中枢神经系统隐球菌感染属于条件致病菌感染，主要由新型隐球菌经呼吸道侵入肺部而导致的一种急性、亚急性或慢性深部真菌感染，青年多见，男性发病率高于女性。新型隐球菌表现为全球分布，可见于鸽子排泄物、土壤和植物腐败物中。吸入含有隐球菌的气溶胶是人体最重要的感染途径。隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母菌感染引起。新型隐球菌和格特隐球菌是人类隐球菌病的主要病原。其他类型的隐球菌，如albudius隐球菌、laurentii隐球菌和luteolus隐球菌等，较少在人类中致病。新型隐球菌按血清学分类可分为5型：A、B、C、D及A/D，其中血清型B和C为格特隐球菌感染，A为新型隐球菌grubii变异型感染，D为新生变种感染。

隐球菌病在全球范围内每年约有100万的新发感染病例，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5%～10%，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30%；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌感染率虽然仅为十万分之一左右，但目前亦呈逐年升高趋势。在东南亚，每年新增超过10万例的隐球菌病；在亚洲，隐球菌病的疾病负担在AIDS患者中最大，其中1/3的脑膜炎患者为隐球菌性脑膜脑炎。

隐球菌感染多见于免疫功能受损的患者，如AIDS患者、器官移植的接受者以及恶性肿瘤、糖尿病和一些慢性呼吸系统疾病患者。对于非AIDS患者来说，发生隐球菌病最大的风险因素包括恶性肿瘤、糖尿病、类固醇治疗、实质器官移植和患有肝、肾功能衰竭等慢性疾病。

临床表现各异，包括发热、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）。随着病情进一步进展可能出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍），甚至出现运动、感觉障碍、小脑功能障碍、癫痫发作和痴呆。播散性病变可见于任何器官，但较易侵袭中枢神经系统引起脑膜脑炎，偶尔还可形成颅内肉芽肿，称为隐球菌瘤。脑膜脑炎的患者，典型表现为重度的头痛；头痛可持续数周至数月，伴有精神状态、性格的改变，发热，嗜睡和昏迷。其他中枢神经系统的症状包括脑积水（交通性和非交通性）、视盘水肿引起的失明、突发性感音性耳聋、脑神经麻痹、运动和感觉功能缺损、小脑功能障碍和癫痫。眼部症状也会出现，常因颅内压增高所致。患者表现为眼球运动麻痹、视盘水肿和视力完全性丧失。眼内隐球菌病较为少见，可引起眼内炎或直接侵袭视神经。

大体病理表现：脑膜血管充血、脑组织肿胀，蛛网膜下腔内有不透明胶样渗出物，脑膜弥漫性或局限性增厚，尤以脑底部和外侧裂附近为重，脚间窝和脑沟内见有小结节。脑的切面上在外侧裂和纹状体附近散在许多小的囊状间隙，内为胶样物，类似的病变还可见于小脑和脊髓中。脑室有中度扩大。约有50%的病例显示多发的脑实质内囊肿，类似于肥皂泡样改变。除了脑膜侵犯外，在灰质内小血管周围间隙内的隐球菌还可产生多量的囊性物质。隐球菌囊肿在基底节最为明显。

镜下病理表现：隐球菌表现为单个酵母形，菌体是圆形，直径4～7μm，周围有3～5μm厚的囊鞘围绕。这个囊鞘在PAS染色或黏液卡红染色下呈强阳性。有时隐球菌的染色与脑实质内的淀粉样小体类似，容易被混淆。早期，在蛛网膜下腔或囊肿的腔隙内见有大量的隐球菌菌体，悬浮于胶样物中，部分菌体在吞噬细胞中。PAS染色及墨汁染色可显示隐球菌。

脑脊液墨汁染色发现隐球菌可确诊本病，但其敏感度不高。血液和（或）脑脊液乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原，是一项敏感性较高的方法，但在免疫性疾病患者中可能呈假阳性结果。

神经影像学检查在本病诊断中发挥重要作用，但其表现多样，主要包括：血管周围间隙扩大、胶状假性囊肿、脑膜强化、脑积水、肉芽肿、脑萎缩、血管炎等，基底节和脑膜是最常见的受累部位。免疫功能不全患者因免疫抑制以及没有免疫活性的多糖荚膜，故假性囊肿、肉芽肿或脑膜强化相对少见。

常规X线检查对诊断颅内隐球菌感染无价值。发病1～3天内，CT平扫通常无阳性发现，CT增强扫描可发现病灶。CT平扫可显示病灶区的水肿、钙化、出血及脑脊液循环变化，而增强扫描可显示室管膜、脑膜及脓肿包膜的强化，较大剂量的增强扫描更利于显示小病灶。

MRI可清晰显示颅内病变，一定程度上能够反映其病理学特征及疾病的演变过程，对于临床调整用药方案、评价疗效等具有指导作用。MRI对白质病变的显示明显优于CT。由于早期病变不伴有水肿，MRI平扫多无异常发现。对免疫功能障碍且临床症状重的早期患者，MRI增强扫描有助发现病灶。

VR间隙由Virchow和Robin最先提出，为小动脉血管周围的间隙，MRI表现为脑实质内点状、圆形或椭圆形异常信号影，T ₁WI呈等或低信号，T ₂WI呈高信号，增强后无明显强化，直径多≤3 mm。VR间隙扩大提示大量的隐球菌酵母细胞聚集于血管周围间隙或者部分阻滞了脑脊液的流出。病灶主要分布于两侧基底节区、半卵圆中心、胼胝体、小脑、脑桥及大脑皮层下等部位。CT表现为这些区域内多发斑点状及类圆形低密度影（图5-6-1）。

由扩大的VR间隙融合而成，直径>5mm，单发或多发，可聚集成簇状，为隐球菌荚膜所产生的黏液、胶状物质充填而扩张，形成的小囊腔，内含大量隐球菌，呈肥皂泡状（soap bubble appearance），具有特征性。

