全科医疗是一种以门诊服务为主的服务模式，全科医生在门诊服务中应诊的任务与专科医疗有所区别。具体说来，全科医生在接诊中的主要任务有以下四项：

这是全科医生应诊中的首要任务。现患问题主要是指患者近期以来所感觉到的身体不适或怀疑患上了某种疾病。现患问题一般是患者前来就医的主要原因。全科医生在接诊中要正确分析、认识和处理患者的现患问题，这是门诊服务的核心任务。全科医生在确认和处理患者的现患问题时，不仅要靠生物医学知识去认识、诊断患者的疾病性质和严重程度，而且还要从心理、社会等多角度和多层面去解剖、分析患者的就诊原因及就医背景，以充分体现“以人为中心的健康服务”特点，具体说来要做好以下几方面工作：

全科医生在面对患者时，应首先了解患者是一个什么样的人，要熟悉他们的背景资料，如患者的社会背景、社区背景、家庭背景、个人背景等，只有深入全面地了解了患者的有关背景资料，才能了解和熟悉前来就医的患者整体状况，才能与患者建立起一种朋友式的和谐医患关系。全科医生在患者来就诊时可先浏览一下患者的健康档案，以了解患者是一种什么样的人。

患者都是在一定的背景下前来就医的，只有了解患者的就医背景，才能真正理解患者的主诉和现患问题的性质，才能发现产生这些问题的真正原因，才能找到真正的问题和真正的患者。

需要了解的就医背景主要有：①患者为什么前来就诊，为什么在这一特定时刻来就诊。患者有了疾患并不一定都去就医，患者是否就医受疾病的性质和严重程度、个人的类型与价值观念、家庭和社会背景、家庭资源及卫生服务模式等多种因素的影响和制约。对于这些影响患者就医取向的诸多因素，医生都应有所了解；②患者有哪些需要。人的需要是分层次的，按照马斯洛的需要层次理论，人的需要按由低级到高级可分为5个层次，即生理需要、安全需要、归属和爱的需要、自尊的需要、自我实现的需要。患者同样也存在这5个方面的需要。全科医生要善于发现和理解患者不同层次的需要，并针对性地采取各种措施和方法给予适宜的最大限度的满足；③患者期望医生为他做些什么？了解了患者的需要以后，医生就可以在尊重患者意愿的基础上了解患者要求医生为他做些什么。患者前来就诊总是带着对医生的期望而来的，他们总是希望医生能最大程度满足他们的需要。是需要治疗还是需要预防和保健，抑或是需要对患者进行健康教育？这些决策均需由医生与患者及其家属共同协商来做出。可采用开放式问诊方法了解患者的就医背景。

开放式问诊不同于封闭式问诊。在医疗实践中接诊患者时，如果医生把注意力集中于所假设的疾病上时，就会采用封闭式的问诊方式，例如医生会问如下一些问题：你感到头痛吗？夜里咳嗽吗？是否有腹痛等。医生在采用封闭式问诊方式询问患者的问题时，常集中于患者所患的疾病上，常有明确的询问对象和目的，患者的回答也只能是选择式的和封闭式的，而非开放式的，如上所述医生所问的问题，患者的回答只能是“痛”或“不痛”“咳嗽”或“不咳嗽”“有”或“没有”等，患者缺少充分回忆和倾诉疾患的机会。封闭式问诊方式有时会给患者带来一些误导，使患者把对疾病的回忆仅仅局限在医生感兴趣的问题上，从而会漏掉一些重要的其他线索，并且，封闭式问诊也忽略了患者的主观情感需要和需求。

“以人为中心的健康服务”不提倡这种存有缺陷的封闭式问诊方式，主张医生要用开放式问诊。所谓开放式问诊就是要求医生要把注意力集中完整地了解患者。所谓完整的了解患者是指既要了解患者所患的疾病，也要了解患者的心理、社会及就医背景等各方面情况，并把患者以生理、心理、社会功能三方面合而为一的“整体人”来看待。开放式问诊是一种对患者的开放式引导，医生要用耐心去倾听患者的诉说，不宜轻易打断患者的陈述，从患者的诉说中搜寻出蛛丝马迹，发现线索，找出问题所在。开放式的引导往往没有明确的询问目标和对象，只是提出一个话题作为引子，让患者自己去感觉和体会，表达自己的意见和看法，并加以充分发挥。开放式问诊在时间允许的情况下，医生并不去打断患者的诉说和思路，而是让患者围绕疾患充分地去想象和倾诉，当然有时也可给予适当的引导，以避免患者的诉说离题太远或占用时间过多。

开放式问诊常用于以下几种情况：①了解患者疾患或问题的产生过程。例如，医生可以问：“您能告诉我问题是怎样发生的吗？”。②了解疾患或问题所涉及的范围。医生可以这样问：“您觉得这个问题可能会与哪些因素有关系呢？”。③了解患者的健康观、价值观及疾病因果观等思想观念。譬如医生有时会问：“您觉得这个问题很严重吗？”“您觉得这个问题是怎么一回事呢？”等。④了解患者的需要、需求及对医生的期望。这时医生可以问“您希望我能为您做点什么？”“您最迫切需要解决的问题是什么？”。

