干燥综合征（Sjogren syndrome，SS）是一种以口干、眼干为主要临床症状，伴有多种自身抗体的产生和高丙种球蛋白血症，以侵犯外分泌腺体尤以唾液腺与泪腺为主要病理改变的慢性自身免疫性疾病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。

SS属全球性疾病，依据不同的诊断标准，在我国人群的患病率为0.29%～0.77%，在老年人群中患病率为3%～4%。本病女性多见，男女比为1：9～1：20。发病年龄多在40～50岁，也见于儿童。本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（connective tissue disease，CTD）的SS；后者是指发生于另一诊断明确的结缔组织病如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）等的SS。本章主要叙述原发性干燥综合征。

中医学中虽然没有确切对应的病名，但早有类似症状的描述，如《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”的记载。金代刘完素《素问玄机原病式》亦云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”清代高士宗《黄帝素问直解·痹论》记载：“燥痹逢热，则筋骨不濡，故纵。纵，弛纵也。弛纵则痛矣。”

干燥综合征的病因病机虽千变多端，错综复杂，总属气虚、阴亏和血瘀为本，燥热为标。气虚失运、阴虚内热和血瘀津亏是本病的致病因素，虚、毒、瘀相互交结是本病的病理关键。燥邪损伤气血津液，致阴津亏耗、气血受戕，使肢体筋脉失养、痰浊凝聚、瘀血痹阻，经脉不通而肌肉失于濡润，致肌肤涸涩皴揭、脏器损伤。全国中医痹证委员会所著《痹病论治学》称本病为“燥痹”。

本病起病多隐匿，大多数患者很难说出明确起病时间。临床表现多样，病情轻重差异较大。

因涎腺病变，使唾液黏蛋白缺少而引起下述常见症状。

（1）口干：有70%～80%的患者诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发黏以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。

（2）猖獗性龋齿：约50%的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一。

（3）成人腮腺炎：50%患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者，应警惕有恶性淋巴瘤的可能。

（4）舌部表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。

（5）口腔黏膜出现溃疡或继发感染。

干燥性角结膜炎，因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。

如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。除口眼干燥表现外，患者还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3的患者出现系统损害。如皮肤病变的过敏性紫癜样皮疹、结节红斑、雷诺现象等；关节痛较为常见，小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性；肌炎、肾损害、肺间质性病变、消化系统病变、肝损害、血液系统病变和累及神经系统也经常见到。

多数患者可有轻度正细胞性贫血，白细胞减少和（或）血小板减少；60%～70%患者血沉增快；各种免疫球蛋白水平均升高，以IgG增高为主；测定淋巴细胞转化率明显降低；约45.7%的患者有抗核抗体滴度升高（>1：20），抗SSA、抗SSB的阳性率分别为70%和40%，约5%～10%出现抗RNP抗体和抗着丝点抗体，20%出现抗心磷脂抗体，约43%的患者类风湿因子阳性，多数患者滴度异常增高。抗SSA及抗SSB抗体对本病诊断有重要价值，前者对本病的敏感性高，后者则特异性较强。90%以上的患者有高丙种球蛋白血症。大多数诊断中心将唇腺活检作为诊断SS的一种重要客观依据，且以灶数判断病情轻重。

腮腺造影可显示出主导管不规则扩张和狭窄，边缘不整齐，分支导管亦有不同程度的扩张，3～4级小腺管数目明显减少或消失。严重者显示腮腺体实质破坏，碘油潴留，腺泡呈点状、小球状或棉团样扩张。胸部摄片或CT检查显示肺部改变多种多样，有广泛网状、结节状或斑片状浸润病灶，以肺底部为著，肺门淋巴结肿大，有时可合并肺炎、胸膜炎或肺不张等。骨骼摄片显示四肢小关节改变为骨质疏松。

