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第十四章 影像学检查
第一节 超声检查
超声影像（ultrasonography）是一种非常理想的影像学诊断方法，不但能提供丰富、可靠的诊断信息，还能实时引导和监测各种穿刺与手术，并且操作简便、无放射性，已在临床各科中广泛应用。超声最首先应用于肾脏积水、结石和占位性病变的诊断。高频超声及腔内超声技术的发展，为阴囊超声与前列腺超声的临床应用奠定了基础。由于阴囊彩超的图像分辨率优于CT和MRI，并且能提供实时血流信息，已成为首选的影像学检查方法。经直肠超声能清晰地显示前列腺的细微结构，双平面超声引导下前列腺穿刺活检不仅可以提高诊断阳性率，而且简便易行，安全性高。
近些年超声技术发展迅速，出现了超声造影、实时三维超声、弹性成像、融合成像等一批新的成像技术。初步研究显示这些新技术能更好地提供组织的血供、三维结构及硬度信息，结合超声与磁共振融合成像能更加精准地穿刺前列腺可疑病灶，进一步提高诊断阳性率。
超声诊断主要是利用超声在介质中传播时的反射、折射和散射等特性，采用超声换能器，将超声发射到体内。当超声在组织中传播时，遇到声阻抗有差异的组织界面，就会发生反射和散射，这种反射和散射的信号又被超声换能器所接收，在主机内经过处理、放大，然后在荧光屏上显示出来。
一、超声原理
（一）超声波的定义及本质
振动在弹性介质中传播的现象称为波动，简称为波。声波是一种机械波，声波在单位时间内振动的次数即频率，依据频率可将声波划分为可闻声、次声波和超声波。频率的单位为赫兹（Hz），1Hz即1秒钟内振动1次，1000Hz即1秒钟内振动1000次，1MHz即1秒钟内振动1 000 000次。声音频率在20～20 000Hz之间，能被人耳听到的声波叫可闻声，低于20Hz的声波叫次声波，高于20 000Hz的声波叫超声波（ultrasound）。频率与波长成反比，超声的频率越低，波长越长。3～4.5MHz的低频超声波有较强的组织穿透力，但分辨力较差；高频超声波有较强的分辨力，但组织穿透力较差。要想获得足够的组织穿透力，又要有较强的分辨力，就要对每一个所要检测的器官的特性有所了解，合理选择超声频率。
（二）超声波的发射与接收
1.压电效应
经过人工极化后的压电陶瓷，在机械应力的作用下会在电极表面产生电荷（正压电效应）；相反，若对压电陶瓷施加电场，则会产生应变（逆压电效应）。这种机械能转换为电能或者电能转换为机械能的现象称为压电效应（图14-1）。
图14-1 压电效应示意图
2.电-声转换
超声诊断仪的探头中安装着具有压电效应性质的陶瓷晶体，由于主机发出高频交变电场，电场方向与晶体压电轴方向一致，压电晶片沿一定方向发生压缩和拉伸，当交变电流的频率大于20 000Hz时，即通过逆压电效应将电能转换为声能而产生超声波。
超声在介质内传播过程中，遇到不同声阻抗的界面，反射回来的声波到达压电晶片后，根据正压电效应的原理，将回声的机械能转换为电能，在主机内经过一系列的处理，然后在荧光屏上显示为灰度不同的回声而构成图像。
（三）超声波的传播特性
超声在介质内传播时，由于声阻抗和界面大小的不同，可发生反射、折射、透射、绕射和散射等情况（图14-2）。
图14-2 超声波的反射与折射示意图
1.反射
超声传播通过声阻抗不同的两种介质时，在其分界面上产生反射，声阻抗差别越大，反射的超声强度越大。当入射超声垂直投射到两种声阻抗不同的介质分界面上，反射的超声也呈垂直方向。如果超声倾斜入射到声阻抗不同的介质分界面上，则反射超声也呈一斜角，并且反射波的角度等于入射波的角度。
2.折射
超声倾斜入射到声阻抗不同的介质分界面时，一部分透过介质分界面的超声偏离原传播方向，称为折射。折射角的大小与声速有关，如果第二介质的声速大于第一介质的声速，则折射角大于入射角，反之亦然。声波在具有不同声速的介质中传播，产生声波的折射现象，这样就使B型超声显像仪出现伪像。
3.透射
超声垂直入射或倾斜入射到两种介质的分界面上，都可有部分超声能量透射经过。垂直入射时经过分界面的超声不改变传播方向，倾斜入射时通过分界面的超声偏离原传播方向，这两种透过分界面的超声都属于透射，只不过折射是透射的一种特殊形式。两种介质的声阻抗差越小，透射的超声能量就越多。
4.绕射
超声通过界面大小与波长相近的障碍物时会绕过障碍物而继续传播，称为绕射。因此，诊断用的超声波常规要求对被探测的对象加以选择，使波长比被探测的对象小得多，使绕射现象不显著，从而提高分辨力。
5.散射
超声在传播过程中，遇到界面远小于波长的微小粒子时，微粒吸收声波能量后再向四周各个方向辐射声波，这种现象称为散射。人体组织内的微细结构在超声场中发生散射，是形成脏器内部图像的另一声学基础。
6.衰减
超声在介质中传播时，声能随着传播距离的增大而减弱，此种现象称为衰减。衰减的原因有三：一是吸收，由于介质的黏滞性、导热性而使声能量耗损；二是散射；三是扩散，随着传播距离的增加，声波向传播轴线两旁横向扩散引起单位面积上声波能量的减少。
（四）超声多普勒效应
振动源和接收体在连续介质中有相对运动时，接收体所接收到的振动频率不同于振动源所发射的声频率，其差别与相对运动的速度有关，这种现象称为多普勒效应（图14-3），改变的频率称为多普勒频移。
图14-3 多普勒效应示意图
胎心、瓣膜、血管壁、血流等都是人体中的运动体，当超声入射到它们时就会产生多普勒效应，其多普勒频移既可通过示波器进行观察，又可用扬声器听取，从而可以了解胎心、瓣膜、血管、血流等的生理、病理状况。
（五）超声术语
1.灰度、灰阶与灰标
超声图像是由许许多多的像素构成的，像素的亮暗反映了回声的强弱。从最亮到最暗的像素变化过程，即从白到灰再到黑的过程，称为灰度。灰度可以分为若干等级，称为灰阶。在荧光屏上一侧用格数表示灰阶的标志称为灰标。
2.回声、回声强度分级及描述
超声波发射到人体，经过组织介面反射和散射回来的声波，被超声换能器所接收，然后在监视器上显示出来，称为回声。回声强度分为四级：①高水平回声，或称强回声；②中等水平回声，或称等回声；③低水平回声，或称弱回声；④无回声。人体组织内表现为强回声的有结石、骨骼、气体等；表现为等回声的有肝、脾、肾实质、前列腺、甲状腺、乳腺、睾丸、心脏等；表现为弱回声的有皮下脂肪和极弱回声的血液；表现为无回声的有胆汁、尿液、脑脊液、玻璃体。避免使用光学词汇，如：光点、光斑、光团、光带和暗区等。
3.回声描述
回声强弱可描述为强回声、等回声、弱回声、无回声等；回声形态根据范围大小和几何形状，可描述为点状回声、斑点状回声、团状回声、线状回声、弧形回声、环形回声等；回声分布可描述为均匀和非均匀。超声伪像的描述有声影、后方回声增强、后方回声减弱、侧边声影等。某些特殊形态的描述有靶环征、面包圈征、假肾征、彗星尾征、晕征等。
4.超声伪像
超声伪像指声像图与相应断面真实解剖之间存在的差异。常见的声像图伪像有许多种，男科疾病常见的伪像有声影和后方回声增强。超声波遇到声阻抗很大的界面，如结石、骨骼等，大部分超声波反射回来，小部分穿透，在界面的后方产生的黑色条带，这一条带称为声影。当介质引起的声衰减值低于系统假定的生衰减值时，图像显示介质后方组织回声高于真实水平，产生后方回声增强，如囊肿、膀胱、鞘膜积液后方回声增强现象。
二、前列腺和精囊疾病的超声诊断
（一）解剖概要
前列腺位于膀胱颈部下方，包绕尿道的前列腺部，外形如栗子，尖向下而底朝上。正常前列腺左右径约4cm，前后径约2cm，上下径约3cm，重约20g，由30～50个管泡状腺集合而成，有15～30条排泄管开口于精阜两侧。
前列腺的McNeal分区传统上将前列腺分为五叶，即1个前叶、1个中叶、1个后叶、2个侧叶，这对于泌尿外科医师理解前列腺增生和结节发生的部位有一定帮助作用。但这种分叶缺乏足够的解剖、生理依据，已逐渐被前列腺区带解剖的概念所代替。1968年McNeal将前列腺功能、病理与形态学结合起来，对前列腺各部作了新的分区（图14-4）。腺体分为三部分：移行区（transitional zone）约占成人腺体的10%，围绕尿道近端至射精管开口之间的尿道；中央区（central zone）约占成人腺体的20%，位于近段尿道后方，射精管穿过其中开口于精阜；周边区（peripheral zone）约占成人腺体的70%，包绕在中央区的周围。另外，在腺体前方有一块前纤维肌肉基质（anterior fibromuscular stroma），为非腺体成分。周边区为前列腺癌最常发生的部位，移行区则是前列腺增生发生的唯一部位。McNeal的这一分区概念具有临床实用意义，尤其是在影像学领域应用较广。
图14-4 前列腺各部新分区
精囊左右各一，长4～5cm，宽1.5～2cm，为一对前后扁平的梭形囊体，位于前列腺上方、膀胱底部与直肠之间。输精管壶腹部位于其内侧。精囊排泄管与输精管末端汇合，形成射精管，穿过前列腺开口于精阜。
（二）检查方法
前列腺和精囊的扫查途径主要有以下三种。
1.经腹部扫查
经耻骨上腹部探测是一种最简单的方法，不需特殊的仪器和设备，一般基层医院都能应用。并且，随着超声探头的改进和超声分辨力的提高，此法越来越成为一种简单、实用、有效的手段。探头分线阵式和扇扫式两种，频率一般为3.5MHz或5.0MHz。检查前让患者适度充盈膀胱，耻骨上涂以超声耦合剂，探头置于耻骨上，略向尾部倾斜，进行横切扫查和纵切扫查。
2.经会阴扫查
理论上，前列腺更接近于会阴部，应该可以用比经腹部更高频率和分辨力的探头，但实际上，会阴部的脂肪组织和纤维组织较多，用较高频率的探头效果并不好。采用与经腹部相同的探头，会阴部涂以超声耦合剂，探头置于会阴部，朝向患者头端，进行冠状切面扫查和矢状切面扫查。膀胱适度充盈，可以看清前列腺的轮廓。
3.经直肠扫查
经直肠探测始于1952年，经过几十年的发展，已经形成了一套完整的体系，成为泌尿外科、男科一项非常成熟的、有价值的诊断方法。由于探头贴近前列腺，不被任何器官或组织所遮挡，可以使用较高频率的探头，因而这种方法所获得的图像比经腹部和经会阴都要清晰，前列腺和精囊的形态、大小、内部回声及包膜都能够清楚显示。
经直肠探测技术的发展主要是经直肠探头的不断进步。最初经直肠探头是一种辐射式探头，外形有枪式（图14-5）和椅式（图14-6）两种，压电晶片位于探头侧面，探头进入直肠后机械转动作360°圆周扫查，超声束呈水平发射，显示盆腔器官的横切面图像（图14-7）。随后出现了侧射式纵切扫查直肠探头（图14-8），这种探头是一种腔内线阵探头，外形呈棒状，压电晶片位于探头侧面，超声束呈纵向发射，显示盆腔器官的纵切面图像，特别是在排尿过程中能实时动态观察后尿道和膀胱颈部的状态和功能（图14-9）。后来欧洲和澳洲的一些超声显像仪制造商以开发经直肠扇形扫查探头为目标，生产了侧射式横切扫查直肠探头、侧射式纵切扫查直肠探头以及两者结合的双向扫查直肠探头（图14-10），探头外形呈棒状，压电晶片位于探头侧面，超声束呈扇面横向发射或扇面纵向发射，因此获得的盆腔器官切面图像是一种扇面图像（图14-11）。新近生产的经直肠探头是将压电晶片置于探头顶端，即所谓端射式直肠探头（图14-12），超声束呈扇面发射，既可作横切扫查也可作纵切扫查。任何经直肠探头都可配置穿刺装置，在超声引导下行经会阴穿刺活检，端射式直肠探头则可在超声引导下行经直肠穿刺活检。
图14-5 辐射式枪式直肠探头
图14-6 辐射式椅式直肠探头
图14-7 经直肠辐射式扫查获得的前列腺横切面图
图14-8 侧射式纵切扫查直肠探头
图14-9 经直肠侧射式纵切扫查获得的前列腺纵切面图
图14-10 侧射式双向扫查直肠探头
图14-11 经直肠侧射式双向扫查
A.正常前列腺横切面图；B.正常前列腺纵切面图
图14-12 端射式双向扫查直肠探头
检查前，患者需排空大便或清洁灌肠，适度充盈膀胱，取侧卧位、截石位或膝胸位，一般以左侧卧位较为方便，探头套上橡胶囊或避孕套，囊内灌水，排尽囊内的气体，囊外涂以超声耦合剂，然后将探头慢慢送入直肠。送入直肠时，探头先朝向剑突，一旦过了肛门，应改向胸椎方向，插入深度以不超过10～15cm为宜。
4.前列腺超声测量
前列腺大小的估计过去依赖于直肠指诊和膀胱造影，现在借助超声已能够对前列腺作出准确测量，其测量的误差不超过5%。
前列腺各径线的测量值因测量方法的不同而略有不同。采用经耻骨上腹部超声测量，由于超声束向尾部倾斜，所测出的前列腺前后径和上下径不是真正的前列腺前后径和上下径，而是前列腺的前后斜径和上下斜径。经直肠超声测量前列腺较为准确，能够真实地反映前列腺的左右径、前后径和上下径。现在对前列腺体积的测量大致分为两种方法：一种是经耻骨上腹部探测或经直肠探测，测量前列腺的左右径、前后径和上下径，然后按椭圆球公式近似计算出前列腺的体积。另一种是经直肠横向探测，测量前列腺的多个横切面积，一般是每隔0.5cm测量一个前列腺的横切面积，然后按照积分公式算出前列腺的体积。两种方法各有利弊，前者简便，但精度不高；后者准确，但操作费时。由于前列腺的比重接近于1，所以测出了体积，也等于了解了重量。
测量前列腺的体积和重量，不但有助于前列腺疾病的诊断，而且有助于探讨前列腺增生的程度与临床症状之间的关系，有助于评价手术切除前列腺是否足够，有助于监测化学治疗和内分泌治疗的效果。
5.前列腺三维成像
近年来国际上一些著名厂家开发出了三维超声成像系统，通过超声诊断仪从人体某一器官的几个不同位置获取若干数量的二维图，将这些二维图以及它们之间的位置和角度信息一起输入计算机，由计算机进行相应的组合和处理，最后在荧光屏上再现该器官的立体图像，描绘出该器官的三维自然分界面。三维成像不但能显示各种常规切面图像，同时能显示二维成像不能显示的器官表面立体形态（沙盘图）和内部组织立体结构（透明图），为临床诊断和治疗提供了更加直观和精确的手段。这一技术已开始应用于前列腺的检查，在观察前列腺立体形态、了解后尿道梗阻状态、帮助指导前列腺电切、激光汽化、射频消融、支架安装等方面，具有非常独特的价值。
（三）正常前列腺和精囊声像图
1.经腹部扫查声像图
经耻骨上腹部探测法，膀胱憋尿作为透声窗，超声通过腹壁和膀胱到达前列腺和精囊。横切面图上，前列腺呈左右对称的栗形或三角形，包膜呈光滑整齐的强光带，内部为均匀散在的细小光点，一般不易分辨各区带。在前列腺基底部两侧，各有一片呈柳叶状的低回声区，有时像一副哑铃，是为精囊，不可误认为输尿管积水。纵切面图上，前列腺呈椭圆形，包膜回声光整，内部回声均匀，在前列腺后上方、直肠和膀胱之间，可见到略呈圆形的精囊，正中矢状切面可见到尿道内口呈微微凹入状。
2.经会阴扫查声像图
经会阴探测的声像图不如经腹部探测的声像图清晰，但是一些明显病变如前列腺增大、前列腺内强光团还是可以看见。
3.经直肠扫查声像图
经直肠超声所获得的前列腺图像与低倍显微镜所见的解剖结构相似。横切面图上，前列腺呈半月形或新月形，左右对称，包膜光滑、连续、整齐，呈强回声光带，内部回声因区带有所不同，移行区、尿道周围腺和尿道内括约肌呈低回声，中央区和周边区在声像图上难于分辨，均呈等回声（图14-13）。纵切面图上，前列腺近似椭圆形，包膜光滑、连续、整齐，内部回声也因区带有所不同。中央区内可见射精管形成的管道，形似鸟嘴，故称鸟嘴征（图14-14），该征的消失提示射精管周围有癌肿侵犯。膀胱颈和尿道可作为正中矢状切面的标志，尿道内口微微凹入，后尿道呈纤细条带状回声，排尿时实时动态观察，可见尿液自尿道内口流经后尿道到达前列腺下端膜部尿道的流程，呈条形暗区。
精囊在经直肠超声显像上很易见到，位于前列腺底部两侧，呈两片柳叶状的低回声区，左右对称，囊壁清晰，壁厚约0.1cm，回声稍高（图14-15）。横切面图上，精囊和前列腺基底部之间可见高回声的纤维脂肪回声，纵切面图上，这种纤维脂肪回声形似乳头，突入前列腺和精囊之间，形成前列腺和精囊之间的正常角度。如果该纤维脂肪回声和正常角度消失，提示前列腺癌侵犯精囊。
图14-13 正常前列腺横切面图头
图14-14 正常前列腺纵切面图
图14-15 正常精囊横切面图
4.前列腺正常值
正常前列腺测值国内外有不少报告，由于样本、仪器和探测途径不同，报告的数值也不尽相同。根据国内外资料，不同探测途径的前列腺正常值如表14-1所示。
表14-1 正常前列腺超声测值（cm）
（四）前列腺及精囊疾病声像图
1.前列腺增生症
前列腺增生症是老年人常见病。增生发生于尿道周围腺及移行区，增生的结节逐步增大，压迫中央区及周边区，形成所谓外科包膜。从40岁开始，前列腺已开始增生，50岁以后才逐渐出现症状，主要表现为排尿困难和尿频。
声像图上，前列腺轮廓增大，各径线超过正常值，但厚径增大比横径更明显，使前列腺的形态变圆，接近球形。包膜回声连续、整齐，内部回声细小、均匀，但有些病例内部回声不均匀，可见球形的增生结节和呈弧形排列的结石。基质增生形成的结节呈低回声，腺体增生形成的结节呈高回声，结节周围通常有一圈无回声的晕，这样使得前列腺增生症有时难与前列腺癌鉴别。伴发的结石通常丛集在移行区和周边区之间，即外科包膜内，较大的结石一般产生声影。增生的腺体向膀胱内突入者，可酷似膀胱肿瘤。严重梗阻者，膀胱出现憩室和残余尿（图14-16）。
