单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的一种急性中枢神经系统病毒感染性疾病，主要侵犯大脑颞叶、额叶和边缘系统，引起脑组织出血坏死性病变或变态反应性脑损害，故又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，亦称急性包涵体脑炎。

HSV是一种嗜神经性的双链DNA包膜病毒，分为口腔毒株（Ⅰ型）和生殖器毒株（Ⅱ型）两种类型。成人HSE多由HSV-1感染所引起，HSV-2感染可造成生殖系疾病和新生儿脑炎。大约有75%的病毒性脑炎是由HSV-1引起，发病前2～3周往往有口腔和上呼吸道的原发感染，病毒沿三叉神经逆行至三叉神经节并潜伏在此，机体免疫力低下时引起脑炎。

HSE的发病机制尚未完全清楚。目前认为，HSV-1的病毒蛋白基因ICP34.5产物使机体宿主抗病毒的内源性干扰素系统失效而发挥致病作用。此外，HSV-1诱导的神经细胞凋亡及其介导的氧化损伤，个体对HSE的遗传易感性，Toll样受体、TNF-α及其受体、趋化因子的相互影响，在HSE发生发展过程中也发挥重要的作用。

HSE是最常见的致死性散发性脑炎。国外发病率为（0.4～1）/10万，占所有病毒性脑炎的20%～68%，国内尚无流行病学资料。

HSE多呈散发性，无明显季节和地域的差异，常见于40岁以上和20岁以下的人群，男女患病比例为2：1。通常急性或亚急性起病，前驱期可有发热、头痛、恶心、呕吐，以及咽喉痛、全身不适等上呼吸道感染症状，神经系统症状主要表现为头痛、恶心、脑膜刺激征，精神症状主要表现为缄默、呆滞、言语错乱、幻觉、烦躁、偏执或行为异常。此外，局灶性神经损害症状包括偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等，部分性或全身性痫性发作，脑神经功能障碍等症状亦比较常见。疾病后期可出现意识模糊、嗜睡、谵妄及精神错乱、甚至昏迷，重症患者由于广泛的脑实质坏死和脑水肿引起颅内高压，甚至形成脑疝而死亡。在未充分进行病原治疗时病死率可高达70%。新生儿单纯性疱疹病毒Ⅱ型脑炎常引起脑发育不全、颅内钙化和视网膜剥离等。

HSE的病理改变大致分为两期：第一期即发病初期，主要是脑实质的炎症反应、水肿。病变脑组织肿胀，脑膜充血、渗出，甚至发生坏死软化。此期一般发生在一周以内。第二期主要表现为脑实质出血、坏死。镜下可见脑膜和脑组织内血管周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润。病灶边缘部分细胞核内出现嗜酸性Cowdry A型包涵体是本病最具特征的病理学改变，此包涵体为疱疹病毒的颗粒和抗原。急性期过后，可有神经胶质细胞增生和脑组织萎缩。

HSE脑脊液检查表现为颅内压正常或稍增高，白细胞增多，以淋巴细胞或单核细胞为主，蛋白多增高，糖及氯化物正常。因HSE出血性坏死，CSF可有红细胞。约5%～15%病例早期CSF检查可完全正常。CSF免疫学检查对诊断颇有意义，包括：① ELISA法检测HSV抗原；②检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加有确诊意义。聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测脑脊液HSV-DNA具有诊断价值，是早期快速诊断的常用方法。近期采用的PCR定量检测方法除用于诊断外，尚可根据其含量的变化评价治疗效果。脑电图检查是HSE早期诊断的重要依据，表现为在弥漫性异常的背景上出现局灶性θ波和（或）δ波，以一侧或两侧颞叶或额叶为主；或表现为高度弥漫的高幅θ和δ波；周期性一侧颞叶放电，双相或多相尖波、棘波、尖慢波；广泛性周期性复合慢波等。HSE早期诊断的唯一可靠的方法就是通过脑组织活检分离出HSV，电镜下可见坏死区及邻近神经元、少突胶质细胞核内的Cowdry A型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。

常规X线检查对HSE无诊断价值。由于颅底骨质伪影干扰及模糊效应等因素的存在，CT检查对早期病灶显示的敏感性较差。MRI是HSE的首选影像学检查方法，能清楚显示病灶部位、形态及范围，对于诊断、病情评估及预后判断具有重要价值。T ₂-FLAIR、DWI序列能更早发现常规T ₂WI未能显示的病灶，对病变的显示更为敏感。

HSE表现为脑内多发或单发病灶，多见于双侧颞叶、岛叶、额叶底部和扣带回及基底节-丘脑区，但较少累及豆状核，可对称分布或不规则，亦可累及脑干和小脑，病变以侵犯灰质为主，主要位于皮层。单侧的额叶和枕叶受累不常见。

头颅CT发病1周之内多正常，之后可见颞叶、脑岛、额叶底部和扣带回等区域局灶性低密度影，形状不规则，伴出血时可见不规则高密度影（图5-3-1），多出现于病变的晚期，也可出现于病变早期。大部分病例有脑水肿及占位效应，表现为中线结构的移位和侧脑室前角或侧裂池受压移位。增强后约半数病例出现强化，表现为侧裂池及脑岛周围脑回状的不均匀增强，有时可见线状和环状增强。病变晚期可见严重的脑萎缩、脑实质破坏和多发钙化。单纯疱疹病毒Ⅱ型脑炎可见脑皮质出现脑回状高密度灶，可能为出血所致。随着病变进展，脑组织广泛破坏，可出现多发软化灶及钙化灶。