本病起病隐匿，不易早期诊断。诊断主要靠病史，对任何有口腔干燥、眼干燥、长期低热者应考虑到SS的可能，中年女性如出现猖獗齿、反复腮腺肿大、眼睑反复化脓性感染、眼眦有脓性分泌物、非感染性器官损害、原因不明的肾小管酸中毒、慢性胰腺炎、高丙种球蛋白血症，应高度怀疑本病，并进行自身抗体检查、眼及口腔有关的检查，有助于早期诊断。目前公认的诊断标准是2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准（表3-1，表3-2）。

虽然本病与SS的共同之处是两者均为自身免疫性风湿病，抗核抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性，但通过检查抗dsDNA抗体、抗Sm抗体及临床表现不难鉴别。且SS多出现在中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无蝶形颊疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。应注意60%的患者两病重叠。

两病的共同特点是均可出现类风湿因子阳性。RA的关节病变是一种侵蚀性关节炎；SS的关节炎症状远不如RA明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。RA者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。与SS鉴别较易，但应注意有60%～70%类风湿关节炎患者与SS重叠。

如老年性腺体功能下降、糖尿病或药物等原因引起的口干，则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。

目前，对原发性干燥综合征（pSS）的治疗目的主要是缓解患者症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期，尚无可以根治疾病的方法。

对pSS的理想治疗不但是要缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或抑制患者体内发生的异常免疫反应，保护患者脏器功能，并减少淋巴瘤的发生。pSS的治疗包括3个层次：一是对涎液和泪液的替代治疗以改善症状；二是增强pSS外腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；三是系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。

减轻口干较为困难，人工涎液的效果很不理想，实用的措施是保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能，并且停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。人工涎液有多种制剂，含羧甲基纤维素、黏蛋白（mucin）、聚丙烯酸（polyacrylic acid）、黄原胶（xanthan）或亚麻子多糖（linseed polysaccharide）等成分。人工涎液作用时间短，口感差，但保湿凝胶（oralbalance）是胶状物，作用时间较长，一般在夜间使用。另外，患者还可以使用含氟的漱口液漱口，以减少龋齿的发生。

予人工泪液滴眼可以减轻眼干症状，预防角膜损伤，减少眼部并发症。人工泪液，有多种非处方制剂，黏度不同，有的含有透明质酸。应鼓励患者根据自己的情况使用，最大限度地缓解症状。另外，在夜间，患者还可以使用含甲基纤维素的润滑眼膏，以保护角、结膜。国外有人以自体血清处理后滴眼。含有皮质激素的眼药水对眼干疗效不佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔，故不宜应用。某些药物如利尿剂、抗高血压药、雷公藤制剂可以加重口、眼干燥，应尽量避免使用。

钾盐的代替疗法用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者，有低血钾性瘫痪才宜静脉补充氯化钾，缓解期可口服枸橼酸钾或缓释钾片，大部分患者需终身服用。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。

可用非甾体抗炎药，如布洛芬、吲哚美辛等治疗，由于侵蚀性关节病变罕见，所以没有必要常规使用改善病情的抗风湿药，但羟氯喹6～7mg/（kg·d），每天最大剂量≤400mg，可用于缓解pSS患者的疲劳、关节痛和肌痛等症状，在少见的情况下，可能需要短程使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松5～10mg/d）以缓解关节剧痛等症状。

当使用涎液或泪液替代治疗效果不满意时，可使用毒蕈碱性受体（muscarinic receptor）激动剂刺激外分泌腺分泌。目前常用的药物有毛果芸香碱（匹罗卡品，pilocarpine）和cevimeline（西维美林）。毛果芸香碱是乙酰胆碱类似物，可刺激胆碱能受体，对M ₃受体作用较强。毛果芸香碱5mg，每日3次（每日剂量10～20mg）可以增加涎液流率。不良反应包括出汗、频繁排尿、肠激惹，对消化道溃疡、哮喘和闭角性青光眼的患者禁用。在临床使用的剂量范围内，患者的不良反应并不多，耐受性良好。Cevimeline较毛果芸香碱更特异地作用于外分泌腺体中的M ₃受体。Cevimeline 20～30mg，每日3次，治疗SS的口、眼干燥症效果良好，不良反应与毛果芸香碱相似。此外，环戊硫酮片（正瑞）、溴己新片（必嗽平）和盐酸氨溴索片（沐舒坦）等也可以增加外分泌腺的分泌功能。