经直肠超声显像能够准确地测量前列腺的各径线和体积，从而帮助判断前列腺有否增生。笔者测量了120例正常人的前列腺，左右径为（4.40±0.32）cm，前后径为（2.26±0.30）cm，上下径为（3.43±0.48）cm，体积为（22.0±4.3）cm 3。近年来测量移行区的大小更有临床实际意义，Green等探讨了移行区的大小与年龄的关系，发现移行区随着年龄增大而增大。Egawa等测量移行区的大小，并与经尿道电切术切下来的前列腺组织比较，发现两者之间的重量很接近。
2.前列腺癌
前列腺癌在欧美国家中的发病率很高，其死亡率居美国各种癌症死亡率的第二位。在中国，前列腺癌的发病率很低，但有逐年上升的趋势。
图14-16 前列腺增生症
前列腺癌过去常依赖于直肠指诊，但准确性不高，容易遗漏早期病例。据Scardino介绍，直肠指诊一旦发现前列腺癌时，已有30%的病例发生了远处转移，另有30%的病例侵犯到了周围组织，并发生了局部淋巴结转移。因此，经直肠超声显像对于早期发现前列腺癌具有特别重要的意义。
前列腺癌呈多灶性发生，但大多数发生在前列腺的周边区。一般认为，A期前列腺癌发生于移行区，B期前列腺癌发生于周边区。但也有资料显示少数较大的、分化不良的A期前列腺癌出现在周边区，而较小的、分化良好的B期前列腺癌出现在移行区。因此，超声探测前列腺癌时应探测整个前列腺。
前列腺癌的典型声像图特征一直存有争议，现在大多数超声工作者认识到前列腺癌主要表现为低回声团块，但也有少数学者坚持前列腺癌通常呈高回声团块。Egawa报告一组根治性前列腺癌切除术的标本与术前经直肠超声检查对照的结果，发现低回声团块占71.3%，等回声团块占27.4%，高回声团块仅占1.3%。前列腺癌的回声特征与肿瘤的大小、级别、分期等有关。小于5mm的前列腺癌一般呈等回声，10～25mm的前列腺癌一般呈低回声，特别大的前列腺癌由于缺乏与正常前列腺组织的对比，通常报告为“等回声”，但前列腺形态不对称，内部解剖结构紊乱，包膜回声破坏等可以帮助诊断。一般说来，前列腺癌越大，Gleason积分越高，临床分期越晚，超声图像上就越易显示（图14-17、图14-18）。
前列腺癌局限于包膜内或有扩散时的声像图有所不同。局限型前列腺癌，前列腺形态对称，呈半月形，边界回声完整、清晰，内部回声均匀，精囊对称。扩散型前列腺癌，前列腺形态不对称，呈球形，内部回声混乱、不均匀，边界回声粗乱、破坏或中断，精囊不对称。
图14-17 前列腺癌
图14-18 前列腺癌
前列腺癌的微扩散不易显示。前列腺癌穿破包膜的典型特征是边界回声中断。边界回声是包绕前列腺周围的一圈强回声光带，代表前列腺和周围脂肪组织的声学界面。较小的、分化较高的前列腺癌不易穿破包膜，较大的、分化较低的、位于周边区的前列腺癌容易穿破包膜。如果一个低回声团块邻近边界回声，则前列腺癌可能突破了包膜，如果一个低回声团块处的边界回声凸起或紊乱，则前列腺癌极有可能突破了包膜。
前列腺癌侵犯精囊的声像图标准传统上定为精囊形态不对称、不规则、萎缩或扩张，这些特征很少被手术和病理所证实。由于正常人精囊的变异很大，所以精囊的不对称、不规则、萎缩或扩张是不具备诊断前列腺癌侵犯精囊的依据的。Wheeler将前列腺癌侵犯精囊分为三型：Ⅰ型：周边区前列腺癌沿射精管扩散；Ⅱ型：前列腺基底部癌穿破包膜，侵犯精囊，使二者之间的脂肪垫消失；Ⅲ型：最少见，前列腺内的原发肿瘤转移到精囊，无直接浸润。大多数精囊侵犯属于Ⅱ型，因此，超声图像上见到前列腺基底部有较大的低回声团块，是判断精囊受侵犯的最重要的线索。另外，横切面图像上前列腺与精囊之间出现“粘连征”，纵切面图像上前列腺与精囊之间的正常角度消失，也是前列腺癌侵犯精囊的重要特征（图14-19）。这种粘连征和正常角度的消失，是由于前列腺基底部癌穿破包膜、侵犯精囊，导致前列腺与精囊之间的高回声脂肪垫消失的结果。
图14-19 前列腺癌侵犯精囊
尽管描述了前列腺癌的许多特征，但早期前列腺癌仍然很难与前列腺炎、前列腺结石或前列腺增生症相鉴别，对前列腺内可疑病灶需作超声引导下穿刺活检。
3.前列腺肉瘤
前列腺肉瘤很少见，早期无症状，发现时往往已经很晚。声像图表现为前列腺极大，向膀胱腔凸出，包膜不整齐，内部回声不均匀，高回声与低回声交错存在。
4.前列腺囊肿
本病少见，在没有应用超声等现代影像学技术前，本病是很难诊断的。声像图上，前列腺内出现圆形或椭圆形液性暗区，并见后壁增强效应（图14-20）。囊肿一般局限于前列腺内，也可向膀胱腔内突入。大囊肿压迫尿道，出现下尿路梗阻的声像图改变。
5.前列腺结石
前列腺结石常见于50岁以上男子，容易与前列腺炎、前列腺增生症伴发。
图14-20 前列腺囊肿
前列腺结石在经直肠超声显像上显而易见，呈强回声光团、光斑或光点（图14-21）。通常可见四种结石类型：单个结石型一般较大，呈强回声光团，可伴有声影；散在结石型遍布前列腺内，一般很小，无声影；环形结石型围绕尿道，形成一圈强回声环；马蹄形结石型均伴有前列腺增生，位于移行区与周边区之间，呈弧形排列，结石较大或聚集很密时出现声影。
图14-21 前列腺增生合并结石
前列腺结石一般不需治疗，难治性前列腺炎与前列腺结石有一定关系，超声探测的意义在于鉴别诊断。出现马蹄形结石者不仅可确认为结石，并可帮助诊断前列腺增生。散在结石须与慢性前列腺炎鉴别。单个结石须与前列腺癌鉴别。
6.前列腺炎
急性前列腺炎症状典型，有发热、尿频、尿急、尿痛、腰骶部疼痛和排尿困难。根据病史、直肠指诊和血象，临床容易作出诊断。声像图上有三个主要特征：①尿道周围出现低回声晕。②腺实质回声不均匀，出现多个低回声区。③前列腺周围因前列腺静脉丛充血、肿胀，出现无回声区。此外，前列腺轻度肿大，包膜有时模糊不清，但形态仍对称（图14-22）。
图14-22 急性前列腺炎
慢性前列腺炎很少有特征性的声像图改变，前列腺增大不明显，形态一般对称，包膜增厚或不整齐，内部回声不均匀，可有强回声斑，也可有低回声区，很难与前列腺癌鉴别。常常合并前列腺结石，其声影不可误诊为是前列腺癌造成的包膜破坏（图14-23）。
图14-23 慢性前列腺炎
7.精囊疾病
精囊隐蔽、深在，一般检查不易发现。经直肠超声显像能清楚显示精囊的形态和结构，为精囊疾病的诊断提供了可靠的方法。
精囊的病理改变一般都有特殊的症状，如血精，或者无症状，在经直肠超声检查时偶然发现。
精囊炎常伴发于前列腺炎，声像图上，精囊扩大、变形，回声杂乱，不均匀。偶尔发展为精囊脓肿，呈囊性和实性交错的混杂回声。
精囊囊肿常发生于一侧精囊，呈无回声区，囊壁光滑、细薄，后壁回声增强。
精囊结石在声像图上很易辨认，为精囊腔内的强回声光团，伴有声影，精囊形态、大小正常。
精囊肿瘤大多数为前列腺癌侵犯所致，已在前列腺癌一节中描述。
三、阴囊疾病的超声诊断
（一）解剖概要
阴囊为一袋形物，中线处为阴囊隔，将阴囊分为左右两囊，每侧囊内有睾丸、附睾及精索。阴囊壁由多层组织构成，自外向内为皮肤、肉膜、会阴浅筋膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜及睾丸固有鞘膜。
睾丸固有鞘膜来自胚胎时的腹膜鞘状突。出生后鞘状突与腹膜腔相通的部分闭锁形成鞘膜韧带，鞘状突下端围绕睾丸和附睾，形成睾丸固有鞘膜，分为脏、壁两层，脏层与睾丸及附睾的白膜紧贴，并向上包被精索下端的两侧和前面，壁层则衬托于阴囊内面，两层之间形成鞘膜腔。若出生后腹膜鞘状突与腹膜腔之间仍相交通，即形成交通性鞘膜积液或先天性腹股沟疝；若已闭锁，由于某种原因致腔内积液过多，即为睾丸鞘膜积液。
睾丸呈椭圆形，位于阴囊内，左右各一。睾丸表面有一层白膜，在睾丸后上缘，白膜增厚形成睾丸纵隔，由此再向四周呈放射状发出许多睾丸小隔，将睾丸分为许多小叶，小叶中有生精小管，生精小管合并成直细精管，在睾丸纵隔内交织成睾丸网，再由此发出12～15条睾丸输出小管，最后合并为一条附睾管，以约4m的长度盘区成为附睾。
附睾位于睾丸的后缘，其上端膨大而钝圆为附睾头，下端为附睾尾，中部为附睾体。附睾尾与输精管相通连。
精索自睾丸后上缘开始，终于腹股沟内环，在阴囊内对睾丸有支持作用，其组成有输精管、精索内动脉、精索外动脉、输精管动脉及蔓状静脉丛，以及包绕上述各结构的被膜。蔓状静脉丛容易淤曲、扩张形成精索静脉曲张。
（二）检查方法
阴囊超声检查常规取仰卧位，托起阴囊。阴茎用手或胶布固定于腹壁上。隐睾、精索静脉曲张和斜疝的探测则可取站立位或使用Valsalva动作，使隐睾和疝下降，精索静脉充盈，易于找到和显示病变。阴囊超声应采用高频线阵探头（12MHz），探头直接接触阴囊皮肤检查，阴囊表面涂以超声耦合剂。如果阴囊显著增大，高频探头无法清晰显示深部组织，可降低探头频率或使用腹部超声探头。采用纵切、横切和斜切扫查，但纵切扫查获得的信息最多。
（三）正常睾丸和附睾声像图
正常睾丸呈卵圆形，内部回声细密、均匀，边界回声清晰、明亮，睾丸后上缘可见条形亮光带，为睾丸纵隔。有时鞘膜腔内可见少量液体回声。纵切面图上，睾丸上极后上方可见到附睾头，呈半圆形或新月形，回声强度与睾丸近似，睾丸中下部后方可见到附睾体和附睾尾，实质回声比睾丸略低。（图14-24）。正常成人睾丸测值为4cm×3cm×2cm；附睾头测值1.1cm×0.7cm×0.6cm，体部厚度不超过0.4cm。
图14-24 正常睾丸与附睾声像图
（四）阴囊疾病声像图
1.睾丸肿瘤
睾丸肿瘤分生殖细胞性和非生殖细胞性两类。生殖细胞性睾丸肿瘤占绝大多数，95%为恶性，常见的有精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、畸胎癌和绒毛膜上皮癌等，其中以精原细胞瘤最常见，占35%～71%。非生殖细胞性睾丸肿瘤罕见，仅占3.5%，有纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌瘤、横纹肌肉瘤、血管瘤、淋巴肉瘤等。
睾丸肿瘤在临床上分为三期。Ⅰ期：肿瘤只局限于睾丸，无淋巴结转移，未侵犯邻近组织；Ⅱ期：淋巴结转移未超出腹膜后淋巴结范围；Ⅲ期：淋巴结转移超出腹膜后淋巴结范围，或有血行转移。
睾丸肿瘤的声像图有多种改变。小肿瘤可无睾丸形态和大小的改变，较大的肿瘤可使患侧睾丸弥漫性肿大或局部不规则隆起。肿瘤可分为局灶性和弥漫性两种，内部回声常有以下三种：①均匀性低回声病变，常见于精原细胞瘤（图14-25），边界比较规则，特别是肿瘤较小时，肿瘤体积增大后，内部回声可以增强，边界变得不规则。淋巴瘤内部呈弱回声。②混合回声病变，即肿瘤内部可有曾高、减低多种回声区，多见于胚胎癌（图14-26），边界多不规则，肿瘤较小时即可引起睾丸形态的改变。③复合性病变，即肿瘤成分复杂，既有实性成分，也有囊性成分，多见于畸胎瘤。
图14-25 睾丸精原细胞瘤
图14-26 睾丸胚胎癌
超声检查睾丸后，还必须检查腹膜后淋巴结及肝脏等，以帮助判断临床分期。
2.急性睾丸炎
急性睾丸炎分为急性非特异性睾丸炎和急性腮腺炎睾丸炎。前者由细菌感染引起，常常经尿道逆行扩散至附睾引起附睾睾丸炎。后者为流行性腮腺炎的并发症，由病毒感染引起，经血行播散至睾丸引起单纯性睾丸炎。
急性睾丸炎（图14-27）的声像图表现为睾丸轮廓增大，实质回声减低，内部回声分布不均匀。彩色多普勒超声显睾丸内血流信号丰富，阻力指数减低。需与弥漫生长的精原细胞瘤鉴别，可结合病史和体征及治疗后改变加以鉴别。睾丸组织严重水肿时，可压迫睾丸内血管，导致睾丸缺血坏死，此时睾丸内出现条纹状回声，并血流信号减少。
3.附睾炎
附睾炎是阴囊内最常见的一种炎症，常继发于后尿道感染。急性附睾炎首先发生于附睾尾部，炎症蔓延才波及附睾全部。慢性附睾炎为急性附睾炎的延续。
图14-27 急性睾丸炎
声像图（图14-28）上附睾轮廓增大，多数以尾部增大最为明显，也可表现为弥漫性增大，内部回声减低、不均匀，形成脓肿者，出现低回声。彩色多普勒超声显附睾内血流信号增多。急性附睾炎可伴有睾丸肿大，水肿明显可影响睾丸血供，引起局灶性或散在性梗死灶，出现低回声区。
图14-28 急性附睾炎
4.附睾结核
附睾结核继发于前列腺、精囊结核，首先侵犯附睾尾，然后蔓延到附睾其他部位。输精管可增粗、变硬，呈串珠状。附睾结核的声像图与附睾炎相似，出现不规则钙化强回声伴声影时才能鉴别。
5.睾丸血肿
睾丸血肿一般因外伤所致，发生白膜内出血，血液积聚在睾丸内，有剧烈疼痛。声像图表现为睾丸内出现低回声区，形态不规则，白膜破裂者可见白膜连续性中断，睾丸内容物外溢，鞘膜腔内积液。
6.睾丸扭转
睾丸扭转有剧烈疼痛，阴囊肿胀，鞘膜积液，临床症状与绞窄性疝相似。声像图表现为睾丸增大，常位置上移，睾丸长轴与身体长轴不再平行，扭转早期睾丸内部回声无明显改变，晚期睾丸出现坏死，内部回声减低、分布不均匀。睾丸上方可见扭转的精索，常呈高回声团（图14-29）。
图14-29 睾丸扭转
7.睾丸、附睾囊肿
睾丸囊肿主要有白膜囊肿和睾丸内囊肿。附睾囊肿（图14-30）常发生于附睾头部，当囊肿内含精子时，称为精液囊肿。声像图显示睾丸或附睾内无回声病灶，壁薄，后方回声增强。精液囊肿内部有时可见细小光点回声。
图14-30 附睾头囊肿
8.鞘膜积液
鞘膜积液在超声图像上很易辨认，表现为睾丸周围有一圈无回声区（图14-31）。液体包绕睾丸并延伸到精索者为婴儿型鞘膜积液。积聚的液体位于精索部位，不与睾丸相关者为精索鞘膜积液。交通性鞘膜积液由于交通的腔隙小，超声很难发现，不易与婴儿型鞘膜积液鉴别。
图14-31 睾丸鞘膜积液
9.隐睾
隐睾分为单侧或双侧，可位于腹腔内、腹股沟管内及阴囊上方。腹腔内睾丸占8%，腹股沟管内占72%，阴囊上方占20%。隐睾一般发育不全，形小而质软。
声像图上隐睾（图14-32）常较正常睾丸小，呈长椭圆形，内部为低回声，边界清晰。发生恶性变的隐睾体积增大，内部回声呈现相应肿瘤表现。
超声一般不易探测到腹腔内隐睾，应注意在充盈的膀胱周围和同侧肾脏下极附近寻找，腹股沟管内隐睾及阴囊上方隐睾由于位置表浅，比较容易找到。
图14-32 腹股沟隐睾
10.精索静脉曲张
超声显像探测精索静脉曲张获得了很大成功。这些曲张的静脉丛在超声图像上表现为束状的囊肿样的无回声区和匐行的管状结构，管径一般超过3mm，多数发生在一侧阴囊（图14-33）。用超声多普勒仪探测，可发现精索静脉血流速度减慢。
超声检查可用于诊断临床型和亚临床型精索静脉曲张。由于精索静脉曲张可能导致睾丸体积减小，从而导致不育，因此超声对评估治疗前后睾丸体积大小变化也是有价值的。精索静脉曲张的典型声像图表现为精索、附睾头或睾丸周边出现迂曲管状结构，直径超过2mm，壁薄而清晰，内部可呈无回声或云雾状回声；Valsalva试验时，彩色多普勒超声显示迂曲管状结构内可见持续性的反流血流信号（图14-33）。有种罕见情况是发生于睾丸内的精索静脉曲张，迂曲静脉位于睾丸被膜下或睾丸纵隔周边。目前，国内外关于精索静脉曲张的超声诊断及分级标准始终没有统一。国内超声专家达成共识的诊断标准为：①亚临床型：精索静脉内径≥1.8mm，平静呼吸时无反流，Valsalva试验时出现反流并反流时间≥1秒；②临床型：平静状态下精索静脉内径≥2mm，Valsalva试验时精索静脉出现明显扩张及反流。
图14-33 精索静脉曲张
四、男性不育症的超声诊断
男性不育按病因分类可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。高频超声与经直肠超声相结合，可清晰显示睾丸、附属性腺以及绝大部分输精管道，且分辨率已经超过CT和MRI。虽然精道造影被认为是诊断输精管道阻塞的金标准，但它是一种侵入性的检查方法，会给患者带来痛苦。因此，超声是诊断睾丸性和睾丸后性男性不育的首选影像学方法。
（一）射精量减少的评价
射精量异常可以引起男子不育，约占不育症夫妇的7%。射精量增多通常不引起临床问题，但射精量减少是有临床意义的。射精量减少的原因有逆行射精、射精障碍、射精管阻塞、精囊缺失和性腺发育不良。
精液量减少患者的传统的检查方法有血清睾酮检测、精液果糖检测、射精后尿液分析，有时行精道造影。逆行射精的患者在尿液中可以找到精子，射精障碍的患者无精液，在射精后的尿液中找不到精子。性腺发育不良、射精管阻塞或精囊缺失患者的精液中，果糖通常呈阴性反应，然而，射精管部分阻塞或精囊发育不全患者的精液中，果糖可能呈阳性反应。性腺发育不良可以由血清睾酮水平低而确认。
许多射精管阻塞的患者只是部分阻塞而不是完全阻塞。部分阻塞是难以诊断的，因为在射出的精液中果糖和精子都可能存在。前列腺和精囊的超声显像有助于评价精液量减少的原因，可以发现精囊缺失或发育不全，以及射精管阻塞所引起的囊状扩张。精液分析、尿液分析、经直肠超声检查的结合可以对大多数精液量减少的不育症患者提供特异性诊断。
（二）梗阻性和非梗阻性无精症
无精症约占男性不育的10%～20%，临床上根据输精管道是否梗阻分为梗阻性无精症和非梗阻性无精症。
梗阻性无精症根据病因可分为后天获得性和先天遗传性，梗阻可以发生在精液输出通道的任何部位。通过了解睾丸大小、触摸输精管以及测量血清促滤泡激素，可以达到初步诊断。如前所述，射精管阻塞的患者通常精液量减少，果糖呈阴性反应。输精管和附睾阻塞的患者更为常见，精液量一般正常，双侧输精管发育不全或节段性闭锁，有时与中肾管畸形有关，同时合并有肾发育不全。
