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第二节 护理康复
一、食管癌手术患者的康复护理
（一）手术前全面护理评估 1.进食状况评估
评估患者饮食习惯，包括日常是否进食过快，是否常吃隔夜的食物，喜食过热、过硬、过咸及腌制品食物；有无长期饮烈性酒、抽烟或合并慢性疾病；有无在食管癌高发地区长期居住史。评估患者进食的症状和体征，包括进食时有无梗噎、异物感、下行缓慢、呃逆、消化道出血、胸骨后疼痛等症状；进食干或稀食物有无差别；近期进食量和体重有无下降。通过了解进食状态可以评估症状与肿瘤部位、分期及病理类型之间的关系，当肿瘤侵犯食管周径小于1/3时，患者仍可进普通饮食，超过管周径2/3时，可以引起一系列临床症状。
2.营养不良评估
食管癌患者就诊时多为中晚期，首先影响患者进食，而肿瘤患者多有不同程度的厌食，并发营养不良的概率更大，且以老年患者居多，进一步增加食管癌患者营养不良的风险。因此，了解围术期食管癌患者营养风险状况并对其进行营养风险评估十分必要。研究表明，营养状况与食管癌患者预后关系密切，存在营养风险的患者的住院时间、并发症发生率、死亡率明显更高。对于食管癌手术患者，早期识别患者营养状况，对存在营养不良及营养不良风险患者及时采取营养干预更具有意义。可应用营养评估工具NRS 2002对患者进行营养风险筛查与评估。NRS 2002营养风险评分系统在2002年已经被ESPEN推荐作为住院患者营养风险筛查的首选工具。中华医学会肠外肠内营养学分会也推荐采用NRS 2002对成年住院患者进行营养风险筛查。
3.呼吸功能评估
食管癌术后容易发生肺不张、肺炎等肺部并发症。有资料显示，吸烟史是食管癌术后发生肺部并发症的独立危险因素。长期大量吸烟可损伤气道上皮细胞，抑制纤毛运动，并降低肺泡表面活性物质的活性，导致术后肺部并发症增多。因此，要详细了解患者吸烟的持续时间和每天（或有规律）吸烟支数，是否合并COPD等慢性呼吸系统疾病，以及了解相关肺功能检查结果。
4.心理及社会支持系统评估
了解患者对疾病的认知程度，评估患者的睡眠、情绪、人际关系和社会功能能力的变化，有无心理不良反应，如紧张、焦虑、恐惧、情绪低落、对手术的态度等；家属对患者的关心程度、支持力度、家庭承受能力。
5.压疮风险评估
使用Braden压疮风险评估表进行风险评定，通过对患者的感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力六个方面评估患者是否存在压疮高危风险。
6.跌倒坠床风险评估
使用跌倒/坠床风险评估表进行风险评定，评估患者是否存在跌倒坠床高危风险。
7.日常活动能力评定
使用Barthel指数评定量表，从进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯十个方面评估患者的自理能力等级。按照Barthel指数得分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖四个级别，依据患者自理能力等级判断患者需要照护的程度，并提供相应的护理指导与协助。
（二）术前康复护理 1.营养及消化道准备
由于进食不畅，多数食管癌患者在术前存在营养不良，导致术后吻合口瘘等并发症增加。因此，早期明确食管癌患者营养状态，实施积极干预措施，是保证患者预后质量的前提。通过NRS 2002营养风险筛查表评估患者的营养状况，能进食者，鼓励进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食，可将食物用搅拌器弄成糊状或流体状；若进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物；每次进食前饮少量温开水润滑食管，进食后喝少量温开水冲洗食管，减少食物残渣滞留；长期不能进食或一般情况差者，可遵医嘱补充水、电解质及肠外营养。近年来，食管癌加速康复外科在多家医院开展，部分主张患者从入院即开始口服肠内营养素，其目的一方面是改善患者的营养状况，更重要的是使患者肠道在术前适应肠内营养素，避免术后因为腹泻、便秘等原因无法早期建立肠内营养。指导患者按时刷牙，5次/日，分别在晨起、三餐后和睡前。对有龋齿或牙周病者需要先行治疗再进行手术。
2.呼吸道准备
对吸烟者，指导患者立即戒烟，并讲解抽烟的危害，让其在心理上能够主动戒烟，术前严格戒烟2周。指导并训练患者进行呼吸功能训练，主要包括腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽训练，还可以通过吹气球、使用呼吸训练器、登楼梯训练及雾化吸入等方式改善肺功能，以增加肺部通气量、改善缺氧、有利排痰，预防术后肺炎和肺不张的发生。
3.肠道准备
传统的术前肠道准备需禁食12小时，禁水8小时，并进行机械灌肠，但这可能导致患者脱水及电解质紊乱。近年来，食管癌加速康复外科在多家医院开展并取得良好效果，如术前1日进食少渣饮食，术前晚流质饮食，术前6小时禁食、2小时禁水；术前1日口服缓泻剂进行肠道准备，免于术前晚灌肠；术前2小时口服400ml糖盐水，糖尿病患者同时给予降糖药物。对有明显进食后梗阻患者，术前3日每晚饮用生理盐水冲洗食管及胃，缓解局部充血水肿，以利于术后吻合口愈合；结肠代食管手术患者，术前3日进高热量无渣饮食，术前1日口服缓泻剂，术前晚予温盐水灌肠1次，术晨进行清洁洗肠。术前8小时口服100～200ml橄榄油，减少因术中损伤胸导管而致术后乳糜胸。由于禁食情况下胸导管呈无色、半透明，术中易造成损伤。而术前口服橄榄油可使术中胸导管充盈并呈乳白色，使胸导管清晰暴露；即使术中发生损伤，也能及时发现乳白色液体流出，以便及时处理结扎胸导管，避免术后乳糜胸的发生，同时又能够保存胸导管的完整性。目前针对术中常规结扎胸导管以减少术后乳糜胸发生率这一方法存在争议，部分学者认为常规结扎胸导管并不能有效减少乳糜胸的发生率。
4.心理护理
食管癌患者术前常存在明显的焦虑心理，护士应注意加强与患者及家属的沟通，了解患者的心理状况，耐心实施心理疏导。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，尽可能减轻患者不良心理反应。营造安静舒适的环境，保证患者得到充分休息。
（三）手术后康复护理 1.病情观察
术后严密监测患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度情况，必要时15～30分钟监测生命体征一次，并做好记录。严密监测观察并记录尿量、引流液颜色、性质、量，出现异常情况及时报告医师处理。
2.呼吸道护理
食管癌术后患者易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎等，对此类患者的护理措施包括：①常规给予氧气吸入，2～4L/min，若血氧饱和度低于95%，应加大氧流量（5～6L/min），必要时面罩吸氧，注意观察患者呼吸频率、节律、深度和血氧饱和度情况，有无缺氧征兆；②术后鼓励患者多做深呼吸、吹气球、使用呼吸训练器锻炼，促使肺膨胀，指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出；③气管插管者，及时吸痰，保持气道通畅；④痰多、咳嗽无力者若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。
3.饮食护理
（1）术后早期吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食5～6日，禁食期间嘱患者尽量不要将口水咽下，以减少食管吻合口感染的发生。
（2）禁食期间，遵医嘱予以肠内和肠外营养支持。