系统损害者，应根据受损器官及严重程度进行相应治疗。对于有重要脏器受累的患者，应使用糖皮质激素治疗，对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。

pSS早期以B细胞增生为主，因此高免疫球蛋白血症是pSS免疫学异常的一个重要特点。pSS中高免疫球蛋白血症常提示疾病可能处在活动进展期，所以很多医师认为对于高免疫球蛋白血症，而无系统损伤的患者同样应给予全身积极的免疫抑制治疗，包括糖皮质激素和免疫抑制剂，以免疾病进展出现系统受损。但是血清免疫球蛋白达到什么样的水平才给予治疗无法达成一致。

对合并有神经系统损害、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝损害、血细胞减少尤其是血小板减少、肌炎等，要给予糖皮质激素治疗。糖皮质激素的剂量应根据病情轻重决定，与其他结缔组织病治疗用法相同。肾小管酸中毒的患者主要应用替代疗法，但如果是新发病例，或者肾病理显示为小管及其周围以炎性病变为主的，也可以考虑激素疗法或加免疫抑制剂的治疗，以泼尼松为例，剂量0.5～1mg/（kg·d）。

羟氯喹200～400mg/d［6～7mg/（kg·d）］，可以降低SS患者免疫球蛋白水平；在一些研究中也可以改善涎腺功能。根据目前的临床资料，当患者除口眼干的症状外，还出现关节肌肉疼痛、乏力及低热等全身症状时，羟氯喹是一个合理的治疗选择。

对合并有重要脏器损害者，宜在应用糖皮质激素的同时加用免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤0.2～0.3mg/（kg·w）、硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d）、环孢素2.5～5mg/（kg·d）、环磷酰胺1～2mg/（kg·d）或0.5～1g/m ²，其中环磷酰胺最常用。对于出现神经系统受累或血小板减少的患者，可给予大剂量静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），连用3～5天，需要时可以重复使用。如果出现由pSS导致的中枢神经系统病变，应采用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，同时应用环磷酰胺。对于合并原发性胆汁性肝硬化的患者应使用熊去氧胆酸治疗。

除上述治疗外，局部用环孢素乳化剂滴眼和口腔含服小剂量干扰素，口干和眼干症状均有缓解，而没有出现明显的不良反应，目前国内尚未得到应用，需要进一步研究。

自身反应性B细胞的异常激活是SS发病的重要因素之一。目前，有越来越多的临床试验表明，使用抗CD20和抗CD22抗体进行B细胞清除治疗可改善SS病情。

利妥昔单抗（rituximab，美罗华，抗CD20单克隆抗体）最早被用于B细胞淋巴瘤的治疗，后在自身免疫病的治疗中也取得了一定疗效。它对pSS常规治疗效果不佳的患者，且有严重的关节炎、严重的血细胞减少、周围神经病变及相关的淋巴瘤均有较好的疗效。研究报道，利妥昔单抗每周1次治疗SS患者，12周后患者主观症状显著缓解，涎腺有残余功能的患者涎液流率也有明显增加。SS患者使用利妥昔单抗发生血清病样不良反应的概率较高，同时使用较大剂量的糖皮质激素有可能减少这种不良反应的发生。

利妥昔单抗能否最终改变SS病程，消除SS外分泌腺体中的异常免疫反应，还需要更长时间、更大样本的观察。根据SS发病机制有针对性地采用新的生物制剂、免疫治疗及基因治疗，将为SS的治疗带来希望。