阴囊超声可清晰显示睾丸、附睾及腹股沟内环口水平以下的输精管，经直肠超声可清晰显示前列腺、精囊、射精管及输精管盆部末段。阴囊超声结合经直肠超声可准确诊断睾丸、附睾、输精管、精囊发育异常及定位梗阻部位。根据梗阻部分可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻及射精管梗阻。
1.睾丸内梗阻
睾丸内梗阻可分为先天性和后天获得性。超声表现为睾丸纵隔处睾丸网呈细网状扩张（图14-34），附睾、输精管、精囊、前列腺回声正常。
2.附睾梗阻
附睾梗阻分为先天性附睾发育异常和获得性附睾梗阻，后者多由急、慢性附睾炎或手术、外伤所致。前者超声表现为附睾形态失常，体尾部可缺如或呈条索状，附睾头部输出小管扩张或呈囊状。后者超声表现为附睾体积增大，体、尾部可见细网状回声，内径约0.3mm，为扩张的附睾管（图14-35）；部分附睾内可见类圆形高回声，边界清晰，多为炎性结节。
图14-34 睾丸网扩张
图14-35 附睾管扩张
3.输精管梗阻
输精管梗阻分为先天性双侧输精管缺如和获得性输精管梗阻，后者最常见原因是输精管手术结扎。前者超声表现为附睾形态失常，体尾部缺失或条索状改变，近端输出小管或附睾管扩张；输精管部分或全程缺如或纤细（外径≤1.3mm）；可伴有同侧精囊缺如、萎缩或囊状畸形。后者超声表现为输精管梗阻近端扩张，结扎处输精管离断（图14-36），附睾体积增大，附睾管呈细网状扩张。
4.射精管梗阻
射精管梗阻可由米勒管囊肿压迫或炎症闭塞所致。米勒管囊肿（图14-37）超声表现为前列腺上部正中线处无回声结构，壁薄而清晰，典型图像呈泪滴状，尖端指向精阜，主体位于前列腺外。射精管囊肿超声表现为前列腺正中线旁，射精管走行区域无回声结构，边界清晰，呈泪滴状，尖端指向精阜，主体位于前列腺内，部分扩张的射精管内可见结石强回声。可伴有双侧输精管及附睾管扩张。
图14-36 输精管腹股沟段离断并近端扩张
图14-37 米勒管囊肿
（三）非梗阻性无精症
又称原发性生精功能衰竭，是由多种原因引起的睾丸生精小管精子发生障碍。睾丸体积大多数减小，质地柔软；附睾及输精管存在。超声表现为睾丸体积缩小，内部回声减低、不均匀（图14-38）；彩色多普勒超声显示睾丸内血流信号减少。
（四）超声评价注意事项
前列腺和精囊的形态、大小、内部回声随年龄、节欲时间和疾病而变化。在25～35岁具有生育能力的男子中，前列腺增生和前列腺癌是罕见的，但前列腺炎和精囊炎是常见的，其所引起的超声形态学改变可能影响对不育症患者的超声评价。
图14-38 睾丸发育不良
精囊的存在和大小是不育症患者超声评价最重要的标准之一。精囊是一种管道结构，呈低回声的囊腔形态，位于前列腺两侧叶上后方，膀胱后方。这种低回声囊腔的平均径线长7cm，宽3cm，高2cm。但是，精囊的正常值各家报道不一，变异较大，这可能是由于探测途径不同（经直肠或是经腹部），也可能是由于节制性交的时间不同。检查精囊时应注意双侧对比扫查。偶尔看到射精管，是一种高回声结构，位于精阜附近。正常人很少见到管腔，因此，未见到射精管管腔不能认为是射精管阻塞。相反，如果发现射精管扩张，甚至精囊扩张、精囊不对称，则可考虑有射精管阻塞。
五、阴茎疾病的超声诊断
勃起功能障碍，又称阳痿，按病因分为心理性、器质性和混合性。超声多普勒检查主要用于诊断血管性因素导致的器质性勃起功能障碍。血管性勃起功能障碍指由于阴茎的供血动脉、静脉或白膜有缺陷或病变导致的勃起功能障碍，可分为动脉性、静脉性和混合性。
（一）阴茎解剖
阴茎由浅入深分为皮肤、阴茎浅筋膜、阴茎深筋膜、白膜，白膜分别包绕两个阴茎海绵体和一个尿道海绵体，分别称为阴茎海绵体白膜和尿道海绵体白膜。尿道海绵体内有尿道通过，远端膨大为龟头。三个海绵体平行排列，横断面呈“倒品字”形，两个阴茎海绵体位于上方，尿道海绵体位于下方正中。海绵体内部由许多海绵体小梁和腔隙构成，腔隙是与血管相通的窦隙。当腔隙充血时，阴茎即变粗变硬而勃起。阴茎浅静脉在浅深筋膜间走行，阴茎背动脉、神经和阴茎背深静脉在阴茎深筋膜和白膜之间走行，阴茎海绵体动脉在阴茎海绵体中央走行。
（二）检查方法
患者取仰卧位，充分暴露下腹部和会阴部。嘱患者用手将阴茎上翻并固定于下腹壁正中，使阴茎腹侧朝上。将耦合剂涂抹于阴茎皮肤表面，超声探头置于阴茎腹侧进行横断面和纵断面扫查，必要时可将探头置于阴茎背侧扫查。
（三）阴茎正常声像图
阴茎海绵体白膜呈稍高回声条带状结构，海绵体内部为中等均匀点状回声，中央可见细平行线样结构为阴茎海绵体动脉管壁回声（图14-39）。纵断面尿道海绵体呈均匀中等回声，中央细线状稍低回声为尿道。由于尿道在非排尿时处于闭合状态，管腔常不能显示。阴茎彩色多普勒可显示阴茎海绵体动脉、背动脉及背深静脉内血流信号。
图14-39 正常阴茎海绵体及海绵体动脉
（四）阴茎疾病声像图
1.阴茎癌
阴茎癌是阴茎最常见的恶性肿瘤，发生于阴茎头、冠状沟和包皮内板。声像图表现为阴茎头部形态不规则低回声，边缘不整齐，内部回声不均匀，邻近白膜回声中断消失。彩色多普勒显示低回声内部血流信号丰富，呈高速低阻血流信号。伴淋巴结转移时可见腹股沟淋巴结肿大（图14-40）。阴茎癌位置表浅，易于诊断。超声的应用价值在于判断病变浸润范围和淋巴结转移情况。
2.阴茎硬结症
阴茎硬结症，又称为Peyronie病，是指阴茎海绵体白膜的纤维化病变，阴茎表面出现可触及的硬结，导致阴茎弯曲或畸形。声像图表现为阴茎海绵体白膜局限性增厚，与周边正常白膜界限不清晰，内部回声可增高或减低，通常低回声型通常为病变早期，炎症反应为主，随着病情发展，纤维组织增生，回声增高。出现钙化（图14-41）时呈强回声，后方伴声影。
图14-40 阴茎癌腹股沟淋巴结转移
图14-41 阴茎硬结症
3.阴茎异常勃起
阴茎异常勃起分为高流量型和低流量型，准确诊断异常勃起的分型对指导治疗和预后有重要作用。两者声像图都表现为阴茎海绵体显著扩张，低流量型（图14-42）阴茎海绵体动脉血流信号稀少或消失；高流量型则海绵体动脉流速正常或增高，背深静脉内流速也增高，有时可发现动脉瘤、动静脉瘘等血管畸形。
4.阴茎骨折
阴茎骨折也称阴茎海绵体破裂，多在阴茎勃起时受到钝性外力作用而发生。声像图表现为阴茎海绵体破裂处白膜连续性中断（图14-43），断裂处周边形成血肿表现为片状低回声或无回声区。若合并尿道损伤可见尿道及尿道海绵体连续性中断。超声的应用价值在于明确白膜破裂部位及大小，周边血肿的范围，及是否合并尿道损伤。
图14-42 低流量型阴茎异常勃起
图14-43 阴茎骨折
（五）勃起功能障碍多普勒超声表现
勃起功能障碍是指阴茎持续（至少6个月）不能达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活，是最常见的男性性功能障碍。勃起功能障碍按病因可分为心理性、器质性及混合性。多普勒超声主要用于血管因素引起的器质性勃起功能障碍的诊断。
1.阴茎正常勃起血流特征
阴茎松软时海绵体动脉收缩期峰值流速很低，高阻型频谱。药物注射5分钟后阴茎开始勃起，动脉收缩期峰值流速和舒张期流速均增高，低阻型频谱。阴茎继续勃起，收缩期峰值流速达到最大，舒张期流速减低或消失，高阻型频谱。阴茎完全勃起，收缩期峰值流速逐渐减低，舒张期流速逐渐减低出现反向血流，高阻型频谱。
2.检查方法
（1）阴茎海绵体内注射罂粟碱30～60mg加酚妥拉明1mg或前列腺素10～15μg。
（2）药物诱发勃起后，30分钟内每隔5分钟记录一次，直到收缩期峰值流速＞35cm／s或速度维持稳定，不再上升为止。
3.充分勃起的阴茎海绵体动脉正常参考值
（1）收缩期最大峰值流速＞35cm／s。
（2）舒张末期流速显著减小，无血流或呈反向血流。
（3）阻力指数≥1.0。
4.诊断标准
（1）如果收缩期最大峰值流速＞35cm／s，且阻力指数≥1.0，则可以排除血管性勃起功能障碍（图14-44）。
（2）动脉性勃起功能障碍：收缩期最大峰值流速＜30cm／s为轻到中度动脉性勃起功能障碍，＜25cm／s为重度动脉性勃起功能障碍（图14-45）。
（3）静脉性勃起功能障碍：当动脉功能正常时，舒张期流速＞5cm／s（图14-46）。
图14-44 正常勃起时海绵体动脉血流频谱
图14-45 动脉性勃起功能障碍
图14-46 静脉性勃起功能障碍
5.注意事项
注射罂粟碱诱发勃起后进行阴茎动脉多普勒超声检查较阴茎松软时检查有两大优点：第一，罂粟碱引起阴茎海绵体窦和动脉平滑肌扩张的这种可重复的方式，排除了在阴茎松软状态下测量阴茎血流所固有的许多可变因素；第二，由于阴茎海绵体动脉在松软时处于弯曲状态，检查时受血流角度的影响大，而在勃起状态时动脉较平直，对检查的影响小。
患者焦虑或存在心理性阳痿时，海绵体动脉对血管活性药物反应减弱，也可出现动脉流速减低，可以待患者焦虑减轻后重复药物注射检查。当海绵体内有多条动脉时，也可造成单只海绵体动脉流速低于30cm／s，需要综合评价。若一侧阴茎海绵体动脉血流反向，提示该侧动脉近端阻塞。若达到诊断静脉性勃起功能障碍标准，但阴茎背深静脉内无明显血流时，提示阴茎脚静脉漏。
多普勒超声不能诊断动静脉混合性勃起功能障碍。因为当患者动脉功能异常时，不能使阴茎充分勃起，不足以压闭静脉回流通道，因此无论患者静脉功能正常与否，动脉舒张期都会出现持续血流。
阴茎海绵体内药物注射引发勃起时间若超过4小时并阴茎异常坚硬伴疼痛者，为异常勃起，需要急诊处理，以免引起阴茎缺血坏死。
六、男性生殖系统介入性超声
介入性超声（interventional ultrasound）是在超声显像的基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一项新技术。其主要特点是在实时超声显像的监视或引导下，完成各种诊疗操作，可以避免某些外科手术。
（一）超声引导前列腺穿刺活检
介入性超声在男性生殖系统的应用最广泛的是超声引导下的前列腺穿刺活检。前列腺癌的早期诊断对治疗方法的选择和治疗效果具有重要意义，而前列腺穿刺活检是术前确诊前列腺癌的唯一依据。因此，提高穿刺活检的准确率显得尤为重要。超声引导下前列腺穿刺活检不仅可以提高诊断阳性率，而且简便易行，安全性高。超声引导下前列腺穿刺活检有两种途径：经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检。
1.经直肠前列腺穿刺活检
术前排空大便，最好清洁灌肠，应用抗生素预防感染，停用抗凝药物及阿司匹林类药物。一般不需要麻醉。采取左侧卧位，将避孕套包裹的直肠超声探头置入直肠内，对前列腺进行纵断面、横断面扫查，显示前列腺结构并确定病灶部位；在超声引导下使用自动活检枪进行活检，穿刺点数常采用6～12点。术后用碘伏纱布按压止血。
2.经会阴前列腺穿刺活检
术前排空大便，普通灌肠，应用抗生素预防感染，停用抗凝药物及阿司匹林类药物。采取膀胱截石位位，臀部垫高，托起阴囊，充分暴露会阴部；将避孕套包裹的直肠超声探头置入直肠内，对前列腺进行纵断面、横断面扫查，显示前列腺结构并确定病灶部位；首先在超声引导下用1%利多卡因作局部浸润麻醉，至前列腺包膜；然后在超声引导下使用自动活检枪进行活检。术后消毒，按压止血。
前列腺穿刺活检的并发症有血尿、血精、便血、急性尿潴留和败血症，一般很少发生。
由于经直肠前列腺穿刺活检进针路径短、穿刺成功率高、不需要麻醉、并发症发生率低等优势，是前列腺穿刺活检的首选方式。经会阴部前列腺穿刺由于穿刺针与前列腺外周带平行，因此对前列腺外周带及尖部的穿刺取材更方便；由于不经过直肠，感染发生率也更低。相比常规经直肠超声引导，运用新的影像技术，如：前列腺超声造影、三维超声、超声弹性成像、超声与MRI融合成像技术等，可明显提高穿刺活检的阳性率。
（二）超声引导下介入治疗
经尿道前列腺电切除术（TURP）是治疗前列腺增生症的重要手段之一，较之开放性手术，患者痛苦小，术后恢复快。但由于所用仪器复杂，加之电切时不好掌握切除深度，并发症较多，限制了它在临床上的应用。经尿道前列腺电切除术中的超声监护可使术者正确掌握切除深度，提高疗效，减少并发症。
患者取截石位，一切按TURP常规进行。超声监护与TURP分别由两位医师操作，术者位于TURP的常规操作位置，监护者位于术者的左侧，超声显像仪置于监护者的左前方，直肠探头自肛门插入，肛门以外部分用无菌巾包裹。监护者穿手术衣，戴无菌手套，要求与术者同。启动超声显像仪，观察前列腺形态，随着电切除术的进行，监护者随时报告所切除部分残存组织的厚度。如果术中出现膀胱直肠窝积液，提示有膀胱和前列腺窝穿孔，应及时报告术者，以便采取相应措施。
前列腺增生症和前列腺癌出现了很多新的治疗方法，如前列腺激光汽化、射频消融、冷冻消融、聚焦超声、尿道支架及核素植入等，这些治疗方法均可在超声监测或引导下实施。由于全身用药在精囊局部药物浓度很低，精囊自身结构导致引流不畅，使得对于慢性精囊炎患者治疗效果不佳。在直肠超声引导下，经会阴途径行精囊穿刺引流、注射抗生素的方法治疗精囊炎取得了良好的效果。
（三）高能聚焦超声在男科的应用
超声不仅应用在医学诊断方面，而且也开始应用在某些疾病的治疗方面。近年出现的高能聚焦超声能在组织局部产生高温，使组织蛋白凝固、坏死、脱落，应用于前列腺增生症的治疗，获得了很好的治疗效果。
第二节 普通X线检查
借助男子生殖系统放射线影像可观察男性生殖系本身病变以及周围脏器病变对男性生殖系引起的继发变化。男性生殖系放射学检查分为平片检查和造影检查两种。
一、平片检查
平片检查主要显示精囊、输精管、前列腺、阴囊、阴茎部位的异常钙化影与结石像。对病症做出辅助诊断与诊断。
1.检查方法
前列腺平片摄片取仰卧正位，X线球管向下倾斜20°，以耻骨上为中心射入，可避免精囊区与耻骨重叠。阴囊平片可采用半坐位，置阴囊于水平位作正位或斜位摄片。阴茎平片可取仰卧，摄斜位片。
2.影像特征
输精管结核时常可见沿输精管走行的小斑点钙化，精囊钙化时多可发现大小不等的砂粒样密影，而前列腺结核钙化常呈砂粒状，位于两旁多对称。
二、造影检查
造影检查可清晰显示某一部位的影像，造影剂可改变X线透射率以增强对比，其不良反应与使用部位、注入方式、浓度、剂量等密切相关。
1.输精管、精囊造影
（1）检查方法：
①经输精管法：患者取平卧位，局麻下于阴囊外上方做皮肤切口，显露输精管并游离1～2cm，用盛有造影剂注射器针头向附睾方向穿刺输精管腔，注入0.3～0.7ml造影剂。②经皮直接穿刺法：在局麻下直接经阴囊皮肤穿刺输精管精囊造影，两侧分别进行，推注造影剂后摄正位或斜位片，此法简便易行。
（2）影像特征：
正常输精管、精囊及射精管被造影剂充填，少量造影剂进入膀胱示精道通畅（图14-47）。
图14-47 正常输精管、精囊造影
（3）常见疾病的影像表现：
①精囊、输精管炎：精囊输精管轮廓不清，精囊扩大，因纤维化狭窄变形甚至阻塞，X线片显示充盈不良或不充盈影像（图14-48）；②精囊、输精管结核：精囊变形，输精管瘢痕狭窄，边缘呈虫蚀状或串珠状；③精囊肿瘤：囊内呈多个大小不等、边缘不规则充盈缺损；④前列腺中叶增大：造影显示射精管向下突的弓形弯曲，前列腺侧叶增大时射精管可向中线靠拢，精囊壶腹部显示受压和上移，精囊扩大；⑤前列腺癌：射精管变形、狭窄、僵硬、阻塞精囊、壶腹部可呈现破坏影像。
图14-48 精囊、输精管炎造影
2.膀胱造影
以间接显示前列腺增生的方法，用以显示前列腺肥大。急性膀胱炎禁忌。
（1）检查方法：
从尿道插入尿管后注入6%～12.5%的碘化钠100～200ml，摄正位或左右斜位片，间接地显示前列腺对膀胱的影响。
（2）正常影像：
正常前列腺在膀胱造影片中，不造成膀胱的压迹，膀胱下部边缘光滑整齐。
（3）前列腺增生影像：
前列腺增生可见膀胱底部受压、上抬、形成压迹。前列腺增生在侧位片上可见膀胱底前列腺凹陷呈压迹状。如左或右侧叶增生则是一侧受压，空气造影中除颈抬高及压迹外，可见膀胱腔内有边缘光滑组织影。
（4）前列腺癌影像：
在膀胱造影中，除见膀胱受压抬高外，尚可见膀胱壁因癌肿浸润而不规则或僵硬。
3.尿道造影
（1）造影方法：
从尿道外口直接注入12.5%碘化钠溶液，注药时同时摄片或将造影剂注入膀胱，在排尿的同时摄片。
（2）影像特征：
逆行射精患者，造影显示膀胱颈部如漏斗状。精阜肿大所致逆行射精者，造影可显示精阜增大。
4.阴茎海绵体造影
血管性阴茎勃起功能障碍是阴茎供血动脉或引流静脉病变所致的器质性阴茎勃起功能障碍。
1981年，Wepes等首次在临床上用阴茎海绵体造影诊断静脉性勃起功能障碍。近年来通过经海绵体造影检查发现静脉性阴茎勃起障碍占血管性阴茎勃起障碍中的25%。
适应证和禁忌证：适应于注射罂粟碱使平滑肌放松后，不能勃起或不能维持持久勃起者，经脉冲多普勒超声检查，动脉扩张良好，血流加快表示动脉功能好者。碘过敏者禁用。
造影方法患者取仰卧位，阴茎根部扎橡皮带，向阴茎海绵体注入血管活性药物（罂粟碱或前列腺素E 1），5分钟后去掉皮带，用9号针头向阴茎根部外侧海绵体中以80～100ml／min速率注入30%泛影葡胺40～100ml。从监视屏幕上观察阴茎海绵体形态、阴部、骨盆内血管显示范围。注入选影剂后30、60、90、120及900秒钟时分别摄前后位片。