MRI表现为T ₁WI低信号，T ₂WI中心高信号，周围可见低信号环。低信号环为囊壁高铁血红蛋白或激活的巨噬细胞产生的自由基的顺磁性效应所致。假性囊肿无血管结构，边界清楚，部分可有弥散受限，可能与隐球菌产生酸性黏多糖及高蛋白含量、高黏稠度有关。大的假性囊肿可演变为脓肿，出现强化和弥散受限。增强扫描多无强化，或片状强化，原因如下：胶样假囊不像其他炎症或恶性肿瘤，不破坏血脑屏障，对比剂不进入病灶而不引起强化；其最易发生于免疫缺陷患者，而这些患者细胞介导的免疫反应能力降低，对感染反应不明显（图5-6-2）。

脑膜炎在T ₂WI呈高信号，脑膜强化常见于大脑基底部、小脑幕及大脑表面等部位。主要累及蛛网膜和软脑膜，严重时亦可累及全脑膜，表现为脑膜增厚，呈线样强化，可伴邻近脑组织水肿。免疫功能正常患者较免疫缺陷患者更易出现，可能由于免疫缺陷患者细胞免疫功能下降，对感染反应不明显，难以产生免疫应答，炎症程度轻（图5-6-3）。

脑膜炎黏连渗出、脑膜及脑表面血管明显充血、蛛网膜绒毛功能受损可引发脑脊液循环障碍，导致交通性脑积水。主要表现为脑室系统张力增高，脑室扩大，以两侧脑室扩大及脑池增宽为主。脑积水也是CT上最常见表现（图5-6-4）。

病灶主要分布于两侧基底节及侧脑室旁，在病理上为特征性的慢性肉芽肿反应，包括巨噬细胞、淋巴细胞和异物巨细胞的浸润，伴有血脑屏障破坏。MRI表现为T ₁WI等、稍低信号，T ₂WI高信号（图5-6-5），增强后可见明显结节状、环形、均匀、串珠状强化，也有部分患者可无明显强化。病灶周围可见水肿。同脑膜强化类似，免疫正常患者更易出现此征象。

部分患者可出现脑萎缩，多为轻度，可能与脑组织的变性、坏死有关。颅内钙化很少见。中枢神经系统隐球菌感染也可继发血管炎，脑膜炎性渗出可累及血管外膜，进而影响整个血管壁，导致全身坏死性动脉炎，继发血栓及血管闭塞，出现脑梗死。

新型隐球菌脑膜脑炎的CT及MRI表现主要是脑实质内VR间隙扩大形成的胶样假囊、脑积水、脑萎缩及脑膜强化，MRI对病灶的检出率明显高于CT，且能提供更多信息。部分影像表现缺乏特异性，影像表现与临床表现、病变严重程度及转归无必然的联系，因此影像学诊断应密切结合临床资料及实验室检查。

中枢神经系统隐球菌感染在影像学上需与结核感染和病毒感染鉴别。结核性脑膜炎MRI上表现为脑底部脑池模糊，软脑膜增厚并出现明显强化；病毒性脑炎影像学上表现以脑实质病变为主，MRI上表现为边界不清的异常信号区，急性期可伴有出血，主要累及双侧或单侧颞叶，合并脑膜炎时增强扫描可见脑膜不规则线样强化。

隐球菌感染也常累及基底池，但强化常不如结核感染明显，且常合并有脑内病变，如位于基底节和脑室旁的血管周围间隙扩大，表现为无强化的囊性病灶或明显强化的肉芽肿性病变，则提示隐球菌感染的可能性更大。

此外，表现为肉芽肿的中枢神经系统隐球菌感染还需与其他病原体所致的脑脓肿（典型的脓肿增强后多呈环形强化，壁完整、光滑、均匀，DWI可见明显弥散受限）、转移瘤（皮质下多见，小病灶，大水肿）、胶质瘤（不规则强化，壁厚薄不均，可伴有囊变，出血和坏死）和其他颅内占位性病变鉴别。继发血管炎时，需排除其他病因所致脑梗死和血管炎的可能。有时仅靠影像学检查难以明确，需结合临床和实验室检查的结果。

由于内容物的高黏度，在一些病变中表现为弥散受限，DWI高信号、ADC图呈低信号，这些囊肿也被称为“凝胶状假性囊肿”或“肥皂泡病变”，并且增强扫描后无强化。部分隐球菌中心腔的DWI特征与化脓性脓肿相反，表现为弥散不受限。此外，颅内隐球菌感染的DWI图像可以发现蛛网膜下腔及其邻近皮质的高信号，前者可能与蛛网膜炎症以及血管壁坏死导致的炎性细胞渗出有关，后者可能是由于蛛网膜下腔脓液引起的外周小血管炎所致。

通过MRS观察到的氨基酸可以作为颅内感染性病变的诊断依据，颅内隐球菌感染的MRS图像往往表现为Lip峰增高，假性囊肿病变显示乙酸盐、丙氨酸和Lip峰，包膜完整的病灶可显示琥珀酸、丙氨酸、乳酸盐和Lip峰。

曲霉在环境中无处不在，常被人类吸入。它们存在于水、土壤、灰尘和食物中，尤其在腐败的植物中浓度较高。在几百种曲霉中，只有几种可引起人类疾病。感染的最重要决定因素是宿主抵御病原体入侵组织的能力，但吸入病原体的负荷也与感染的发生相关。曲霉是一种条件致病菌，常发生于有严重免疫抑制和长期中性粒细胞减少症的患者，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植、酗酒和血液系统恶性肿瘤；也可见于无免疫抑制但有慢性疾病的患者；免疫功能正常者也可罹患，最新的报道显示重症肝硬化或肝损伤的患者亦可发病。当机体处于免疫抑制状态或易感状态时较易受累，糖尿病或营养不良为其易感因素。颅内曲霉感染是一种比较少见的疾病，多由邻近组织如眼、耳、鼻等部位的感染直接侵犯蔓延或通过肺原发灶经血循环而引起继发感染。由于诊断技术的进步，侵袭性曲霉病的诊断率大幅提升，而由于新型抗真菌药物的应用，其死亡率大幅下降。