全科医生在充分了解患者及其就医背景的基础上，就可以分析确定患者的现患问题的性质了。全科医生要从系统论、整体论的角度去分析认识患者的现患问题，即从患者的生物、心理和社会全方位考虑判断现患问题。患者的现患问题主要根据生物医学、医学心理学、社会医学及社会学等知识去判断认定。具体说来，全科医生确认患者现患问题时的思维方式应以生物-心理-社会医学模式为指导（图2-1）。

全科医生在生物-心理-社会医学模式指导下确认了现患问题的性质及有关心理社会背景之后，要针对患者的具体情况和现患问题的特性制订科学合理的处理方案和干预计划。现患问题的处理同样要遵循生物-心理-社会医学模式指导，要从系统论、整体论角度出发，去完整地处理现患问题。所以全科医生所制订的现患问题处理方案既包括生物医学疾病方面的治疗、预防措施，也包括了心理抚慰、社会功能矫治与康复等措施。为实施“全人照顾”，全科医生制定处理方案时应注意在以下几方面加强与患者的沟通：①向患者详细解释说明病情，并向患者表示同情，对患者的痛苦表示理解，并给予心理抚慰；②向患者解释所制订的处理方案和措施，征求患者对处理方案的意见和看法，并对患者的意见和看法表示尊重；③就处理方案与患者交换意见，加强沟通，必要时作深入细致的解释说服工作，最终与患者达成共识，并根据具体情况及患者的态度适当调整处理方案；④启发患者的主观能动性，争取患者的自主性，鼓励患者承担起健康自我管理的责任，让患者充分参与处理方案的制定、修改与实施过程。

由于全科医生对现患问题的处理是整体性的、系统性的，并不是单纯从疾病角度出发，没有忽略患者的心理需求和社会功能方面的照顾，所以在确认和处理现患问题时，患者的顺从性、遵医率及对全科医生的信任度和满意度都是非常高的。

“以人为中心的健康服务”强调连续性管理。所谓连续性管理是指在时间上的不间断性管理，甚至是对服务对象从生到死整个生命过程的管理。管理的任务既包括对现患问题的管理，也包括对人的心理、社会各方面的管理，其中以对现患问题的管理为重点。

在确认现患问题并制定实施处理方案之后，全科医生应对现患问题实施连续性管理。连续性管理的主要内涵主要体现在：一是对患者不良行为生活方式的管理，尤其是对与现患问题关系密切的不良行为生活方式的管理，例如，现患问题以原发性高血压病为主的患者，全科医生在完成及时的高血压诊断治疗的同时，应教育劝解患者及其家人控制或减少对食盐的摄入等等；二是患者心理状态的管理，不良心理状态是构成现患问题的重要因素，也是长期连续性管理的主要内容，例如原发性高血压患者，在进行管理时，应教育患者保持愉快、轻松、和谐的心态；三是注重社会功能方面的长期管理，例如因现患问题引起的患者的休工、休学、社会或家庭角色功能的缺失等方面的管理。

有些现患问题尤其是慢性疾病，并非一次短暂的诊治或处理就能解决所有的问题，需要长期的、连续性的管理。这种连续性的管理可以覆盖患者的各个生活时期，也可以贯穿于患者的一生。

“以人为中心的健康服务”注重提供预防性照顾。“预防为主”是医疗卫生服务的重要指导方针，也是人类与疾病做斗争的明智策略。全科医生在诊治疾病、为患者提供服务的各个环节都应体现“预防为主”策略。尤其是一些慢性病，如高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤及意外伤害等疾病，其预防的意义更为重大，预防效果也更为理想。全科医生应发挥自身预防性照顾方面的优势，将疾病的预防贯穿渗透到健康照顾的整个过程。

全科医生对服务对象现患问题的处理、连续性管理及预防性照顾，都是在患者适当求医、遵医的基础上实施并产生效果的。如果医生为患者制订了科学合理的处理实施方案，但由于患者求医和遵医行为不当，不能与医生协调配合，那么医生与患者对健康的共同期望同样会成为泡影。因此，“以人为中心的健康服务”对于患者的求医行为、遵医行为格外关注，全科医生应想方设法提高患者的遵医率，纠正其不良求医行为，以保证医疗服务的质量。

常见的影响患者求医行为及遵医行为的因素主要有：患者的思想意识、价值观，尤其是健康观、健康因果观等；患者的心理状态，如对疾病格外敏感；患者的经济条件与经济能力；当地医疗服务资源的多少、服务模式与水平；对医生的信任感等等。

以人为中心的健康服务模式，其应诊过程主要包括全面收集患者“三维”（即生物、心理、社会三方面）资料、临床判断与评价、医患双方协同制订处置计划、利用各种资源提供服务等四个环节。以下主要介绍如何全面收集患者生物、心理、社会三方面的“三维”资料。