MRI检查可较早显示病变，表现为颞叶、脑岛、额叶底部、扣带回等区域出现片状T ₁WI低信号，T ₂WI/T ₂-FLAIR/DWI高信号（图5-3-2），伴出血时病灶内可见T ₁WI高信号（图5-3-3），边缘模糊，多累及皮层，与豆状核之间常可见清晰边界，严重者可有占位效应。在一些亚急性病例，增强扫描可表现为线状或脑回样增强，主要位于病变的边缘部分。也有部分患者颅脑MRI检查无异常表现。发生于新生儿的单纯疱疹病毒Ⅱ型脑炎，由于新生儿脑大部分无髓鞘，所以难以发现弥漫性脑白质水肿。偶可见出血性病变。

HSE的最终诊断要根据临床表现、脑脊液检查、血清学检查、影像学检查、脑电图、脑组织活检等资料综合考虑。

HSE需与其他病毒性脑炎相鉴别，如带状疱疹病毒脑炎、肠道病毒脑炎、巨细胞病毒脑炎等，也可有发热、意识障碍、癫痫发作、局灶性脑损害的症状与体征，确诊有赖于病原学检查。

多在感染或接种疫苗后急性起病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征，重症患者也有意识障碍和精神症状，头颅CT和MRI多见散在脑白质脱髓鞘病变，与HSE多累及皮层不同。

脑梗死主要发生在血管供血分布区，急性期DWI信号显著升高，常表现为对侧肢体瘫痪、癫痫、头痛，一般不会出现全身中毒症状及脑炎相关的脑脊液改变。

脑肿瘤一般病程较长，占位效应明显，病灶可有强化。HSE病程短，起病急骤，病灶多发，边缘模糊，一般占位效应不显著。

CT和MRI均可进行灌注成像，以评估脑血流变化。HSE患者主要表现为受累颞叶、额叶、岛叶高灌注。

HSE受累颞叶NAA/Cr显著降低，Cho/Cr降低。NAA/Cr显著降低是神经元坏死、缺失所致，而Cho/Cr降低提示髓鞘脱失。MRS可作为诊断和评估HSE的手段。

HSE急性期时，受累颞叶内放射示踪剂的吸收明显增高，脑血流灌注增加，而氧摄取分数和氧代谢率有所降低；急性期后脑血流灌注减少。此后受累颞叶皮层可出现持续性代谢异常，推测可能与混合性失语症有关。

带状疱疹病毒脑炎（herpes zoster encephalitis）是水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染所致的脑炎。带状疱疹是常见的病毒感染性疾病，好发于中老年人或免疫功能低下的患者，特别是高龄者。带状疱疹病毒脑炎在临床上较少见，国内尚缺乏确切的流行病学资料。在欧洲和北美，带状疱疹病毒脑炎是成人第二常见的病毒性脑炎，是儿童最常见的病毒性脑炎。近来报道，在65岁以上的老年人中，VZV感染已超过单纯疱疹病毒，成为老年人脑炎和病毒性脑膜炎最常见的原因。

早在1831年Bright就注意到带状疱疹有按神经节段分布的特点，1909年von Bokay提出水痘和带状疱疹是由同一病原体引起，并与1958年被Weller等确认。

VZV是一种DNA病毒，结构与HSV基本相同。当人类首次感染VZV时，表现为水痘；第二次感染VZV即表现为带状疱疹。水痘-带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根脊神经节或脑神经感觉神经节的神经元内。在机体免疫状态低下时，潜伏的病毒可被激活并复制，沿感觉神经离心传至相应皮肤引起皮疹，或沿神经上行进入中枢神经系统引起脑炎、脑膜炎或脊髓炎等。

带状疱疹的潜伏期1～3周，出疹前常有发热、乏力和厌食等，3～4日后在面部躯干或四肢出现水疱样皮疹及剧烈的根痛，沿一条或数条神经根成簇状分布，神经根痛可出现于疱疹之前。疱疹经7～10日消退，可留有瘢痕，偶可遗留节段性感觉障碍。中枢神经系统症状一般发生在皮疹后3～5周，少数可与皮疹同时存在，表现为头痛、呕吐、发热、烦躁、谵妄、定向力障碍、精神错乱和嗜睡等，一般症状较轻，预后较好。查体可有轻度脑膜刺激征，伴脑干受累者可见脑神经麻痹，共济失调和病理征等。

特殊类型的颅面部疱疹：①眼部疱疹：占10%～15%，累及三叉神经眼支，引起角膜和球结膜疱疹，严重者可致失明；累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经者，出现眼外肌麻痹；②膝状神经节疱疹：较少见，引起鼓膜和外耳道疱疹（Hunt综合征），可出现同侧面瘫，伴舌前2/3味觉丧失；累及螺旋神经节和前庭神经节出现耳鸣、眩晕、呕吐和听觉丧失等。

严重并发症：①局限性脊髓炎：常见于胸段疱疹，一般疱疹后5～21日出现脊髓症状，呈横贯性或上升性，表现为不对称性截瘫、感觉障碍、括约肌障碍，可有脊髓半切综合征；病理呈坏死性炎症性脊髓病和血管炎，累及后角和邻近白质；②脑血管炎：偶见于颅颈型带状疱疹，组织学上呈肉芽肿性血管炎，典型患者在眼部疱疹后2～10周出现急性偏瘫、偏身感觉障碍、失语及其他局灶性神经症状，以及视网膜病变；③Guillain-Barré综合征：曾有报道带状疱疹感染后并发Guillain-Barré综合征。