单纯脑实质内曲霉感染患者临床表现无特异性。头痛多为首发症状，但不一定持续存在。如果形成局部的脑膜炎，则会出现具有定位意义的相应位置的头痛。局灶性神经功能损害与原发性病灶位置及继发性脑梗死、出血的部位有关。真菌性动脉瘤破裂会出现蛛网膜下腔出血。

鼻窦、乳突来源的颅内曲霉感染的临床表现比较特殊，同时有鼻窦、乳突与颅内症状。患者往往有鼻窦炎或中耳乳突炎病史。鼻窦炎症状有鼻塞、头痛眼涨、鼻部酸涨、压迫感，间断性血涕，或涕中含有淡绿、暗褐、灰黑色污秽、霉腥臭味碎屑状干酪样物。鼻镜检查时鼻甲灰白水肿，有脓性分泌物及息肉组织。当颅底神经受损时，可伴有局部硬脑膜刺激性疼痛。

单纯从血液和脑脊液检查和培养来判断CNS的曲霉感染仍困难，主要原因是阳性率极低。在人的皮肤、眼、耳、消化道均可分离出曲霉，所以这些部位标本培养结果阳性不具有诊断意义。正常人血液、脑脊液、脑组织中没有真菌存在，若有真菌存在的证据即可确诊为真菌感染。CNS曲霉的实验室检查包括：①血常规检查：周围血白细胞总数升高，以中性粒细胞为主。②脑脊液常规和生化检查：通常淋巴细胞增多较明显，蛋白轻度升高，糖正常或减少。③脑脊液、病变组织直接镜检或培养：脑脊液培养往往为阴性，只有少数有阳性发现。但是如果病变侵犯脑室或引起脑膜炎，阳性率会增加。④血清学检查：包括曲霉抗原与抗体的检测。抗体检测方法是一种简便有效的方法，但是只能用于非免疫抑制型患者。而免疫抑制型患者免疫反应差，常不能检测到相关的抗体。此时检测曲霉循环抗原远较抗体检测可靠。⑤病理检查：肺内咯出物、病理组织、尸检组织等均可作病理切片。用HE染色时，镜下发现菌丝、孢子与分生孢子头即可确诊。必要时作PAS染色、嗜银染色检查。⑥分子生物学技术，如应用核酸探针等，尚处于探索阶段。

曲霉可引起CNS多种类型病理改变。常见的有脑梗死、脑出血、脑脓肿、颅内肉芽肿、脑膜炎、脑炎等。曲霉通过选择性的浸润并破坏颅内血管壁的弹性组织，伴或不伴有炎症，从而造成组织坏死，进而导致脑出血或梗死，甚至形成曲霉性动脉瘤。曲霉性脑脓肿在颅内常多发存在，好发于大脑灰、白质交界处，伴有脑水肿，而在小脑与脑干处则较少见。曲霉经鼻窦或鼓室侵入颅内后可以引起颅底骨质破坏，局部硬膜外脓肿与硬脑膜炎、肉芽肿形成、局部颅底神经受累等。多种病理类型共存是CNS曲霉性感染的一大特点，有人报道过曲霉性脑梗死合并椎管内脊膜炎。

曲霉是一种深部条件致病性真菌，广泛分布在自然界，仅有少数几种可使人类致病。常见致病菌包括烟曲霉、黄曲霉等。曲霉感染有以下几种途径：①呼吸道是最常见的途径。曲霉可以产生大量的孢子，如果吸入了孢子，患者同时患有肺囊肿，哮喘等疾病时，曲霉容易形成真菌球或肉芽肿。曲霉感染可沿血液途径播散。②鼻旁窦、中耳、乳突的曲霉感染直接侵犯。这些部位的曲霉破坏与颅内间隔较薄的骨壁，进而侵犯到颅内，少数鼻部曲霉感染可发生颅内播散。在沙特与苏丹为鼻旁窦曲霉病高发区，但在东亚地区，这样的感染途径较少见。③通过手术、外伤的伤口直接感染颅内。曲霉可以通过患者开颅手术与开放性颅脑损伤的伤口，直接污染颅内组织。再加上此时颅内组织抵抗力较弱，另有糖皮质激素与抗生素的应用，从而引起感染。④正常人完整的皮肤黏膜对曲霉有较强的非特异性免疫力。虽然也有通过皮肤接触、吞咽而引起曲霉病的报道，但是该情况非常少见。

常规X线检查对诊断颅内曲霉感染无价值。CT平扫可检出病灶区是否存在水肿、钙化、出血、脑脊液循环改变，CT增强扫描利于评估室管膜、血脑屏障、脑膜、脑脓肿包膜等情况，较大剂量的增强扫描更利于清晰显示小病灶。

MRI可清晰显示患者颅内病变及病灶细节，一定程度上能够反映其病理学特征及疾病的演变过程，对于调整用药方案、评价疗效具有指导作用。MRI对白质病变的显示要比CT敏感。由于早期病变不伴有水肿，影像多无异常，在诊断时应考虑到该类病变不同时期的影像表现，但有部分患者临床症状较重，而影像表现正常或轻微，两者相关性较差，对临床症状重，高度怀疑HIV感染的患者，而MR常规平扫未见异常征象，可进一步加MRS等检查，可发现早期异常征象。