干燥综合征早期或前期疑似患者，如仅有口眼干燥症状，尚未发生系统性损害或不伴有高免疫球蛋白血症的病情较轻患者，单用中药治疗即可，不必用西药。

由川贝母、枇杷叶、桔梗、陈皮、水半夏、北沙参、五味子、款冬花、杏仁水、薄荷脑组成，辅料为蔗糖、蜂蜜。具有清热润肺、止咳平喘、理气化痰之功。适用于肺燥之咳嗽、痰多、胸闷、咽喉痛痒、声音沙哑。本证多见于干燥综合征早期或前期疑似患者，中医辨证属燥邪犯肺证。

由枸杞子、菊花、熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成，辅料为蜂蜜。具有滋肾养肝之功。用于干燥综合征患者肝肾阴亏证的眩晕耳鸣、羞明畏光、迎风流泪、视物昏花。

由北沙参、熟地黄、麦冬、牡丹皮、山药、山茱萸（蒸）、茯苓、泽泻组成，辅料为蜂蜜。具有养阴润肺之功。用于干燥综合征患者肺肾两虚的咳嗽气喘、咽干口燥。

由石斛、人参、山药、茯苓、甘草、肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、地黄、熟地黄、五味子、天冬、麦冬、苦杏仁、防风、川芎、麸炒枳壳、黄连、牛膝、菊花、盐蒺藜、青葙子、决明子、水牛角浓缩粉、羚羊角组成，辅料为蜂蜜。具有滋阴补肾、清肝明目之功。用于干燥综合征患者肝肾两亏、阴虚火旺之内障目暗、视物昏花。

由知母、黄柏、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成，辅料为蜂蜜。具有滋阴降火的功能。用于干燥综合征患者阴虚火旺之潮热盗汗、口干咽痛、耳鸣遗精、小便短赤。

由人参、麦冬、五味子组成。具有益气复脉、养阴生津的功能。用于干燥综合征患者气阴两亏之心悸气短、脉微自汗。

由黄芪（蜜炙）、党参、甘草（蜜炙）、白术（炒）、当归、升麻、柴胡、陈皮、生姜、大枣组成。具有补中益气的功能。用于干燥综合征患者体倦乏力、内脏下垂。

主要成分为雷公藤多苷。具有祛风解毒、除湿消肿、舒筋活络的功能，还有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。用于风湿热瘀、毒邪阻滞所致的类风湿关节炎等风湿病，对干燥综合征有一定治疗效果。

主要成分为盐酸青藤碱。具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛的功能。用于风寒湿痹证，症见肌肉酸痛，关节肿胀、疼痛，屈伸不利，麻木僵硬等，以及干燥综合征具有上述证候者。

主要成分为白芍总苷。具有抗炎免疫调节作用，能改善干燥综合征患者关节炎的症状和体征，并能调节患者的免疫功能。

以白花蛇舌草、谷精草、金银花、石斛、玄参放入容器中加水煮沸后，以蒸气熏蒸双眼及口腔，每次约5～10分钟，每日1～2次，治疗15天。

口眼干燥属肝肾阴虚者，针刺肝俞、肾俞、百会、内关、阴陵泉；腮腺肿大者，针刺中渚、太冲、阳陵泉。

百合粥、沙参粥、莲子粥、鲜藕萝卜汤、红枣银耳冰糖汤等具有健脾养阴作用；常食乌梅、话梅、藏青果，或常饮酸梅汁、柠檬等生津润燥之品，另外可食鲜梨、西瓜、无花果、鲜藕等可清热养阴；白菊花、金银花等代茶泡饮；口干明显者，新鲜石斛、麦冬泡茶频服；眼干明显者，用珍珠明目液或（和）复方黄芩眼药水滴眼。

本病起病多隐匿，临床表现多样，且病情轻重差异较大。目前，对pSS尚无可以根治的方法，西医的治疗目的主要是缓解患者症状、阻止疾病的发展和延长患者的生存期。而中西医结合治疗的目的应该是，不仅要缓解患者口、眼干燥的症状，更重要的是终止或阻止病情的进一步发展。由于干燥综合征病情的复杂性和特殊性，所以要尽量为患者选择疗效和耐受性最理想的中西医结合个体化治疗方案。