（3）开始进食后，针对颈部吻合患者，指导患者先咀嚼馒头，1～2天后给予半流质饮食，如浓粥、线面等，逐渐过渡到普食；针对胸内吻合的患者，指导患者先试饮少量水，如无不适，第2天开始进食半流质食物，再逐渐过渡到普食。
（4）进食不宜过饱，少量多餐，细嚼慢咽，每日6～8次，依据个体情况，以能耐受为宜。
（5）鼓励患者每日应2～3次吞咽弹性食团，如馒头、面包等，克服吞咽食物时产生的梗噎感，强调弹性食团可有效扩张吻合口，防止吻合口挛缩，避免轻度吻合口狭窄发展为中、重度狭窄。
（6）嘱患者进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。
4.疼痛护理
食管手术创伤大，留置引流管道多，术后疼痛感强烈，不仅影响患者休息，更重要的是会对患者的活动、咳嗽、咳痰行为造成影响，进而影响患者术后的恢复进程。因此，有效镇痛是术后护理的关键。近年来常用的镇痛方法有自控镇痛泵、皮下注射/口服阿片类药物等。动态评估患者的疼痛强度，并随时评估和记录暴发痛的部位、性质、强度及治疗后缓解程度，为临床调整止痛药物种类及剂量提供依据。指导家属或患者咳嗽时用两手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛。翻身活动时避免牵拉引流管。听一些轻松的音乐，分散患者对疼痛的注意力。
5.引流管护理
食管癌术后患者留置管道多，主要包括胃管、鼻饲管或空肠造瘘管、颈部负压引流管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、尿管，应做好妥善固定，标识清晰，保持引流通畅，避免导管打折、扭曲、受压。更换引流装置时严格执行无菌技术操作，预防感染。严密观察引流液颜色、量、性质，如有异常，及时报告医生进行处理。随着食管癌加速康复外科的推行，提倡术后早期拔管，术后第一天常规行胸片检查后，如胸胃未见明显扩张，各引流管引流量均不多，于术后第1天拔除尿管、颈部引流管、腹腔引流管及胃管。如肺部复张好，没有明显积液，胸腔引流不超过300ml，术后第2天拔除胸腔引流管。
6.肠内营养护理
术后由于禁食，需留置营养管以保障营养供应。营养管留置方式有鼻饲管和空肠造瘘管两种。输注营养液时应注意：①采取半卧位，床头抬高30°～45°，以防营养液反流；②每次输注前要确认营养管位置，评估患者的状态，确定营养液的配方、量、输注的速度，确认通畅后开始输注；③匀速输注，原则上从低浓度、低剂量开始逐渐增加，从25～50ml/h开始，每日递增20ml/h，最大速度为100～150ml/h，具体输入速度还应根据患者排便情况进行调整；④保持营养管通畅，输注前后用30ml温开水冲洗管腔；禁忌在肠内营养剂中添加任何药物，以免产生化学反应；管饲固体药物时要充分研磨溶解，给药前后用30ml温开水冲管，注意药物之间的配伍禁忌；⑤输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、反流、误吸、管腔堵塞等，及时对症处理；严密监测患者各项生化指标，特别要关注血糖和水电解质情况；⑥营养输注管道应每24小时更换，接头处保持无菌状态，注意保持营养管外端清洁，及时去除黏渍等。
7.术后早期活动
鼓励患者术后尽早开始活动，常规术后6小时患者清醒后即可在床上运动，术后1～2天即可下床活动，循序渐进地增加活动量，这样有助于术后康复。避免长期卧床引起的胰岛素抵抗，减少心肺、肌肉萎缩等并发症。
（四）术后常见并发症的观察与护理 1.吻合口瘘
吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，包括胸内吻合口瘘和颈部吻合口瘘。吻合口瘘的形成主要与吻合口张力过大、感染、局部供血不足、营养差、合并糖尿病、术前放化疗、吻合技术等因素有关。吻合口瘘可根据症状和体征，口服亚甲蓝、内镜检查等做出诊断。吻合口瘘最常见于术后4～6天，按发生时间的早晚可分为三种：术后3天内发生的为早期瘘，早期瘘口大者术后24～48小时即可从胸腔引流管引流出较浑浊的引流液，表现为发热、心悸、呼吸困难等；术后4～13天发生的为中期瘘，较常见，表现为持续性高热、面色潮红、呼吸浅促、口干舌燥、白细胞升高等，胸腔引流管内可见浑浊的引流液；术后14天以上的为晚期瘘，常表现为持续性低热。颈部吻合口瘘多表现为颈部皮肤红肿、压痛、皮下气肿，有脓液引出，伴有或不伴有体温升高。
护理：
术后应严密观察患者病情变化，定时监测生命体征，有无气促、胸闷及胸背部疼痛；严密观察切口、切口引流液及胸腔引流液颜色、量、性质及气味的变化。如持续发热且体温不断上升，伤口红肿压痛且出现皮下气肿，应立即做好相应护理。一旦发生吻合口瘘，立即停止经口禁食；充分引流，做好胃肠减压管、胸腔引流管及营养管的护理；给予营养支持，禁食期间给予肠内和肠外营养，纠正营养不良，以利于吻合口的愈合；控制感染，给予抗生素对症处理；给予心理支持，向患者耐心细致地解释病情，介绍治疗成功的案例，与患者家属共同鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心与勇气，使患者能积极配合治疗。
2.乳糜胸
乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，主要因术中损伤胸导管引起乳糜液渗漏。一般发生在术后2～10天。术后早期因患者禁食、水，胸腔引流液为淡红色，以后逐渐转变为橙黄色血浆样液体；若患者进食，特别是进食含脂肪和蛋白质的食物，则成乳白色胸腔积液。因此，在观察过程中应注意，并不是所有的乳糜胸都表现为典型的乳白色胸腔积液。患者表现为胸闷、心慌、气促、胸前区不适及患侧胸部沉重与不适感，且引流量不增反减，乳糜试验阳性。由于乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、水及电解质，若不及时处理极易导致营养不良、电解质紊乱，最后呼吸、循环衰竭，危及患者生命。
护理：
术后应严密观察患者的生命体征，尤其注意胸腔引流液的颜色、性质及量，耐心倾听患者主诉，有无胸闷、气短及呼吸困难加重，有无心衰的表现，及时报告医生。一旦发现，应立即禁食，禁食期间给予全肠外营养支持，补充液体保持水电解质平衡，必要时输注血浆。术后并发乳糜胸的患者常影响情绪，容易出现恐惧、焦虑，担心术后恢复等，护理人员应及时做好心理疏导。
3.术后出血
术后出血多由于术中止血不彻底、血管结扎线脱落、凝血机能障碍造成，一般发生于术后12小时内。患者表现为嗜睡，主诉口渴、心悸、呼吸困难，体征主要为面色、眼睑、口唇、甲床苍白、皮肤湿冷、血压下降及心率增快。若并发血胸，胸腔引流管引流量>100ml/h，色鲜红，连续3小时以上，往往提示出血活跃，在积极止血、输血的前提下应考虑再次剖胸手术止血。
护理：
护士应严密监测患者生命体征，定期检查切口敷料及引流管周围有无出血或渗血，严密观察引流液的颜色、性质、量，若有出血征象，一定要及早发现、及时处理。遵医嘱使用止血药物，严密观察胸瓶内水柱有无波动，定时挤压引流管，及时排出胸腔内积血。加快静脉输液速度，及时建立至少两条静脉通路，补充血容量。必要时做好开胸探查手术的准备。
4.肺部感染
肺部感染是食管癌术后最常见并发症，主要原因包括长期吸烟、高龄、口腔不洁、手术创伤、术中麻醉药物潴留以及术后疼痛明显致咳嗽排痰困难所致。临床表现为痰多、咳黄痰、发热、呼吸急促等，肺部呼吸音粗，可闻及啰音。护理措施：术前戒烟2周，加强肺功能锻炼以及腹式呼吸训练，指导患者有效咳嗽，雾化等清洁呼吸道；术后监测体温，注意镇痛治疗，常规气道雾化吸入稀释痰液，保持正确卧位，定时协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽，及时帮助排痰。若患者有痰多无力现象，则应给予吸痰处理，必要时给予纤维支气管镜吸痰。