曲霉病影像学早期表现为脑梗死或出血，分布在基底节区、丘脑、胼胝体，与常见血栓性脑梗死和脑出血发病部位不同，主要是曲霉侵犯、破坏穿支动脉所致。随后曲霉在梗死的脑实质内迅速蔓延，并可形成多个脓肿。MRI的T ₁WI和T ₂WI表现为不均匀混杂信号，并见明显脑组织水肿。Gd-DTPA增强检查示病灶轻微强化，多发环状增强少见。颅内曲霉感染CT及MRI影像表现除具有一般脑实质内脓肿的影像形态外还具有以下两种特殊形态特点：①脑实质内多种类型损害并存，常见类型包括：脑梗死、脑出血、脑脓肿、颅内肉芽肿、脑膜炎、脑炎等（图5-6-6）；②局部硬膜外脓肿伴有硬脑膜的强化，鼻旁窦、眼眶亦可见软组织强化影。如果侵犯视神经，还可出现视神经鞘与视神经强化。曲霉脓肿CT平扫呈低密度，增强后呈环状强化；MRI平扫T ₁WI呈低信号，T ₂WI呈高信号。免疫活性正常的患者脓肿强化清晰、明显，而免疫力低下的患者病变呈现弱的、模糊的强化。故强化的不同还反映出宿主的免疫状态。颅内的曲霉感染病灶在DWI上呈高信号，反映病变中心部分的扩散受限，符合脓肿改变。

单纯脑实质内曲霉颅内感染患者临床表现特异性不强。影像学早期表现为脑梗死或出血，分布在基底节区、丘脑、胼胝体，与常见血栓性脑梗死和脑出血发病部位不同，主要是曲霉侵犯、破坏穿支动脉所致。随后曲霉在梗死的脑实质内迅速蔓延，并可形成多个脓肿。单纯脑实质内曲霉感染的临床与影像表现特异性不强，血及脑脊液培养阳性率极低，术前诊断困难，文献报道的病例大多是经手术后病检或尸检而确诊。

本病需与以下疾病相鉴别：

新型隐球菌脑膜脑炎的CT及MRI表现主要是脑实质内VR间隙扩大形成的胶样假囊、脑积水、脑萎缩及脑膜强化，MRI对病灶的检出率明显高于CT，且能提供更多信息。

本菌一旦侵入脑内，迅速引起脑炎、脑膜炎。多呈急性起病，少数呈亚急性或慢性。颅脑CT或MRI显示脑脓肿、脑梗死、鼻窦混浊、骨质破坏、少数呈脑出血等改变。感染部位分泌物如脓血涕直接涂片镜检或培养，可发现毛霉菌。组织病理学找到病菌最有确诊意义。

磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）可以检测血红蛋白分解产物、铁沉积或钙化灶。SWI在颅内真菌感染中无双环征，但多见环形低信号影合并中心低信号，这一点可以与一般的细菌性脑脓肿相鉴别，低信号环可能与内含铁和镁等顺磁性物质有关。

MRS可以评估颅内曲霉感染灶的代谢状况，从而监测治疗效果。通过适当的治疗，乙酸盐、氨基酸和琥珀酸盐通常在一个星期内分解，而乳酸可能由于巨噬细胞的参与而持续升高。

念珠菌呈卵圆形，有芽胞及细胞发芽伸长而形成的假菌丝。念珠菌耐热性差，60℃环境1小时可导致死亡。但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。念珠菌是真菌中最常见的条件致病菌，常寄生于人的皮肤、口腔、阴道和肠黏膜等处，当机体免疫功能低下或正常寄居部位的微生态环境失调时，引起念珠菌病。念珠菌可引起皮肤黏膜浅层或全身系统性感染，感染不同部位可引起不同疾患，除皮肤念珠菌病外，还有念珠菌性口腔炎、阴道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、脑膜炎、菌血症和胆道感染等。中枢神经系统念珠菌感染属于系统性念珠菌病的一种。

念珠菌为毒力较弱的条件致病菌，容易感染早产儿、低出生体重儿以及存在各种基础疾病致免疫力低下的新生儿。此外，免疫功能缺陷、中性粒细胞减少、长期静脉输液或外周中心静脉置管后、长期应用细胞毒类药物与皮质类固醇的患者均为本病的易感人群。念珠菌感染现已成为西方国家晚发新生儿感染的常见病原。亦有尸体解剖研究结果显示，在侵袭性白色念珠菌病的死亡病例中，约半数存在中枢神经系统受累。在中国对侵袭性真菌感染的研究尚不多，很少能获得早期诊断，尤其是中枢神经系统白色念珠菌感染报道少见，尚无确切的发病率。

念珠菌性脑膜炎较为少见，主要由血行播散或脑室引流等引起。颅内真菌感染的起病常隐匿，表现为慢性或亚急性过程。中枢神经系统白色念珠菌病与化脓性脑膜炎均好发于低龄婴儿，且均有发热，可伴抽搐、烦躁、呕吐、咳嗽、腹泻和纳差等症状，CSF培养阳性率低，容易漏诊和误诊。但中枢神经系统白色念珠菌病有其自身的特点：①病程多迁延，精神反应相对较好，感染中毒症状不严重；②颅内压增高症状不明显；③ CSF改变与化脓性脑膜炎相似，但容易反复，表现为WBC轻至中度升高，分类以多核为主，糖降低显著，蛋白显著升高；④炎症指标无显著升高，外周血WBC正常或轻度升高，CRP和ESR无明显升高；⑤抗生素治疗无效。这些特点可能与白色念珠菌毒力较低，易形成局限性化脓灶或肉芽肿有关。

中枢神经系统的念珠菌感染微小脓肿的中央为菌丝和坏死炎性细胞，周围为增生的内皮细胞和反应性胶质细胞及水肿样改变的星形细胞；较大的脓肿周边可见毛细血管增生和白细胞浸润。研究发现正常寄居的白色念珠菌呈酵母相，白色念珠菌感染时，转变为芽生菌丝或菌丝相，穿入细胞内生长，合成分泌大量的水解酶、脂酶和蛋白酶等破坏人体细胞而致病。

常规X线检查对诊断颅内念珠菌感染无价值。CT平扫可显示水肿、钙化、出血等改变，增强扫描可发现室管膜、脑膜、脓肿包膜强化，较大剂量的增强扫描利于显示小病灶。

MRI可显示颅内病变的细节，一定程度上能够反映其病理学特征及疾病的演变过程，对于临床具有指导作用。MRI对白质病变的显示明显优于CT。早期病变不伴有水肿，影像多无异常，在诊断时应考虑到该类病变不同时期的影像表现，但有部分患者临床症状较重，而影像表现正常或轻微，两者相关性较差。

