男性患者，56岁，以“反复发热2年”为主诉于2014年7月入院。入院前2年，患者出现发热，体温最高39.0℃，伴咳嗽、咳痰、多关节疼痛，于当地医院就医，胸部CT显示双肺渗出影部分实变，左侧胸腔积液，采取阿莫西林抗感染治疗，症状无好转。胸腔积液相关检查结果：李凡他试验（++），白细胞（++++），葡萄糖7.01mmol/L，腺苷脱氨酶28.1IU/L，乳酸脱氢酶516IU/L。当地医院考虑有结核性胸膜炎可能，予“利福平+异烟肼+乙胺丁醇”诊断性抗结核治疗13天。患者仍反复发热、咳嗽、咳痰，查抗核抗体（+++），抗SS-A抗体（++），抗组蛋白抗体（++），抗ds-DNA抗体14%。当地医院诊断为系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），停用抗结核药物，予以甲泼尼龙抗炎、羟氯喹抑制免疫治疗，患者体温降至正常，出院后遵医嘱口服泼尼松、羟氯喹，但仍间断发热。7个月前，患者自行停药。1个月前，患者体温再次升至39℃，伴咳嗽、咳少量白色黏液痰，自服泼尼松（10mg，每天1次），体温仍波动于38～38.5℃。当地医院查胸部CT显示右肺上叶多发斑片影、渗出影。患者入我院进一步诊治。发病期间，患者体重减轻10kg。

患者20年前因急性胃穿孔行胃大部切除术；2个月前右肩部出现脓疱，未处理，1周后自行破溃；吸烟30年，吸烟指数600。

体温38.5℃，脉搏105次/分，呼吸19次/分，血压112/50mmHg。神志清楚，消瘦外观，全身皮肤无皮疹，右肩部可见一大小约3cm×4cm溃疡，周围可见灰白色脓苔，无渗血，周围皮肤无红肿、波动感。双侧腋窝、腹股沟可触及数个肿大淋巴结，最大者直径约1.0cm，质韧，无触痛，边界清楚。双肺呼吸音粗，未闻干、湿啰音。心律齐，未闻杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢关节无肿胀、畸形、触痛。

血常规：白细胞（white blood cell，WBC）计数4.9×10 ⁹/L，中性粒细胞比例（neutrophilic granulocyte percentage，N%）78.4%。血清白蛋白（albumin，ALB）24g/L。降钙素原（procalcitonin，PCT）0.65ng/ml，C反应蛋白（CRP）43.60mg/L，血沉（ESR）20mm/h。

右肺上叶多发斑片影、渗出影（图1-3-1）。

①发热待查（有SLE可能）；②右上肺阴影性质待查。

患者为中年男性，呈慢性病程，既往有SLE诊断及服用激素史，长期吸烟。

反复间歇发热，消瘦，伴咳嗽、咳痰、关节痛；多种抗生素、糖皮质激素治疗效果均欠佳；曾行诊断性抗结核治疗；右肩部可见一溃疡，双侧腋窝、腹股沟可触及肿大淋巴结。

血象正常，轻度贫血，血小板正常，尿常规正常，血沉增快，C反应蛋白轻度升高，低白蛋白血症。

胸部CT示右肺上叶多发斑片影、渗出影。

本例患者为中年男性，缓慢起病，反复间歇发热2年，消瘦，伴关节痛，外院查抗ds-DNA抗体14%，抗核抗体（++），抗组蛋白抗体（++），需考虑系统性红斑狼疮可能。但是，根据系统性红斑狼疮国际临床协作组（Systemic Lupus International Collaborating Clinics，SLICC）在2009年美国风湿病学年会（American College of Rheumatology，ACR）大会上发布的SLE分类标准，本例患者SLE诊断依据尚不足，需进一步收集临床证据。另外，影像学检查显示右肺上叶多发斑片影、渗出影，故还需考虑其他病因所致发热可能。

患者为中年男性，体形消瘦，已间断发热2年，伴咳嗽、咳痰，胸部CT提示右肺上叶多发斑片影、渗出影，周边可见卫星灶，抗细菌感染、糖皮质激素控制效果不佳，应考虑结核病可能，可查痰结核分枝杆菌涂片、T-SPOT试验、支气管镜检查协助诊断。

患者存在营养不良、长期服用糖皮质激素和广谱抗生素等危险因素，右肺上叶多发斑片影、渗出影，因此还需考虑肺部真菌感染，如隐球菌、曲霉菌等感染可能，可查痰真菌培养、（1，3） -β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）协助诊断。

根据患者发热等临床表现，考虑有SLE可能，SLE可能累及肺部，但目前SLE诊断依据不足，需进一步检查明确。

患者为中年男性，近2年来出现进行性消瘦，双侧腋窝、腹股沟可触及肿大淋巴结，应警惕血液系统肿瘤，如淋巴瘤可能。但是，淋巴瘤伴发热多提示病情进展迅速，而本例患者病程已长达2年，血常规检查仅提示轻度贫血，故考虑淋巴瘤可能性小，必要时可行骨髓穿刺进一步排除。

CRP 43.60mg/L，ESR 20mm/h，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体阴性，T-SPOT试验阴性，多次血培养、尿培养阴性。

抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）阳性（1∶3200），抗可提取核抗原抗体（extractable nuclear antigen antibody，ENA）、抗核小体阳性，抗双链DNA、抗SM、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）均阴性。