5.吻合口狭窄
食管癌术后吻合口狭窄可能与吻合方式、患者瘢痕体质、吻合口缺血性挛缩以及术后饮食扩张吻合口的时机有关。发生率为1.8%～10%，老年人甚至高达30%。吻合口狭窄可分为良性狭窄和癌性狭窄。引起吻合口狭窄的因素较多。良性狭窄主要由于术后瘢痕挛缩增生；术后长期进食流食或半流食，使吻合口未得到相应的扩张而挛缩等；癌性狭窄则为癌肿局部复发堵塞所致。狭窄开始时患者一般感到吞咽困难，以后逐渐加重。吻合口狭窄可通过内镜下探条扩张方法进行治疗。临床需严格掌握适应证并早期治疗，以提高一次扩张成功率和显效率，减少并发症。扩张术前与患者做好充分沟通，缓解其心理压力，根据患者的实际情况，做好充分的术前准备。术后第1天需密切监测患者的生命体征，并加强对患者呼吸道和口腔的护理干预，防止感染及其他并发症的发生。饮食上注意常规禁食3天，期间注意对患者进行充分的营养支持，3天后根据患者的恢复情况补充流食或软食，逐渐过渡到普食。进食过程中细嚼慢咽，禁止食用坚硬、刺激性、粗糙性食物和纤维素多的食物，并建议患者在日常生活中戒除饮酒。
6.反流性食管炎
食管部分切除食管胃吻合术后，由于切除了食管下括约肌和食管膈裂孔结构遭到破坏，术后常发生胃食管反流。多出现在术后半年左右，有的甚至在术后几年出现。患者常出现反酸、烧灼感、胸骨后疼痛，平卧时加重，饭后恶心、呕吐、吞咽疼痛和困难等。在确定患者出现此类并发症后应根据医嘱给予患者增强胃肠道动力的药物，同时在日常护理中应重视饮食护理，指导患者形成良好的饮食习惯，遵循少食多餐、细嚼慢食原则。进食后取高坡卧位，平时（包括夜间）取斜坡卧位。进餐后不能立即躺下或睡觉，应散步或轻微活动，利于胃内容物及时排空。进食后饮少量温开水冲洗食管，减少食物滞留。
（五）功能锻炼护理
食管癌术后由于胸壁的破坏导致患者肺功能下降，双侧喉返神经淋巴结清扫后存在喉返神经短暂性或永久性损伤，导致声音嘶哑、饮水呛咳甚至吞咽功能障碍。因此，需加强术后呼吸康复训练、吞咽训练和声带闭合训练，以减少手术带来的长期不良影响。
1.呼吸康复训练
呼吸肌康复功能训练是通过改变浅而快的呼吸为深而慢的有效呼吸，建立适应肿瘤患者日常生活的有效呼吸模式，提高其生活能力，改善心理状态。腹式呼吸、缩唇呼吸的锻炼，可以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能。常用的呼吸训练技术包括腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球、呼吸训练器等。
（1）腹式呼吸训练：
指导患者坐卧或平卧于床上，全身放松，一手放于前胸部，一手放于上腹部，用鼻深吸气，置于腹部的手有向上抬起的感觉，但胸部不动，使腹部慢慢膨隆，吸至不能再吸时屏气2～3秒后，用口呼气，同时收缩腹部，置于腹部的手有向下降的感觉，使腹部内陷。每日2～3次，每次15分钟。
（2）缩唇呼吸训练：
指导患者经鼻吸气，然后口呼气，呼气时上下唇收拢成吹口哨状，缓慢呼气，呼气与吸气时间比为（2～3）：1，每次训练15分钟。
（3）吹气球：
选体积800～1 000ml气球，鼓励患者深吸气把气球吹大，3～5ml/次，3～5次/日，吹气球可使肺充分膨胀，增加肺活量和最大通气量，改善肺功能。
（4）呼吸训练器训练：
将吸气软管与呼吸训练器相连接，通过呼吸训练器上的显示确定肺组织吸气最大容量。指导患者用手托住呼吸训练器，将口唇含住吸管，要求其缓慢吸气，观察白色活塞上抬至目标刻度线（8cm）后，保持吸气状态2秒，待白色活塞逐步降低至底端后，将吸管从口腔中取出，指导患者以缩唇的方式缓缓吐出气体。在训练过程中，嘱患者始终保持放松状态，待休息片刻后再行第2次训练，每次训练15分钟，2次/日。
2.吞咽训练
2次/日，冰冻之后的棉签再蘸少许水，采用咽部冷刺激的方式刺激软腭、舌根及咽后壁，指导患者做空吞咽动作。指导患者开闭颌关节5～10次后，做空咀嚼和空吞咽，稍作休息后（时间不宜超过2分钟），做鼓腮、磕牙来加强吞咽功能力量。
3.声带闭合训练
经鼻孔深呼气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”或“e”音，重复数次后，让患者反复做声门关闭或发长“a”或“e”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。每次不超过5分钟，3～5次/日。
（六）出院后的延伸护理康复 1.家庭康复护理指导 （1）饮食指导：
食管癌术后早期饮食应遵循以下原则：尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以40℃左右；进食宜少食多餐，细嚼慢咽；忌食高脂肪饮食、咖啡、浓茶、糖果和饮酒等。由于病灶在食管内，饮食后食物残渣容易留存其表面，不利于吻合口愈合，所以，餐后指导患者饮100ml左右温开水以冲洗食管，清除食物残渣。食管癌手术后期，因病变食管切除，胃位置、消化道解剖结构的改变，患者进食后常感饱胀不适，消化不良，饱餐后常有胸闷、气急等肺压迫症状，指导患者进餐不宜过饱。少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀气。指导患者术后1个月应逐渐过渡到普食，以免造成吻合口狭窄。为防止反流性食管炎发生，进食后取高坡卧位，平时（包括夜间）取斜坡卧位，睡眠时可垫高枕头或使床头抬高或使用靠背垫来保持半卧位姿势。进餐后不能立即躺下或入睡，应散步或轻微活动，利于胃内容物及时排空。指导患者每周测体重并记录，了解自己的体重变化趋势，如果在正常进食的情况下仍然呈下降的趋势，应及时与医生沟通。
（2）肠内营养的居家护理：
为保证充分的营养支持，食管癌术后部分患者会继续在家进行一段时间的肠内营养支持治疗，因此，对患者及家属进行肠内营养的居家护理指导至关重要。主要内容包括：①肠内营养液应现配现用，注明开启时间，未及时饮用可放入冰箱冷藏，超过24小时应丢弃；②输注营养液前检查导管的长度，如导管留置体内长度少于20～25cm，说明导管可能已经脱出肠道外，应立即咨询医生；③输注营养液时应适当加温，通常采用加热器，一般为38～40℃，使用加热器时避免烫伤，可用小毛巾包裹；④保持营养管通畅，输注前后应用30ml左右温开水冲洗导管，以防堵塞，禁止在肠内营养乳剂中添加任何药物，以免产生化学反应；⑤肠内给药时，若是固体药物应充分研磨溶解，给药前后用30ml温开水冲管，注意药物之间的配伍禁忌；⑥应匀速滴注，开始时滴注速度较慢，20～25ml/h，每日递增20ml/h，最大速度为100～150ml/h；⑦输注时取半卧位或坐位，输注后适当活动，以利胃内容物及时排空；⑧肠内营养管内只能注入流质食物，如需要输注米汤、肉汤、果蔬汁类等食物时，应做好充分的过滤，避免有食物残渣堵塞导管；⑨输注过程中密切观察有无出现腹胀、便秘，营养管堵塞等，及时与医护人员联系，进行对症处理；⑩注意保持营养管外端的清洁，及时去除污渍。输注管道每24小时更换； 
合理实施肠内营养：估算每日饮食应摄入的总热量，采用体重公式计算法：体重×25～30（kcal/d）；每日监测体重的变化，避免体重下降，如体重减轻应增加摄入量；监测尿量以评估液体摄入是否足量。
合理实施肠内营养：估算每日饮食应摄入的总热量，采用体重公式计算法：体重×25～30（kcal/d）；每日监测体重的变化，避免体重下降，如体重减轻应增加摄入量；监测尿量以评估液体摄入是否足量。
二、食管癌放疗患者的康复护理
（一）放疗前的康复护理 1.心理护理
介绍放疗实施步骤，放疗前准备工作可能需要1周左右的时间，讲解治疗中可能出现的不良反应及注意事项，加强沟通，了解患者及家属的顾虑，提出解决方案，消除患者对放射治疗的不正确认识和可怕想象，使患者积极配合治疗。