中枢神经系统念珠菌感染不论是脑实质还是脑室系统均有不同程度受累，多发脑实质环状病灶和脑室周围白质融合病灶是最常见表现，病理证实其分别为多发微小脓肿和融合的较大脓肿。MRI可表现为弥漫性粟粒样结节广泛分布于皮层下、脑室周围白质，基底节和小脑，疾病早期病灶T ₁WI高信号和T ₂WI低信号，与细胞破坏、脓肿物内的蛋白及脂类等物质增加有关，增强MRI有明显的环形强化，软脑膜可见强化，硬脑膜及大脑镰可呈条带状强化，符合脑脓肿改变。恢复期病灶变小，但仍表现为T ₁WI高信号而T ₂WI低信号，T ₂-FLAIR呈高信号，可能与胶质细胞增生有关，较大或中央有液化坏死时表现为环形强化。临床感染两周后，病灶在T ₂WI呈稍高信号，周边低信号，T ₁WI呈稍高信号或等信号，T ₂-FLAIR呈高信号或稍低信号，增强扫描呈“满天星”样强化。白色念珠菌能够通过血脑屏障而不破坏内皮细胞的完整性，加之新生儿期血脑屏障功能不完善是导致多发脓肿的重要原因。

中枢神经系统念珠菌感染时脓肿的DWI多为高信号，不同时期DWI信号的表现不一，即ADC值不同。DWI高信号表明病灶中水分子弥散受限，可能与内皮细胞肿胀、蛋白及脂类增加及脓肿壁形成有关；动态的MRI改变与临床治疗转归密切相关，广泛的白质受累可能是导致神经发育迟缓的重要原因。早期DWI多灶性高信号结合全身性真菌感染的表现有助于中枢神经系统念珠菌感染的早期诊断（图5-6-7）。

中枢神经系统白色念珠菌感染缺乏特异性临床表现，尤其是低龄儿童症状常不典型，CSF培养阳性率低，血常规、血CRP、CSF等检验结果与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎相似，容易漏诊和误诊，临床诊断困难。血培养白色念珠菌阳性时，需高度警惕中枢神经系统白色念珠菌感染；头颅MRI检查宜加做增强T ₂-FLAIR序列，有助于早期诊断，早期多表现为T ₁WI高信号和T ₂WI低信号，恢复期表现为T ₁WI高信号而T ₂WI低信号，T ₂-FLAIR呈高信号，两周后T ₁WI呈稍高信号或等信号，FLAIR呈高信号或稍低信号，增强扫描呈“满天星”样强化；多发微小脓肿可能是新生儿中枢神经系统白色念珠菌感染的特征性病理改变。

中枢神经系统白色念珠菌感染需与以下疾病相鉴别：

典型的脓肿增强后多呈环形强化，壁完整、光滑、均匀，DWI可见明显弥散受限。

新型隐球菌脑膜脑炎的CT及MRI表现主要是脑实质内VR间隙扩大形成的胶样假囊、脑积水、脑萎缩及脑膜强化，MRI对病灶的检出率明显高于CT，且能提供更多信息。

放线菌病是一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的慢性感染性疾病。放线菌是原核细胞型生物，为厌氧或微需氧菌，多引起内源性感染，但多数情况下不致病。放线菌多存在于人口腔等与外界相通的腔道，属于正常菌群。当机体免疫力减弱、口腔卫生不良等情况下，可引起内源性感染，导致软组织的化脓性炎症，若无继发感染可形成慢性肉芽肿，并伴有多发性瘘管形成，脓液中可查到硫黄样颗粒。放线菌主要侵犯头颈部（55%）、腹部（20%）、肺部（15%）及其他部位（10%）。好发于男性，男女比例为3：1，且多发于农村（5/10 000），城市发病率为农村的1/10。病理特点为多发性结节、脓肿及广泛纤维化。放线菌的面部感染占绝大多数，多数有口腔炎、拔牙后出现面颈部肿胀，新结节不断产生、多发性脓肿和瘘管形成。病原菌可造成吸入性肺部感染，在肺部形成病灶。在发达国家中发生率为1～6例/100万人口。近年来，在发达国家放线菌病呈下降趋势，可能与卫生条件改善和更加广谱的抗生素应用有关。

中枢神经系统的放线菌感染非常少见，约占所有放线菌病的2%～3%，极易误诊、漏诊。1967年，Wickbom等用血管造影术发现了第1例颅内放线菌病后，国内外先后报道30余例脑型放线菌病。

脑放线菌病的病原菌侵入中枢神经系统的可能途径为：①直接扩散：颈面部或颌面部、耳、鼻、副鼻窦等处的原发灶内病原菌可沿结缔组织、颅底骨孔、神经鞘（特别是三叉神经或嗅神经的周围间隙）进入颅内。口腔感染（如拔牙、龋齿、扁桃体炎、腭部感染）后，寄生于浅表部位的放线菌通过感染灶累及深部组织，进而播散入脑。②血流播散：原发灶可能位于肺、胃肠道、阑尾、脊柱等部位。肺部放线菌病易播散到颅内，形成多发性脑脓肿或脑膜炎。③淋巴扩散：宫内避孕器的使用和过量饮酒也可致颅内放线菌病，可能由于放线菌由淋巴管传播入脑所致，免疫功能低下可增加颅内感染风险。