静脉漏影像（图14-49）：
图14-49 海绵体造影，背深静脉漏
（1）背深静脉和前列腺周静脉丛显影或背浅静脉显影。
（2）阴部内外静脉系统显影。
（3）阴茎浅静脉显影。
（4）尿道海绵体显影。
（5）会阴丛显影。
5.选择性阴茎动脉造影
动脉造影是对阴茎血供异常的定性和定位诊断方法。
（1）适应证：
①骨盆骨折后所致勃起功能障碍。②原发性勃起功能障碍疑有阴部动脉血管畸形，主动脉或髂动脉有狭窄、阻塞病变。③经NPT、多普勒超声检查证实有阴茎供血不全，药物治疗无效拟行血管重建术，术前进行阴茎动脉造影。
（2）操作方法：
患者平卧检查台，经一侧股动脉逆行穿刺插入导丝，再插入动脉导管，在荧光屏监视下，先把导管插入对侧髂内动脉，同时向阴茎海绵体内注射活性药物PGE1 10mg，患者倾斜30°阴茎偏向非造影侧，注入造影剂，连续快速摄片。随后将导管退至穿刺侧髂动脉，再进入穿刺侧髂内动脉，同法注射照影剂摄片。可清晰观察阴部动脉、阴茎背动脉，阴茎海绵体动脉及其分支（图14-50）。
（3）禁忌证：
①严重高血压病；②糖尿病；③心肌梗死；④脉管炎。
6.精索静脉造影
（1）造影方法：
阴囊切口，分离显露精索静脉，将有机碘造影剂10ml快速注入精索静脉内，此方法对隐匿性精索静脉曲张者有其诊断意义。
（2）影像表现：
静脉影增粗、蜿蜒迂曲。
图14-50 选择性阴茎动脉造影
显示阴部内动脉（弯曲箭头）阴茎背动脉（开箭头），海绵体动脉（长箭头）创伤后栓塞。阴茎背动脉与海绵体动脉间有交通支通过（小箭头），到了下腹壁动脉与阴茎背动脉形成吻合
第三节 CT检查
自伦琴1895年发现X线以来，医学影像学的技术和装置不断地得以改进和提高，业已成为疾病诊断重要组成部分。1969年英国物理学家Hounsfield设计成功计算机体层成像装置（computed tomography，CT）。它使普通X线摄影不能显示的组织和器官得以显示，由于图像数字化，图像清晰、解剖关系明确而促进了医学影像学的发展。由于他在医学上的卓越贡献，Hounsfield 1979年荣获诺贝尔医学生物学奖。
CT问世至今，在我国已基本普及。随着CT结构和功能不断地革新，从只能限于脑扫描的CT开始，到现在以诞生了螺旋CT（spiral CT）和多层螺旋CT（multi-slice spiral CT），特别是连续快速扫描成像、容积数字采集、多层面重建等是常规CT不能比拟的。CT的迅猛发展不断地开拓临床应用范围，极大地提高了诊断水平。
一、CT的基本原理
（一）CT成像基本原理
CT是用X线束对人体某个部位按一定厚度的层面，作360°匀速旋转，由探测器（detector）接受穿过人体这个层面的X线，经放大并转变为电信号，再经模拟／数字转换器转为数字输入计算机，计算机快速计算出该层面上各容积单位（即体素voxel）的X线衰减系数，由这些数值排列成数字矩阵（digital matrix）。数字矩阵经数字／模拟转换，用黑白不同灰度的小方块，即像素（pixel）矩阵排列，在监视器上显示，从而获得该层面的重建图像。
不言而喻，矩阵是构成图像的像素排列方式。对于一个层面，像素越小，探测器收集到的信息量成几何倍数增加，所求得的衰减系数越多，也就越精确，从而可以得到清晰的、更近似于解剖的图像。
（二）CT图像的特点
CT图像由黑到白不同的灰度来表示，反映组织和器官对X线吸收程度不同。图像上的白影为高吸收区，如骨，X线吸收多，即高密度区；黑影则为低密度区，空气对X线吸收少显示为低密度。由于CT密度分辨率高，即使人体组织密度差别小，能较好地显示由软组织构成的器官。在正常与病变组织的描述上，同样用高密度和低密度，如前列腺的钙化，其吸收值高于前列腺组织，为高密度；囊性病变为水样密度低于前列腺组织，为低密度；病变既有高密度又有低密度，则为混杂密度。尽管如此，密度没有量的概念。因此，把X线吸收系数换算成CT值，用来表示密度，其单位为Hu（hounsfield unit）。
CT值的范围在±2000Hu，人眼的分辨力有限，所以在CT黑白成像上共分为256个由白至黑的灰阶，每个灰阶对应一个CT值。而对一个扫描层面来说，有不同的CT值，有的相差很大，其CT值范围大于256，所以，我们在显示CT图像时必须选择“关心”的组织部分的CT值作为中心（即窗位），它的灰阶为128，以它为中心，256个灰阶对应于窗位周围的256个CT值。这时的CT值范围定义为窗宽，对于大于这个范围的CT值都显示为白色（高密度），小于这个范围CT值都显示为黑色（低密度）。
CT图像是经数字化重建的图像，除轴位外，还可以进行冠状、矢状及任意位的重建。特别是螺旋CT具有强大的三维成像后处理和分析功能，按临床需要进行各种模式的图像重建。
（三）CT设备
CT由扫描系统、计算机系统、扫描控制系统、图像显示和记录系统、后处理系统所组成。
CT的扫描系统，由高压发生器、X线球管和探测器组成。高压发生器，采用高精度的反馈稳压措施，为X线的产生提供了一个较为稳定的直流电压。X线球管，与一般的X线球管在结构上基本相同，第三代CT多采用旋转阳极并油冷却系统。探测器，是将射线能量转化为可供记录电信号的装置，分为气体和固体两种类型。
（四）检查方法
1.检查前的准备
检查前作充分的准备是必要的，不但能清晰地显示盆腔器官，而且能够准确地判断其相互关系，一般可按下列步骤进行。
（1）检查前2日食无渣或少渣食物。于检查前一晚口服缓泻剂，除常用缓泻剂外还可使用番泻叶10g用500ml开水浸泡，半小时后服汁，必要时检查前清洁灌肠。
（2）空腹下，扫描前先排尿，之后1～2小时分次口服1%～2%泛影葡胺500ml，如果其中加入适量的甘露醇，可加快肠道充盈过程。使造影剂充盈小肠呈高密度和膀胱充盈呈水样密度（憋尿），同时有助于区别其他盆腔器官和组织，必要时向直肠内注入水溶性造影剂，以显示直肠和乙状结肠。当膀胱与囊性病变不易区别时，则可静脉注入60%泛影葡胺50ml或逆行插入Foley管注入3%泛影葡胺，使造影剂充盈膀胱。
2.检查技术
（1）常规横断面扫描：
取患者仰卧位，由耻骨联合下缘或坐骨结节向上扫描至髂骨水平。层厚10mm，间距10mm，必要时采2～5mm薄层扫描。
（2）增强扫描：
目前常采用经静脉团注（bolus injection）60%泛影葡胺或300mg／ml非离子型造影剂80～120ml，速度以3ml／s为宜。
也有人认为盆腔检查可直接增强扫描，如疑有高密度病变，则先平扫。或增强扫描后第二日再平扫。
（3）螺旋CT扫描：
从静脉团注造影剂后60～70秒开始扫描，层厚8～10mm，螺距1～1.5，显示较小的病变采用3～5mm。螺旋CT快速扫描能力明显提高了淋巴结的显示，和疾病的诊断与鉴别诊断。多层面重建（MPR）可获得二维重建图像，包括冠状面、矢状面和任意角度斜位图像。由于薄层容积扫描，得到的图像是常规CT重建所不能比拟的。
二、前列腺疾病CT表现
（一）前列腺正常CT解剖
前列腺位于耻骨联合后，前缘为直肠筋膜，上缘抵膀胱颈，下缘至尿生殖膈，CT上为盆腔下部的三角韧带。前列腺中有尿道和射精管通过，分为五个叶，尿道前为前叶，尿道后为中叶和后叶，两侧为侧叶。成年人除两侧叶外，其他三叶均很小。前列腺呈栗子形、密度均匀的器官，CT不能区别腺体、包膜和尿道。前列腺边缘在脂肪组织的衬托下显示边缘清晰且光滑，两侧为对称的肛提肌，仅前列腺下部前缘缺乏脂肪，部分人不能与肛提肌区别。
（二）前列腺疾病CT诊断的评价
前列腺CT诊断依赖于对其大小、形态、密度变化的认识。在CT图像上对前列腺大小的测量是较为准确的。就正常参考值而言，年轻时期前后径为23mm，横径和上下径为30mm；60岁以上，前后径为43mm，横径和上下径达50mm。一般而言，正常前列腺上界不超过耻骨联合上10mm，当超过15mm时可诊断为增大。值得注意的是，部分前列腺增生或中叶增生的患者即使临床症状明显，其前列腺大小也可以不超出正常参考值。
正常前列腺的轮廓清晰，基本对称。前列腺增生或癌均可表现不规则增大，但轮廓上分叶状孤立性结节对肿瘤的诊断是有益的。由于前列腺下部缺乏脂肪组织的对比，鉴别前列腺下部后缘和相邻的直肠前壁有一定的难度，前列腺和膀胱颈的分界，在CT轴位上也难以区别。
前列腺CT值测量价值有限，正常前列腺组织、前列腺增生和前列腺癌，组织间CT值无显著差异。仅在囊变、脓肿或注射造影剂后肿瘤坏死区不强化等方面观察密度有一定价值。
CT发现钙化较其他影像学敏感，文献报道50～70岁的患者出现钙化灶占60%。钙化多见于前列腺增生、炎症和结核。文献报道一组前列腺癌患者约41.8%出现钙化。所以，前列腺钙化无特殊诊断意义。
应该指出，对于前列腺癌的早期诊断，CT有较大的局限性，CT应结合其他检查如经直肠内超声（TRUS）对前列腺疾病的诊断，CT着重于前列腺癌的分期。MRI已逐渐成为前列腺疾病的诊断的重要手段，对前列腺癌可作出较早期的诊断。
（三）前列腺疾病的CT诊断
1.先天性异常
（1）CT诊断前列腺大囊肿和米勒管囊肿，位于前列腺的中线后部，圆形边界清楚的囊性病变，呈水样密度，可因蛋白成分增加而CT值略高于水，部分边缘可钙化。囊肿常大于10mm，巨大者则表现为膀胱和直肠之间囊性包块。米勒管囊肿与尿道相通，在静脉注射造影剂延迟扫描或排尿后扫描时可见囊内含造影剂，这一点可于前列腺大囊肿相鉴别。
（2）CT鉴别诊断
1）前列腺潴留囊肿。囊肿较小，大于10mm者罕见，多发生在两侧叶。
2）前列腺脓肿。脓肿壁形成期，边缘不光滑，增强检查可见壁呈环状强化。较大的脓肿浸润到邻近组织，表现为前列腺周围炎和积液。
3）皮样囊肿。病变常含有脂肪及钙化。
2.前列腺增生症
（1）CT诊断：前列腺增生是老年性疾病，50岁以上成人发病率接近80%。前列腺增生呈圆形或类圆形，两侧对称或不对称地增大，边缘清楚，密度均匀。增生的前列腺向上推压膀胱底，使其升高或呈“双叶”征象，并可突入到膀胱内形成“膀胱内肿块”，（图14-51）但此时膀胱壁是完整的。一般，前列腺增生其周围脂肪间隙清晰，精囊角正常，但明显增大时其周围脂肪间隙受压，甚至肛提肌和闭孔内肌与前列腺不能区分，精囊也可移位，同时可能见到后尿道扩大。若前列腺大小正常，CT图像上可见膀胱颈下腺体结节状增生并突入到膀胱内，形成所谓中叶增生。
图14-51 前列腺增生CT平扫，增生的前列腺向上推压膀胱底并可突入到膀胱内形成“膀胱内肿块”（↑）
轻度前列腺增生其上界多在耻骨联合上缘10～15mm，中度到重度前列腺增生其上界常超过耻骨联合上缘20～30mm。
（2）CT鉴别诊断：由于CT不能区分前列腺内层及外层腺体结构，对前列腺增生、炎性前列腺增大或早期前列腺癌的鉴别非常困难。
3.前列腺肿瘤
（1）前列腺癌
1）CT诊断：
前列腺癌95%以上为腺癌，早期癌位于包膜内的结节，在密度上无特异性表现，CT显示有一定的限度。若为黏液腺癌则可显示低密度病灶，因其含黏液成分特别在增强检查时低密度灶更加明显。
前列腺癌好发于前列腺外周部，当肿瘤生长超过包膜时，前列腺呈结节状不规则的边缘或呈分叶状（图14-52）。较大的肿瘤内出现坏死时，前列腺密度不均匀。前列腺和直肠周围脂肪组织内的密度增高且出现强化，常是肿瘤浸润的表现。直肠因有直肠筋膜的屏障不易受侵犯。肿瘤可通过尿道黏膜累及膀胱壁，在膀胱充盈时，显示膀胱壁局限性增厚以及轮廓不规则。前列腺癌最易侵犯的是精囊，CT上表现为膀胱精囊角变窄或完全消失，两侧明显不对称。
CT对判断前列腺癌淋巴结转移的准确率较高，为80%～90%。某些情况下转移性淋巴结和非特异性淋巴结肿大难以鉴别，一般而言大于1.5～2.0cm的淋巴结有诊断意义，1.0～1.5cm的淋巴结应疑为转移，小于1.0cm者不能认为转移。单纯依据淋巴结的数量而确定转移是有限度的。平扫淋巴结常不易与邻近的血管断面、神经及肠袢相鉴别，必须增强扫描才能显示清楚。
图14-52 前列腺癌CT平扫，肿瘤生长超过包膜时，呈分叶状（↑）
在CT图像上，若受累骨如骨盆、腰骶椎、股骨等得以扫描，可以发现骨的转移。
根治性前列腺癌切除术后，肿瘤的局部复发表现为原手术区域内软组织肿块。但须要鉴别术后瘢痕形成的块影，通过追踪观察，特别在6～8周后，因瘢痕组织缺乏血管而不强化或不明显强化。
2）CT分期：
Ⅰ期隐性癌（T1），较小的癌结节位于前列腺内，直肠指诊不能触及CT对该期肿瘤确定是困难的。
Ⅱ期癌结节位于前列腺包膜内（T2）。CT表现前列腺结节状不规则边缘或分叶状。
Ⅲ期癌结节突破包膜向外浸润周围组织或精囊，盆腔淋巴结受累（T3）。
Ⅳ期（T4）肿瘤侵犯膀胱、直肠、盆底肌肉以及远道转移。
根据淋巴结累及膀胱组、骶组及闭孔内肌组，继而累及髂内、髂外、腹主动脉旁纵隔甚至锁骨上区等，或根据淋巴结肿大、增多而确定淋巴结（N）的分期。
3）CT鉴别诊断
前列腺增生：绝大多数前列腺癌患者直至有浸润生长的征象才有临床症状，所以早期不易诊断。早期前列腺癌，CT无法从密度上确定肿块，从大小轮廓也难以与前列腺增生相鉴别。
前列腺肉瘤：肉瘤较为少见，典型的肉瘤呈局限性浸润性生长，多发生在青少年。
前列腺转移癌：如先有原发在膀胱、精囊、直肠及腹膜后肿瘤病史，则可诊断。否则较为困难。
前列腺炎：前列腺常增大，如果炎性扩散到包膜以外，可有前列腺癌表现相似的图像，其鉴别需其他的检查和组织学确定。
（2）前列腺肉瘤
1）CT诊断：
前列腺肉瘤为非均匀性囊性病变，因肿瘤生长迅速，常浸润邻近组织，表现为浸润、闭塞前列腺和直肠脂肪组织内较大的肿块。可见盆腔、膀胱及直肠受累。肿瘤易坏死导致孤立性低密度区。常见盆骨的溶骨性转移。
2）CT鉴别诊断：
年轻人，广泛浸润前列腺及周围组织的肿瘤，应首先考虑肉瘤的诊断。儿童横纹肌肉瘤常位于膀胱底部处。前列腺肉瘤为老年患者，则与前列腺癌不能区别。
4.前列腺炎性病变
（1）非特异性前列腺炎
1）CT诊断：
急性前列腺炎可见前列腺肿大，边缘规则且光滑。
与正常前列腺在密度上无明显变化，少数病例，前列腺中可见略低密度区。包膜外的炎性浸润使得其周围结缔组织密度增高，单纯从影像学上难以与肿瘤相鉴别。应结合临床资料进行诊断。
2）CT鉴别诊断：
其他原因的前列腺肿大，尤其是前列腺增生和癌，需行MRI或实验室检查。
（2）前列腺脓肿
1）CT诊断：
前列腺内单个或散在不规则的低密度灶，增强检查呈边缘强化，而液体区不强化。如脓肿穿破前列腺包膜，在前列腺周围组织内形成弥漫性炎性浸润和液体潴留。
2）CT鉴别诊断：
前列腺囊肿：前列腺潴留囊肿常小于1cm，呈水样密度且边缘光滑。
黏液性前列腺癌：由于分泌黏液，CT上出现低密度灶，有时与脓肿不易鉴别，要依赖组织学诊断。
前列腺结核：前列腺结核常与泌尿系结核同时存在。干酪化、空洞形成，在CT上表现为低密度区，还可伴有钙化。
血吸虫病：CT上显示广泛钙化，需组织学证实诊断。
三、精囊疾病CT表现
（一）精囊正常CT解剖
精囊位于膀胱后，前列腺上方，由于脂肪组织的衬托而显示清晰。两侧精囊为对称性卵圆形，呈八字形排列，长5～6cm。后面和直肠之间有膀胱直肠筋膜隔开，前面与膀胱相邻。在仰卧位时，精囊后倾与膀胱与之间有脂肪充盈，形成膀胱精囊角。当直肠扩张或患者采取俯卧位时，精囊角更锐利或消失。
（二）精囊疾病CT诊断的评价
CT能更好地显示精囊，但因肿瘤、脓肿、先天性异常较为少见，故影像学经验有限。所以，精囊CT扫描的适应证主要为前列腺癌和膀胱癌的分期。
膀胱精囊角对肿瘤分期非常重要，其大小、轮廓有较大的个体差异，应该两侧对比观察。部分正常人两侧可轻度不对称，或者两侧对称性弥漫性增大。
精囊的CT值测量在鉴别囊性和实质性病灶时有意义，此时采用增强CT尤为重要。
CT鉴别良性、恶性也有限度，唯有浸润性生长或淋巴结肿大时，才是恶性肿瘤的可靠征象。近期手术和放疗患者，CT上前列腺和直肠周围密度增高，无诊断价值，只有追踪观察，才可能提出鉴别诊断。肿瘤越大，鉴别肿瘤的起源越困难。
经直肠超声对精囊疾病的诊断有一定价值，与CT比较，其分辨率要好，但对组织的透过性有限。
（三）精囊疾病的CT诊断
1.精囊囊肿
（1）CT诊断：
在精囊上可见囊性厚壁病变，水样密度。壁可光滑或不规则，常可见钙化。增强扫描后囊壁可以强化。有时伴有一侧肾形态异常或缺如。
（2）CT鉴别诊断
1）精囊囊腺瘤，为精囊多发性肿瘤。
2）米勒管囊肿，位于前列腺中后部，静脉注入尿路造影剂后，延迟扫描可见造影剂进入囊肿内。
3）精囊脓肿，在脓肿壁形成期，鉴别有赖于周围的炎性浸润和临床资料。
2.精囊肿瘤
（1）恶性精囊肿瘤
1）CT诊断：肿瘤瘤体较小时，表现为精囊边缘不规则的分叶状。较大肿瘤，精囊区软组织肿块，坏死区呈低密度灶，有时可见斑点状小的钙化。肿瘤常侵犯盆壁、膀胱、直肠和前列腺。CT上为肿瘤周围组织边缘模糊不规则及不均匀的密度灶，并可见淋巴结增大。
2）CT鉴别诊断：精囊良性肿瘤：鉴别有一定的困难。一般而言，良性肿瘤无周围组织扩散，边缘清楚。Douglas腔的转移瘤：多为来自腹膜后转移性恶性病变晚期的表现。
（2）良性精囊肿瘤多为罕见的平滑肌瘤、纤维瘤或囊腺瘤。精囊皮样囊肿亦有报道。