背景资料主要包括患者的个人背景、家庭背景和社会背景三方面。只有全面收集患者的背景资料，才能了解患者是什么样的人，才能正确把握和理解患者主诉症状和问题的性质，才能找到问题产生的真正原因，从而从根本上采取措施解决患者的问题。

主要包括生理、心理和社会三方面。生理背景包括患者的性别、年龄、疾病与健康状况等，这些背景资料可通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等获得。生理背景资料的收集无论是对全科医生还是专科医生都是重要的，医生可以根据这些资料科学准确地判断患者的生理和病理状况。一般而言，全科医生更加注意患者生理背景资料的宽度、广度及其相互联系和影响，而专科医生则较关注于资料的精深度。心理背景是指患者的心理状态与特征，主要包括气质与性格、需要与动机、情绪与压力等方面。社会背景是指患者社会层面上的相关状况，其资料包括患者的社会环境如经济、文化、宗教、风俗习惯、人际关系等方面。

主要包括家庭结构、家庭功能、家庭资源、家庭压力事件及家庭危机等方面。家庭是影响患者健康状况、疾病产生与转归的重要因素，家庭因素如家庭结构、家庭关系、家庭资源等均会对患者的健康产生不同程度的影响。例如，一位患原发性高血压的老大娘，可因儿媳性格乖戾不孝而致长期婆媳不和，由于婆媳矛盾，其精神可能长期处于紧张、焦虑甚至愤懑状态，如仅靠口服降压药物治疗高血压的效果会大受影响，血压难以降至正常水平。欲取得理想降压效果，除服降压药物外，医护人员尚需做儿媳的思想疏导工作，改变其暴戾性情，缓解婆媳矛盾，改善婆媳关系，消除精神紧张。可见，有时真正的患者或病因也许并非就是目前的就诊者或其表现出来的原因。

是指患者所居住生存的社会及社区环境背景。社会背景包括社会政治制度、经济文化水平、社会支持网络、社会保障制度、人际关系、社会价值观念、风俗习惯、宗教信仰等；社区背景是社会背景的缩影，包括患者所居住社区的环境状况、文化习俗、健康意识及健康资源状况、社区服务网络及管理制度等。

以人为中心的照顾模式要求医生要以问题为目标，关注并切实处理患者的问题，而非仅仅治疗疾病。患者的问题复杂多样，但大体上可归纳为健康问题和非健康问题两大类。健康问题属于医学范畴，确认并处理健康问题是医生应尽的职责；非健康问题不属于医学范畴，有些非健康问题处理起来难度也许较大，并非医护人员及医疗机构的力量之所能及，况且，非健康问题的确认与处理也许并非医生应尽职责，但因其与健康问题密切相关，医生也应该加以重视并动用各种资源尽力加以解决。

为了清楚、准确的认识、理解并描述患者的问题，医生应学习和掌握疾病、病患和患病这三个词语的不同含义。疾病（disease）是一个属于医学范畴的术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，这种生物学异常可以通过体格检查、实验室检查或其他检查而得以确认。疾患（illness）是指患者有病的感觉，是患者对患病的认识与体验；患者通过自我感觉和判断，认为自己患了病，可能确实有病，也可能仅仅是患者心理或社会方面的失调，因此，医生还需要将疾患置于患者个人的生活、家庭、社区和社会背景中来加以考虑。患病（sickness）是指人所处的一种社会地位和境况，指他人（或社会）认为或知晓此人现处于不健康状态下；“患病”状态下，个体可能确实有病，也可能是假装有病。疾病、病患、患病这三种情况可以同时出现在同一个体身上，也可以单独存在或交替出现。

全科医生要用以下三种“眼光”来分析处理疾病、病患和患病问题。首先，要以“显微镜”的微观眼光检查发现个体器官组织水平上可能存在的病灶；其次，用“肉眼”观察目前的患者，了解患者患病的体验与感觉；最后用“望远镜”的宏观眼光观察分析患者的家庭、社区与社会背景，以了解其“患病”状况。如此，全科医生就会树立起“立体式”或“全方位”的思维方式，并将这种思维方式紧密地与患者的需求联系在一起，运用到全科医疗卫生服务中去。例如，一位40多岁的男性患者因为“头痛头晕”前来就诊，接诊这位患者时，全科医生一方面要询问病史，为患者做体格检查、必要的实验室检查以及特殊检查以判断“头痛头晕”的生物学原因，另一方面，还要了解患者对“头痛头晕”的感觉和体验，要问清楚患者有什么担心和忧虑，患者也许一直在考虑“我为什么头痛”“我会得了严重疾病吗”“我会得了脑炎或高血压病吗”“我必须住院吗”“我需要手术吗”等问题，这些问题都是患者的主观感觉与体验，医生应当让患者充分将这些感觉和体验表达出来，给患者一个提出问题、诉说问题的机会；此外，医生还应询问该患者的家庭、社区与社会情况，了解患者的家庭成员、同事、朋友及邻居等对患者“头痛头晕”状况的态度，特别是应考虑到“患者的家庭经济状况如何”“他有什么家人来照顾他”“他的家人对他的健康状况会有什么担心”等问题，然后有针对性地为患者提供所需要的健康照顾。