脑放线菌病病理上分为：①局限型：多表现为脑脓肿（67%），一般以大脑半球的单发脓肿多见，可有不同程度的包膜形成或纤维化，或有很厚的纤维性脓肿壁，内含少量肉芽组织、浆细胞、上皮样细胞，巨细胞少见。脓肿壁内可见单核细胞和大量多形核白细胞浸润，周围脑组织充血、水肿和星形细胞增生，具有一般慢性脑脓肿的特点，其中见到革兰阳性的菌丝体或放线菌颗粒，具有诊断价值。有时该菌侵犯脑室壁，病变类似肿瘤，有包膜形成，中心有胶样物质，可见典型的“硫黄颗粒”，这种类似肿瘤病例的诊断则主要依靠组织学检查。②弥漫型：主要表现为脑膜炎或脑膜脑炎，亦可表现为肉芽肿、硬膜下积脓和硬膜外脓肿。放线菌性脑膜炎易与结核性脑膜炎混淆，二者的脑脊液检查结果相似（糖正常或降低，蛋白质升高，单核细胞增多）。放线菌性肉芽肿由于纤维成分较多，可在中枢神经系统的各部位形成较硬的结节或肉芽肿性病变，这些病例在手术标本做病理活检之前，很难诊断为放线菌病。有时脑膜炎和脑脓肿合并发生，脑底部脑膜炎可扩散至垂体，导致严重后果。

脑放线菌病虽然症状和体征与化脓性感染相似，但症状轻微、进展缓慢，因此在就诊前患者出现症状的持续时间通常长于典型的化脓性脑脓肿。脑放线菌病表现为发热的病例不超过50%，能提示感染性病变的证据非常少，因此，脑放线菌病最初常被误诊为肿瘤。革兰阳性的丝状微生物和组织学检查发现的硫黄颗粒均强烈支持放线菌病的诊断。放线菌病的确诊需要从临床标本中或硫黄颗粒中直接分离出放线菌。

常规X线检查对诊断脑放线菌病无价值。

CT及MRI可显示放线菌性脑脓肿病灶的细节，而多模态MRI检查可为脑放线菌病的诊断提供更多信息。

脑血管造影可显示脑放线菌病所致的血管受压移位情况及血管狭窄情况。

放线菌性脑脓肿通常单发，累及颞叶或额叶。中央脓腔表现为无强化区，强化的脓肿壁可呈不规则或结节状，病灶周围可见脑水肿。这些表现也可见于由其他原因引起的脑脓肿和恶性肿瘤。脓肿壁的ADC值较高，可能是由于炎症导致脓肿壁的细胞外液增多。脓肿中央的脓腔在DWI呈高信号，ADC值较低（图5-6-8）。脑血管造影可以显示脑脓肿或肉芽肿引起的血管受压移位，也可显示因脑膜炎、脑动脉炎所致的脑动脉不规则狭窄。

脑放线菌病的诊断一直是个难题。这种特殊的感染易与恶性疾病或慢性肉芽肿性疾病（如结核、真菌感染等）相混淆。虽然脑放线菌病往往没有特异性的影像表现及临床症状，但一些影像征象有助于脑放线菌病的诊断，例如静脉注入对比剂后放线菌性脑脓肿明显强化，中央化脓性坏死区无强化。

脑放线菌病还应与囊性脑肿瘤相鉴别，在DWI中，脓肿中央的脓腔区域扩散受限，外周的脓肿壁无扩散受限。

MR灌注成像及MRS已用于脑脓肿的术前评估。脓肿局部血容量降低，提示血供减少。脓肿局部CBF降低，提示脓肿与正常脑组织相比血供较少。脑脓肿的MRS特征为氨基酸升高，这是由于蛋白水解酶活性增强而导致蛋白质分解。波谱中存在乙酸盐和琥珀酸可能说明细菌的糖酵解和发酵过程增强，乙酸盐和琥珀酸的存在有助于鉴别厌氧菌脓肿和需氧菌脓肿，MRS中存在琥珀酸和乙酸盐提示为厌氧菌感染。病灶无强化的部分表现出FA升高、ADC降低，CBF降低和氨基酸升高，乙酸盐和琥珀酸峰值升高，提示为低灌注的脓肿腔。而环状强化的部分表现FA、ADC和CBF升高，提示为脓肿壁。

类球孢子菌病是由副球孢子菌感染引起的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，多侵犯黏膜、皮肤、肺和淋巴系统。好发于手工业者，发病地区有从农村转向城市的倾向。在南美多数国家都有报道，我国报道了数十例个案。肉芽肿为中枢神经系统的类球孢子菌感染的特征性表现，感染多发生于免疫抑制患者，病原体可通过血液或淋巴道感染肺部后，进而累及中枢神经系统，故称为中枢神经系统类球孢子菌感染（neuroparacoccidioidomycosis，NPCM）。球孢子菌为双相真菌，在环境中腐生生活，呈菌丝相，表现为分隔成段的有传染性的关节孢子，也称为关节菌丝型；在人及动物组织中则形成球形厚壁孢子囊，内含许多内生孢子，也称为孢子型或小球体。球孢子菌属包括C.immitis和C.Posadasii，均可致病。二者在基因组和转录组水平上有差异，但菌种形态学、表型特点和致病性十分相似，因此临床上一般统称为球孢子菌。

首例球孢子菌感染病例于1892年由阿根廷报道，并误认为是一种原虫感染，后来证实其病原体为一种真菌。几十年后，球孢子菌感染的真实面貌才得到揭示。根据土壤样本的检出情况，传统观点认为球孢子菌的分布局限于美洲西海岸区域。在美国境内，C.immitis的分布局限于加利福尼亚州；C.posadasii则主要分布于美国亚利桑那州南部和西部，流行区向东延伸至得克萨斯州，北至犹他州，南至墨西哥。球孢子菌病流行区多为半干旱气候，冬季温暖，利于真菌繁殖；夏季炎热，有助于关节孢子的传播。这些地区的土壤具有碱性、高盐、富含有机物等特点，不利于其他微生物存活，却有利于球孢子菌的生长。近期，有国内学者对1958—2015年中国地区球孢子菌病例报道进行了总结和综述。令人意外的是，在纳入的30例球孢子菌感染病例中，高达24例（80%）无明确疫区接触史，这一现象对我国不是球孢子菌病疫区的传统流行病学观念提出了挑战。提示随着人类活动和环境的变化，球孢子菌的定植区域可能已超出以往传统认识中的北美西南沿海地域，到达美国其他地区，甚至包括中国在内的其他国家，这有待后续研究进一步证实。