1）CT表现：纤维瘤和平滑肌瘤表现为软组织密度的实质性肿瘤，边缘清楚，无浸润性生长征象。囊腺瘤表现为多囊性病变。较大的良性肿瘤多引起膀胱和直肠移位。典型的皮样囊肿常为囊壁发生钙化。
2）CT鉴别诊断：CT鉴别良性肿瘤有很大限制，肿瘤呈浸润性生长且淋巴结肿大，应疑为恶性肿瘤。Douglas腔转移性肿瘤，还常伴有其他器官的转移，若见到来自腹膜后转移灶则可诊断。
3.炎性病变
（1）非特异性精囊炎CT对其诊断无帮助。急性炎症表现精囊弥漫性增大；慢性炎症在增大且不均匀的精囊内有时可见小的囊肿。
（2）精囊脓肿
1）CT诊断：精囊脓肿是CT检查的适应证。在精囊内可见单个或多个低密度病灶，CT值为10～20Hu。部分病例脓肿内可见气体影。亦可见到膀胱周围组织条纹状高密度区，相邻膀胱壁增厚。
2）CT鉴别诊断：①精囊结核：在精囊内可见液化坏死，伴有钙化灶，由于慢性病理过程常因纤维化使精囊变形。如果未见钙化灶，CT难与脓肿鉴别。②精囊囊肿：脓肿壁不规则，边缘不清，结合病史对诊断有帮助。
四、外生殖器疾病CT表现
（一）生殖器正常CT解剖
阴囊为一皮肤囊袋，位于阴茎根和会阴区之间，肉膜在正中线向深部发出突起，CT显示线条状高密度影，将阴囊腔分为左右两部。睾丸被固有鞘膜包裹而边缘清楚。固有鞘膜分壁层和脏层，其中为鞘膜腔，CT扫描不能辨认，只有在积液状态下方可显示。精索是一对圆索状结构，起源于腹股沟腹环，经腹股沟出皮下环，终止于睾丸上端。CT表现为两侧较对称管状影，直径0.5～1.0cm。阴茎冠状位可清楚显示两个阴茎海绵体和一个尿道海绵体，轴位像上两侧海绵体呈对称的圆形低于肌肉密度影，边缘清楚且匀称，尿道海绵体位于其后方，中央部为尿道。
（二）生殖器疾病CT诊断的评价
多数外生殖器肿瘤在临床体检中，触诊即能明确其大小、形态、质地，并易获得病检。睾丸肿瘤在超声图像上与正常睾丸比较几乎都呈中或低回声，且极易检查。CT较少对外生殖器原发灶进行诊断，尤其尿道断裂、阴茎折断、出血和睾丸扭转等均不是CT检查的适应证。CT主要用于这些器官恶性肿瘤的分期，特别是转移淋巴结和远道转移。在寻找隐睾的定位诊断方面，CT操作简便、无损伤，常为首选。
（三）外生殖器疾病的CT诊断
1.隐睾
（1）CT诊断：
CT用于临床上未扪及睾丸的定位。隐睾常位于睾丸下降的行程内，即腹膜后、腹股沟、阴囊上部等处，呈卵圆形软组织密度影，直径1～2cm，边缘清楚，隐睾停留在腹股沟处占70%，由于两侧腹股沟组织对称，且能区分精索，所以绝大多数隐睾能准确定位。在腹腔停留的隐睾因受肠袢、血管、淋巴结的影响，约40%呈假阴性。采用良好地肠化、增强扫描、重点区域的薄层扫描等可能提高睾丸的检出率。若隐睾大于3～4cm，应考虑到恶变。
（2）CT鉴别诊断：
CT不能诊断隐睾的炎性病变或睾丸扭转，对于隐睾的钙化或增大的淋巴结、肠袢、血管的鉴别有一定限度。由于腹膜后位的隐睾假阴性比较大，所以即使CT无发现，也不能提示单侧睾丸或无睾丸症。
2.睾丸恶性肿瘤
（1）睾丸恶性肿瘤CT诊断：肿瘤多为单侧，CT不能诊断精原细胞癌或分化精原细胞癌（包括畸胎癌、胚胎癌）等。其共同的特点表现为睾丸增大，呈边缘清楚的肿块，密度不均匀，常可见到液化坏死的低密度区，增强扫描实质部分呈不同程度的强化。常伴有盆腔和腹膜后淋巴结转移。
（2）CT分期：Ⅰ期肿瘤限于睾丸及附睾内，未侵及精索。Ⅱ期肿瘤突破包膜，浸润阴囊、精索及腹膜后淋巴结转移。Ⅲ期肿瘤转移超过腹膜后至膈上淋巴结转移。Ⅳ期远道转移。
（3）肿瘤转移的CT诊断：腹膜后淋巴结转移，表现为沿着较大血管呈圆形、分叶状或巨大的软组织密度块影，密度均匀，因出血或液化坏死可显示密度不均匀，呈囊性低密度区。肿块可以包埋较大的血管，推压邻近组织。左侧睾丸肿瘤的淋巴结转移有左侧主动脉旁淋巴结首先受累的选择倾向。
实质性器官的转移主要为肝脏转移，其次为肾、肾上腺、前列腺和脾。转移灶多为囊性，平扫与良性病变难以区分，增强扫描可见环状强化。
（4）术后CT表现术后并发症如囊性淋巴瘤、血肿、脓肿，CT是首选的诊断方法之一。血肿机化和坏死性转移均表现为中心低密度区，不易鉴别。术后腹膜后脂肪组织缺如，肠曲后移位并与血管粘连，此时如肠道充盈造影剂不好，难以同淋巴结转移灶和复发鉴别。应在术后做追踪观察，常以术后2周作为CT检查的基本图像。
（5）放疗和化疗后CT表现：在转移灶化疗或放疗后，CT可作为随访手段，观察其疗效。
非精原细胞瘤化疗期间，增大的淋巴结直径小于1.5cm，同时实验室检查阴性即为肿瘤完全好转指征。在放／化疗后非精原细胞瘤常表现有囊性变，但CT对囊变中仍存在的肿瘤组织鉴别也有一定的难度。
精原细胞瘤放／化疗后残存的淋巴结不显示囊性变，因此显示为软组织密度。文献报道，腹膜后转移灶经放／化疗后，病灶平均CT值为（37.3±4.8）Hu，则无恶性细胞组织。
3.睾丸鞘膜积液
（1）CT诊断：
鞘膜积液呈水样密度，分界清楚，密度均匀，与睾丸密切相连，增强扫描无强化。在CT上积液多为偶尔发现。
（2）CT鉴别诊断：
继发腹股沟疝在阴囊内肠袢充盈液体；外伤后血肿及出血可能与鞘膜积液相混淆，慢性血肿导致睾丸鞘膜增厚，可结合病史帮助诊断。
4.精索肿瘤
精索肿瘤CT表现无特征性，显示为腹股沟内圆形肿块，边缘清楚，密度均匀，中心常见低密度区。由于特定的位置，不难同睾丸和附睾的肿瘤鉴别，但不能与隐睾肿瘤鉴别。如肿瘤为脂肪密度则支持脂肪瘤和脂肪肉瘤的诊断。
5.纤维性海绵体炎
海绵体表现为均匀密度的结构，呈圆形由周围薄层致密白膜围绕。由于炎性水肿而海绵体的密度减低并有白膜增厚及钙化。这种钙化需与海绵体中注射罂粟碱和酚妥拉明而引起的海绵体钙化相鉴别。纤维性海绵体炎时，白膜可广泛增厚和密度增高而波及整个阴茎。
6.阴茎癌
就阴茎癌原发灶而言，不需要做CT检查。CT只是辅助检查癌肿沿腹股沟和髂淋巴结的转移以及闭孔肌的改变；上腹部检查可以发现肝脏转移等。也可以用来追踪观察进展性肿瘤对放疗／化疗的疗效，甚至发现阴茎底部或盆腔的复发。文献报道腹股沟和髂淋巴结区域约50%淋巴结肿大是反应性炎症所致的假阳性，而20%正常大小的淋巴结存在转移。
第四节 MRl检查
一、磁共振物理学
磁共振（MR）成像是基于物理学中磁共振原理的进一步应用和发展。早在1939年，Rabi等在分子束的偏转中描述了磁共振现象，7年后Purcell和Block等在较大的物体中独自地描述了这一现象，1971年MR应用于临床医学，当时Damadian注意到肿瘤组织和正常组织的磁共振特性的显著差异。1973年Lanterur发表磁共振成像的早期试验。从那以后，磁共振成像设备不断更新、相应计算机不断升级换代以及丰富的软件开发，使得磁共振成像技术迅速发展和完善，同时影像学医师对磁共振成像认识水平提高和大量临床经验的积累，使它日益成为临床广泛应用的一种检查手段。
（一）原子核的特性
世界上所有物质都是由原子构成，包括各种生物组织。原子由原子核和核外电子组成，原子核由一个或多个带正电荷的质子和不带电荷的中子组成。质子围绕自身轴作自旋运动，具有自旋性，由于自旋具有方向性，又称为自旋角动量，是一矢量单位，其方向与自旋轴一致，大小与原子核及原子的质子和中子数目有关。因质子带正电荷，且具有自旋性，运动的电荷可以形成电流，后者能够在其周围感应一个磁场。因此质子有自己的磁场，可看作是一个小磁体。当前MR成像都用氢核或质子来成像，因为氢核只含一个质子，没有中子，具有最大的旋磁比，加上人体组织内氢核十分丰富，用它进行MR成像效果最佳，且当人体组织发生病理改变时，由于水肿和血供增多等原因，病变内部含水（氢质子）量就会相对增多，利用氢核或质子进行MRI成像有利于形成异常对比。
（二）外磁场对样本的作用
在无外加磁场情况下，原子核的微弱磁特性是不易测量到，因为许多质子小“磁体”的自旋轴方向是杂乱无章的，总的净磁化为零，因此样本对外不显磁性。当样本放到一个外加磁场中时，原子核的自旋磁矩的方向平行于或反向平行于外磁场的方向，两个方向的能量差很小，在几百万平行的原子核中仅少数原子核在外磁场方向上将产生一非常弱的净磁化运动，它取决于磁场强度（tesla）、质子密度和温度。
自旋磁矩在磁场中的运动正如陀螺在重力场中的运动一样，磁场对自旋磁矩的耦合作用使自旋磁矩绕磁场方向旋进，这种运动称为进动。进动速度可用进动频率说明，在一定外磁场强度中，原子核的自旋磁矩的进动保持一个恒定的频率——拉莫频率，它是磁共振产生的基础之一。
众所周知平行于外磁场方向的质子处于低能级状态，数目略多，反平行于外磁场的质子则处于高能级状态。当给予一个与质子进动频率一致的射频脉冲时，质子被激励后从低能级状态跃迁到高能级状态，出现磁共振，宏观磁化矢量M离开平衡状态。但脉冲停止后，宏观磁化矢量M又自发地回复到平衡状态，这个过程称之为“磁共振弛豫”，它包括纵向磁化Mz的恢复和横向磁化Mxy的衰减。
纵向弛豫是激发的高能状态质子回到低能状态，被激发的质子所吸收的能量传递给周围，即所谓晶格，同时自旋质子的相位亦发生相应的变化，因此纵向磁化亦称自旋-晶格弛豫。纵向弛豫是一个过程，纵向磁化由0恢复到其最大值63%所需时间为纵向弛豫时间（简称T1），它是一个时间常数。横向弛豫是指射频脉冲停止后，质子不再被强制于同步状态（同相位），由于质子有各自的不同频率，指向同一方向的质子减少，导致横向磁化减少，此过程为横向弛豫，亦称自旋-自旋弛豫。横向弛豫是一个过程，横向磁化由初始值减小到其37%所需时间为横向弛豫时间（简称T2）。人体正常组织间和正常组织与病变之间的T1、T2值是不同的，这正是MR成像显示正常组织解剖和区分不同病变的基础，当然决定MR成像的因素还包括质子密度、扫描序列参数（回波时间、重复时间）、血液流空和弥散系数等。
磁共振成像就是利用射频电磁波对于置于磁场中的含有不为零的原子核物质进行激发，发生磁共振，用感应线圈采集磁共振信号，经计算机处理，建立的数字图像。
（三）功能磁共振成像
随着MRI软件、硬件等设备的不断发展，出现了可以在解剖形态的基础上反映组织细胞功能和分子水平信息，能够进一步了解生物体内的生理、病理学信息的影像技术，称其为功能磁共振成像（functional magenetic resonance imaging，fMRI）。功能磁共振成像技术包括弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、磁共振动态增强扫描（dynamic contrast material-enhanced MRI，DCE-MRI）、磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等。
1.弥散加权成像（DWI）
扩散一般是指组织中水分子不断的随机改变运动方向和位置的现象。物质微观分子随机热运动（弥散或扩散）被称为布朗运动。DWI技术的理论基础是组织细胞间水分子的布朗运动。水是维持人体正常的生理功能不可或缺的重要组成部分，而人体组织中的水分子在血液、组织细胞间隙和细胞内运动也属于布朗运动。正常组织的水分子可以自由、随机运动，因位置和相位发生变化，氢质子会失相位，因此信号降低；病变组织的水分子弥散受到限制，位置相对恒定，氢质子很少失相位，因此信号较高。DWI技术能够提供活体水分子分布、运动的特征信息，已经成为脑、肝脏和前列腺等脏器MRI扫描的常规序列。水分子的净移动可通过表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）来描述，单位为mm 2／s。弥散加权序列扫描产生两种图像，即DWI和ADC图：弥散受限的组织在DWI表现为较高信号，在ADC表现为较低信号。DWI技术在临床上可以用于检测疾病、显示病变特征以及评估治疗反应。在临床工作中应注意DWI技术对MRI系统的软件和硬件配置有一定要求，需要在中高场强MRI系统、较高的梯度切换率等条件下进行DWI检查，若MRI的场强较低，所产生的DWI图像质量差，容易产生伪影，影响诊断结果。
2.磁共振动态增强扫描（DCE-MRI）
DCEMRI是利用连续、重复、快速的成像方法，获得注入对比剂之前、之中、之后各个时期的图像，利用相应计算机软件进行分析处理，可得到反映组织微循环功能的各种参数。DCE-MRI的生理学基础是组织微循环功能及病变组织微循环功能的改变。DCEMRI能够把解剖形态与组织的微循环结合，从宏观及微观的角度共同分析组织的生理结构及功能代谢情况，在病变的诊断分析及治疗后的疗效评价有重要意义。
3.磁共振波谱成像（MRS）
MRS是以波谱形式显示体内微量代谢的种类及其含量变化，揭示局部组织的代谢状态，辅助MRI诊断。MRS的基础是化学位移。化学位移的大小以频率度量，单位为ppm。MRS是按照不同分子的性质，分类采集各种分子的化学位移信息，并可以显示其相对量关系。目前临床上常用的是氢质子磁共振波谱（ 1H-MRS）。由于在不同化合物中 1H的共振频率存在差异，其在MRS的谱线中共振峰的位置也会不同，通过MRS的观察、比较各种化合物对应的谱线高低和峰下面积大小，就可以计算它们的相对含量，从而评价局部组织的代谢状态和疾病进程。此外，MRI系统也可利用特别装置通过MRS检测磷、氟、碳、钠等元素。MRS的临床应用主要是用于评估卒中、代谢性疾病以及肿瘤的诊断与分期，尤其在脑组织、乳腺和前列腺中应用广泛。
随着磁共振设备及技术的不断进步、发展成熟，也逐渐出现了扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）和磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）等功能磁共振成像技术，这些技术将会有更广阔的发展前景和临床应用领域。
二、前列腺疾病MR成像诊断
诊断前列腺疾病的方法有很多，临床上较常用的是直肠指诊和前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）检查；而影像诊断方面常用的有经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）、CT、MR和核素骨扫描等。MR具有较高的软组织对比度和多方位成像的能力，可实现对不同组织的多种信号进行捕捉并成像，且扫描范围大，特异性较高，能显示肿瘤对盆腔内其他脏器侵犯、淋巴结转移及骨转移的情况，使之成为目前最好的前列腺癌局部分期的影像检查技术。如今，MR的出现和发展，对前列腺疾病尤其是前列腺癌的诊断做出了重要贡献，已成为了最主要的检查手段之一。
（一）正常解剖
1.位置与毗邻
前列腺形如栗，质坚实。正常成人前列腺约核桃大小，4cm×4cm×3cm（左右径×前后径×上下径），重约15～20g。上部为前列腺底，与膀胱颈邻接，前部有尿道穿入，后部则有双侧射精管向前下穿入，下端尖细，为前列腺尖，与尿生殖膈上面接触，两侧有前列腺提肌绕过，尿道从尖穿出。尖与底之间为前列腺体。前列腺有前面、后面和两侧面。前面有耻骨前列腺韧带（puboprostatic ligament），使前列腺筋膜（鞘）与耻骨盆面相连。后面平坦，正中有一纵行的前列腺沟（prostatic sulcus），借直肠膀胱隔与直肠壶腹相隔。直肠指诊时，向前可扪及前列腺的大小、形态、硬度及前列腺沟。（图14-53）
2.组织学分区
根据前列腺切片染色结果，McNeal于1968年首次提出可将前列腺腺体部分分为三个区，即移行区（transition zone，TZ）、中央区（central zone，CZ）和外周区（peripheral zone，PZ），各占腺体实质的5%、25%和70%；还有一非腺体组织即纤维肌性基质（fibromuscular stroma）。（图14-54）
图14-53 前列腺的位置
（1）移行区：
围绕尿道前列腺部近侧段（精阜以上尿道）的两侧，左右对称，是良性前列腺增生的好发部位。
（2）中央区：
位于尿道前列腺部近侧段的后方，近似锥状形，其尖表面为精阜，有两射精管穿过，很少发生良性或恶性病变，当前列腺增生时该区萎缩。磁共振成像对于中央区和移行区的区分常显示欠佳，故常将二者合称为“中央腺体区”。
（3）外周区：
位于前列腺的后方、左右两侧及尖部，呈蛋卷状包绕移行区、中央区和尿道前列腺部的远段（精阜以下尿道），为前列腺癌的好发部位。
（4）纤维肌性基质：
呈盾形薄板状，位于腺体及尿道的前面。肌性成分有上方来自膀胱壁的平滑肌纤维和下方来自位于会阴深隙尿道括约肌的骨骼肌纤维，原发性病变较少见。临床上可经此区手术入路，进行前列腺增生的摘除术。
3.被膜
前列腺由内、外两层被膜包裹，内层称为前列腺囊（capsule of prostate），由包裹腺体表面的一薄层纤维肌性组织构成，外层称前列腺鞘（prostatic sheath），由盆腔筋膜构成。两层被膜均较坚韧，因此当前列腺肿大时，往往向内挤压尿道。前列腺的两层被膜之间有前列腺静脉丛、动脉及神经的分支。前列腺静脉丛接受阴茎背深静脉，并有交通支与膀胱静脉丛吻合，经膀胱下静脉汇入髂内静脉。临床上实施前列腺手术时非常重视前列腺静脉丛：这些静脉壁薄，无瓣膜，它们的损伤能导致大出血。另外，前列腺静脉丛与椎静脉丛间存在许多交通，因此前列腺癌患者常发生低位椎骨和髋骨的骨转移，甚至可以通过椎静脉丛转移至颅骨。
