大量现有资料已经证实，以手术为基础的综合治疗是局部晚期食管癌患者的最佳选择，其中术前放疗并发症较多且并不能提高远期生存率，目前应用较少，而术前放化疗、术后放疗以及术后放化疗则有较多研究证实其能够提高局部控制率，对于T分期较晚或淋巴结阳性的患者可能提高远期生存率，但仍需大量临床试验进一步验证。
（沈文斌 肖泽芬 祝淑钗 王 鑫）
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