脑脊液检查：清亮，细胞数可增高（10至数百×10 ⁶/L），以淋巴细胞增多为主，蛋白轻中度增高，部分患者脑脊液可检出VZV抗体，PCR可检出脑脊液特异性DNA。

CT和MR为本病常用检查方法，MR为首选检查方法，较CT更为敏感，在鉴别诊断方面也具有更大的价值。CT常用于具有MR检查禁忌证者，对病变伴发的急性出血的显示有一定优势。

本病与其他病毒引起的脑炎在影像上不易区分，累及部位可位于大脑皮层、皮层下白质、基底节，小脑、脑干亦可受累。

CT在病变早期可无异常发现，发病3～5天后可表现为受累部位的低密度，伴局部脑肿胀，增强扫描可见斑片状或脑回样强化。在病灶内有急性出血时，CT敏感性较高。疾病后期，CT可显示脑软化、脑萎缩等后遗改变。

MRI发现病灶的能力优于CT，局限或弥漫性脑肿胀伴T ₂-FLAIR高信号是带状疱疹病毒脑炎的常见表现，增强后可无强化、或呈斑片状或脑回样强化。带状疱疹病毒脑炎也可表现为白质脱髓鞘病灶和脑室炎。带状疱疹脑室炎表现为T ₂WI/FLAIR上脑室旁异常高信号。VZV可导致CNS血管炎，进而出现继发性脑梗死，DWI上呈高信号。依受累血管不同，可表现为大血管分布区的脑梗死、小血管分布区的缺血性或出血性梗死。带状疱疹病毒侵犯脑神经时，MRI可见脑神经异常强化（常见第Ⅶ、Ⅷ对脑神经）。（图5-3-4）

诊断主要依据带状疱疹病史及神经系统症状。带状疱疹病毒脑炎的影像表现缺乏特异性，需与脑梗死、脱髓鞘病甚至肿瘤鉴别，临床资料对鉴别诊断意义更大。疱疹缺如给诊断带来困难，确诊则依赖脑脊液检出VZV抗体，或PCR检出脑脊液特异性DNA。

SWI对带状疱疹病毒脑炎病灶出血非常敏感，可作为常规MRI检查的补充。MRS对鉴别带状疱疹病毒脑炎和胶质瘤有很大帮助。胶质瘤时Cho明显升高，Cho/Cr比值大于2，而病毒脑炎Cho峰不升高。

EB病毒是一种世界范围分布的嗜B淋巴细胞的人类疱疹病毒，首先由Epstein和Barr于1963年在研究伯基特淋巴瘤并进而成功建立细胞系后，在电镜下首次观察到疱疹病毒样颗粒而发现，EBV是疱疹病毒科γ亚科中唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒。EBV经唾液传播，具有嗜B淋巴细胞特性，能够在B淋巴细胞中建立起隐性感染，刺激细胞增生和转化。

儿童期原发性EB病毒感染主要表现为传染性单核细胞增多症，2%～10%的急性原发性EB病毒感染表现为中枢神经系统受累，临床上表现为脱髓鞘病变、急性脑炎、脑膜炎、脊髓炎、多发性神经根炎、脊神经炎和急性小脑共济失调，可以说临床表现缺乏特异性。EB病毒脑炎占急性病毒性脑炎的5%～18%，但是，实际的发病率要更高，因为EB病毒感染所致的亚急性或轻型脑炎往往被忽略。病原学检测是确诊EB病毒脑炎的最重要手段。目前，检测EB病毒的特异性抗体是最常用的方法。针对病毒衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）的IgM抗体出现于病程早期，表示近期感染或病毒持续活动状态，是早期诊断EB病毒脑炎的重要指标。VCA-IgM持续时间不长，在出现症状时就会消失，然后被VCA-IgG代替。虽然EBV感染的确切发病机制尚不明确，现已证实EB病毒感染与多发性硬化密切相关，提示EB病毒发病可能有自身免疫机制参与，引起中枢神经系统脱髓鞘改变。

儿童EB病毒脑炎的临床表现不典型，可表现为急性起病过程，也可表现为慢性活动性损害。急性EB病毒脑炎为病毒的直接侵袭，导致脑水肿、出血、血管周围白细胞浸润及小胶质细胞增生。也可表现为急性出血性白质脑炎为特征的弥漫性坏死灶和血管周围出血，病变累及脑干、间脑和小脑。慢性活动性EB病毒感染表现为免疫复合物及炎性反应造成的脑组织脱髓鞘样改变。

从临床过程来看，EB病毒感染通常被认为是一种自限性疾病，预后良好；但是近年来也有报道认为一部分EB病毒脑炎也会出现后遗症。李绍英等报道24例EB病毒脑炎中23例表现为急性起病，1例为慢性起病，表现为低热，双下肢进行性无力，活动障碍，入院时病程已8周，显示脱髓鞘性脑改变。EB病毒脑炎的治疗主要包括对症治疗和抗病毒治疗。有的学者认为，对重症病毒性脑炎，如果激素使用得当，除抗炎及减轻脑水肿外，还可以减少神经系统后遗症。