图14-54 前列腺的组织学分区示意图
4.血供和神经
前列腺的血供来源多，接受阴部内动脉、膀胱下动脉和直肠下动脉的分支。支配前列腺的神经来自盆丛，神经纤维和神经节形成前列腺神经丛位于前列腺囊外。
（二）MR成像技术
1.检查线圈
体线圈、相控阵线圈和直肠内线圈均可用于前列腺MR检查。尽管直肠内线圈可以提高信噪比，但体线圈的缺点是：①使用较大的视野，易引起卷褶伪影；②空间分辨率有限；③信噪比有限。盆腔相控阵线圈和直肠内线圈的优点是：①小的视野；②高信噪比。国内使用的较少，而目前，不需借助直肠内线圈也可在1.5T或3T MRI扫描仪上获得满意的可用于诊断的图像。国际上推荐使用3.0TMRI扫描仪进行多参数磁共振成像。
2.患者准备
患者常规行仰卧位进行检查，检查前排空直肠内粪便及气体有利于减少伪影。灌肠对部分患者有利，对另外一些患者则可能增加肠蠕动伪影。有专家建议行前列腺MRI检查前三天内停止射精以使精囊腺最大限度扩张以利于成像。
3.MR扫描推荐序列
由于前列腺MR检查目的多是对前列腺癌进行分期，所以检查序列既要有前列腺局部的高分辨T1WI、T2WI像，又最好能包括盆腔大范围扫描，以利增加分期诊断的准确性。随着软件及硬件技术的进步，目前多采用多参数磁共振成像（multiparametric，mpMRI），即包括T2WI、T1WI、扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）I及其ADC图、动态增强扫描DCE-MRI，有时包括磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）。常规扫描方位包括：①矢状T1加权定位像确定前列腺的位置，制定轴位和冠状位成像的计划；②轴位T1WI，确定病变的范围；③轴位T2WI，评价前列腺和精囊；④轴位T1WI扫描范围从耻骨联合向上到达主动脉分叉处，确定肿瘤患者的淋巴结情况；⑤矢状T2WI，确定前列腺尖的病变和受累膀胱；⑥冠状T2WI，确定前列腺尖病变。
上述序列的具体扫描参数，应根据不同扫描设备、不同患者体型有所调整，在达到检查目的的基础上，得到最佳的信噪比的分辨率。
（三）正常MRl表现
前列腺为倒锥形结构，底贴着膀胱颈部，左右对称，因此观察前列腺的最佳位置是横轴位。T1WI图像上前列腺为一均匀中等信号结构，T2WI上前列腺解剖显示清晰。（图14-55）中央带起于精阜水平，向头侧方向扩展，直径逐渐增大，是前列腺基底部的主要构成成分，由于中央带内含较多致密的平滑肌组织，信号较低。移行带位于尿道的前、外侧，从精阜水平伸到膀胱颈部，在横轴位上呈马蹄形。（图14-56）外周带构成前列腺的后外侧部和尖部，为高信号区。前纤维基质构成前列腺的前表面，在T1WI和T2WI上均为低信号。DWI上正常前列腺的信号强度总体上略高于周围组织。增强扫描时，正常前列腺中央区及移行区逐渐强化，信号略高于外周带。
前列腺包膜包裹前列腺外周带，将前列腺和邻近的脂肪、静脉丛分隔开来，在T2WI上呈线样低信号。除了上述真包膜外，还有所谓的“外科假包膜”，它不是一个真正的解剖结构，而是代表移行带和外周带之间的边缘，当前列腺良性增生所致移行带明显增大时，外科假包膜很明显被显示出来。
（四）前列腺疾病
前列腺的许多疾病有分区分布的特点，如70%前列腺癌起源于外周区，20%为移行区，10%为中央区。其中，良性前列腺增生（BPH）多起源于移行区，而前列腺炎是腺体疾病，有外周区分布的倾向。
1.前列腺癌
图14-55 男性，54岁，正常前列腺
左图为轴位T2WI，示双侧外周带对称，呈均匀高信号；右图为轴位T1WI，示前列腺呈均匀中等信号，无法区分外周带和移行带
图14-56 男性，48岁，前列腺移行带轻度增生，双侧外周带正常
左上为轴位T2WI，示双侧移行带轻度增生，双侧外周带呈高信号；右上为冠位T2WI，可见外周带的纵轴面，外周带位于前列腺的外侧及尖部；左下为矢位T2WI，前列腺底部与膀胱颈部相接，并见尿道走形，外周带位于前列腺后侧，邻近精囊腺结构；右下为轴位T1WI，可见前列腺呈均匀中等低信号，前列腺解剖结构不能显示，但可以观察淋巴结与骨盆骨质有无异常
前列腺癌是老年男子的高发肿瘤，多发生于前列腺的外周区，早期诊断及准确分期较困难。目前MR成像是显示正常前列腺分区解剖的最好的方法，但对前列腺癌早期发现的价值有限。价格昂贵和前列腺癌发现的阳性预测值不够高，因而不适于前列腺癌的普查。即使这样，MRI对前列腺癌的诊断仍优于超声和CT，其特异度和敏感度较高，随着MR成像技术的不断改进，尤其是多参数磁共振的临床应用，其诊断和分期的准确性不断提高。MRI检出和显示前列腺癌主要靠T2WI，主要表现为正常高信号的外周带中出现低信号。当肿瘤局限在前列腺内时，前列腺外缘光整，与周围静脉丛界限清楚。前列腺包膜在T2WI上呈线样低信号，当病变侧显示包膜模糊或中断、不连续，则提示包膜受侵。前列腺周围静脉丛位于包膜外围，为一薄层结构，在4～5点和7～8点的位置比较明显，正常情况下两侧对称，T2WI上其信号等于或高于外周带，如果不对称，与肿瘤相邻处信号减低则被认为是受侵的征象。肿瘤侵犯前列腺周围脂肪，表现为在高信号的脂肪区域出现低信号区，尤其是在前列腺的外侧成为前列腺直肠角的区域，此结构的消失是典型的前列腺周围脂肪受侵的表现。精囊正常时双侧基本对称，当双侧精囊信号均减低或一部分精囊为低信号所取代，则可能已被肿瘤侵犯（图14-57，图14-58）。
图14-57 患者男性，61岁，前列腺癌，轴位T2Wl示移行带及右侧外周带低信号，前列腺包膜完整
图14-58 男性，61岁，前列腺癌
左上图为轴位T2WI，示双侧移行带及双侧外周带T2低信号，并左侧包膜破坏，周围脂肪间隙可见T2低信号浸润；右上图为轴位T1WI，示双侧股骨低信号，右侧较大；左下图为轴位DWI，示外周带及移行带弥散受限，呈高信号；右下图为DWI相应的ADC图，示上述病灶区ADC值减低，呈低信号
MRI对前列腺癌的分期有很大帮助：
（1）MRI能直接观察前列腺癌是否突破包膜，前列腺癌突破包膜的指征为：①病变侧前列腺外缘不规则膨出，边缘不光整；②肿瘤向后外侧突出或成角征象，双侧神经血管丛不对称；③显示肿瘤直接突破包膜，进入周围高信号的脂肪内，及神经血管丛内或前列腺直肠间隙内的脂肪消失等征象。
（2）MRI对显示双侧精囊腺是否受侵敏感，敏感度达97%以上，前列腺癌侵犯精囊的指征为：①显示低信号的肿瘤丛前列腺的基底部进入和包绕精囊，导致正常T2高信号的精囊内出现低信号灶以及前列腺精囊角消失；②显示肿瘤沿着射精管侵入精囊，精囊壁消失；③精囊内局灶性低信号区。
（3）MRI对发现盆腔内是否有淋巴结转移敏感，其准确性与CT相似。
（4）MRI由于有较大的显示野，因此还能发现其他部位的转移。前列腺癌的骨转移较常见，常转移至骨盆、脊柱、股骨近端等，80%为成骨性，混合性和溶骨性分别为15%和5%，在T1WI上表现为骨盆骨上出现点状或花斑状低信号。
目前最新版本的前列腺癌TNM分期（美国癌症联合委员会，第7版，2010年）如下：
评价原发肿瘤（‘T’）
临床
TX：不能评价原发肿瘤
T0：肿瘤无证据
T1：肿瘤存在，但临床或影像不能检出
T1a：偶发肿瘤，体积＜所切除组织体积的5%
T1b：偶发肿瘤，体积＞所切除组织体积的5%
T1c：肿瘤（由于血清PSA升高）被穿刺活检发现
T2：局限于前列腺内的肿瘤
T2a：肿瘤存在于前列腺的两叶的一叶的一半或少于一半
T2b：肿瘤存在于前列腺的两叶的一叶的多于一半
T2c：肿瘤存在于前列腺的两叶
T3：肿瘤通过被膜扩散到前列腺外（如果只是部分地通过，仍然为T2）
T3a：肿瘤通过一侧或两侧被膜
T3b：肿瘤侵入一个或两个精囊腺
T4：肿瘤侵犯精囊以外的其他邻近结构［如：膀胱颈，外括约肌，直肠，肛提肌和／或骨盆壁］
病理（pT）
pT2：肿瘤可被感受到（指诊扪及），但没有扩散到前列腺被膜外
pT2a：肿瘤存在于前列腺的两叶的一叶的一半或少于一半
pT2b：肿瘤存在于前列腺的两叶的一叶的多于一半
pT2c：肿瘤存在于前列腺的两叶
pT3：肿瘤通过被膜扩散到前列腺外
pT3a：肿瘤通过被膜或显微镜下肿瘤侵犯膀胱
pT3b：肿瘤侵入精囊腺
pT4：肿瘤侵犯直肠，肛提肌，和／或骨盆壁
评价区域淋巴结（‘N’）
（p）NX：不能评估区域淋巴结
（p）N0：肿瘤没有扩散到区域淋巴结
（p）N1：肿瘤扩散到区域淋巴结
评价远处转移（‘M’）
MX：不能评估远处转移
M0：没有远处转移
M1：有远处转移
M1a：癌细胞扩散到非区域的淋巴结
M1b：癌细胞扩散到骨
M1c：癌细胞扩散到其他部位（无论骨是否涉及）
前列腺经去势治疗、冷冻外科治疗或放射治疗后，前列腺明显缩小，T2WI上正常前列腺分区结构和病变的界限消失。冷冻外科后T2加权MR成像不能鉴别前列腺癌的低信号和炎症、纤维化所致的低信号。
根治性前列腺癌切除术后复发的危险性与术前PSA、肿瘤病理分期、病理分级和外科手术边缘情况密切相关。血清PSA升高是肿瘤复发最早和最可靠的征象，但它不能区分局部复发和肿瘤远处转移，影像学检查对前列腺癌治疗后PSA升高的患者能确定肿瘤复发及部位，局部复发和远处转移的鉴别常决定治疗方案的选择。直肠内线圈增加信噪比和空间分辨率，提高了MR成像发现局部复发的能力，T1WI上前列腺呈中等信号强度，T2WI上前列腺癌常显示高信号外周区内的低信号灶，但需要与术后纤维化相鉴别。大多数复发肿瘤常发生在膀胱输尿管吻合处，T1WI上与肛提肌信号相等，T2WI信号升高。
2.良性前列腺增生
良性前列腺增生在T1WI上表现为前列腺腺体增大，信号均匀或不均匀，前列腺轮廓光整，两侧对称，在T2WI上表现为前列腺各径线增大，因前列腺增生常常发生在中央腺体区，故其外周带变薄甚至消失，前肌纤维变薄甚至消失，而中央腺体区的信号表现有：①增大的前列腺表现为不规则低信号区至筛孔样低信号灶，此型以间质组织增生为主；②高信号结节灶，此型以腺体增生为主；③两者同时存在，T2WI上呈结节状高低混杂信号改变，为混合型。腺体增生者常有假包膜形成，为包绕中央带的环状低信号（图14-59）。
图14-59 患者，男性，77岁，良性前列腺增生，轴位T2Wl示前列腺移行带体积增大，呈T2高低混杂信号改变，双侧外周带受压变薄
3.前列腺炎
急性前列腺炎常不需要任何影像学诊断。然而，前列腺炎的后遗症（如梗死、纤维化）因其他原因行MRI检查可确诊。前列腺炎慢性者多见，急性者少，慢性者可以急性发作，慢性前列腺炎病因多种多样，如多种因素导致的充血、微生物感染、自身免疫因素等均可导致前列腺炎。前列腺脓肿（prostatic abscess）较少见，通常自前列腺炎发展而来。前列腺脓肿表现为长T1长T2信号，病变可以向周围脂肪浸润，增强后可见脓肿壁强化，脓腔不强化。（图14-60）
图14-60 患者，男性，54岁，前列腺脓肿，左图为轴位T2Wl，可见左侧外周带类圆形长T2信号，信号高于左侧其余外周带；右图为DWl图像（b=1000s／mm 2），脓肿区弥散明显受限，呈高亮信号
4.前列腺结石
最常见于50～70岁，儿童罕见。真性前列腺结石发生于前列腺腺泡及导管，与泌尿系结石不同，后者位于前列腺尿道，形成继发的退行性结石。原发性结石常多发而小，大小为1～5mm，罕见有症状，可位于中央的前列腺导管，在精阜两侧排入尿道内。
继发性退化结石易形成于前列腺腺瘤的感染、梗阻及坏死或放射治疗后，退化的钙化常较大，外形不规则。曾有文献报道前列腺癌放疗后，可合并有严重症状的前列腺钙化，但退化的前列腺结石并非癌前期病变。
MRI对诊断前列腺钙化不敏感，T1WI和T2WI上均表现为低信号。
三、阴囊和睾丸病变的MRl诊断
超声是阴囊和睾丸疾病的首选影像检查方法。MRI是阴囊病变的重要影像检查手段，发现阴囊肿瘤比超声更敏感，可用于解决临床和超声所见不相符合的病例。MRI多序列、多参数、多方位成像，能够清晰地显示睾丸和阴囊的组织结构、病变侵犯范围，盆腔和腹膜后的转移淋巴结情况，能够准确地判断肿瘤的分期。
（一）正常解剖
阴囊是一皮肤囊袋，其内含有睾丸、附睾和部分精索。睾丸被白膜包埋，白膜为致密的纤维结缔组织，白膜在睾丸后缘上部伸入睾丸实质内，形成睾丸纵隔，其内血供进入睾丸。睾丸小叶的生精小管向睾丸纵隔方向汇集，相互融合后形成直细精管。直细精管进入睾丸纵隔后，相互吻合形成睾丸网，并与附睾相交通。附睾分为头部、体部和尾部。头部圆钝附着于睾丸的上端，体部细扁圆，位于睾丸后外侧缘，尾部扁圆、贴于睾丸下端。附睾主要由附睾管组成。精索在睾丸上缘形成，精索由输精管、睾丸和附睾神经及血管组成，包括蔓状静脉丛。
（二）成像技术
患者取仰卧位，折叠的毛巾置于大腿间以抬高阴囊，阴茎背靠在下腹中线。将表面线圈置于阴囊上方。扫描层厚3～4mm，层间距0mm，视野14～16cm。
成像方位和脉冲序列：常规序列包括轴位T1WI，矢状位、冠位和轴位T2WI；功能序列包括弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）以及动态增强成像（dynamic contrast imaging，DCE）。T1WI显示组织结构欠佳，主要用于辅助判断病变性质，如亚急性期的出血、脂肪等在T2WI表现为高信号。T2WI是诊断睾丸疾病的主要序列，一个方位的T2WI需要进行压脂扫描。T2WI能够清楚地显示睾丸、阴囊的解剖结构，能够敏感地发现病灶。DWI和DCE主要用于辅助常规序列，判断病变性质，在疾病的良恶性判断、鉴别诊断方面具有重要价值。DWI定量指标扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），能够对病灶进行定量诊断。
图14-61 睾丸生殖细胞瘤
（三）正常MRl表现
睾丸为略扁的卵圆形结构，T1WI呈均匀的等信号，T2WI上呈高信号。睾丸被薄的低信号环围绕，代表纤维引带被膜和脏层鞘被膜。睾丸纵隔呈相对低信号结构亦可向睾丸内陷于1～2cm深。正常时鞘被膜壁脏层之间可见少量液体（1～3mm厚），T2WI呈液性高信号。附睾在T1WI上信号等于或稍低于睾丸，T2WI上信号较睾丸显著减低。睾丸后方可见蔓状静脉丛，T2WI表现为多个管状的中-高信号结构，静脉丛可蔓延到精索内，与输精管鉴别较难。睾丸引带在矢状T2WI显示极佳呈低信号强度，轴位和冠状位显示精索很好。DWI序列中，睾丸呈中高信号，附睾呈低信号。DCE检查时正常睾丸和附睾呈均匀一致明显强化。
（四）阴囊和附睾病变
1.睾丸肿瘤
睾丸肿瘤主要见于20～40岁青中年男子，儿童（＞4岁）和老年人是第二个发病高峰。成熟畸胎瘤和卵黄囊肿瘤发生于儿童，而精原细胞瘤和非精原细胞瘤主要见于青春期后男性。原发睾丸肿瘤可起源于正常睾丸的任何细胞，组织学上分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤，生殖细胞瘤占睾丸肿瘤的97%。生殖细胞瘤又分为精原细胞和非精原细胞瘤，鉴别两种肿瘤非常重要，因为两者的治疗不同，如纯精原细胞瘤用放疗，而非精原细胞常行手术加化疗。为了得到详细的组织学结果，必须行睾丸切除术，因为10%～15%精原细胞可含有非精原细胞成分，这种含有其他成分的精原细胞将按非精原细胞瘤处理。不同类型的肿瘤MRI表现有一定的特异性，MRI特征结合实验室指标和临床信息能够为肿瘤的定性诊断提供重要的价值。
（1）精原细胞瘤：
精原细胞瘤是最常见的睾丸肿瘤，约占睾丸肿瘤的40%，纯典型精原细胞瘤最常发生于25～55岁男子，2%为两侧肿瘤。精索囊性精原细胞瘤是不常见的亚型，其恶性度较典型精原细胞瘤低，预后较好，见40岁以上男性，10%为两侧肿瘤。
精原细胞瘤大体观为有纤维带的均匀肿块，无包膜，但与邻近正常组织分界清楚，较大肿瘤可发生出血和坏死。MRI上表现为睾丸体积增大，边缘清楚，多结节或分叶状软组织肿物影，T1WI上较正常睾丸组织呈稍低信号，T2WI呈均匀低信号，出血、坏死时信号可不均匀。DCE结节轻度强化，纤维间隔明显强化且强化程度高于肿瘤实质，睾丸动脉增粗。DWI上高b值时，病灶信号较正常睾丸高，ADC值减低（图14-61）。
（2）非精原细胞瘤：
非精原细胞瘤主要包括畸胎瘤和畸胎癌（最常见），胚胎细胞癌和绒毛膜上皮癌，约一半病例为混合性生殖细胞起源。分化良好的畸胎瘤一般呈囊性，其内可见实性的神经、胃肠和呼吸结构、骨、软骨、平滑肌和纤维组织的间叶成分。典型胚胎细胞癌较小，含出血坏死灶，比精原细胞瘤更易扩展到睾丸周围结构，约占20%。绒毛膜上皮细胞癌是罕见的生殖细胞瘤，常有出血和坏死，易发生转移。
由于非精原细胞瘤的混合细胞类型及肿瘤出血和坏死，MRI表现多样。典型的MRI表现为明显不均匀肿块，信号混杂，实性病灶T1WI多呈中、等信号、T2WI信号略高于正常睾丸，部分肿瘤T2WI也可呈低信号。DWI和DCE中肿瘤也表现出明显不均一性，病灶呈不均匀弥散受限和强化。非精原细胞瘤ADC值高于精原细胞瘤。肿瘤的显著的不均匀信号是鉴别诊断的要点（图14-62）。
图14-62 睾丸胚胎细胞癌
（3）淋巴瘤和白血病浸润：