球孢子菌主要存在于土壤、空气、水、动物皮毛和粪便中，主要经呼吸道吸入感染，也可因外伤后经皮肤感染而发病。感染后，50%～60%患者呈无症状隐性感染，40%患者有自限性的感冒或流感样症状，10%患者可发展为肺炎，<1%患者发展为播散性感染。累及肺部的球孢子菌病，根据临床表现和影像特点可分为急性、播散性和慢性肺炎。急性肺部感染患者常见影像表现为肺叶或肺段实变、多节段实变或结节性病灶。播散性肺部感染患者则表现为均一的弥漫性粟粒样病灶。约5%的急性肺部感染进一步慢性化，出现结节病灶、浸润灶、空洞、胸腔积液等多种表现。感染早期，患者还常出现皮肤结节性红斑、多形红斑及对称性多关节痛等症状。播散性感染最常累及的部位为皮肤、骨骼和中枢神经系统，但实际上可能累及任何脏器。临床症状因受累脏器而异，可伴发热、寒战、盗汗、体重减轻、肌肉疼痛及疲乏等全身症状。严重播散性感染可致感染性休克。由于播散性感染临床表现复杂多变，容易误诊，尤其是软组织团块样病灶极易误诊为恶性肿瘤，即使是PET-CT也难以将两者完全区分。

诊断球孢子菌感染需结合患者的流行病学接触史、临床表现、实验室检查和影像表现等综合考虑。感染的确诊依赖从无菌体液或组织中培养到具有特征性关节孢子的丝状真菌，或病理学检查发现特征性的小球体结构。病理学检查常用的特殊染色方法包括哥氏六胺银（Gomori methenamine silver，GMS）、钙荧光白（calcofluor white，CFW）和过碘酸希夫（periodicacid-Schiff，PAS）染色。但培养和病理学检查的阳性率较低，且病理学检查因有创而不能广泛开展，因此，还需血清学检查辅助诊断。近期有学者开发了通过检测脑脊液球孢子菌抗原诊断球孢子菌脑膜炎的方法，结果显示抗原的灵敏度和特异度分别达93%和100%，优于脑脊液培养（灵敏度7%）和抗体检测（灵敏度67%～85%），对球孢子菌中枢神经系统感染的诊断具有重要价值。

类球孢子菌属双相型。组织内呈圆形、厚壁、直径20～80μm，成熟时含有圆形或不规则形内生孢子，数目数个到数百个，呈周边向内排列，球体成熟后又释放出内生孢子，形成新的球体。直接镜检可见内有孢子的孢子囊，真菌培养可见菌丝、关节孢子球。原发性皮肤球孢子菌病为慢性肉芽肿，内有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，有时可见小脓疡，内含有孢子的孢子囊。进行性播散球孢子菌病可见脓疡形成，内有酪样坏死，在异型巨细胞内可见孢子囊。

常规X线检查对诊断颅内类球孢子菌感染无价值。CT平扫可发现水肿、钙化、出血等改变，增强扫描可显示脑膜强化。MRI可显示颅内病变的细节，对白质病变的显示优于CT。

球孢子菌性脑膜炎的症状和体征不具有特异性。多为亚急性或慢性起病。中枢神经系统的类球孢子菌感染多发生于幕上，可表现为脑积水、基底性脑膜炎和脑梗死。脑积水是球孢子菌属脑膜炎最常见的并发症，见于30%～50%的患者。血管炎性脑梗死通常是由于小的和中等大小的血管的炎症所导致。椎动脉动脉瘤是少见的严重并发症，可通过CTA或MRA排除。脊髓蛛网膜炎、脑膜瘤样占位病变和脑脓肿也见报道。

磁共振多序列的检查方法在鉴别肉芽肿和炎性病变中具有优势。典型的脑脓肿病变表现为T ₁WI中心低信号，外周高信号，T ₂WI中心高信号，外周低信号，增强扫描后病灶环形强化。同样也可以观察到病灶周围的脑白质信号改变。MRS可用于鉴别化脓性脓肿与真菌性肉芽肿，DWI在鉴别坏死成分来源自肿瘤或脓肿的应用价值较高（图5-6-9）。

颅内类球孢子菌感染是一种罕见疾病，影像表现为T ₁WI中心低信号，外周高信号，T ₂WI中心高信号，外周低信号，增强扫描后病灶环形强化，在MRS上可显示显示Lip峰，DWI表现为弥散受限。诊断球孢子菌感染需结合患者的流行病学接触史、临床表现、实验室检查和影像表现等综合考虑。

鉴别诊断主要包括其他肉芽肿性疾病，如粟粒性结核。粟粒性脑结核病灶绝大多数位于灰白质交界区，早期表现为炎性渗出为主，多数病灶周围水肿较重，MRI平扫主要表现为脑内广泛分布大小不等的长T ₁、长T ₂信号水肿区，增强扫描中表现为大小接近、分布均匀、明显强化的小结节位于水肿的中心，当病变未能得以控制而机体有较强的变态反应时，渗出病变则向增生或坏死转变，MRI上表现为T ₂WI“靶征”小结节中心类脂质的干酪样物质构成了靶心，呈等或稍长T ₁、稍短或等T ₂信号，周边的炎性肉芽组织为长T ₁、长T ₂信号，最外层由纤维母细胞逐渐产生的胶原纤维构成，增强扫描呈环形强化。

MRS可用于鉴别化脓性脓肿与真菌性肉芽肿，肉芽肿性疾病的特征是高Lip峰的存在。此外，琥珀酸盐（2.4ppm），乙酰乙酸盐（1.9ppm）和丙氨酸（1.4ppm）可见于化脓性脓肿而非类球孢子菌肉芽肿。

DWI在鉴别坏死成分来源自肿瘤或脓肿的应用价值较高。肿瘤坏死通常扩散不受限制。虽然化脓性脓肿表现出扩散受限，但也可见于真菌性脓肿。结核病灶由于存在固体干酪物质和相关的纤维化，往往扩散不受限，而这一征象也可出现在颅内类球孢子菌感染。

