第二篇　男科疾病检查与诊断技术

询问病史是男科疾病诊断的首要环节，是获取诊断的线索。病史及体检是诊断男科疾病的最基本步骤。以此得到的信息为基础，再进行必要的实验室检查和选择性的特殊检查。

问诊是采集病史的基本方式，好的问诊是一门艺术，询问应以交谈的方式，巧妙引导，启发性提问，抓住重要线索，把握正确诊断方向从而获取对诊断有价值的真实可靠的资料。

男科疾病有时不可避免地要涉及性活动及其一些个人隐私，医师要能理解患者对私生活情节难以启齿的心理，设法营造一个使患者平稳的检查环境。医师应以亲切、诚恳的态度获得患者的信任，应遵守职业道德为患者保守秘密。

男科疾病涉及范围广泛，不仅有其局部表现，也有其全身表现。许多全身性疾病可表现出男科病特有的症状。在采集病史时，既要了解每一器官的状态，又要将它们视为一个统一体。考虑到彼此间内在的结构和功能的联系，同时也要把生殖系统与全身其他系统视为一个统一体，考虑它们之间在结构和功能方面的直接或间接联系。

有些男科疾病与泌尿系疾病关系密切，询问病史时要熟悉泌尿系统疾病症状特点，相互联系、全面分析。唯此就能获得全面、详尽、准确的资料。

男科疾病的症状，一般表现在生殖器官。有时也表现在其他系统器官。男科疾病的主要症状如下：

疼痛，它既有来自病变部位，也有牵涉性痛，详细了解疼痛的病因对诊断有一定帮助；比如睾丸损伤破裂血肿，睾丸扭转等。

阴囊肿块，常见肿物为疝、鞘膜积液，附睾结核，精索静脉曲张，睾丸肿瘤等。

性功能改变，这包括性欲、勃起、射精改变。除器质性原因外，应特别注意精神因素的影响。

男性生殖功能问题，包括生育及不育。

男科病史应包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、社交、婚姻及性生活史、家庭史、泌尿生殖系疾病史等。

主要指患者的姓名、年龄、籍贯、民族、职业、住址等。

应是患者就诊的主要原因，是最明显、最强烈的症状，包括一个或数个症状以及持续时间。主诉要简明扼要，准确反映疾病的关键内容。

应围绕患者的主诉，对主要症状及伴随症状详细地描述以反映疾病的发生、发展过程，病情程度，既往的诊疗经过与结果。比如性功能障碍患者的病史，要描述勃起功能障碍的程度以及患病时间，是勃起不能还是勃起不坚或维持时间太短达不到满意的性生活；这可依据勃起功能国际问卷初步评估其勃起障碍程度。除此以外，还应弄清有无早泄、性欲减退、射精异常，有无性高潮。对勃起功能障碍，还应抓住心理性还是器质性勃起功能障碍病史特点来询问。

男科疾病并不都是独立的因素造成，常由于多种因素综合影响。既往史应回顾系统疾病、感染性疾病、生殖系统的创伤性疾病、手术史及影响男性生殖系统的药物、理化因素等。当涉及勃起功能障碍相关的患者时，应注意系统性疾病、手术史、药物等，主要包含以下内容：

系统性疾病包括：精神心理、神经系统、心血管系统、消化系统、内分泌系统、泌尿生殖系统疾病；Feldman等的调查数据表明，有39%的心脏病患者和15%的高血压患者发生完全性勃起功能障碍。

许多药物可引起勃起功能障碍，故对勃起功能障碍患者，应详细询问用药情况。

手术及创伤可导致勃起功能障碍。如骨盆骨折和会阴部损伤，勃起的血供和神经传导受到损害。盆腔、会阴部手术可损伤骶神经丛及支配阴茎的勃起神经及其血供。比如：高位脊髓损伤，心理性勃起丧失而外生殖器的局部刺激可产生反射性勃起。反之，低位脊髓损伤反射性勃起消失而心理性勃起仍可存在。耻骨后前列腺摘除术后勃起功能障碍发生率可达15.6%。BPH患者经TURP术后有13.5%并发勃起功能障碍。双侧髂内动脉损伤约有65%的患者术后发生勃起功能障碍。