淋巴瘤仅占全部睾丸肿瘤的2%～5%，但占50岁以上男子睾丸肿瘤的25%～59%。大多数睾丸淋巴瘤是全身弥漫性病变的一部分，但亦可是原发的，它常累及两侧睾丸，约为38%。大体上，肿瘤为均匀的实性肿块，偶尔呈分叶状改变，坏死不常见。病变可以是局灶的，但一般为边缘不清的弥漫性病变，50%病例发生淋巴道扩散，可直接蔓延到附睾或精索。
白血病睾丸镜下受累很常见，可表现睾丸增大，但临床上罕见这一征象。白血病临床转归期时睾丸可隐匿白血病细胞。约16%急性淋巴细胞白血病患者（大多数儿童）可以复发包括睾丸浸润，基于这一原因，必须进行密切的临床追踪，睾丸受累的组织类型与淋巴瘤相同。
睾丸白血病浸润或淋巴瘤累及的MRI表现为肿瘤弥漫性累及睾丸，T1WI呈等信号，T2WI呈均匀低信号，DCE示病灶明显均匀强化，DWI高b值示病灶呈明显高信号。睾丸白血病浸润或淋巴瘤累及需要与睾丸精原细胞瘤鉴别，但前者好发于老年人，DCE检查强化更明显。
2.睾丸良性病变睾丸
睾丸囊肿可能的病因为创伤、手术和感染，MRI表现病变与所有序列液体信号特征一致。睾丸表皮样囊肿是常见的睾丸良性肿瘤。MRI呈“同心圆”样外观，DCE检查病灶不强化。
3.炎症
附睾炎是成年男性阴囊疼痛的最常见原因。诊断一般不需要影像学检查，但临床检查结果不明确或怀疑存在脓肿时可行MRI检查。MRI表现为患侧附睾增大，T2WI信号低于正常侧附睾，DCE示增大附睾呈明显强化。睾丸炎MRI表现为T2WI中不均匀低信号区，DCE示睾丸呈不均匀强化。附睾炎或睾丸炎脓肿形成时，在MRI表现为T2WI高信号，DWI示脓肿呈明显高信号，DCE示脓肿区不强化。多数患者可出现反应性鞘膜积液，阴囊皮肤增厚（图14-63）。
图14-63 附睾炎
4.睾丸扭转
胚胎发育期睾丸最初位于腹膜腔后方的后腹壁，随后睾丸经腹股沟管下降至阴囊，其上方返折成两层腹膜，称之为睾丸鞘被膜，它包绕睾丸大部，仅在阴囊纵隔处留下裸区，睾丸在这里与阴囊后内侧壁相融合，预防睾丸扭转。如被膜异常包埋较大部分睾丸，裸区减小，留下一足够大的通道供精索走行，睾丸可在精索内扭转和绞窄。鞘膜内扭转常为两侧性，多发生于男孩。鞘膜外扭转常发生于围生期睾丸下降。
疑为急性睾丸扭转时多不需行MRI检查，超声检查结合病史即可明确诊断。MRI在亚急性和慢性睾丸扭转诊断，鉴别附睾病变和睾丸扭转方面具有重要价值。睾丸扭转MRI表现为患侧睾丸内可见小面积的T1WI和T2WI高信号灶，代表睾丸内出血，精索呈结节状或漩涡状扭曲，DCE检查示睾丸内血流明显减少。患侧睾丸血流减少是急性睾丸扭转与急性附睾炎的重要鉴别点。
5.睾丸损伤
MR成像能显示白膜的完整性，是评价急性睾丸损伤的重要方法。正常白膜包绕睾丸，T2WI和DCE呈低信号带。白膜破裂表现为黑色带的中断，T2WI和DCE上损伤的睾丸呈弥漫性不均匀高低信号区，代表急、亚急性出血，阴囊积血常伴有睾丸损伤。慢性期呈弥漫性或局灶性信号减低区和／或睾丸内纤维化（图14-64）。
图14-64 睾丸损伤
6.囊性病变
1）鞘膜积液：
鞘膜积液是指鞘膜腔内的液体超过正常量。鞘膜积液分为原发性和继发性。原发性鞘膜积液MRI表现为水样信号，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号。继发性鞘膜积液原因可为感染、炎症、肿瘤或外伤等，MRI表现取决于液体的成分。出血，表现为混杂T1WI、混杂T2WI信号改变；脓液表现为等T1WI、高T2WI信号，DWI呈明显高信号。MRI在判断继发性鞘膜积液的原因方面具有重要价值（图14-65）。
图14-65 睾丸鞘膜积液和精索静脉曲张
2）精液囊肿和附睾囊肿：
精索囊肿是充满精液的潴留囊肿，常在附睾头处发现。附睾囊肿为先天性病变，也常位于附睾头。鉴别精液囊肿和附睾囊肿的临床意义不大。MRI表现为附睾头附件的类圆形常液性信号灶，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号。
7.精索静脉曲张
精索静脉曲张是男性常见的疾病，常为蔓状静脉丛的扩大所致，两侧均可发生，好发生于左侧，这与睾丸静脉垂直回流于左肾静脉有关。因阴囊内温度升高，临床主要表现为不育。MRI示腹股沟管和精索扩大，精索内大量T2WI和PWI高信号的迂曲静脉结构（图14-65）。
8.睾丸未降（隐睾）
睾丸未降是指睾丸未能从腹膜后下降达阴囊底部。根据未降落睾丸所处位置可分为腹腔内、腹股沟管内、阴囊高位。阴囊高位睾丸指异位睾丸在耻骨结节下方4cm内，腹股沟管内环用于鉴别腹腔内和腹股沟管内。MRI在发现腹腔内未降睾丸的优势明显优于US。隐睾MRI检查范围为从肾门至阴囊。常规行轴位T1WI、T2WI扫描，辅以矢状或冠状T2WI。因睾丸在DWI序列中呈中高信号，能明显增强常规MRI发现不可触及隐睾的准确性。
MR表现：小的睾丸未降可能很难确定，因此熟悉睾丸下降的途径是很重要的。如果在常见的途径未发现睾丸，应怀疑梗阻或异位，如前腹壁、股三角、会阴和阴茎根部。腹内睾丸邻近腹股沟管内环，盆腔睾丸邻近膀胱侧壁、腰大肌、髂血管和腹膜腔。未降睾丸MRI表现为沿着睾丸下降途径的卵圆形T2WI、DWI高信号肿块，与性腺血管走行一致。当未发现睾丸时，应考虑无睾丸症，或睾丸萎缩、纤维化在T2WI和DWI上呈低信号。DWI和MRI可作为隐睾的首选影像检查方法，能减少隐睾腹腔镜手术的需要。
第五节 介入放射学检查
一、动脉性勃起功能障碍
（一）血管造影检查
阴部内动脉是髂内动脉的分支，行于外侧壁的阴部管内，在管内发出肛动脉及会阴动脉后，本干向前入会阴深隙，分为阴茎（或阴蒂）背动脉和阴茎（或阴蒂）深动脉二终支。粥样硬化、下尿道损伤、骨盆骨折等原因均可能导致阴部内动脉至阴茎动脉管腔发生狭窄或阻塞，阴茎局部血液灌注压力降低、流量减少，进而出现阴茎完全勃起硬度不足或潜伏期的延长等勃起障碍症状。如怀疑存在上述病变时，可考虑行阴部内动脉造影检查进一步明确诊断。具体表现为，造影所示阴部内动脉主干、分支管腔形态失常，内径粗细不均，可见充盈缺损或闭塞，管壁局部欠规则，造影剂通过缓慢或受阻，外伤患者可见造影剂异常溢出至血管腔外，若存在动脉血管畸形，则可见迂曲走行，成团分布的异常血管影及异常静脉引流。
作为诊断动脉疾病改变的金标准，血管造影能够精确、清晰显示阴茎动脉病变性质、部位、程度，为后续治疗方案的制订提供依据，并用来即时评估介入治疗效果。但血管造影为有创性检查，动脉穿刺与超选择插管过程中可能发生出血或动脉内膜损伤等并发症，不宜作为首选诊断方法，并需应严格掌握适应证。
（二）介入治疗
1.管腔成形术
当阴部内动脉至阴茎动脉因为粥样硬化导致管腔狭窄，并出现动脉性勃起功能障碍时，可考虑行血管管腔成形术。管腔成形术包括球囊扩张与支架成形两种方式。球囊扩张，通过在狭窄部位以高压球囊撕裂血管内膜及中膜结构，以降低动脉管壁局部张力。鉴于球囊扩张后可能因管腔修复过程导致再次狭窄，多在球囊扩张后续行支架成形术，通过在狭窄段置入支架以长期改善管腔狭窄程度，增加阴茎动脉血流量，进而达到治疗动脉性勃起功能障碍的目的。
2.管腔阻断术
当阴部内动脉至阴茎动脉因动静脉瘘导致动脉性勃起功能障碍时，可考虑行异常血管部位阻断术，包括栓塞术／化疗栓塞术及或覆膜支架隔断术。当病变部位存在较多异常血管，迂曲成团，并经多支小静脉引流时，应考虑以血管硬化剂并小颗粒栓塞物行化疗栓塞。当病变位于动脉主干，与静脉主干直接沟通时，可考虑以弹簧圈栓塞或以覆膜支架直接隔断瘘口。鉴于栓塞治疗时存在栓塞剂反流误栓阴茎动脉的可能，应严格掌握治疗适应证，作为其他治疗手段的有效补充。
二、高流量性阴茎异常勃起
（一）血管造影检查
高流量性阴茎异常勃起多由于外伤，导致阴茎海绵体及动脉损伤而形成动脉-海绵体瘘，阴茎海绵体过度灌注引起持续勃起状态。行阴部内动脉造影，可见一侧或两侧阴部内动脉至阴茎动脉段增粗，阴茎动脉-海绵体瘘，上述改变可不同时出现。
（二）介入治疗
当前，动脉栓塞术是高流量性阴茎异常勃起的标准治疗手段，其疗效明确，创伤较小，定位准确，术后出现勃起功能障碍的比例也较低。但关于栓塞物的选择尚存在争论，目前认为使用吸收性明胶海绵等可吸收栓塞物，其术后勃起功能障碍发生的比率要低于永久性栓塞物。
三、前列腺增生与前列腺癌
（一）血管造影
前列腺供血复杂，来源血管众多，正常情况下其主要供血动脉来自双侧膀胱下动脉，其他供血动脉包括阴部内、膀胱上、直肠、闭孔动脉等。但在前列腺增生与前列腺癌等病理状态时，多可见直接发自髂内动脉的优势供血血管。造影可见优势供血血管管腔增粗、主干迂曲走行，分支包绕前列腺体，实质期可见前列腺体部分组织染色，前列腺增生较前列腺癌组织染色更为均匀，染色程度较低，血管形态更为规则，但不推荐使用血管造影对前列腺增生与前列腺癌进行鉴别诊断。
（二）介入治疗
首例前列腺动脉栓塞术报道于2000年，初期用于治疗前列腺出血，2010年首次报道用于治疗前列腺增生导致的尿潴留，近年来逐渐有关于治疗前列腺癌的报道。通过超选择插管，将导管置于前列腺优势供血动脉内，给予栓塞剂及化疗药物，在前列腺体局部制造缺血缺氧环境，可以诱导前列腺体细胞或肿瘤细胞发生坏死以达到治疗目的。其近期疗效明确，患者临床症状改善较明显，前列腺体积有缩小，内部可见坏死区域。但由于开展时间不长，远期疗效有待观察，且鉴于患者多为老人，超选择插管难度大，故目前前列腺动脉栓塞术多作为手术及药物治疗的重要补充治疗手段应用于临床。
四、精索静脉曲张
（一）血管造影
精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，多单发于左侧精索静脉。双侧精索静脉起自睾丸蔓状静脉丛，经腹股沟管沿腹膜后间隙向上走行，左侧精索静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索静脉多于右肾静脉下方水平直接汇入下腔静脉，少数可汇入右肾静脉主干。左侧精索静脉造影，需先行左肾静脉逆行造影以显示精索静脉开口，再行超选择插管并造影。右肾精索静脉造影，可选用合适导管在下腔静脉主干探查精索静脉开口并造影，若始终无发现，应加行右肾静脉造影，方法同左肾静脉造影。造影可见，正常精索静脉血液回流良好，造影剂仅可部分充盈精索静脉近段，远段几乎不显示，若存在精索静脉曲张，则患侧静脉管径增粗，依病情程度不同，造影剂可部分或全程充盈管腔，部分情况下可见造影剂在管腔远端滞留。若精索静脉曲张为继发于左肾静脉受压“胡桃夹征”、下腔静脉阻塞等疾病，则行左肾静脉造影可见相关血液回流受阻征象。
（二）介入治疗
精索静脉曲张的介入治疗包括栓塞治疗与血管硬化治疗。通过超选择插管，多将导管置于曲张静脉主干内，避开精索静脉与下腔静脉及肾静脉的沟通支，再导入栓塞物或血管硬化剂。治疗所用的栓塞物包括弹簧圈与吸收性明胶海绵，鉴于吸收性明胶海绵为可吸收栓塞物，故不宜单独使用前列腺优势供血动脉内，血管硬化剂目前多使用泡沫硬化剂。在栓塞或硬化治疗后10～15分钟重复行精索静脉造影，若曲张静脉不再显影则可结束治疗。目前的研究结果表明，精索静脉曲张介入治疗的效果与手术治疗的效果无显著性差异，而其术后鞘膜积液的发生率显著低于手术治疗。但因栓塞超选择插管技术要求较高，精索静脉解剖变异较大，泡沫硬化剂使用存在异位栓塞风险，故精索静脉曲张介入治疗在国内尚未广泛开展。
第六节 核医学检查
核医学影像诊断不仅能显示脏器的解剖形态、结构变化，同时能反映脏器的功能以及生理生化过程。γ照相机和计算机的应用能达到显像与动态功能的结合，既能显示图像，又可获取功能方面的定量数据。在男科检查中，运用核医学影像技术可发现一些隐匿性亚临床型疾病并可对急性阴囊疼痛的病因加以鉴别。
阴囊显像
1973年，Nade等首先提出利用 99mFe过锝盐阴囊显像诊断阴囊内病变。此后，由于方法改进，准确性大为提高。目前核医学阴囊显像主要用于阴囊急诊患者，鉴别诊断睾丸扭转与急性附睾炎。也可用于睾丸术后观察，辅助诊断其他一些阴囊疾病（肿瘤、脓肿、精索静脉曲张、外伤后血肿、精索囊肿等）。
检查方法：放射性核素阴囊显像（vadionuelide scrotal imaging，RSI）分为放射性核素血管造影（rationnclide angiogram，RNA）和静态显像两部分。显像前，受检者口服过氯酸钾溶液，仰卧于γ照相机聚焦准直器下，双腿外展，用胶布把阴茎反粘于耻骨上，阴囊用纱布带悬吊于两大腿间，置阴囊于准直器视野中心并与准直器表面平行。从静脉弹丸式注入放射性核素 99mTCQ4～20mCi（成人），儿童（5mCi），10秒之后当荧屏上首次见到示踪剂时，立即以5秒一帧的速度连续拍片6～8帧，显示出血管造影之血流相。随后，换针孔准直器，置铅橡皮屏蔽于大腿和阴囊间，再拍摄300K静态影像即组织相。
图像分析
1.正常影像特征
RNA骼股血管迅速显影，边界清晰。对比之下阴囊及其内容物血管的血容量小，睾丸和输精管区放射性不明显，阴囊区放射性极低，边缘模糊。静态显像：阴囊及其内容物为均匀的放射区。两侧睾丸、附睾放射性对称。
2.阴囊疾病异常影像
（1）急性睾丸扭转：
RSI的表现与疾病的发展阶段相关：①扭转早期（发病5～7小时），RNA显示患侧睾丸、输精管血管和阴囊灌注处于正常显示水平。有些病例，可见精索血管内血流反应性增加所致的“玉蜀黍小穗征（nubbin sign）”，是患侧髂动脉向中间扩展的放射性浓聚区，形如玉蜀黍小穗。在静态显像上，受累睾丸呈冷区（放射性缺损）；②扭转中期（发病7～24小时）：RNA显示“玉蜀黍小穗征”因内膜灌注增加和睾丸血供障碍所致的睾丸放射性缺损，静态显像呈“晕圈征”；③扭转晚期（发病24小时以上）：RNA常见“玉蜀黍小穗征”。由于肉膜灌注增强，阴囊在静态显像上呈现强烈的“晕圈”和明显的冷区（睾丸缺血）。RNA辅助诊断睾丸扭转的准确率为95%左右（图14-66）。
图14-66 睾丸扭转RNA
图14-67 急性附睾丸核素扫描图
A.血流显像；B.静态显像
（2）急性附睾炎：
RNA和静态显像均可见呈直线型或曲线型的放射性增强区，与睾丸扭转的“晕圈征”有明显不同。其位置与附睾头、体、尾相对应。
附睾局灶性感染在RNA或静态显像上均可呈现“热点与睾丸扭转不同”，其中心部无放射性减低（图14-67）。
（3）睾丸肿瘤：
RNA显示患侧阴囊的灌注呈弥漫性增加。患侧睾丸和输精管放射性增强常转向阴囊中心部位。静态显像可见患侧阴囊增大，内膜血供相对增加，睾丸血供不规则地增加，肿瘤坏死区呈冷区。
（4）精索静脉曲张：
RNA的静脉相可见蔓状静脉丛灌注增加，静态显像在曲张区放射性积聚增加（呈团块样增浓），与对侧阴囊血池不相称。用阴囊血池核素浓度测定可获得高灵敏度诊断。其标准：两侧阴囊血池明显不对称为阳性，轻度不对称为边缘性，无不对称为阴性。
（5）鞘膜积液：
RNA见灌注影像显示正常水平。静态血池影像显示患侧放射性明显增浓，可见有炸面圈状表现。
第七节 红外热显像检查
1961年5月英国伦敦Middleser医院Wallians发现静脉曲张有微弱升温。同年他用红外扫描仪拍摄了世界上第一张乳腺癌的热像图，开创了红外热像技术诊断的新纪元。1963年瑞典开始用热像仪进行临床研究。
医用热像仪能测量和显示皮肤黏膜表面温度的细微变化，以确定病变的部位和病变程度。近年来由于热像技术的日益发展，诊断技术日益完善、准确和规范。临床诊断的应用范围已在不断扩大，这给临床医师提供了又一先进的诊断手段。
一、红外热像图诊断原理
人体是一个衡温体，又是一个红外辐射源。在组织结构异常情况下，局部皮肤表面温度会发生变化，随之局部的红外辐射强度也发生改变。这个变化通过病体与正常人体的热像图的比较便可获取有关病灶状况的信息，使之有助于病情诊断。
热像图又称温差摄影，是利用红外辐射能照相原理研究温度分布状况，并依据异常温度分布状态判断机体体表和内部异常的一种现代生物物理学技术。人体表面温度所放出的电磁波的放射量与温度有相关性。当表面温度高时在Braven管上显示白色，温度低时显示黑色，经过图像处理，对组织的病变作出诊断。
皮肤温度可反映皮肤的血流量和深部病变高温组织（如肿瘤、炎性组织）的产热量，因而他可基本确定组织的血流量和异常血流。热像图可用带电子闪光系统及交叉偏光过滤器瞬时摄影装置摄影记录。
红外热像仪也称为热像仪，是利用红外技术原理设计而成的一种绘制目标热辐射图像的仪器。是一种能将物体红外辐射强度分布转换成为可见光图像的红外系统。它摄取目标的自然热辐射，通过可见光的黑白或假彩色图像，显示物体的热分布或温度分布图像。热像图不仅能够像普通图像那样反映物体的位置信息，而且还能反映出温度分布信息，以及在特定条件下物体的内在信息。
红外热像仪诊断疾病不必与人体接触，也不会改变人体任何状态，不会像X线或核素等方法对人体有害，因而受到人们的极大关注。
应用红外热像诊断疾病应了解正常人体热像变化规律，人体不同部位、不同时间、不同生理状态，温度并非一成不变。
此外，环境温度、湿度、气压、通风状况、观察的时间等对皮肤温度都有一定影响。诊断疾病时必须注意到这些因素。
使用热像仪时，室温要求一般控制在20～25℃之间，相对湿度在60%～80%之间。避免冷暖气流或辐射热的影响。
二、男生殖性疾病的热像图
（一）良性肿瘤