患病体验（illness experience）是指患者所经历疾患的主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是罹患重病后可能会有力不从心、恐惧焦虑、孤独依赖、恋生怕死或厌世轻生等主观感觉。大多数患者会受到患病体验的困扰，造成生活质量下降。患者的患病体验虽带有主观性和经验色彩，但一般健康人是难以体验到的。对医生来说，疾患也许仅是一种医学概念而已，而对于患者而言，疾患则是一种深刻的、痛苦的甚至是难以忍受的体验。全科医生应及时了解并关注患者的患病体验，给予患者有效的心理抚慰和处理。

患者的患病体验是很复杂的，虽然带有一定的普遍性，但也带有一定的特殊性，常因人、因病、因时而异。一般来说，患病体验主要表现为患者躯体与精神、心理与社会两个方面的体验。

患者常有生理上的感觉如不适、疼痛、生理功能障碍等；心理上的患病体验常有心情紧张、焦虑、恐惧、失落、烦躁、易怒、性格变化等。这种生理上与心理上的感觉往往互为因果、相互影响，交织在一起。患病体验并非一定与疾患的严重性呈正比，个体对症状与不适的反应（阈值）及耐受力有所不同，故患病体验的体现程度也有差别。因此，当未发现生理和躯体问题的证据时便盲目否认患者的疾患与痛苦的存在显然是不合适的。例如心源性疾病可以引起躯体症状；某些严重疾病可以使患者丧失理智而出现暴躁易怒表现；某些恶性肿瘤或老年退行性疾病可使患者产生被抛弃感或孤独、与世隔绝感；而性病、艾滋病、癫痫等疾病会使患者有羞耻感等等，当遇到这些情况时，医生不应一味责怪抱怨他们，而应充分理解同情他们，给予他们更多的关心、爱护和充分的心理抚慰，采取各种措施化解他们的不安与痛苦。

疾患不仅表现为个体心理状态的变化，也会对患者所承担的家庭与社会角色产生影响。例如，许多人患病后常常会考虑“患病后我还能重新回去工作吗”“我的病会传染给家人吗”“乳腺癌切除术后我丈夫还会爱我吗”等许多问题，这些问题都会给患者带来心理上的紧张与焦虑，甚至影响到家庭和社会角色的功能。在某些特殊情况下，疾病会给患者带来严重后果，例如骨折对于在办公室工作的人来说可能算不了什么，但对于一名职业运动员来说，则危害巨大，他的职业运动生涯可能会因此而终结。因此，医生了解“疾患对患者意味着什么”是十分重要的。

全科医生在以人为中心的健康照顾中，需要详细了解和掌握患者的行为及其健康信念模式。

患者的行为包括患病行为、就医行为及遵医行为等，这些行为的产生大多与患者的健康信念模式密切相关。

患者的患病行为（illness behavior）分为广义与狭义两种。广义的患病行为是指患者患病后表现出的与疾病有关的所有行为；狭义的患病行为是指患者在就医过程中向医生诉说问题的同时，所表现出的对自身健康状况、医学解释及医疗服务的态度与行为。患者的患病行为与患者的个性特征、生活与文化背景、健康信念模式、疾病因果观、占主导地位的需要层次和生活目的等因素密切相关。例如，一个经济状况较差的人患了癌症，往往表现为不愿意接受费用昂贵的治疗，甚至表现为不愿接受任何治疗；一个经济状况好又享受公费医疗的中年知识分子患了癌症，则意味着其宏伟的人生计划受到重挫，患者可能会希望在剩下的有限时间里最大限度地体现自己的人生价值，因而，患者可能会积极配合治疗，同时对工作还会表现出极大的欲望和热情。

当然，疾患对患者生活的影响是多方面的，这些影响主要包括：①造成了经济拮据；②正常的活动被限制；③搅乱了生活规律；④威胁机体的完整性；⑤威胁个人的生命；⑥导致某一种或几种关系的破裂（如恋爱关系、婚姻关系、工作关系等）；⑦导致生活意义的丧失；⑧打断了正在执行的某些重要计划。

健康信念模式是指人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度。这一模式有两层含义：一是个人对疾病威胁的感受，包括疾病对个人危害的性质与程度，以及个人被疾病侵袭危害的可能性（易感性）；二是对疾病防治和保健行为所带来利益的认识。健康信念模式（图2-2）的基本理论假设是当认定某一特定疾病对某人威胁很大，而采取就医行为所产生的效益很高时，则此人就可能就医，以获得适当的预防或治疗照顾；反之，则可能不会就医。健康信念模式受个体背景因素的影响，如个体的生理、心理、社会背景等因素，也受到外界提示因素的影响，这些外界提示因素可来自医生、传媒、亲友等。