2.改善患者的一般情况，保持良好的能耐受放疗的身体状况
及时治疗各合并症，如糖尿病、结核、冠心病等。患者放疗前就可以增加营养的摄入，以高热量、优质蛋白质、高维生素、易消化的饮食为宜，忌食辛辣、过热、粗糙、过硬的刺激性食物。劝导患者戒烟忌酒。对于有全身或局部感染的患者，须先控制感染才能放疗。若照射野内皮肤有伤口，需在其愈合后方可进行放疗。
3.保持放疗位置准确
嘱患者在每次照射时都要与定位时的治疗体位一致，需穿着统一厚度的宽松棉质内衣，照射过程中需保持呼吸平稳，减少体位误差对精确放疗的影响。放疗期间注意保护体表标记的完整清晰，千万不能洗掉，如有模糊，应及时找主治医师重新确定体位标记。
（二）放疗期间的康复护理 1.照射野皮肤护理 （1）日常护理：
保持局部皮肤清洁干燥，防止感染；应选择宽大柔软的全棉内衣，避免粗糙、化纤衣物接触摩擦；照射野皮肤可用温水和软毛巾先轻轻蘸洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或热水浸浴；禁用碘酒、乙醇等刺激性药物，不可随意涂抹药物和护肤品；避免粗糙毛巾、硬衣领、首饰的摩擦；避免冷热刺激，如热敷、冰袋等；照射野皮肤禁止剃毛发，如需剃毛发应使用电动剃须刀，防止皮肤损伤，造成感染；照射野区域禁做穿刺点；如外出时，照射野皮肤应注意防晒；勿搔抓照射野皮肤，皮肤脱屑处勿用手撕剥皮蜕；指导患者保持放射定位标记清晰完整。
（2）出现照射野皮肤反应的护理： 1）Ⅰ度皮炎：
表现为红斑、色素沉着、干性脱皮。一般使用无刺激的皮肤保护剂，有水剂和乳剂两种类型。水剂常见的有医用射线防护喷剂、外用重组人碱性成纤维细胞生长因子、外用重组人表皮生长因子；乳剂常见的有三乙醇胺乳膏、伤口愈合凝胶。关键的护理上要注意尽可能的暴露照射部位皮肤，保持干燥，减少摩擦。
2）Ⅱ度皮炎：
表现为湿性脱皮、发炎、化脓。临床上证实在潮湿的环境下，伤口愈合速度较干燥环境下快，且疼痛减轻。一般使用生理盐水清洁伤口，待干后选用水胶体敷料覆盖脱皮区域。若伤口渗液较多，选择无创非粘连、能有效控制渗液的敷料，如藻酸盐敷料、泡沫敷料，再以水胶体敷料外敷固定，保持湿润，减轻疼痛，预防感染。放疗中避免使用含金属的敷料，以免造成辐射散射和增加表面剂量。必要时停止放疗。一旦放疗结束，对于有脓性分泌物的皮肤，可选用藻酸银敷料、银离子泡沫敷料等抗炎敷料。
3）Ⅲ度皮炎：
表现为照射野皮肤溃疡、坏死。停止放疗，用外科换药方法给予换药，严重者合并使用全身抗生素，控制感染。
2.血液系统反应的护理
放疗可引起骨髓抑制，导致周围血象下降，常表现为白细胞、血小板、红细胞的减少，血红蛋白降低等。一般每周查血象1～2次，发现血象降低，应予对症药物治疗。中性粒细胞下降予抗生素预防感染。当白细胞低于2×10 9/L、血小板低于50×10 9/L或体温≥38.5℃，给予治疗的同时应暂停放疗，待升高后再行放疗。在白细胞低于正常值期间，嘱患者注意休息，不去公共场所，减少亲友探望，以预防交叉感染。贫血会使放疗的敏感性下降，血小板过低会引起出血，因此严重贫血或血小板过低应考虑成分输血。当血小板低于50×10 9/L时，减少活动，防止磕碰摔倒；低于20×10 9/L时，患者应绝对卧床。
3.营养康复护理
食管癌以进行性吞咽困难为特征性表现，营养不良发生率高达60%。患病期间体重下发生率高达79%。食管癌放疗期间放射性食管炎、食管狭窄等均会严重影响患者的营养摄入。放化疗造成的胃肠道反应使胃肠道吸收能力下降，摄入减少，也极易造成营养不良。营养不良可造成机体免疫功能低下，对肿瘤治疗的耐受性将下降，并发症明显增加，不利于患者的康复。良好的营养状态有助于提高患者对肿瘤治疗的耐受，提高生活质量，保证按期完成治疗计划，降低并发症的发生率。
护理人员应重视肿瘤患者的营养筛查评估和营养治疗护理。于入院24小时内予营养风险筛查，NRS 2002评分<3分者，在其住院期间每周筛查一次；NRS 2002评分≥3分者，进一步进行营养评估，根据患者的临床情况，制定个体化的营养计划。同时监测营养治疗的效果，每周监测患者体重，定期监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标。称量体重宜在当日治疗开始前，以去除输液治疗对体重的影响。
专科护理人员应加强与患者的沟通，了解患者饮食习惯，给予个体化的营养咨询、饮食指导、营养宣教材料等，鼓励患者进食，向患者使解释加强营养能促进组织的修复、提高治疗效果以及减轻不良反应，以促使其配合治疗。
食管癌患者由于其疾病的特殊性，常伴随吞咽困难，不能进食，造成机体营养不足。对于有营养不良风险的患者，在患者肠道功能尚可的情况下，首先考虑加强饮食指导，根据患者个体情况鼓励尽可能进食易消化、少纤维、营养丰富的软食、流质或半流质饮食，应特别注意饮食的能量密度，不能单纯考虑热量，要做到营养丰富、易于消化和吸收，必要时根据患者机体需要进匀浆饮食、辅以肠内营养剂，并提供清洁的进食环境。如肠内营养还不能满足患者的能量供给，可给予肠外营养。
对于正在接受放射治疗的患者，由于放射性食管炎为最常见的并发症，患者常伴有吞咽疼痛，应给予积极的对症治疗措施，如口服黏膜保护剂、抗生素、维生素和激素的混合剂、止痛剂、中药剂等，以保证患者营养摄入充足。饮食宜温凉，一般40℃左右，以减少对食管的冷热刺激。进食后半小时内不宜平躺，进食结束后饮100ml左右温开水冲洗食管，防止食物残渣潴留食管内，刺激食管黏膜。进食过程中发生呛咳现象，考虑食管瘘，立即禁食禁水，停止放疗，告知医生，手术修补瘘口或更换营养支持途径，防止瘘道形成继发感染等。
4.放疗期间常见并发症的康复护理 （1）放射性食管炎的康复护理：
放射性食管炎（radiation esophagitis，RE）是肺癌、食管癌等胸部肿瘤在放射治疗期间最为常见的并发症之一，是指照射野内的正常食管在射线照射后出现充血、水肿、黏膜上皮细胞变性、坏死而发生的无菌性炎症反应。表现为局部疼痛或胸骨后灼烧感，进食时加重，常见于放疗后1周或数周内出现，一般症状较轻。严重者可出现胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血等，应警惕食管穿孔或食管气管瘘的发生。严重食管炎可能需要中断放疗并对症治疗，并对长期生存产生负面影响。同步放化疗的患者中，有21%的患者因严重的放射性食管炎而终止治疗。有研究表明，性别、同步放化疗、最大辐射位置和平均剂量是急性放射食管炎的独立危险因素。对放射性食管炎患者采取针对性护理，可以保证治疗的连续性，提高治疗效果及患者的生活质量。
1）心理护理：
患者通常有明显的恐惧、抑郁或焦虑等情绪，一旦出现吞咽困难、进食梗阻的症状，往往误以为是出现转移或病情加重，再加上对于放疗的知识缺乏，治疗依从性降低。护士应与患者及时沟通，告知其这是由于放疗后食管黏膜充血水肿引起的，属于正常现象，并告知其常用的预防及处理措施，与有同样经历的患者建立友好关系；安排接受过放疗的患者，以亲身经历，讲解放疗过程和感受，调动家庭支持系统，增加陪伴与关心，消除患者紧张、焦虑、不安的情绪，使其身心处于最佳状态，接受治疗和护理。
2）饮食营养护理：
宜进食高热量、高蛋白、高维生素和低脂肪、低纤维素易消化的半流质或流质饮食，少食多餐，进食后半小时内不宜平卧，以免食物反流，加重病情，食物温度以40℃左右，温度过高或过低会致刺激食管黏膜，使放疗后初愈的黏膜再受伤，每次进食后需饮水100ml左右，冲洗食管，防止食物残渣潴留食管，减轻对食管黏膜的刺激，防止发生感染。
3）症状护理：
放射性食管炎主要症状是疼痛和吞咽困难。临床常使用止痛剂、激素、制酸凝胶、抗生素、维生素B的混合剂以缓解症状。用药方法常为含服，指导患者于餐前及睡前半小时，将混合液含在口中，五分钟后去枕平卧于床上，分次慢慢下咽，使药物与黏膜表面较长时间接触，有利于药物发挥作用进行止痛。此外，也可配合使用康复新含服、中药茶饮，如金银花、菊花茶口服。