EB病毒脑炎的影像学检查结果差异较大，可以是阴性，也可以表现为累及灰质和白质的弥漫性病灶。脑内病灶在CT上表现为低密度灶，单发或者多发，边缘不清楚，可以有轻度的占位效应。MRI检查显示单发或者多发病灶。单发病灶最多见于小脑，其次是大脑半球；累及两处或两处以上的多发病灶更为多见，按照概率大小，受累区域依次为大脑半球、基底节、小脑、脑干、丘脑和边缘系统。这些病灶在T ₁WI为低信号，T ₂WI、T ₂-FLAIR高信号，多累及灰质或者灰质与白质同时受累，也可以同时伴有深部核团的受累，偶尔也会出现单纯白质异常。灰质受累是脑炎的经典表现，而白质受累类似于急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。治疗后的MRI随访检查显示脑内病灶都会消退，但是在慢性活动性EB病毒感染中会出现基底节钙化；ADEM也被认为是EB病毒感染的后遗症之一。

功能成像检查：EB病毒脑炎的DWI检查显示T ₂WI、T ₂-FLAIR高信号区域呈现扩散受限，表现为DWI高信号，ADC图呈低信号，提示局部细胞毒性水肿。在EB病毒脑炎中，随着病情的好转，这种扩散受限是可逆的。DWI、ADC检查对于排除血管性病变有帮助。也有报道显示T ₂WI高信号病灶在DWI未见明确的扩散受限。MRS检查提示异常信号区域NAA/Cr降低，兴奋性氨基酸、大分子化合物和mI峰升高，这是感染或炎症的证据，这些代谢物的升高也提示着免疫系统激活。一般来说，缺血缺氧性疾病或者代谢性病变不会出现mI的增高，从这个角度来说，MRS可以缩小鉴别诊断的范围。也有报道显示NAA峰降低，Cho峰升高伴有Lac峰，可能也与检查时间点有关。PWI检查可以显示异常信号区域的CBV、CBF显著降低，TTP延长、MTT延长，虽然这种异常模式与脑缺血有些类似，但是病灶分布范围并不符合血管分布特征。

MRI检查结果不仅能够解释患者的临床症状，而且与临床预后有关。有研究认为预后良好在脑MRI检查阴性患者中占92.5%，而在MRI检查显示异常的患者中仅为60.7%，相对来说，影像学检查阴性或者仅仅出现累及灰质和白质的大脑半球炎症的预后较好；与大脑半球的脑炎相比，脑干脑炎的预后较差，同样，出现脑积水的患者预后也较差；而累及丘脑和边缘系统的EB病毒脑炎出现后遗症的比例较高。（图5-3-5）

EBV脑炎的影像表现差异较大，在鉴别诊断上，应与其他类型脑炎进行鉴别：①病灶累及小脑半球及基底节区域，要与日本脑炎、HIV感染及水痘脑炎鉴别；②病灶累及大脑皮层区域，要与单纯疱疹病毒Ⅰ型脑炎、甲型流感脑炎及HIV感染鉴别；③病灶累及丘脑，要与HIV感染、流感脑炎及日本脑炎鉴别；④病灶累及脑干，要与李斯特菌菱脑炎、柯萨奇病毒感染、HIV感染、日本脑炎、肠病毒脑炎鉴别；⑤病灶累及边缘系统，要与单纯疱疹病毒Ⅰ型脑炎、支原体脑炎鉴别；⑥病灶累及双层基底节，要与婴儿性双侧纹状体坏死、Leigh氏病、Wilson氏病、线粒体脑病等鉴别。在这些鉴别诊断需要综合考虑临床、血液或者脑脊液的检查和神经影像检查结果。

总体上来说，EB病毒脑炎的病灶位置多样、发病和病程变化较大、临床症状无特异性等都使得单纯依靠影像很难诊断EB病毒脑炎。

狂犬病（rabies）是狂犬病病毒（rabies virus）所引起的以侵犯中枢神经系统为主的全球性的急性传染病，属于人兽共患的自然疫源性疾病，表现为急性、进行性、几乎不可逆转的致死性脑脊髓炎。该病一旦发病，病死率几乎达100%，是迄今为止人类病死率最高的急性传染病。狂犬病病毒存在于犬、蝙蝠、狐狸、浣熊、臭鼬等驯养及野生动物。据世界卫生组织调查，全球每年死于狂犬病的患者有40 000～50 000人，其中99%以上发生在发展中国家，亚洲、非洲和拉丁美洲是狂犬病的主要疫源地，带狂犬病病毒的犬和其他犬科类动物是本病的主要传染源，我国的狂犬病发病数仅次于印度，居世界第二位。狂犬病病毒为嗜神经病毒，主要破坏中枢神经系统，因此，狂犬病的临床表现多样，单靠流行病学及临床表现诊断狂犬病容易造成误诊和漏诊。世界卫生组织提出只有实验室诊断才能确诊狂犬病。狂犬病实验室诊断方法包括抗原检测、抗体检测、基因诊断及组织病理学检查。

典型症状：典型临床表现过程可分为以下3期：①前驱期或侵袭期：在兴奋状态出现之前，大多数患者有低热、食欲不振、恶心、头痛、倦怠、周身不适等，酷似“感冒”；继而出现恐惧不安，对声、光、风、痛等较敏感，并有喉咙紧缩感。②兴奋期：患者逐渐进入高度兴奋状态，表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。本期持续1～3日。恐水是狂犬病的特殊症状。怕风也是常见症状之一。③麻痹期：痉挛停止，患者逐渐安静，但出现迟缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等，本期持续6～18小时。

其他症状：尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”，也称哑狂犬病，该型患者无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等。

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下可见脑实质内非特异神经细胞变性、炎性细胞浸润。具有特征性的病变是嗜酸性包涵体，称内基小体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马以及小脑浦肯野细胞中。亦可在大脑皮层的锥细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、视网膜神经细胞层、交感神经节等处检出。该小体位于细胞质内，呈圆形或椭圆形，直径3～10μm，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。