健康信念模式关系到患者就医行为的价值与可能性，全科医生应积极主动地了解患者的健康信念模式。要了解患者对自身健康的关心程度，搞清楚患者对相关疾病的严重性和易感性等问题的认识是否正确及认识程度；通过问诊、医患交流等手段了解患者对就医的效益有何考虑，其就医行为是否正确？患者的上述这些认识和想法不仅影响其就医遵医行为，还会影响疾病的转归与预后。总之，只有了解了患者的健康信念，才能从中发现可能存在的问题并予以引导与纠正，帮助患者改变其健康信念模式，从而使患者产生正确的健康行为，减少和杜绝那些因健康信念模式不正确而导致的“过度就医”“过少就医”及“不遵医行为”等不健康行为。

患者到诊所、医院或其他医疗机构就诊，必定抱有一定的期望和目的。了解患者对医生的期望，满足患者就医目的，这也是“以人为中心的健康照顾”的基本要求。患者就医的原因、目的和期望主要体现在以下七个方面：

1.躯体方面的不适超过了能够忍受的限度　对疾病引起的不适、疼痛或某些能力的丧失达到了无法忍受的程度，迫使患者去寻求医生的帮助。这种情况大多数发生在罹患急性或严重的躯体性疾病的患者身上，此时，尽快解除痛苦、挽救生命即是患者的最大需要。

2.心理方面的焦虑达到了极限　患者对疾病引起的不适、疼痛或某些能力的丧失尚能忍受，但对症状、体征和疾病的意义产生了误解，引起严重的心理焦虑反应，迫使其寻求医生帮助从而就医就诊。患者有时会直接提出自己所焦虑担忧的问题，希望得到医生的解释、帮助和安慰。有些情况下则是患者会过分强调甚至夸大其痛苦的体验及症状体征，但是缺乏相应的客观证据，这也间接反映了患者心理方面的严重焦虑。

3.出现了信号行为　患者自认为一些信息和征象与某些疾病有关，例如患者出现了症状或体征，希望与医生一起讨论或做出诊断。出现信号行为时，患者是否就医，既取决于患者的医疗知识，也取决于患者所秉持的健康信念模式，同时与医疗卫生服务的获得是否方便、及时等因素有关。

4.出于管理方面的原因　如因就业前体检、开具病假条或医疗证明以及提供民事纠纷的有关医疗信息等原因而就医。

5.机会性就医　患者因为其他原因到诊所或医院接触到了医生，顺便提及自己的一些症状和体征，称为机会性就医。例如母亲带自己的孩子到诊所看病，借机向医生诉说自己的症状与体征等。机会性就医往往可以发现一些早期的病征。

6.周期性健康检查或预防、保健

7.随访　患者应全科医生的预约而就诊，或是出院或手术后的随访，多数为慢性病患者。

患者就诊时对医生的期望可分为以下两大类：

（1）共同的期望：这是大多数患者所怀抱的期望，主要有①对医生品德和服务态度的期望；②对医生医疗技术水平的期望；③对医生服务技巧、同情心、人文关怀能力的期望；④对就诊结果的期望。

（2）特殊的期望：是指患者带有个性特征的期望，或在特定背景、特殊情况下的患者期望。例如，患者证明自己健康无病或延长病休时间的期望、欲利用某些特定卫生资源的期望、对某些医生或医疗机构的特殊要求等均属此类。

美国著名人本主义心理学家马斯洛（Abraham H.Maslow）在他的需要层次理论中指出，人的需要呈金字塔形，由低到高分为5个层次，分别是生理需要、安全需要、社交需要（包括情感归属及爱的需要）、自尊的需要、自我实现的需要等。低层次的需要是人的基本需要，满足后再逐渐产生更高一级的需要。患者在生理和安全等低层次需要达到满足后，还会产生哪些需要与患者对自己的定位及所处的情景等因素有关。患者就诊时对医生的期望与患者的需要层次有关，全科医生应该深入分析不同患者的不同需要，并正确地、适时地加以引导和满足。

询问病史是发现患者的问题，收集患者主诉、症状、体征及相关背景资料的主要手段。询问病史时，除询问主诉、现病史、既往史、家族史、遗传史、职业史之外，全科医疗中为更详尽地了解把握患者存在的问题，还应特别注意以下两点：

全科医生接诊患者询问病史时，应当用心倾听患者的诉说。聆听患者的主诉是医生给予患者的良好的最初印象，便于进一步建立和谐的医患关系，同时医生只有聆听患者的诉说，才能从中发现问题，找出患者就诊就医之症结和原因所在。另外，诉说对患者来说也是一种求助性行为，具有使患者精神放松和治疗的作用。如果医生不在意患者的诉说，表现出不耐烦情绪，甚至无故打断或终止其诉说，不仅会影响到对患者病情的深入了解，也会使患者对医生产生不满情绪，从而影响和谐医患关系的建立。