毛霉菌病是由藻菌纲真菌引起的少见而严重的致命性真菌感染。根据感染部位分鼻脑型、肺型、肠胃型、脑型等。临床以鼻脑型居多，单纯脑型少见。病原菌以毛霉菌目中的根霉菌及毛霉菌较常见，前者多侵犯鼻、鼻窦、脑及消化道，后者多侵犯肺。这些条件致病菌遍布自然界，在粮食和水果上尤为多见，通过空气尘埃和饮食散布。本类真菌菌丝粗，不分隔，呈直角分支；壁厚薄不均，其横切面似孢子。

脑型毛霉菌病（cerebral mucormycosis，CM）的感染途径多为血行播散，即致病菌侵入血液，直接播种于脑。侵犯动脉血管是本病特征，病菌侵入动脉壁后产生化脓性动脉炎，引起动脉闭塞导致继发性脑梗死。该病可导致脑深部局限性脑炎或脑脓肿。凡与外界无直接交通的器官（如脑、心）出现毛霉菌感染，其来源应考虑血源播散。经静脉注射感染者，易出现基底节病变，而且可以只有脑部病变。

鼻脑型毛霉菌病是最常见的类型，但有时也可发生原发性皮肤、肺或胃肠道病变，经血流播散到其他部位也可发生。鼻脑型感染通常是暴发性的，并且常致死。组织坏死性病变常发生于鼻黏膜，有时可见于腭部。菌丝侵犯血管可引起鼻中隔、腭和眼眶或鼻窦周围骨骼的进行性坏死。临床表现为疼痛、发热、眼眶蜂窝织炎、突眼、脓性鼻涕和黏膜坏死。坏死的进行性扩展可累及大脑，而引起惊厥、失语或偏瘫。数日内感染迅速扩散至颅内而发生视网膜动脉、颈内动脉、海绵窦闭塞，造成脑组织缺血性梗死，可导致精神异常、失明、瘫痪、昏迷甚至死亡。糖尿病酮症酸中毒的患者最易受感染。但机会性感染也可发生在接受去铁胺治疗的慢性肾病患者，或有免疫抑制的患者，特别是伴有中性粒细胞减少症或接受大剂量皮质类固醇治疗的患者。

最突出的组织病理改变系由于真菌侵入血管，血管壁内可见菌丝，尤其是累及大、小动脉而引起血管闭塞性脑梗死；可以化脓，但很少呈肉芽肿改变。大体病理表现为组织大片状凝固性坏死、真菌性肉芽肿、真菌性血管炎、血栓形成、骨质破坏等。脑型毛霉菌病典型的肉芽肿形态是以菌丝和中性粒细胞为中心，周围有上皮样细胞和多核巨细胞围绕，再外围是数量不等的浆细胞、淋巴细胞以及嗜酸性粒细胞，有时在多核巨细胞胞质中可见菌丝。对机体抵御毛霉菌侵犯的局部反应机制具有提示作用，即中性粒细胞为杀菌的一线力量，多核巨细胞及上皮样细胞为二线力量，而淋巴细胞、浆细胞等为三线力量。透射电镜下观察不到菌丝的整体形态，加之所取标本体积较小，不如光镜观察。机体免疫力降低为重要致病诱因，例如白血病、淋巴瘤、营养不良、糖尿病、尿毒症及长期应用细胞毒类药物与皮质类固醇等患者易感染本病。毛霉菌主要通过皮肤黏膜交界处、呼吸道、消化道、手术、介入治疗或经破损皮肤进入人体。

常规X线检查对诊断颅内毛霉菌感染无价值。CT平扫可显示水肿、钙化、出血等改变，增强扫描可显示病灶强化。

MRI可清晰显示患者颅内病变及细节病灶，一定程度上能够反映其病理学特征及疾病的演变过程，对临床具有指导作用。

CT平扫表现为低密度肿块影，具有较明显的占位效应。MRI平扫显示深部白质大片水肿内大小不等、形态不规则的结节灶，T ₁WI呈等低混杂信号，T ₂WI呈不均匀高信号。增强后结节显著不均匀强化，外侧缘见有明显切迹。周围可见多个散在的、边界欠清的点片状强化灶，为主灶病原菌向周围扩散的表现。主病灶与子病灶之间有线样强化相连，具有一定特异性。病灶边缘内陷及出现尖角，说明病灶不具有张力感，与肿瘤膨胀或浸润性生长有所不同（图5-6-10）。

毛霉菌属条件致病菌，免疫力低下是致病的诱发因素。该菌可致中枢神经系统广泛损害，病死率极高。其影像学诊断多依靠MRI，表现为深部白质大片水肿内大小不规则结节灶，T ₁WI呈等低混杂信号，T ₂WI呈不均匀高信号。增强后结节显著不均匀强化，外侧缘见有明显切迹。周围为多个散在边界欠清的点片状强化灶围绕。

本病需与胶质瘤、转移瘤及细菌性脓肿相鉴别。胶质瘤可发生于脑内任何部位，但常发生于深部白质，与动脉供血区无关，肿瘤很少出现多个散在强化，且病灶边缘不会出现凹向内的锐角，以及多个切迹形成。转移瘤患者往往有恶性肿瘤病史，病灶分布于皮髓质交界处，往往多发，病灶小，周围可伴有大片水肿。细菌性脓肿往往显示脓肿内壁光滑，有一定的张力感。

中枢系统毛霉菌感染致基底节坏死／出血性病变时，MRS可见琥珀酸盐（2.4ppm），乙酸盐（1.9ppm）和丙氨酸（1.5ppm）峰值显著升高，伴随着NAA的消耗、肌酸和肌醇水平降低、Cho明显增高，这与组织学上明显的急性肉芽肿炎症变化相符合。

¹⁸F-FDG PET-CT扫描作为一种可以监测颅内毛霉菌感染的工具，能够在常规影像学检查方法发现病变形态学改变之前检测到病变活跃的功能／代谢变化，表现为病灶的 ¹⁸F-FDG摄取增高。