4）预防护理：
对于放射性食管炎预防目前并无相关指南，循证尚有大量文献报道。如，放疗前后饮冰牛奶、冰酸奶和蜂蜜。具体方法为，市售酸奶100ml，加入20～30ml蜂蜜，搅拌均匀，与放疗前30分钟缓慢吮吸，最后剩20ml留下，进放疗室时，含在嘴中，躺在放疗机上后缓慢吞下，使其覆盖食管黏膜表面，放疗结束后再饮用一杯，至整个放疗疗程结束。或在患者放疗之初即给予雾化吸入（生理盐水20ml加庆大霉素8万单位，加地塞米松5mg），每日一次，每次30分钟，期间指导患者做吞咽动作，调整呼吸，避免过度通气，操作结束后一小时内禁食禁水，也可减轻放射性食管炎严重程度，降低放射性食管炎发生率。另外，口服康复新、中医药方剂，如甘露饮、竹叶石膏汤、沙参麦冬汤等，含服人重组白介素-11等，在防治放射性食管上也具有良好的作用。同时，应注意保持口腔清洁，减少食管黏膜感染的机会。
（2）放射性肺炎的康复护理：
放射性肺炎是食管癌放射治疗的常见并发症，发生率为5%～36%。早期患者病情轻微，可自行恢复，易被忽视，若患者病情严重，极有可能发展成肺部纤维化、肺心病、呼吸衰竭等疾病，甚至导致死亡。当出现广泛肺部纤维化时，患者症状明显，生活质量明显下降。其在临床上主要表现为持续性干咳、胸痛与气急。由于晚期放射性肺损伤是不可逆的，放疗期间早发现放射性肺炎，采取积极预防和药物治疗，可明显降低放射性肺炎的发生。因此，日常护理工作中细心观察患者症状，发现异常及时报告。对于放射性肺炎，早期给予积极护理干预，制定针对性强的护理措施，从护理角度上减少放射性肺炎的发生。
1）放疗前评估患者的一般情况、肺功能、心理状态、既往是否行过放化疗等情况。慢性肺病、糖尿病、肺功能差、同步化疗是其危险因素。负性情绪可能加重患者的症状，心理护理十分重要，护士应做好心理评估和心理疏导，加强沟通，做好疾病及治疗、注意事项等相关宣教，使其有良好的心理准备，减轻负性心理，树立治疗信心，以配合治疗。对于心理状况差、护士疏导效果不明显的患者，应积极联络心理专家介入。
2）放疗中和放疗后，密切观察患者的病情变化，监测并记录患者的体温、心率、痰液、呼吸频率，发现异常及时报告医生，并采取相应护理措施，做到早发现早治疗。①一般护理：病房保持敞亮整洁，温度适宜，在18～25℃之间，空气清新，湿度在50%～60%之间，定期消毒。应进高热量、高维生素、低脂半流质或流质饮食，多食新鲜蔬菜水果，禁食辛辣刺激性食物，温度宜温凉，不超过42℃。保持大便通畅，多饮水，监测尿量。加强口腔护理，鼓励患者勤刷牙漱口，保持清洁。建议多卧床休息，从事轻体力活动，3级以上放射性肺炎者应严格卧床休息，注意受压皮肤保护防止压力性损伤。防寒保暖，预防感冒；②气道护理：放疗后气管纤毛脱落，痰液黏稠，不易咳出，应加强气道管理。刺激性干咳者给予镇咳药物，减少干冷空气刺激等。痰液黏稠予雾化吸入。咳痰困难者予叩背，严重者协助半卧位，指导快吸慢呼，必要时行深部吸痰，适当吸氧等；③发热的护理：多数患者体温在38℃以下，一般不行药物治疗，嘱其多饮水，予温水或30%酒精拭浴，检测体温。当体温超过38.5℃时，遵嘱用药治疗；④用药护理：治疗原则为足量足疗程的糖皮质激素治疗，抗生素预防感染，止咳祛痰，适当吸氧等对症处理。激素治疗是放射性肺炎治疗的根本，因此，糖皮质激素应用剂量较大且时间较长，应按时按量给药，避免减量激素突然过大或过快使治疗不足造成症状反复、治疗效果不理想。但应密切观察其不良反应，如胃部症状、大便颜色、皮肤变化等。
（3）放射性气管炎的康复护理：
放射性气管炎多表现为低热、咳嗽、咳痰、血象略升。主要康复护理措施：指导患者卧床休息，保持心情愉悦，饮食与清淡，富含维生素的饮食为主，多饮水。外出时佩戴口罩，减少呼吸道刺激。必要时，予以支持治疗、抗感染治疗。还可配合中医，服用清热生津方治疗放射性气管炎，临床疗效显著。
（三）放疗后的康复护理
饮食要求营养丰富，继续遵循住院期间相应饮食指导。放疗结束后还要继续保护照射野皮肤至少1个月。指导患者实时观察局部及全身反应消退情况，告知治疗结束后1～2个月，肿瘤持续缩小，放疗出现的急性反应如放射性食管炎、放射性气管炎随之缓解。可逐渐恢复正常饮食，但应避免硬食及粗纤维食物，以免对食管造成损伤。晚期放射反应如放射性食管纤维化、放射性肺纤维化，其发生率随着放疗后的时间推延而逐步增加。若体温在38℃以上，或出现明显胸闷气急、吞咽梗阻等应及时就诊。指导患者及家属掌握噎食的抢救技巧，图文及影像资料介绍海姆立克抢救法。指导患者定期复查，一般治疗后一个月进行第一次复查，以后应遵医嘱，按时复查。一般为治疗后2年内3个月复查一次，2年后6个月复查一次，5年后每年一次。
三、食管癌化疗患者的康复护理
（一）心理护理
化疗前耐心向食管癌患者讲解化疗的目的、方法及注意事项，在化疗过程中多与患者沟通，了解其内心想法顾虑，及时消除患者对化疗的恐惧心理，使患者有充分的心理准备，并接受化疗。化疗所致的脱发往往对患者会造成极大的心理负担，应告知患者化疗所引起的脱发是可逆的，停药后3～5个月毛发开始再生，且大多会比以前的发质更好，鼓励患者佩戴假发套，并给予赞美，减轻由于自我形象受损而引起的焦虑、恐惧。可以用音乐疗法、自我催眠疗法、适当活动、分散患者的注意力，减轻用餐前使用止吐药物，这样就可以在用餐中和用餐后起效，指导患者避免进食油腻、辛辣和口味重的食物。鼓励患者进食凉的和室温状态的食物，这些温凉食物比热的食物散发出的气味小。建议患者在不感到恶心和呕吐的时候进食喜欢的食物，以免对这些食物产生永久性的厌恶。
（二）饮食指导
营养支持也是主要的治疗手段之一，因此化疗期间的饮食指导十分关键。提供高热量、高蛋白质、丰富维生素、易消化吸收、多样化、营养丰富的食物，鼓励患者进食，少食多餐。
（三）食管癌化疗患者常见不良反应的康复护理 1.恶心、呕吐
治疗相关性呕吐一般可分为预期性、急性和迟发性。预期性恶心和呕吐即治疗前即发生的条件反射性呕吐，可以被一些特定的气味、味道和视觉感受激发，发生率在18%～54%。急性恶心呕吐发生在化疗给药后的几分钟到几小时，可以持续到24小时。迟发性恶心呕吐，在化疗后24小时发生，可持续六天，其发生的高峰在化疗开始后的第48～72小时。顺铂的使用可导致迟发性恶心、呕吐的发生率较高。化疗期间注意口腔清洁，少量多餐，避免甜食或油腻食物，进食后保持坐直休息，注意居室通风，避免异味刺激。对于化疗方案中有使用高致吐性药物（如顺铂）的，应于化疗前联合使用五羟色胺拮抗剂（如多拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼等）和皮质激素（如地塞米松）。连续几天化疗的患者每天根据使用化疗药物的致吐危险程度，给予相应的止吐药物。同时联合使用音乐疗法、适度的有氧运动或行为干预如自我催眠、渐进性肌肉放松、引导想象分散注意力等，也能够降低恶心和呕吐的发生率。告诉患者，如果恶心呕吐的持续时间超过24小时，或者严重到不能摄入液体，应及时通知医护人员。必要时给予补液，维持水电解质平衡。临床研究提示，穴内注射、穴位贴敷等方式也可改善化疗所致的恶心、呕吐。
2.腹泻
发生腹泻时，应监测排便的次数、量和黏稠度，补充水分及电解质。遵医嘱选择合适的止泻药物，可以减少排便的频次、量和肠蠕动。饮食上选择易消化、清淡、低纤维的食物，同时补充足够液体，另食物中适当增加含果胶的食物，如煮熟的苹果、甜菜，可以减轻腹泻。进食温热食物，冷的和较热的食物可能会加重腹泻。避免进食对胃肠有刺激的食物，如含酒精、咖啡因的食物、油腻辛辣和油炸食物。避免饮用西梅汁和橘子汁。指导患者保持肛周皮肤清洁，可以便后温水坐浴，涂抹保湿药膏等。
3.口腔黏膜炎