临床工作中有两种问诊方式，即封闭式问诊和开放式问诊。封闭式问诊往往有明确的目的和对象，医生常把注意力集中于预先假设的疾病上，围绕患者的主诉进行询问，去寻找证明该种疾病存在的依据。封闭式问诊易受先入为主的影响而诱导患者，使患者的陈述涉及面较窄，仅局限于医生感兴趣的问题或主诉上，因而有可能遗漏一些重要的线索，同时，这种问诊方式还忽略了对患者生理、心理、社会各方面的主观需要的询问和了解。因此，为了客观、准确、全面、详尽地采集患者病史和背景资料，全科医生接诊时应该先用开放式问诊，运用开放式引导的方法，让患者敞开心扉尽情诉说，医生耐心倾听，从患者的诉说中发现蛛丝马迹，寻找问题所在，待患者将问题诉说清楚并将问题集中于某几种假说之后，医生再适当地运用封闭式问诊逐步地加以判断和鉴别。

全科医生收集患者的心理、社会背景资料，主要借助于开放式问诊方式获得。开放式问诊有时很琐碎，患者阐述的内容很多很杂，医生怎样从中选择并记录下有价值的线索，则成为全科医生问诊时的一个重要问题。Stuart和Lieber-man于1986年提出了BATHE和SOAP（to BATHE）两种开放式问诊及记录格式。

这是一种适宜于全科医生的开放式问诊，其格式如下：

B（background）：背景。即了解患者的就医背景、心理状况和社会因素等。医生最常问的问题是：“最近你的自我感觉怎么样？”“最近家里情况怎么样？”“最近家里有什么事吗？”“从你觉得不舒服到现在，你的生活有所变化吗？”等等。

A（affect）：情感。即询问了解患者的情绪、情感及其变化。医生常问的问题有：“你觉得家庭生活如何？”“对家庭生活有何感受？”“最近工作、学习情况怎样？”等。

T（trouble）：烦恼。即主要了解现患问题对患者带来的影响。医生常提的问题是：“你最近的烦恼有哪些？”“您最忧虑的是什么？”“您觉得这些问题对您意味着什么？”等等。

H（handling）：处理。为了了解患者的自我管理能力。医生会经常问以下问题：“您打算如何处理这个问题？”“您是怎样处理这一问题的？”“您的家人在处理这一问题时给了您怎样的支持？”“您的同事给了您哪些帮助？”等等。

E（empathy）：换位体验。即移情，是对患者的痛苦和不幸表示理解和同情，从而使患者感觉到医生对他的理解、支持和关心。医生常常对患者表示真心同情和理解：“是的，您可真不容易啊！”“是的，换了谁都会这样！”“是的，要那样做的确很难。”等等。

BATHE问诊的语言很朴素，但正是通过这些朴实无华的问诊语言，医生可以很快了解患者的背景、问题产生的原因，并通过问诊给患者提供心灵上的抚慰和支持。BATHE问诊使患者能充分敞开心扉，深入医患交流，可使医疗服务更为有效。

这种问诊方式主要用来缓解患者的心理压力和社会压力，最终也能达到BATHE问诊的目的。BATHE问诊和SOAP（to BATHE）问诊常结合使用，使问诊能更体现以人为中心的照顾模式的优点。

S（support）：支持。是指医生把患者的问题尽量普通化、正常化，以免引起患者的过分恐惧或对解决问题丧失信心。医生常会对患者说：“其实您这病也算不了什么大病。”“好多人都会遇到像您这样的麻烦。”“您打算从何处入手来处理这一问题呢？”等等。

O（objectivity）：客观。指医生科学地、客观地看待患者的问题，医生须保持适当的职业界限和自控，鼓励患者认清问题的现实性，引导患者客观地对待现实问题，并充分了解他们对问题的担忧，最终医生要给予患者克服解决问题的希望。医生常会说道：“不要紧，我们一起想办法，问题总会解决的！”“别担心，办法总会有的！”“最糟糕的结果又能会是什么呢？请相信我。”等等。

A（acceptance）：接受。是指鼓励患者接受现患问题和其他现实，对这些现患问题或其他问题不做出判断，但医生要帮助患者树立起对自身、对家人的乐观态度。医生常说的话是：“对自己不要太苛刻，你已经做得够好的了！”“这我们完全可以理解！”“没什么大不了的，办法总比困难多。”等等。

P（present focus）：关注现在。即鼓励患者关注眼前，不要一味悲叹过去，也不要担心将来，要做好现在应该做的每一件事。医生常会说道：“如果坚持，会有收获的！”“如果换个方式，结果会不会更好些呢？”等等。

医患关系是指医疗活动中所形成的患者和医者两者之间的人际关系。医疗活动中，患者在沮丧、病痛或危急中呼吁帮助，他人则怀着关切的心情想要来帮助患者，这种想要帮助患者的人便成为了“医者”（healer）。患者求助和医者提供帮助的愿望促成了这种医患关系的建立和发展。医患关系的本质也是一种人际关系，但这种人际关系具有特殊性，即在医患关系中医者与患者双方都是主体。医患关系是医疗活动中最基本也是最重要的人际关系。