有时狂犬病脑炎的表现和症状可因不同的动物品种和不同的人而有很大的差异，与其他病毒性脑炎的临床鉴别诊断有时会出现困难，易造成漏诊和误诊。世界卫生组织提出只有实验室诊断才能确诊狂犬病。

可以检测狂犬病病毒感染的细胞内由狂犬病毒核衣壳聚集形成的包涵体。以提纯的狂犬病病毒核衣壳免疫实验动物制备的多克隆抗体，或抗核衣壳单克隆抗体（单抗）与异硫氰酸荧光素偶联后，可以特异地与这些包涵体结合，用直接免疫荧光法检测，该方法是狂犬病毒实验室诊断最精确、快速和可靠的方法。FAT是WHO推荐的狂犬病诊断金标准。它对新鲜标本和甲醛固定标本的狂犬病抗原检出率的一致性高于99.8%。

可通过检测脑组织中的狂犬病病毒核衣壳来诊断狂犬病。将标本于缓冲液或组织培养液中研磨成匀浆，离心取上清，置于用抗狂犬病毒核衣壳抗体包被的微量反应板中孵育，然后再用过氧化物酶标记的抗狂犬病病毒核衣壳抗体来检测被捕获的抗原，加显色底物进行酶促颜色反应。此方法与FAT有很好的相关性（96%），灵敏度略低于FAT，能检测到的基因1型狂犬病毒最小核衣壳抗原量为0.8～1.0 ng/ml。

是将一定量预先滴定好的标准攻击病毒，与待滴定的系列稀释血清孵育，试验中需设已知效价的参照血清。然后将病毒与血清混合物经脑内注射初成年小鼠，计算死亡率并保持50%动物的血清稀释度，根据参照血清的效价计算待检血清的效价单位。该方法可定量检测狂犬病毒中和抗体效价，意义重大。但是需要专门的技术培训、操作较繁琐、时间较长、需14天出结果，不利于快速诊断。

是1996年Smith等建立的，现成为WHO推荐的检测狂犬病中和抗体的标准方法。将一定量预先滴定的攻击病毒与系列稀释的待检血清一起孵育，让病毒与抗体在体外进行中和反应。用未被中和的残余活病毒的反应液接种细胞，培养24小时后再用荧光素标记的抗狂犬病病毒核蛋白抗体染色，病毒感染的细胞会形成荧光灶。根据荧光灶的数量与已知效价的血清标准品对照，可计算出待检血清的抗体效价，用国际单位表示。当血清稀释成0.5IU/ml为阳性时，WHO提示出现对狂犬病病毒攻击的保护。

该方法由Cliquet等人建立，目前世界上用于检测狂犬病毒抗体的酶免疫法基本上是采用间接ELISA法。其吸附抗原有未经纯化的狂犬病毒颗粒、纯化的狂犬病毒或纯化的狂犬病毒糖蛋白，并以过氧化物酶标记的抗体作为标记抗体，通过酶底物显色即可检测人及不同动物血清中的抗狂犬病毒抗体。ELISA只需简单的实验室设备，尤其适合检测大量的血清样品，且在很短的时间内即可出结果，ELISA法与MNT有较好的相关性，在小鼠饲养及组织培养不具备的实验室里，ELISA可视为MNT的替代方法。

CT表现可见双侧基底节对称性低密度区。

MRI显示灰质受累，包括基底神经节、丘脑、海马、中脑等，T ₂WI/T ₂-FLAIR高信号，这些部位弥散受限，DWI高信号。在狂犬病患者的脑干和海马中已被证实为坏死性脑炎。与ADEM不同，后者主要涉及白质，所以灰质的受累可以鉴别麻痹性狂犬病和应用狂犬病疫苗后引起的ADEM。

Rasmussen脑炎（Rasmussen encephalitis，RE）又称Rasmussen综合征，是一种多发生在儿童时期的后天获得性慢性进展性脑病，首先由Rasmussen于1958年报道3例，年龄1.5～5岁，临床主要表现为难治性癫痫、渐进性偏瘫和认知功能障碍。病变通常累及一侧大脑半球。抗癫痫药物反应差，患侧半球切除手术是目前唯一有效的治疗方法。该病的病因及发病机制不明，近年的研究认为Rasmussen脑炎的发病与病毒感染后的自身免疫机制有关。

Rasmussen脑炎罕见，发病平均年龄6岁，偶见于青少年或成人。病程为进行性，癫痫逐渐加重，并出现偏瘫和认知障碍，临床经过与脑内由局限性慢性炎症发展为炎症脑萎缩的病理改变过程相符合。临床病程分为3期：①前驱期：不频繁的癫痫发作和轻偏瘫，偏瘫持续时间平均7个月。②急性期：前驱期后患者都进入急性期，但有1/3的患者不经过前驱期直接进入急性期。该期的特点是癫痫频繁发作，常表现为持续性局限性癫痫，伴进行性的偏瘫、偏盲和认知功能障碍。如果大脑语言优势半球受累则出现失语症。急性期平均持续时间为8个月。③后遗症期：病情不再进展，但神经系统的损害持续存在，仍有癫痫发作，发作频率少于急性期，部分患者有偏瘫。由于疾病持续时间范围较大，从数月到数年，因此其病情的进展速度和病情的严重程度差别较大。临床监测疾病进展时，轻偏瘫连贯地存在于全病程，是最有用的指标。另外，对那些起源于颞叶无明显轻偏瘫的患儿应定期检测其神经心理学指标，以确定认知功能的损害。