中医药可以调整人体异常的免疫功能，改善局部及全身症状，尤其在缓解口眼干燥症状方面优于单纯西医治疗。中药与西药合用后可增加其疗效并减少不良反应、降低复发率，提高患者的生活质量，对SS早期轻型内脏未受到明显损害前，完全可能达到终止或阻止病情进一步发展的目标。

临床上某些患者以反复的腮腺肿痛、发热、舌红苔黄燥等为主要表现，治疗就应以清热解毒、生津润燥、软坚散结为主，可用升降散合普济消毒饮、增液汤等加减；如以双手遇冷变白变紫、疼痛或麻木不仁、舌淡脉沉细等为主要表现，治疗常以温经散寒、活血通络为主，用当归四逆汤加鸡血藤、钩藤、络石藤、威灵仙等。也有的患者以血液系统损害，化验白细胞或血小板计数明显低下为主，临床症状并不典型，应用西药激素、免疫抑制剂治疗反应不佳，此时中医治疗则应以辨病为主，且考虑到本病血细胞计数低下的原因并非造血功能不良，而是与过亢的免疫病理有关，因此可以清热解毒、凉血活血为主，可用五味消毒饮加味治疗，能取得一定疗效。

如根据SS阴津不足、血热瘀滞的特点，治疗应以养阴生津、清热化瘀为主等，方予以生地、生石膏、芦根、金雀根4药组成的芦根润燥汤。重用生地养阴生津、凉血养血，且现代研究证实生地主要含甾醇类、苷类和多糖类等，具有抑制免疫功能和提高激素水平、抑制血管炎、促进腺体分泌等多方面的药理作用。清热为治疗免疫性疾病的重要法则，重用生石膏30～60g，取其清热生津之功，可减轻口干症状。芦根生津力强，又无石斛、天花粉等增强免疫的作用，用之尤为适宜。金雀根化瘀通络，具有免疫抑制作用，无毒副反应，还有弱的益气强壮功效。四药合用，共奏养阴生津、清热化瘀之功。并根据病情选用能抑制免疫、血管炎的中药，如黄芩、忍冬藤、苦参、虎杖、羊蹄根、广郁金等，以及能促进唾液腺、泪腺腺体分泌的中药，如玄参、沙参、麦冬、白茅根、知母等，同时选用一些清热解毒药，如黄芩、黄连、土茯苓、大青叶等以消除腮腺、唾液腺和泪腺的继发感染，体现了辨证与辨病相结合治疗思路的具体应用。

中西医结合治疗首先应明确诊断，并以SS国际分类（诊断）标准为依据。疗效判定不但要观察患者自觉症状的缓解，同时也要有实验室指标的改善，这样既辨证又辨病，有利于探讨中西医结合治疗途径及中西医之间进行交流。对于仅有口眼干燥症状，尚未发生系统性损害或不伴有高免疫球蛋白血症的病情较轻患者，单用中药治疗就可取得较好疗效。如果发生了多系统损害或合并其他的自身免疫病，可以在使用西药糖皮质激素或（和）免疫抑制剂治疗的同时，结合中医辨证论治，不但有助于改善症状，控制病情，巩固疗效，减少西药的用量，而且还能减轻西药的不良反应。

羟氯喹片加白芍50g，五味子30g，地骨皮20g，丹皮15g，山萸肉30g，银柴胡30g，升麻10g，桔梗10g，生甘草10g。此方案适用于干燥综合征早期。

羟氯喹片加白芍总苷加泼尼松加知柏地黄丸（汤）加减。此方案适用于中晚期，并发症多者，如内脏有肝、肾损害等。

免疫抑制剂加雷公藤制剂加瘀血痹片加糖皮质激素。此方案适用于干燥综合征晚期合并有肝、肾、肺等重要脏器损害者。

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