细胞毒性药物产生的活化氧会破坏DNA，损伤黏膜细胞组织和血管，造成吞咽功能和味觉改变、声音嘶哑，在吞咽和说话时有疼痛感，口腔黏膜颜色改变（如苍白、不同程度的红斑、白斑、病灶或溃疡的颜色改变）、水肿、溃疡等。口腔黏膜炎发生在30%～40%接受标准剂量化疗的患者。在食管癌常用化疗药物中，氟尿嘧啶、替吉奥容易引起口腔黏膜炎，口腔黏膜炎明显的症状在标准剂量化疗后4～5天即可显现。应提高患者进行口腔卫生的意识，保持口腔清洁，在饭前后、睡前及其他时间漱口，每日使用软毛牙刷刷牙至少两次，如黏膜炎严重可使用棉签清洁。鼓励进食高蛋白质食物和大量的液体（>1 500ml/d）以促进口腔黏膜再生。在氟尿嘧啶治疗期间，可咀嚼冰块预防和减轻口腔黏膜炎。对于黏膜炎所致疼痛明显的患者，需提供镇痛药物。合并感染者需进行细菌或真菌培养，合理使用抗菌药物。
4.骨髓抑制 （1）中性粒细胞减少症：
一般发生在用药之后的7～14天。为降低粒细胞减少症带来的感染风险，医务人员应做到正确执行手卫生，严格无菌操作，预防医源性感染；指导患者及照顾者做好个人卫生，减少探视人员；指导良好的饮食营养摄入，同时保证饮食卫生，如避免吃未煮熟的食物及不洁净的蔬果、避免与他人共餐等；保持病房整洁，温度适宜，在18～25℃之间，空气清新，湿度在50%～60%之间，定期消毒；病室内不宜放置鲜花或干花；指导患者尽量避免去公共场所，以减少交叉感染机会，若必须外出，应佩戴口罩；不接触或看护小动物；定期检测血象，遵医嘱正确使用升白细胞的药物（一般在使用化疗药物后的24小时内应避免使用）。
（2）贫血：
严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，注意安全；贫血伴心悸气促时应给予吸氧；给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、红枣、花生等，注意色、香味烹调，促进食欲；观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状；输血时护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭；化疗所导致的贫血，可使用促红细胞生成素α和达促红素α，但有可能引起血压升高和血栓形成，护理人员应关注患者主诉，监测血压，并告知患者如果下肢出现疼痛、肿胀或出现气短、气短加重、血压升高、头晕或意识丧失、重度乏力要立即通知医生，必要时可使用抗高血压药和肝素。用药期间，应鼓励患者进食含铁丰富的食物如动物血、动物肝脏、蛋黄、海带、紫菜、木耳等，必要时可口服或静脉输注铁剂，同时注意补充维生素B 12、叶酸等。
（3）血小板减少症：
当血小板数量<50×10 9/L时，会有出血的危险，应当减少患者活动，防止外伤，禁止从事具有高受伤风险的活动。做好地面防滑处理并使用夜灯，预防患者跌倒。剃须时用电动剃须刀，禁止穿着紧身衣物。擤鼻时动作轻柔，张口擤鼻可预防颅内压增高。刷牙时用软毛刷或海绵棒。不建议患者性交或在经期使用卫生棉条。禁止用力大便，可使用缓泻剂，防止便秘。鼓励患者多饮水，每日3 000ml左右。进食蛋白质丰富的软食，避免刺激性食物。当血小板数量小于20×10 9/L时，可能发生自发性出血，需要绝对卧床休息，严密观察患者生命体征。血小板<10×10 9/L时，输注血小板是首选治疗方法。指导患者及照顾家属，出现任何部位的出血、新的瘀斑或青紫或突感头痛、意识水平改变等，应立即报告。
5.脱发
脱发是化疗最为常见、且令患者痛苦的不良反应之一。65%的化疗患者都会有不同程度的脱发，包括全身各个部位毛发的脱落，影响患者的形象、性欲和自信，导致不良情绪甚至放弃治疗。紫杉醇损伤发根，是强烈导致脱发的药物。目前仍未发现有效的可以预防脱发的措施。头皮冷疗对预防化疗引起的脱发的实用性、有效性及安全性尚需要临床实验来验证，不推荐使用。米诺地尔的预防性应用虽可减轻脱发的严重程度，缩短脱发的持续时间，但不能完全消除化疗引起的脱发。因此，心理干预尤为重要。
6.肾毒性
嘱患者在化疗前和化疗过程中多饮水，使尿量维持在每天2 000ml到3 000ml以上。使用顺铂前充分水化，每天输生理盐水3 000ml，并补充钾、镁，生理盐水中的氯离子可以使细胞内有毒的水化顺铂复合物浓度下降，通过利尿，利于其排出。
7.肝毒性
肝细胞易受化疗药物的损害，表现为乏力、厌食、黄疸、皮肤瘙痒、色素沉着、肝肿大、肝区疼痛、血清转氨酶升高和/或胆红素升高等。化疗前检测肝功能，有异常应避免化疗，先保肝治疗。用药过程中，指导禁食高油高脂食物，加强病情的观察，及时发现异常，对症处理。建议保持舒适状态，保证充足休息。
四、血管通路的护理
（一）选择合理的血管通路工具
根据患者血管通路条件、化疗方案、化疗周期、药物类型、输注速度及持续时间选择，还要考虑患者的舒适度和活动，为患者选择最佳的血管通路。根据置入血管的类型分为外周静脉导管和中心静脉导管。
1.外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）
是经外周静脉（贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、肱静脉等）穿刺置入、导管尖端被送达到上腔静脉或下腔静脉的导管。
适用于：
①需要输注发疱性或刺激性药物；②需要输注高渗药物；③需要使用压力泵或加压输液；④长期静脉输液，需保持患者的舒适度；⑤缺乏外周静脉通路；⑥患者自愿选择或知情同意；⑦适合任何年龄。
不适用于：
①已知对导管材质过敏；②穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史；③穿刺部位有静脉血栓形成史或外科手术史；④严重出血性疾病；⑤上腔静脉综合征；⑥乳腺癌根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体；⑦锁骨下淋巴结肿大或有肿块；⑧安装起搏器的一侧；⑨慢性肾脏病患者。
2.中心静脉导管（central venous catheter，CVC）
是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
适用于：
①接受短期治疗的患者，并预计其治疗不需要延期；②用于外周穿刺的静脉条件不良的患者；③患者治疗中含有高渗、碱性或酸性液体；④患者需要静脉输注和采血的频次多；⑤与其他有同样作用的血管通路相比，患者更接受CVC；⑥依据需要，选择管径最小、腔数最少的导管，以减少并发症的发生率。
不适用于：
①穿刺局部皮肤有破损或感染；②局部有放疗史；③有出血倾向的患者。
3.输液港（implantable venous access port，PORT）
完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
适用于：
①需长期化疗的恶性肿瘤患者；②需长期静脉营养患者；③需长期多次输注血液制品的患者；④与其他静脉通路相比，更愿意接受静脉输液港的患者。
静脉输液港植入术没有绝对禁忌证，其相对禁忌证包括：①严重的不可纠正的凝血功能障碍；②无法控制的败血症或阳性血培养；③穿刺部位与健肺同侧（存在发生致命气胸或血胸的风险）；④穿刺部位存在异常的静脉血压回流，如上腔静脉综合征、穿刺部位血栓等；⑤穿刺部位有感染性病灶、开放性伤口、放疗史、颈部或上纵隔肿物；⑥已知对输液港体或导管材料过敏。
（二）深静脉导管的护理 1.PICC护理