Rasmussen脑炎病理学特点包括广泛的血管周围慢性淋巴细胞浸润、小胶质细胞增生和散在胶质细胞结节、神经元丢失及星形胶质细胞增生。淋巴细胞为T细胞来源，包括软脑膜慢性淋巴细胞、脑实质内散在的淋巴细胞、血管周围淋巴套袖及小胶质结节中的淋巴细胞。有假说认为 淋巴细胞介导的对神经元的攻击是RE脑炎主要的发病机制， 淋巴细胞可能对RE脑炎中神经细胞死亡、星形胶质细胞退变起作用。然而T淋巴细胞为主在RE脑炎中并不具有特异性，在大多数炎症包括免疫、传染过程均有相对多的T淋巴细胞出现。

目前，RE的病因仍不明。Rasmussen根据患者脑组织内的免疫反应（如淋巴细胞浸润和小胶质细胞结节）考虑本病的病因是病毒感染所致。但究竟由哪种病毒引起至今尚无定论，所有的研究均未发现致病病毒。现有证据仍表明RE是以免疫反应包括细胞免疫和体液免疫为基础的，自身抗体和细胞毒性T淋巴细胞在发病机制中起作用。

CT可显示脑萎缩，对发现早期病变敏感性低。MRI对早期诊断有帮助，可发现早期局部皮层肿胀及异常信号，常规检查序列有：T ₁WI、T ₂WI、T ₂-FLAIR和DWI，可以评价病变部位、范围、进展情况及脑萎缩程度。SPECT也对早期诊断有帮助，有时能够更早发现病变，表现为低灌注。SPECT还可发现在EEG放电最大的区域有血流灌注增加，同时在治疗后随着临床好转缺血性影像也明显好转，显示治疗的有效性。PET检查可见受累半球有局限性葡萄糖代谢率减低。MRS可早期发现脑损伤，在MRI尚未显示异常时即可发现神经元损伤及脱失。

早期Rasmussen脑炎影像改变轻而且比较局限，MRI表现可正常或局限性皮层、皮层下异常信号，少数表现为局部皮质肿胀及T ₂WI、T ₂-FLAIR高信号，缺乏特异性。随后受累半球出现脑萎缩，信号改变也多在外侧裂周围的脑组织，以额叶、颞叶和岛叶皮层或皮层下区域为著，病变侧大脑半球可表现为相对均匀的弥漫性萎缩，或在弥漫性萎缩的背景上出现局灶性明显萎缩，提示病变半球不均匀受累，受累皮层萎缩变薄，灌注减低、延迟（图5-3-6）。脑室扩大是另一个常见的萎缩性表现，侧脑室体前部和额角的扩大与脑炎引起的尾状核萎缩有关，侧脑室颞角扩大提示颞前叶和颞叶内侧结构的萎缩。脑深部灰质核团也是RE脑炎经常累及的部位，出现萎缩及信号改变，病变侧基底节灰质核团出现萎缩，同时信号也略增高（图5-3-7），基底节萎缩并不是病变的继发性改变，而是直接累及的结果，但基底节异常很少单独存在，一般发生在皮质改变之后；丘脑很少受累，原因尚不清楚。

SPECT显示受损大脑半球的血流灌注减少（图5-3-8），PET证实受累区代谢下降，半球体积减小，健侧半球也会出现萎缩，但萎缩速度较缓慢。虽然MRI上可以表现为双侧大脑半球脑萎缩和（或）信号异常，但不管是脑萎缩还是信号异常都表现为“非对称性”，即一侧大脑半球明显。对侧半球异常的原因可能是左右半球连合纤维的Wallerian变性、长期癫痫发作或药物治疗的后果，也可能是双侧半球患有类似的病变。

RE脑炎皮层和深部灰质核团信号异常可随病变演变而改变，MRI表现为异常信号减轻、加重、出现新病灶或累及新部位。皮层信号改变可分为4期：高信号皮层肿胀期、高信号皮层体积正常期、高信号皮层萎缩期及正常信号伴有进展性皮层萎缩期。皮层信号的演变并不是规律性地表现出上述4期，绝大部分表现为高信号皮层萎缩期和正常信号进展性皮层萎缩期。有研究对RE脑炎患者进行系列MR随访检查，把影像异常分为3种模式：①开始MRI表现正常，随后出现高信号并且皮质进行性萎缩；②开始局灶性高信号，随后在范围以及信号强度上逐渐降低；③开始局灶性高信号，在随访中没有进一步改变。神经影像模式的差异可能反映了Rasmussen脑炎不同的发病机制。

Rasmussen脑炎的诊断通常依靠临床、脑电图及MRI，不是所有Rasmussen脑炎的诊断均需要病理活检。Rasmussen脑炎临床表现为持续癫痫、渐进性偏瘫，早期颅脑MRI可无明显异常，随病情进展出现进行性单侧半球萎缩，脑电异常的范围和程度随着病情的发展不断加重。目前，Rasmussen脑炎的诊断标准分为A、B两部分。

A部分：

局灶性癫痫（伴或不伴部分性癫痫持续状态）和单侧皮层缺损。

单侧大脑半球慢波伴或不伴癫痫样放电及单侧癫痫发作。

单侧半球皮质萎缩伴至少下列之一：①灰质或白质T ₂WI、FLAIR高信号；②同侧尾状核头部高信号或萎缩。

B部分：

部分性癫痫持续状态或进行性单侧脑皮层损伤。

进行性单侧半球局灶性皮层萎缩。

以T细胞为主的脑炎伴小胶质细胞增生（典型者可形成小胶质结节）和反应性胶质细胞增生。如果脑实质中出现较多的巨噬细胞、B淋巴细胞、浆细胞或病毒包涵体则可排除Rasmussen脑炎。