美国学者萨斯（Szase）和荷伦德（Hollendel）提出了医患关系的四种不同模式，即主动-被动模式、指导-合作模式、共同参与模式、医患关系的“信托”模式。这四种模式是依据医疗过程中实际医疗措施的决策与执行中医生和患者各自主动性的大小而确定的。

在这种模式中，医生处于主动或支配地位，患者完全是被动的。一般地说，对于昏迷、手术、婴幼儿或精神患者适用于这一模式。由于患者没有主动性，完全听由医务人员的处置，医务人员必须具备高度的责任感、高尚的道德和高超的技术水平，否则会对患者产生不必要的伤害。

该模式中的患者有一定自我意识要求，需要医生给予帮助，并愿意合作。患者常常把医生置于权威性位置，医生也自觉或不自觉地在医疗活动过程中使用自己的权威，发挥出指导作用。这是目前我国某些医疗机构较为常见的一种医患关系模式。主要适用于对疾病了解较少的急性病患者和外科手术恢复期患者等。

该模式以医患双方平等为基础，医生和患者双方都怀有防治疾病、维护健康的共同愿望，医患双方相互支持，相互配合，共同与疾病做斗争。这种模式中，医患之间相互依存，相互尊重，作用是双向的，对诊疗方法和结果双方都感到满意，是值得提倡的一种医患关系模式。该模式适用于一些慢性疾病的诊疗，如高血压病、冠心病、糖尿病等与生活方式有关的疾病，也适用于与家庭、社会问题相关的健康问题的患者。

这是一种较为理想的医患关系。该模式要求医患双方相互理解、互相尊重、相互支持。所谓“信托”是指在医患双方自愿建立起来的一种类似契约的关系，在这种契约精神约束下，医患双方要尊重彼此拥有的权利，并且医者要给予患者较多的决定权。在这种模式中，患者“信任”医生，并将自己的健康与生命“托付”给了医生，因此称之为“信托”模型。医患之间的信任是建立“信托”模式的基本前提。全科医疗中适宜于建立医患关系的“信托”模型，这是由全科医疗的性质和特点所决定的。

影响医患关系的因素主要有以下几个方面：

主要包括医务人员的价值趋向、道德水平、心理状态、职业志向以及对社会及患者的责任感；医务人员对服务对象的人文关怀程度、服务能力等等。

主要包括患者的道德价值观、健康素养、文化修养、社会地位与自尊程度；患者的人格特征、个人品质与交际能力；患者对疾病的认知状况、主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求和参与能力；患者的心理状态、患病体验与就医经验；治疗的结果与满意度等。

主要包括医疗机构的服务理念、服务与管理程序，医疗机构收费的合理性与监督机制等。

综上所述，要建立良好的医患关系，必须首先从医疗卫生机构的管理和提高医务人员自身素质入手，培养其积极向上的人格、稳定的情绪和良好的心境。另外，医务人员要及时发现自己的不良情绪，随时进行疏导和矫治。尊重和理解患者是医患能否沟通的关键，医生应该认识到自己和患者是平等的，自己比对方多的仅仅是专业知识和技能。医务人员必须掌握与患者心理沟通的方法。医务人员应该了解患者的心理需求，有针对性地做好心理疏导工作，同时正确引导患者及其家属对医疗卫生机构的诊疗和护理等卫生服务的期望水平。

有利于患者是医学伦理的基本原则。有利于患者原则主要包括两层含义：一是不伤害患者，不伤害患者的真正意义不在于消除任何医疗伤害如肌肉注射、静脉点滴或各种手术等所引起的程度不等的躯体不适，而在于培养医务人员的责任心，使医务人员牢固树立以患者为中心的理念与意识，不能人为地制造对患者的伤害。二是为患者谋利益，即满足患者正当的心理需求和社会需求。

患者的自主权是指患者在接受医疗卫生服务过程中，就有关自己的健康问题或疾病做出的合乎理性的决定以及采取的负责的行动。全科医生应当充分尊重患者及其家庭成员的自主性决定，如患者自主选择医护人员，或自主选择就诊医疗卫生机构等。医方尊重患者自主权，并不意味着放弃或者减轻医方道德责任，也不意味着医方完全遵从或听命于患者的任何不合理意愿和要求。当患者昏迷或病情十分危急，需要立即进行处置或抢救时，患者本人没有能力行使自主权时，其自主权可由医方或家属代由行使；或患者患有对他人和社会产生危害的疾病而又有不合理的要求和行为时，其自主权不应得到满足。