当涉及与生殖有关的患者，应注意感染性疾病和生殖器官损伤及手术史，包含以下内容：

1.幼年是否患过腮腺炎、麻疹、结核等传染病这些疾病有可能造成睾丸的不可逆性损害。

2.是否患过生殖器的结核，慢性炎性疾病　生殖道感染容易发生精道阻塞。

3.是否患过淋病、软下疳、性病淋巴肉芽肿性传播疾病　性病可对生殖器官造成损害。

4.有无生殖器官损伤及手术史　如隐睾固定、鞘膜积液、精索静脉曲张等手术。这些情况有可能对生育带来影响。

职业上有无毒物、放射性接触及高温作业史；有无长期服药史包括抗肿瘤、性激素类药物；有无烟酒嗜好以及营养状况等；有无接受损伤剂量辐射线及接触有害化学制剂，尼古丁慢性中毒等。这些因素会损害生精细胞，干扰精子发生，影响精子活力。

患者的社会状况、工作紧张与疲劳程度、人际关系、经济收入。结婚年龄、夫妻关系、对性的认识与受教育程度，生育情况，曾经是否采用避孕措施，配偶年龄、职业及生育史（包括流产、早产、引产、堕胎、分娩等），性生活史（包括青春期发育、有否遗精和手淫，有无忧虑、恐惧、焦虑及罪恶感、沮丧等状况，有无害怕性交失败心理状态，性病史和患者对此严重性看法；婚后性交频率、性要求、勃起硬度、性交持续时间、有无情欲高潮、有无射精，精液是否射入阴道）均可影响性生活及生育。

父母、兄弟姐妹的健康、生育状况。有否近亲婚配，有无先天性疾病或遗传性疾病，患遗传疾病的患者多存在少精子症或无精子症。

有无炎性或梗阻性尿路症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有否遗尿症等。生殖道感染可使精液成分改变，发生精子凝集，影响精子活力。

勃起功能障碍症状评分：1991年Fineman和Retinger设计了勃起功能障碍问卷表，它能较客观地量化勃起功能障碍。目前常用的有Rosen设计的国际勃起功能评分（IIEF）和（IIEF-5）问卷表。作者是将前者15个问题简化成5个问题的勃起功能国际问卷表。

诊断评分批准：评分≤21分勃起功能障碍诊断成立，评分＞21分诊断无勃起功能障碍，其特异度为88%，敏感度为98%。

对于存在泌尿生殖系统、内分泌系统、血管和神经系统问题的患者都应进行有针对性的体格检查。体检可能发现一些未预料到的情况。

全身体格检查应包括一般情况和头颈、胸腹、四肢、脊柱、神经等。

一般情况包括体温、呼吸、血压、神志、精神、面容、发育、营养、体型、步态、特殊气味等。

测量血压和四肢脉搏。股动脉、动脉搏动消失或减弱提示有股动脉、髂动脉栓塞或狭窄。

注意下腰、下肢、会阴及阴茎痛觉、触觉和温差感觉。

腹部有无肝脾肿大、有无腹水征。

男性性征检查是体格检查重要组成部分，注意体形、观察毛发及皮下脂肪分布。检查肌肉力量、嗅觉、甲状腺、喉结、男性乳房发育等。这对提示有无皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳素症、睾丸和肾上腺肿瘤有关的疾病。第二性征的发育通常参照Tanner青春期发育标准分级（表12-1）。

一般取站立位，检查包括生殖器的发育情况，通常参照Tanner青春期发育阶段男孩生殖器分级标准。检查有无生殖器畸形，睾丸的位置、大小、质地、附睾是否缺如、是否饱满、有无结节，输精管有无串珠样结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、精索或睾丸积液、腹股沟疝。

阴毛分布情况，如阴毛分布反常，可能有内分泌功能紊乱，如男性女性化阴毛呈倒三角形。

阴茎大小、外形及包皮有无异常。阴茎增大常见阴茎青春期早熟；小阴茎多见于先天性睾丸发育不良症（Klinefelter综合征）、垂体功能减退、双侧隐睾等。包皮有无过长或包茎，阴茎头有无红肿、糜烂、溃疡、与包皮粘连或包皮系带过短，尿道口有无狭窄、异位及分泌物。触摸阴茎海绵体有无肿块、硬结。阴茎长度（正常成人阴茎长7～10cm，勃起长度可增至12～20cm），能否勃起、勃起硬度。