如果具备A部分3项指标或B部分2项指标，即可诊断为Rasmussen脑炎。首先考虑A部分，如果不满足条件，再考虑B部分。如果未进行活检，应做增强MRI扫描及CT检查，若未见强化及钙化者可初步排除半球血管炎。如果有些病例既不满足A部分，也不满足B部分的1、2条件，包括一些Rasmussen脑炎的少见类型，病理活检可以帮助确诊。

Rasmussen脑炎需要和慢性病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、细菌性脑炎、线粒体脑病、Sturge-Weber综合征、脑梗死、脑血管炎及脑外伤等可引起局部半球性脑萎缩的病变相鉴别。上述疾病除有各自的临床及影像表现外，应注意根据Rasmussen脑炎诊断标准以排除其他疾病。线粒体脑病一般也可表现为皮层及皮层下高信号，复查MR可见病变恢复和出现新病灶，与Rasmussen脑炎的影像表现具有一定的相似性，但线粒体脑病患者发病年龄通常在青少年或年轻成人，较Rasmussen脑炎患者年龄偏大，病变具有游走性，多双侧半球受累，一般不引起单侧的外侧裂增宽和脑室扩大等萎缩性改变。Sturge-Weber综合征可引起病变部位脑皮层萎缩和信号改变，但常出现钙化，增强扫描脑浅表部位呈弯曲条线状强化，可与Rasmussen脑炎鉴别。脑梗死多见于成人和老年人，结合临床亦可鉴别。根据Rasmussen脑炎诊断标准，有些未进行脑组织活检的血管炎可误诊为Rasmussen脑炎，应进行增强MRI及CT检查。病毒或细菌性脑炎及脑外伤恢复期可引起脑萎缩，但根据病史及影像表现可以鉴别。如果脑组织活检不能确诊，需要临床和MRI随访以明确诊断。

已用于RE患者病灶的评估，尤其在早期阶段可以作为疾病进展的标志。SPECT显示的病变范围比影像学显示的结构改变更为广泛，而且有助于病变范围的解剖定位，可以显示发作间期大脑低灌注的动态改变，还可以指导脑活检。因此，发作期的SPECT对于RE患者或其他需进行术前评估的癫痫患者的病灶定位和（或）定侧是一项非常有价值的检查手段。

对于EEG不能准确定位的患者，利用FDG-PET评估可以减少患者进行EEG检查的操作。由于癫痫发作早期注射药物有一定难度，而且脑部吸收FDG是一动态改变，因此真正高质量发作期的FDG-PET图像很难得到。通常，典型的RE患者发作间期PET显示为低代谢，也可以为高代谢；发作后期通常也为低代谢；发作期PET是代谢改变，对了解患者最近癫痫发作的情况、发作类型、注射药物时的状态以及与EEG的关系很重要。

基于标准程序的3D-MRI容量分析软件能定量、精确的计算脑容量的变化，分析局部脑萎缩的差异，从而有效评估RE患者脑萎缩程度，对疾病的进展及临床治疗效果能进行有效的评价。自动定量容积分析还能够区分出RE患者与健康者、有和没有RE的癫痫患者之间的差异，因此可以帮助RE的诊断。

克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）又称皮质-纹状体-脊髓变性。是一组罕见的异质性神经退行性疾病，以正常朊蛋白错误折叠形成致病性羊瘙痒病朊蛋白为特征的疾病。分为散发型、遗传型、变异型和医源型。

散发型CJD最常见，约占人类朊蛋白病的85%。病因不明，可自发产生致病性羊瘙痒病朊蛋白。遗传型CJD是朊蛋白基因突变的常染色体显性遗传病，最常见的形式是E200K突变。变异型克-雅病罕见，主要发生在西欧，朊病毒从感染的动物（牛海绵状脑病或疯牛病）传播到人类。医源型CJD罕见，见于接触受朊病毒污染的人体组织或医疗器械，可见于角膜移植、垂体激素注射、硬脑膜移植等过程。本节主要介绍散发性CJD。

朊蛋白表达主要受 PRNP基因129密码子多态性调控，可编码蛋氨酸（M）和缬氨酸（V），还受羊瘙痒病朊蛋白两个亚型（1型和2型，二者生化属性不同）调控。上述变异可产生6个分子学亚型（MM1、MM2、MV1、MV2、VV1、VV2）。其中，MM1和MV1亚型最常见，占散发型CJD的55%～70%，具有典型临床症状、脑电图和脑脊液异常，基底节和大脑皮层常受累，而丘脑不受累。其他各亚型临床症状常不典型，病程更长，少见脑电图和脑脊液异常。

散发型CJD好发于50～65岁，典型临床特征是快速进行性痴呆、肌阵挛、视觉障碍或小脑功能不良、锥体或锥体外系体征和无动性缄默症。90%患者于起病后1年内死亡，死于感染或自主神经功能衰竭。目前，尚无有效治疗方法。脑电图检查随疾病不同阶段表现各异，最具特征性表现见于病程中、晚期，呈周期性尖慢复合波。脑脊液14-3-3蛋白增高是散发性CJD具有提示性的生物标记，敏感性高达92%～96%，但它的增高仅反映脑组织广泛破坏，还可见于缺血性卒中和脑膜脑炎。