PICC的使用期限可达12个月或遵照产品使用说明书，加强导管留置期间的维护，对有效防止导管相关性血流感染等相关并发症有着重要意义。PICC的维护应遵循无菌技术操作原则和严格的手部卫生，由技术娴熟的专业人员按标准化的程序护理。PICC导管的日常维护包括：①洗手，戴手套，检查穿刺点局部有无红肿、疼痛及渗出物，观察导管外露长度，与PICC单是否一致；②0°角去除旧的敷料；③消毒：用75%酒精清洁穿刺点周围皮肤、导管外露部分及连接部分上的残胶，至少两遍（消毒剂与皮肤接触15秒），范围直径应≥15cm，避开穿刺点，待干；④用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒剂擦拭穿刺点周围皮肤，至少两遍（消毒剂与皮肤接触30秒），范围直径应≥15cm，待干；⑤用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒剂擦拭导管外露部分及连接部分，待干；⑥更换无菌手套，涂抹液体敷料时应避开穿刺点，以穿刺点为中心向周围均匀涂抹，避免来回涂抹，待干；⑦粘贴无菌透明敷料，面积≥10cm×10cm；⑧塑形：用拇指及示指指腹捏牢导管突起部分，使导管和敷料完全贴合，排出空气，避免水汽产生；⑨抚平：用拇指抚平整片敷料边框，排出敷料下空气，使敷料与皮肤充分粘合；⑩按压：从预切口处移除边框，同时按压透明敷料，边撕边框边按压；k加强固定：第一条胶带蝶形交叉固定连接器，第二条胶带在交叉处横向固定；l粘贴记录纸：在记录纸上记录维护年份、日期、时间和操作者姓名，贴于敷料外部的边缘，必要时用弹力绷带加压止血。
每日评估患者导管情况，发现问题及时处理。监测措施包括：①每日检查穿刺部位有无红、肿、触痛、回血等；②需要时测量双侧臂围并与置管前对照；③检查透明敷料有无卷边、松脱和破损及标注的维护日期；④有无输液不畅和渗液、漏液；⑤治疗不再需要留置导管时，应尽早拔除导管。
同时加强对患者的健康教育，包括：①置管后立即压迫穿刺点15分钟，凝血功能障碍者可延长压迫时间；②嘱患者置管后第一个24小时可进行适当伸缩活动，经常松拳、握拳，以促进血液回流；③嘱患者置管后第一个24小时需更换敷料，以后根据敷料类型每周更换1～2次。④嘱患者置管侧手臂可适当活动，但避免剧烈运动，如提重物、干重活；⑤嘱患者淋浴时做好防水措施，可使用保鲜膜包裹穿刺部位及敷料包裹区域，或使用专用防水袖套；⑥嘱患者不可使用剪刀或其他锐器在PICC导管外露部分做任何修剪动作，以防导管损坏；⑦禁止使用高压注射器或高压注射泵经PICC导管注射造影剂，以免损伤导管（紫色耐高压导管除外）；⑧避免在置管侧上臂测血压；⑨嘱患者保持良好的日常心态、健康心理。
2.CVC护理
CVC的使用期限可达1个月或遵照产品使用说明书，加强导管留置期间的维护，对有效防止导管相关性血流感染等相关并发症有着重要意义。CVC的维护应遵循无菌技术操作原则和严格的手部卫生，由技术娴熟的专业人员按标准化的程序护理。CVC导管的日常维护包括：①洗手，戴手套，检查穿刺点局部有无红肿、疼痛及渗出物，观察导管外露长度，注意导管有无移位；②0°角去除旧的敷料；③消毒：用75%酒精清洁穿刺点周围皮肤及导管外露和固定翼上的残胶，至少两遍（消毒剂与皮肤接触15秒），范围直径应≥15cm，避开穿刺点，待干；④用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒剂擦拭穿刺点周围皮肤，至少两遍（消毒剂与皮肤接触30秒），范围直径应≥15cm，待干；⑤用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒剂擦拭导管外露部分及连接部分，待干；⑥更换无菌手套，涂抹液体敷料时应避开穿刺点，以穿刺点为中心向周围均匀涂抹，避免来回涂抹，待干；⑦粘贴无菌透明敷料；⑧塑形：用拇指及示指指腹捏牢导管突起部分，使导管和敷料完全贴合，排出空气，避免水汽产生；⑨抚平：用拇指抚平整片敷料边框，使敷料与皮肤充分粘合；⑩按压：从预切口处移除边框，同时按压透明敷料，边撕边框边按压；k加强固定：第一条胶带蝶形交叉固定导管外露连接部分，第二条胶带在交叉处横向固定；l粘贴标识：在记录纸上记录维护年份、日期、时间和操作者姓名，贴于敷料外部的边缘。
每日评估患者导管情况，发现问题及时处理。监测措施包括：①每日检视穿刺部位，有无红、肿、触痛、回血等；②检查透明敷料有无卷边、松脱和破损及标注的维护日期；③有无输液不畅和渗液、漏液；④治疗不再需要留置导管时，应尽早拔除导管。
同时加强对患者的健康教育，包括：①嘱患者每日观察穿刺点及周围皮肤的情况，发现皮肤瘙痒、过敏、穿刺点红肿疼痛等异常现象时应及时告知护士；②嘱患者置管后第一个24小时需要更换敷料，以后根据敷料类型每周更换1～2次；③应至少每7天更换1次无菌透明敷料，至少每2天更换1次无菌纱布敷料；④若穿刺部位渗血、渗液，应及时予以更换敷料；⑤穿刺部位敷料发生松动、污染等完整性受损时需立即更换敷料；⑥嘱患者穿脱衣服、变换体位时防止导管牵拉、脱出。
3.PORT护理
PORT使用期限长，能够承受数百次的无损伤针穿刺，有关特定品牌使用数据，请查阅相关制造商的网站或产品说明书。加强导管留置期间的维护，对有效防止导管相关性血流感染等相关并发症有着重要意义。PORT的维护应遵循无菌技术操作原则和严格的手部卫生，由技术娴熟的专业人员按标准化的程序护理。PORT导管的日常维护包括：①洗手，戴手套，评估输液港港体周围有无红肿、疼痛、渗出物及港体有无移位或翻转等现象；②消毒：用75%酒精清洁预穿刺处皮肤，至少两遍（消毒剂与皮肤接触15秒），范围直径应≥15cm，待干；③用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒剂擦拭穿刺点周围皮肤，至少两遍（消毒剂与皮肤接触30秒），范围直径应≥15cm，待干；④遵循无菌技术操作原则将所需用物放至无菌治疗巾内备用；更换无菌手套，排除损伤针内空气；使用预充式导管冲洗器脉冲式冲洗预充输液接头；⑤穿刺：以穿刺点为中心，非主力手拇指、示指、中指固定输液港座；主力手持无损伤针自港体中心垂直刺入穿刺座，直达底部；⑥抽回血：抽回血确定导管在血管内，更换10ml预充式导管冲洗器脉冲式冲洗导管；⑦垫纱布：在无损伤针针翼下方垫厚度适宜的小纱布，纱布不可遮盖穿刺点；⑧粘贴无菌透明敷料；⑨塑形：用拇指及示指指腹捏牢无损伤针翼及延长管突起部分，使无损伤针和敷料完全贴合，排出空气，避免水汽产生；⑩抚平：用拇指抚平整片敷料边框，排出敷料下空气，使敷料与皮肤充分粘合；k按压：用拇指抚平整片敷料边框，使敷料与皮肤充分粘合；l加强固定：第一条胶带蝶形交叉固定延长管，第二条胶带在交叉处横向固定；m粘贴标识：记录纸上注明维护年份、日期、时间和操作者姓名，粘贴时平行紧靠第二条胶带，并覆盖在第一条胶带蝶形交叉处。
PORT使用时的注意事项：
①经静脉输液港输注药物前，需抽回血确定导管在静脉内。如抽吸无回血，应进行X线片或导管造影，有阻力时不应强行冲管；②如患者出现穿刺点或胸部肿胀、疼痛时，应停止使用静脉输液港；③静脉输液港应使用专用的无损伤穿刺针，冲管及封管时必须使用10ml以上注射器；持续输液时，无损伤针应每7天更换1次；④观察静脉输液港植入侧肩部、颈部及同侧上肢是否出现水肿，询问患者有无肢体麻木、疼痛症状；⑤评估注射座的位置及皮下组织的厚度，根据输注液体的情况及皮下组织厚度，正确选择无损伤针的型号；⑥触摸注射座的位置，如发现异常，可能发生注射座翻转，请勿随意调整，及时通知医生处理；⑦询问患者有无发冷、寒战等不适。
植入输液港后的健康教育：
①嘱患者植入输液港后24小时内，植港侧上肢减少活动，注意不要挤压，撞击注射座，保持注射座植入部位及穿刺处皮肤的干燥、清洁；②嘱患者发现输液港处皮下出现红、肿、热、痛，肩颈部及同侧上肢出现水肿、疼痛等异常情况，需及时就医处理；③告知患者留置输液港治疗间歇期可以洗澡，日常生活不受影响；④嘱患者留置输液港治疗间歇期，每4周维护一次；⑤应使用无损伤穿刺针连接输液港，嘱患者连续输液时每7天更换一次无损伤针。
五、食管癌疼痛康复护理