良性肿瘤患侧较正常侧皮肤温差，在1℃以内，瘤组织多为成熟细胞，生长缓慢，血流量少，患侧热像图较正常差异不显著。
（二）恶性肿瘤
恶性肿瘤热像的特征是普遍高温，在彩色热像上是一片紫红（肿瘤邻近皮肤温度与周围皮肤相比高出2～3℃），热像肿块所在部位温度增高10℃以上。图较正常有明显变化，此类组织多为未成熟细胞，生长迅速、血管丰富，血流量较正常组织显著增加。
（三）炎症
局部由于小动脉和毛细血管张，局部充血，皮肤温度升高，其热像表现为炎症局部高温影像，中心温度较周围温度更高，影像呈片状，边缘整齐、光滑、密度均匀。而恶性肿瘤的热像特点是普遍高温。用75%酒精涂擦局部，或用冰敷局部（时间为4秒）。随后观察温度回升速度。恶性肿瘤冷却得快，温度回升得慢，而炎症则冷却得快，温度回升也快。
三、液晶热图在男科疾病诊断中的应用
把选择适当的液晶膜板敷于受检者检部位的皮肤，膜板上即出现不同颜色的图形，即得液晶热图。
1963年，Fergason及Cissey等发现胆瘤醇酯液品的温度效应，提出液晶热图的医学应用。1966年，Selawry将液晶热图用于医学诊断。能引起体表温度变化的疾病，均可用液晶热图协助诊断，提供病变的信息。
液晶热图检查近来都用液晶膜板贴膜法及相应的成套设备。液晶膜板以胆瘤型液晶材料作为温度彩色显示原料制作，将膜板直接贴于检查处，即显示出代表不同温度变化的彩色图形，根据温度的分布及异常变化即可对疾病作出诊断。由于组织的结构异常，产热异常或热的传导异常均可形成皮温的异常变化而成异常热图。
红外热像技术用于临床诊断的疾病，也可以用液晶热图来进行诊断，而后者更方便、更价廉。有文献报道“在阴囊上做液晶热图检查、对精索静脉曲张、阴囊积水、睾丸肿瘤、急性附睾炎、精液囊肿、睾丸包膜炎等疾病的辅助诊断较有价值”。
（余杨 李浩 田斌群 王家治 可赞 张配配 游慧娟 闵祥德 王良 王南）
参考文献
1.靳二虎，牛明哲.轻松学习磁共振100问.北京：人民军医出版社，2010.
2.任静，宦怡.前列腺磁共振诊断学.西安：陕西科学技术出版社，2013.
3.吴恩惠，王霄英，蒋学祥.中华影像医学第2版泌尿生殖系统卷.北京：人民卫生出版社，2012.
4.刘秀珍.MRI技术中T1、T2的物理学意义及临床应用.北京生物医学工程，2006（25）3：333-334.
5.郭启勇，辛军，张新.MRI水扩散加权成像分子机制研究进展.中国临床医学影像杂志，2013（24）7：496-500.
6.JANESYA S，陈慧铀，王利伟.磁共振波谱成像在前列腺癌中的应用.磁共振成像，2015（6）1：71-75.
7.王艾博，边杰.DCE-MRI原理及临床应用情况.中国临床医学影像杂志，2016（27）6：435-438.
8.BARIS T，DAVID T，YUXI P.The role of dynamic contrastenhanced MRI in cancer diagnosis and treatment.Diagn Interv Radiol，2010，16（3）：186-192.
9.彭裕文，刘树伟，李瑞锡，等.局部解剖学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
10.王怀经，张绍祥，张雅芳，等.局部解剖学.北京：人民卫生出版社，2015.
11.李宏军，黄宇烽.实用男科学.第2版.北京：科学出版社，2015.
12.白人驹，徐克，韩萍，等.医学影像学.第7版.北京：人民卫生出版社，2013.
13.EPSI EZ，KHALIL M，SULTANA SZ，et al.Histomorphological Study on Number of Acini of the Prostate Gland of Bangladeshi Cadaver.Mymensingh Med J，2016，25（2）：232-6.
14.TEWES S，MOKOV N，HARTUNG D，et al.Standardized Reporting of Prostate MRI：Comparison of the Prostate Imaging Reporting and Data System（PI-RADS）Version 1 and Version 2.PLoS One，2016，11（9）：e0162879.
15.HASSANZADEH E，GLAZER DI，DUNNE RM，et al.Prostate imaging reporting and data system version 2（PI-RADS v2）：a pictorial review.Abdom Radiol（NY）.2017，42（1）：278-289.
16.FÜTTERER JJ，BRIGANTI A，DE VISSCHERE P，et al.Can Clinically Significant Prostate Cancer Be Detected with Multiparametric Magnetic Resonance Imaging？A Systematic Review of the Literature.Eur Urol，2015，68（6）：1045-53.
17.EPSI EZ，KHALIL M，MANNAN S，et al.Variations of Weight of Prostate Gland in Different Age Groups of Bangladeshi Cadaver.Mymensingh Med J，2016，25（3）：433-7.
18.STEIGER P，THOENY HC.Prostate MRI based on PI-RADS version 2：how we review and report.Cancer Imaging，2016，16：9.
19.KOROBKIN AS，SHARIYA MA，CHABAN AS，et al.［Magnetic resonance semiotics of prostate cancer according to the PI-RADS classification.The clinical diagnostic algorithm of a study］.Vestn Rentgenol Radiol，2015，4：18-28.
20.LINDENBERG L，AHLMAN M，TURKBEY B，et al.Evaluation of Prostate Cancer with PET／MRI.J Nucl Med，2016，57（Suppl 3）：111S-116S.
21.TAN WP，MAZZONE A，SHORS S，et al.Central zone lesions on magnetic resonance imaging：Should we be concerned？Urol Oncol，2016：S1078-1439（16）30215-0.
22.REAM JM，DOSHI AM，DUNST D，et al.Dynamic contrastenhanced MRI of the prostate：An intraindividual assessment of the effect of temporal resolution on qualitative detection and quantitative analysis of histopathologically proven prostate cancer.JMagnReson Imaging，2017，45 （5）：1464-1475.
23.MENDHIRATTA N，TANEJA SS，ROSENKRANTZ AB.The role of MRI in prostate cancer diagnosis and management.Future Oncol，2016，12（21）：2431-2443.
24.MENG X，ROSENKRANTZ AB，MENDHIRATTA N，et al.Relationship Between Prebiopsy Multiparametric Magnetic Resonance Imaging（MRI），Biopsy Indication，and MRI-ultrasound Fusion-targeted Prostate Biopsy Outcomes.Eur Urol，2016，69（3）：512-7.
25.DEVISSCHERE PJ，VRAL A，PERLETTI G，et al.Multiparametric magnetic resonance imaging characteristics of normal，benign and malignant conditions in the prostate.Eur Radiol，2017，27（5）：2095-2109.
26.YOSHIZAKO T，WADA A，HAYASHI T，et al.Usefulness of diffusion-weighted imaging and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of prostate transition-zone cancer.Acta Radiol.2008，49（10）：1207-13.
27.HOEKS CM，HAMBROCK T，YAKAR D，et al.Transition zone prostate cancer：detection and localization with 3-T multiparametric MR imaging.Radiology，2013，266（1）：207-17.
28.DEVISSCHERE P，OOSTERLINCK W，DE MEERLEER G，et al.Clinical and imaging tools in the early diagnosis of prostate cancer，a review.JBR-BTR，2010，93（2）：62-70.
29.WASSERMAN NF，SPILSETH B，GOLZARIAN J，et al.Use of MRI for Lobar Classification of Benign Prostatic Hyperplasia：Potential Phenotypic Biomarkers for Research on Treatment Strategies.AJR Am J Roentgenol，2015，205 （3）：564-71.
30.BOUR L，SCHULL A，DELONGCHAMPS NB，et al.Multiparametric MRI features of granulomatous prostatitis and tubercular prostate abscess.Diagn Interv Imaging，2013，94（1）：84-90.
31.BHOWMIK NM，YU J，FULCHER AS，et al.Benign causes of diffusion restriction foci in the peripheral zone of the prostate：diagnosis and differential diagnosis.Abdom Radiol（NY），2016，41（5）：910-8.
32.吴恩惠.电子计算机横断层扫描的临床应用.中华放射学杂志，2014，12：53.
33.周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，2015.
34.王培军.睾丸恶性肿瘤的CT诊断.中华放射学杂志，2013，28：274.
35.陈海之.老年前列腺疾病的CT诊断.中华放射学杂志，2000，28：537.
36.VAN ENGELSGOVEN JMA.Computed tomography of the prostate.JCAT，2013，3：45.
37.PREICE JM.Computed tomography in the evaluation of the suspected carcinomatous prostate.Rrol Radiol，2009，1：39.
38.KIM CJ.A giant stone in the Mullerian duct cyst.Urol Radiol，2012，11：172.
39.SCHWARTZ JM.Computed tomography of midline cysts of the prostate.JCAT，2009，12：215.
40.RIFKIN MD.Ultrasound of the Prostate：Imaging in the Diagnosis and Therapy of Prostatic Disease.Second ed.Philadelphia：Lippincott-Raven Publishers，2012.
41.WALSH PC，RETIK AB，STAMEY TA，et al.Campbell’s Urology.Vol1.6th ed.Philadelphia：WB Saunders Co，2014：342-389.
42.RESNICK MI.Prostatic Ultrasonography.Philadelphia：BC Decker Inc，2010.
43.KIRBY RS，CARSON CULLEY C，WEBSTER GD.Irnpotence：Diagnosis and management of male erectile dysfunction.Oxford：Butterworth Heinemann Ltd，2013：81-91.
44.PEELING WB，GRIFFITHS GJ.Imaging of the prostate by ultrasound.JUrol，2011，132：217.
45.HAMPER UM，SHETH S，CASKEY C.Three-dimentional US of the prostate：early experience.Radiology，2013，212：719.
46.KULIGOWSKA E，BAKER CE，OATES RD.Male infertility：role of transrectal US in diagnosis and managernent.Radiology，2012，185：353.
47.ABBITT PL，WATSON L，HOWARDS S.Abnormalities of the seminal tract causing infertility：diagnosis with endorectal sonography.Am J Roentgenol，2010，157：337.
48.HATTERY RR，KING BF，LEWIS RW，et al.Vasculogenic Impotence：duplex and color doppler imaging.Rad Clin North Am，2014，29：629.
49.DESAI KM，GINGELL JC，SKIDMORE R，et al.Application of computerized penile arterial waveform analysis in the diagnosis of arteriogenic impotence：an initial study in potent and impotence men.Brit J Urol，2014，60：450.
50.LUE TF，HRICAK H，MARICH KW，et al.Vasculogenic impotence evaluated by high-resolution ultrasonography and pulsed doppler spectrum analysis.Radiology，2010，155：777.
51.ROY C，SAUSSINE C，TUCHMANN C，et al.Duplex dopper sonography of the flaccid penis：potential role in the evaluation of impotence.J Clin Ultrasound，2000，28：290.
52.QUAM JP，KING BF，JAMES EM，et al.Duplex and color doppler sonographic eva1uation of vasculogenic impotence.Am J Roentgenol，2013，153：1141.