各型CJD均表现出类似的神经病理学特征：灰质海绵状变性、神经元缺失、胶质增生和不溶性羊瘙痒病朊蛋白沉积。

CT敏感性差，多用于发现病变晚期出现的脑萎缩。MRI信号异常（特别是DWI高信号）可先于临床症状发生，此时脑电图和脑脊液表现常不显著或不典型，可做出早期诊断。与常规T ₂WI和T ₂-FLAIR相比，DWI序列可更敏感地显示病变分布范围和信号特点，应作为该病首选影像学检查方法。

散发型CJD早期常见影像征象是大脑皮层条带状DWI高信号（飘带征），ADC值减低，好发于岛叶、扣带回、额上回和近中线的皮层，呈对称性或不对称分布（图5-3-7），中央沟旁皮层通常不受累。皮层通常无肿胀，皮层下白质无异常信号。基底节（特别是纹状体）也可受累，出现DWI高信号，纹状体弥散受限以前部为主，从前向后逐渐进展，苍白球通常不受累（图5-3-8）。典型的散发型CJD通常不累及小脑和丘脑；丘脑受累更多见于变异型CJD。DWI高信号可能的机制是神经元空泡化、星形胶质细胞增生或朊蛋白沉积，造成水分子弥散受限。大脑皮层信号DWI高信号可随病程和海绵状变性程度而出现波动，DWI高信号强度可逐渐增加，后期病变进展迅速，由于神经元广泛死亡、缺失，DWI高信号可减低、甚至消失，而表现为严重脑萎缩。

双侧丘脑背内侧部（双曲棍球棍征）、双侧丘脑后部（枕征）DWI高信号、ADC值减低，是变异型CJD最敏感的影像标记，少见于散发型CJD（图5-3-9）。然而，散发型CJD的双曲棍球征、枕征，可同时伴有纹状体和大脑皮层信号异常，有助于和变异型CJD鉴别（图5-3-10、图5-3-11）。

散发型CJD具有进行性痴呆、无动性缄默等临床特点；脑脊液检查可见14-3-3蛋白；脑电可见周期性间慢复合波；MRI可见皮层区及基底节区DWI高信号，脑回无肿胀是其典型特点，综合临床及影像表现可作出可能的临床诊断。散发型CJD需要与以下疾病鉴别：

通常由心脏骤停、溺水或窒息引起的循环或呼吸衰竭造成。缺血缺氧性损伤易累及代谢活跃的脑区，如基底节、海马和大脑皮层。急性期，MRI可显示上述受累脑区DWI高信号。起病数小时至数天后受累皮层脑回肿胀、T ₂WI信号增高。心肺功能衰竭等病史有助于鉴别诊断。

低血糖脑病常见于糖尿病患者过度使用胰岛素或口服降糖药、胰岛素瘤患者及因其他疾病疾病导致葡萄糖严重消耗的情况。MRI通常表现为双侧不对称性异常信号，呈三种形式：①灰质受累为主，包括大脑皮层、纹状体和海马。②白质受累为主，包括脑室周围白质、内囊和胼胝体压部。③灰质和白质混合受累。其中，广泛的皮层和纹状体DWI或T ₂-FLAIR/T ₂WI高信号类似于散发型CJD。但结合临床表现和血糖检查有助于二者鉴别。

最常见的自身免疫性脑炎。常呈亚急性脑病，临床表现为认知损害、行为或性格变化、共济失调、癫痫发作，或其他各种神经功能障碍综合征。影像特征是内侧颞叶（包括杏仁核和海马）DWI和T ₂WI/T ₂-FLAIR高信号。但也可表现为岛叶皮质和前扣带区异常，与散发型CJD表现相似。若怀疑副肿瘤性边缘性脑炎，可通过自身抗体检测和恶性肿瘤的筛查进行确诊。

见于局灶性或全身性癫痫发作或癫痫持续状态。MRI显示受累脑回肿胀、DWI高信号，但上述表现呈可逆性，与癫痫发作引起的短暂性脑水肿有关。除易于累及海马外，还可表现为大脑皮层信号异常，并不同程度地累及皮层下白质、胼胝体压部、基底节区、丘脑和小脑，与散发型CJD相似。随访观察可证实癫痫后脑水肿呈可逆性，同时根据癫痫症状和脑电图表现，可做出诊断。

即伴乳酸中毒和卒中样发作的线粒体脑病（mitochondrial encephalopathy with lactate acidosis and stroke-like episodes，MELAS）。儿童、青少年多见，主要临床表现为肌无力、运动不耐受、发作性头痛、癫痫、认知障碍、脑卒中样发作、神经性耳聋等。肌肉活检见大量碎红纤维和异常线粒体。影像表现为处于不同时期的多灶性“梗死样”皮层病灶，但不局限于血管分布区，且漂浮不定（出现-消失-再现）。该病好发于后顶叶和枕叶，受累大脑皮层DWI高信号，与散发型CJD影像征象部分重叠。MRS检查Lac峰升高对线粒体脑病具有提示意义。

尽管散发型CJD主要累及灰质，病变早-中期脑白质常规MRI未见异常，但DTI研究表明，该病存在广泛白质损害，以MD弥漫减低为主要特征，而FA仅在某些脑区（主要是额叶和扣带皮层）显著减低。组织病理学也证实该病存在白质纤维破坏：以弥漫反应性星形胶质细胞增生、小胶质细胞激活为特征。