食管癌患者不管是手术、放疗或者化疗，甚至出院后都可存在与癌有关的疼痛，因此食管癌疼痛康复护理也贯穿、融汇于治疗前、治疗中、治疗后的全程康复护理中。疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是一种主观感觉，并非简单的生理应答。疼痛与体温、脉搏、呼吸、血压一起被称为五大生命体征。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。
（一）癌痛病因
癌痛的原因复杂多样，根据《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛
因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛
常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛
由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛评估
应该对癌症患者进行疼痛筛查，在此基础上进行详尽的癌痛评估。癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提，应当遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
1.常规评估原则
癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规性评估疼痛病情，并且及时进行相应的病历记录，一般情况下应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。进行疼痛常规评估时应当注意鉴别疼痛暴发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、合并感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。
2.量化评估原则
癌痛量化评估是指采用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者的密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常情况的疼痛程度。量化评估应在患者入院后8小时内完成。癌痛的量化评估，通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种方法。
（1）数字分级法（NRS）：
使用《疼痛程度数字评估量表》（图2-1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛。按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。
（2）面部表情疼痛评分量表法：
由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（图2-2）进行疼痛评估，适用于自己表达困难的患者，如儿童、老年人、存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。
图2-1 疼痛程度数字评估量表
图2-2 面部表情疼痛评分量表
（3）主诉疼痛程度分级法（VRS）：
主要是根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
1）轻度疼痛：
有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。
2）中度疼痛：
疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。
3）重度疼痛：
疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
3.全面评估原则
癌痛全面评估是指对癌症患者的疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因和类型（躯体性、内脏性或神经病理性）、疼痛发作情况（疼痛的部位、性质、程度、加重或减轻的因素）、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等。应当在患者入院后8小时内进行首次评估，并且在24小时内进行全面评估，在治疗过程中应实施及时、动态评估。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力以及与他人交往等生活质量的影响，应当重视和鼓励患者表达对止痛治疗的需求和顾虑，并且根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
4.动态评估原则
癌痛动态评估是指持续性、动态地监测、评估癌痛患者的疼痛症状及变化情况，包括疼痛病因、部位、性质、程度变化情况、暴发性疼痛发作情况、疼痛减轻和加重因素、止痛治疗的效果以及不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗中的剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当及时记录用药种类、剂量滴定、疼痛程度及病情变化。
（三）用药护理
WHO的“三阶梯”止痛原则仍是癌痛治疗的最基本原则。护士应遵照医嘱，按规范实施给药护理。根据医嘱按时给药，协助患者口服或其他途径给药。给药期间密切监测患者疼痛程度的变化。在专业医护人员监督及指导下进行阿片类药物滴定。及时评估并处理暴发痛，观察记录给药后的疗效。密切观察患者用药后效果及不良反应，并给予相应处理。指导患者恰当应用非药物止痛措施，如分散注意力，欣赏音乐，看电视或报纸等；局部热敷、冷敷；这些措施可以舒缓紧张情绪、辅助药物治疗以缓解疼痛。
（四）健康教育
1.只有正确地认识疼痛，才可以正确地进行评价和治疗患者是自身疼痛的体验者和表述者，只有患者才能真正了解自身的疼痛感觉类型以及对生活的影响程度。对于患者和家属的健康教育及康复指导可帮助患者提高自我观察和护理的能力，从而更好地控制和管理自身的疼痛症状。
2.医护人员应教会患者正确评估疼痛等级的方法指导患者按时服用医生开具的控缓释制剂来控制基础疼痛，出现暴发痛时需使用即释制剂进行控制。教会患者记录自己疼痛的变化规律，详细讲解止痛药物的服用方法、间隔时间、不良反应及注意事项。服用阿片类止痛药期间需同时服用缓泻剂预防便秘。对于骨转移患者，在移动或变换体位时要特别注意，尽量减少对疼痛部位的刺激，协助患者翻身、变换体位，以减轻疼痛、避免病理性骨折的发生。深入沟通，倾听患者对疼痛药物和疼痛治疗的顾虑和担忧，了解患者本身对疼痛控制的想法。协助患者及家属建立现实的目标，并积极向目标方向努力。对于疼痛控制不稳定的患者鼓励使用疼痛日记，每日记录疼痛情况，培养患者自我管理疼痛的能力。教会患者如出现疼痛加重或出现新的疼痛，疼痛发作次数增加或发作时间延长，服药后疼痛没有缓解，服药后出现白天容易入睡且很难唤醒或精神错乱等情况，应及时告知与医务人员，如在家中要及时到止痛门诊就诊。
（五）疼痛随访
对出院疼痛患者应建立出院疼痛患者随访制度，做好随访记录。可由疼痛门诊对出院疼痛患者通过电话或定期复诊随访。随访内容包括了解患者在家疼痛控制情况，服用止痛药情况及药物不良反应，并针对具体存在的问题给予相应指导，如指导患者正确用药、预防和处理药物不良反应，评估患者对止痛药物的顾虑和担忧，给予相应解释，提高治疗依从性等。
（骆惠玉 黄 丽 陈玉杉 青 菁 陈赛云 齐 榕）
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