知情同意是指医务人员在采取医疗、预防、保健、康复等相关行为之前，必须征得自主性服务对象的知晓和同意。如果患者缺乏自主性或足够的认识与理解能力，则需征得其家属的知晓和同意。知情是前提与条件，同意则是结论和目的。“知情”应当满足于如下伦理条件：医务人员提供信息的动机和目的完全是为了患者的利益；医务人员提供了让患者做出决定的足够信息；医务人员应向患者做出必要的解释和说明。遵循知情同意原则可充分发挥患者的主观能动性，使其积极参与卫生服务的全过程，有利于建立平等和谐的医患关系，并能减少或避免医疗纠纷。

公正原则的含义包括两方面：即平等对待患者和合理分配卫生服务资源。平等对待患者是指医务人员对不同的患者应一视同仁，满足每位患者的正当愿望与合理要求，因为医患双方及每位患者在人格尊严上是平等的，没有高低贵贱之分，每位公民都享有生命健康权和基本的医疗保障权。合理分配卫生服务资源包括宏观分配上的公正和微观分配上的公正两个方面，前者指各级政府及行政部门对卫生服务资源进行合理配置，后者则指对卫生服务资源具体内容的分配，如住院床位的分配，卫生稀有资源的分配等。

保守秘密既是卫生服务工作中非常重要的一项原则，又是一种医疗保护措施，可使患者免受某些不良医疗信息的刺激与伤害，有益于患者的身心健康。保密原则的具体内容可包括：①保守患者的秘密，包括患者的个人隐私、生理缺陷等；②对患者保守秘密，即不宜直接透露给患者某些不良甚至有可能导致新的伤害的信息，如恶性的诊断、预后等医疗信息；③保守与国家利益密切相关的医疗与科研工作秘密；④其他需要保密的情况等等。

医患沟通是指医患双方在医疗卫生服务活动中所进行的以患者健康问题为主要内容的人际交流。医患沟通所交流的内容不仅限于患者的健康问题信息，也包含医患双方之间思想、愿望、要求等方面的交流，还包括医患双方之间情感的传递。良好的医患沟通有助于医疗行为的顺利进行，是开展一切医疗服务活动的基础与保障。良好的医患沟通离不开沟通技巧，而语言又是医患沟通所依赖的重要手段和工具，在语言沟通中医生需要注意以下几个方面。

良好的沟通氛围包括适宜的沟通地点、和谐的沟通气氛、充足的沟通时间等等。沟通地点应选择室内，可选择诊室、家中或室内工作场所等，所选场所应宽敞明亮，整洁舒适，气温适宜，避免患者产生局促感；医护人员应仪表整洁，态度和蔼可亲，面带微笑，主动与患者打招呼；要给患者留有充足的交谈时间。交谈中应尽量避免闲杂人员进出，医护人员也不宜频频接听电话或分心做其他无关事情，这些都会令患者感到隐私权被侵害或不被重视。

认真倾听也是一项重要的沟通技巧。交谈时集中注意力耐心倾听患者的谈话，对患者诉说的内容和表达方式保持敏锐的观察力，与患者保持适度的目光接触，对患者谈话及时做出适当的面部表情反应，都能够消除患者的戒备心理、不安全感，拉近医患双方的距离，提高语言交谈效果。

在医患语言交流中，医生是主导者。交谈时，全科医生要提前调阅患者健康档案，做好充分准备。全科医生要了解患者需要什么，想说什么，有什么话想说而没有说出来等等，要及时鼓励患者敞开心扉尽情诉说。开放式问诊是全科医生的主要问诊交谈方式，但限于交谈时间关系，交谈时医生还要善于把握或引导交谈的方向，使交谈过程既自然流畅，又不至于离题太远。

交谈时患者因种种原因或顾虑，对有些问题会一带而过，甚至故意隐瞒；也可能会因文化程度较低，不能准确清楚地说明病情，以致重要的问题被遗漏或简略叙述。医生应当明察秋毫，及时地注意到并紧紧抓住这些迹象，要求患者做进一步说明和解释。有疑问时不应轻易放过，要及时对疑问深入交谈探讨并加以澄清。如果患者由于种种原因拒绝提供真实情况，就不要勉强，可等到建立起良好和谐的医患关系，双方取得更进一步的信任之后再就该问题进行交流。但如果属于诊断治疗中所必需的重要资料和信息，则应向患者说明这些资料对诊治疾病的重要意义与作用，帮助其消除顾虑，获取患者积极合作的态度。

除语言交流之外，医生的面部表情、眼神、手势、身体姿势和仪表等也是医患交流的重要形式。具体说来，医患交流时医生应面带微笑，应与患者保持一定的目光接触，表示在关心和关注患者，不会忽略或遗漏患者表现出的非语言信息，但不宜长时间注视患者，或长时间紧盯患者身体某一部位，以免使患者感到紧张与局促不安。医生的目光应安详、坦然、柔和，既有很强的洞察力，又不宜“目光炯炯”。总之，医生的面部表情、眼神、手势、身体姿势等都应保持适度，体现出庄重、自然、亲切、理性的魅力。医生的仪表应整洁大方，忌邋遢、怪异发型、奇装异服等，不宜有纹身。