阴囊及内容物有无阴囊畸形，会阴型尿道下裂可将阴囊纵行分开，两性畸形患者见不到阴囊，隐睾患者阴囊不发育。注意有无阴囊血肿、炎性水肿、象皮肿。阴囊皮肤有无溃疡、窦道、坏死及肿瘤。站立位检查阴囊内容物易发现精索静脉曲张，交通性鞘膜积液和斜疝。精索静脉曲张的检查可采用Valsalva试验，阳性者可以确诊。阴囊肿块以鞘膜积液和疝多见，透光试验可鉴别鞘膜积液和疝。

睾丸应注意两侧睾丸大小、硬度，有无肿块、触痛，触摸睾丸可对其大小做出粗略判断，急性睾丸炎时，睾丸肿大、压痛。睾丸萎缩时，睾丸小而软。睾丸肿大、质硬应考虑肿瘤。睾丸鞘膜积液时有囊性感，透光试验阳性。

附睾应检查头、体、尾三部分，并注意其大小、硬度，有无结节、压痛。附睾增大提示有病理改变。急性炎症时，肿大并压痛明显。慢性附睾炎时可轻微肿大和压痛。附睾结核者在其头部或尾部可触到硬结，严重时可累及整个附睾，发生脓肿时可形成阴囊窦道。输精管结扎后出现附睾淤积症时，附睾肿大和压痛。

精索输精管应注意有无增粗、结节或触痛。输精管结核时，输精管可触到串珠状结节。急性精索炎时，精索增粗、压痛明显。精索肿块以丝虫性肉芽肿多见。不育症者应检查两侧输精管，以排除先天性输精管缺失。

腹股沟应检查有无溃疡、瘢痕及肿大淋巴结。阴茎癌患者有腹股沟淋巴结转移时，淋巴结肿大、增多、质硬甚至融合成团块，固定或破溃。

直肠指诊前列腺和精囊患者取站立位，年老体弱者宜取仰卧或侧卧位，检查者用右示指戴指套，涂润滑剂从肛门缓慢伸入直肠，指诊前列腺大小、硬度、触痛、表面光滑否，有无硬结、双侧叶是否对称，中央沟是否存在。前列腺增生者，腺体膨隆增大，中央沟变浅或隆起。急性前列腺炎者腺体肿大、压痛明显；慢性前列腺炎者表面不光滑，边界不清；前列腺癌患者腺体质地坚硬、表面不规则。前列腺按摩时应自前列腺两叶从外向内下顺序按压，再沿中央沟自上而下进行挤压反复数次，从尿道外口收集前列腺液行镜检或细菌培养。在急性前列腺炎时，不宜做按摩检查避免炎症扩展。作直肠指诊时要注意肛门括约肌张力，有射精障碍者，如出现肛门括约肌松弛，提示可能是神经因素所致。正常精囊腺不易触及，急性精囊炎时，两侧精囊肿大，有压痛。精囊结核时可触到结节，如果前列腺触到坚硬且不规则结节，应考虑有癌肿浸润。

临床研究表明，睾丸容积与精液质量及血清男性生殖激素水平呈显著正相关。因此测量睾丸体积对了解睾丸的发育，初步估计睾丸病理损害程度，反映睾丸的内分泌状态，评估男性生育力都有一定意义。

大多数患者经过触诊就可判断睾丸体积是否在正常范围，小睾丸者可通过定期就诊时测量观察治疗效果。常用的测量方法有两种：

用卡尺钳分别测量每侧睾丸的最大长径、宽径和厚径，按下列公式计算出睾丸体积。

公式中的V：睾丸体积（cm ³）；d ²：宽径和厚径的平均值的乘积（cm ²）；L：长径（cm）。

睾丸模型为不同体积似睾丸的椭圆形器材，依其大小分别标出1～23编号。测量时将被测睾丸提起，绷紧阴囊皮肤，将测量模型于睾丸旁逐一对照比较，与睾丸大小最相近的睾丸模型体积可视为睾丸体积。国人正常成人的睾丸体积为15～23ml，小于12ml表示睾丸功能不良。

1.郭应禄.男科学.北京：人民卫生出版社，2005.

2.李宏军，黄宇烽.实用男科学.北京：科学出版社，2015.

3.陆金春，黄宇烽，张红烨.现代男科实验室诊断.上海：第二军医大学出版社，2009.

4.王永康，覃业军，孙锡超.现代泌尿系统及男性生殖系统诊断病理学.济南：山东科学技术出版社，2011.

5.ALAN J.WEIN，LOUIS R.KAVOUSSI，ALAN W.PARTIN，et al.Campbell-Walsh Urology.11th ed.Philadelphia：Elsevier，2016.