免疫球蛋白G 24.20g/L，补体C3 0.84g/L。

正常。

镜下见双侧主支气管及各叶段支气管黏膜光滑，中等量黏稠分泌物附着管腔（右侧明显），右上叶后段开口有少量碳墨样色素沉着（图1-3-2）。支气管肺泡灌洗液（BALF）呈白色、浑浊外观；细胞学分类显示，中性粒细胞63%、淋巴细胞18%、嗜酸细胞8%、巨噬细胞11%；抗酸染色阴性。支气管分泌物未培养出真菌。经支气管镜肺活检显示间质纤维组织增生，部分区域见肉芽肿性病变，抗酸染色和结核分枝杆菌核酸检测均为阴性，六胺银染色阴性。

根据上述检查结果，仍考虑SLE可能性大，但仍不能确诊（免疫学检查指标符合诊断标准，临床症状不典型）。

支气管镜检查见中等量黏稠分泌物附着管腔，支气管镜肺活检见肉芽肿性病变，提示肺部存在感染性病变，不能排除肺结核。综合考虑患者临床表现及相关检查结果，针对肺部感染，予莫西沙星抗感染治疗。

患者右肩部溃疡可能为系统性红斑狼疮累及皮肤所致，可行局部组织活检明确。

患者体温降至正常3天后，再次出现发热。复查胸部CT（图1-3-3）示右上肺病灶明显进展且有空洞形成，左上肺出现新病灶。

血常规：WBC 3.8×10 ⁹/L，N% 63.8%。生化：白蛋白22g/L，球蛋白44g/L。真菌G试验、GM试验均阴性。血清铁蛋白（serum ferritin，SF）972.50μg/L。C反应蛋白45.20mg/L。血沉18mm/h。

左侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟区多发淋巴结肿大。

右肩锁关节及锁骨浸润性病变，以炎症可能性大。

病理结果倾向结缔组织病所致慢性炎症改变。

病理结果符合狼疮性肾炎（图1-3-4）。

经上述检查，患者系统性红斑狼疮诊断明确，但反复发热且肺部病变较前进展，故高度怀疑肺结核可能，故停用莫西沙星，加用“口服异烟肼（0.6g，每天1次）、利福平（0.6g，每天1次）、乙胺丁醇（0.75g，每天1次）、吡嗪酰胺（1g，每天1次）”诊断性四联抗结核治疗，并予甲泼尼龙［40mg每天1次或0.67mg/（kg·d）］治疗。

送检肺泡组织中见特异性肉芽肿形成，并见多核巨细胞反应（图1-3-5），抗酸染色阳性，结核分枝杆菌核酸检测结果阳性，符合肺结核伴干酪样坏死。

①系统性红斑狼疮；②继发性肺结核。

经四联抗结核治疗及甲泼尼龙抗炎治疗后，患者体温恢复正常，2周后复查胸部CT显示病灶较前有所吸收（图1-3-6）。

发热病程3周以上，体温>38.5℃，经常规检查和经验治疗仍不能明确病因的发热，称为不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）。发热的病因可分为感染性疾病（包括细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等病原体感染）和非感染性疾病（包括肿瘤、结缔组织病、血液病、药物热、中暑等）。短期发热多见于感染性疾病；对于病程>4周者，则应鉴别特殊感染、风湿免疫病和特殊类型肿瘤。本病例病程长达2年，感染性疾病方面，除结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、布鲁菌和放线菌等所致慢性感染外，其余病原体导致的可能性小；非感染性疾病方面，肿瘤、血液病可能性也较小，需重点考虑结缔组织病可能。

系统性红斑狼疮国际临床协作组2009年在ACR大会上发布的SLE分类标准包括临床诊断标准和免疫学诊断标准两部分。

①急性或亚急性皮肤狼疮；②慢性皮肤狼疮；③口腔/鼻溃疡；④不留瘢痕的脱发；⑤炎症性滑膜炎，两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛；⑥浆膜炎；⑦肾：尿蛋白/肌酐>30mg/g或24小时尿蛋白≥500mg，或有红细胞管型；⑧神经系统：癜痫发作、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或脑神经病变、脑炎、急性精神混乱状态；⑨溶血性贫血；⑩白细胞减少（至少一次<4×10 ⁹/L）或淋巴细胞减少（至少一次<1×10 ⁹/L）；⑪至少一次血小板减少（<100×10 ⁹/L）。

①ANA异常增高；②抗ds-DNA检测2次阳性；③抗Sm阳性；④抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性，抗心磷脂抗体指标至少为正常值的2倍或中高效价；抗β ₂糖蛋白1阳性；⑤低补体：C3低，C4低，CH50低；⑥无溶血性贫血者直接抗人球蛋白试验阳性。

①有活检证实的狼疮肾炎，伴ANA阳性或抗ds-DNA阳性；②具备分类标准中的4条（包括至少一条临床标准和一条免疫学标准）。本例患者有ANA升高、低补体血症，具备两项免疫学标准，但虽有关节痛，而查体未见关节肿胀、触痛，不具备炎症性滑膜炎标准，亦不具备其他临床标准，故仅依靠分类标准不能确诊系统性红斑狼疮，最终经肾穿刺活检病理证实狼疮肾炎方才确诊。

系统性红斑狼疮肺部受累可以在疾病的任何阶段出现，可累及胸膜、肺实质、肺血管、气管、呼吸肌。急性期典型改变为特发性肺炎、肺底盘状或肺段性肺不张，病变可有游走性。慢性期病变多表现为小叶间隔增厚、网格状影、蜂窝状影、磨玻璃影，局限性肺气肿及盘状肺不张，以间质性改变为主，表现为肺纹理毛糙、模糊、扭曲、纤细、粗细不均匀及网状改变等异常。

系统性红斑狼疮合并肺结核表现为粟粒性肺结核、肺门和纵隔淋巴结肿大、结核性胸腔积液、肺空洞、结节状浸润灶、实变灶、磨玻璃影。其中以粟粒性肺结核、淋巴结肿大和胸腔积液表现为主。但其表现多不典型，与成人肺结核“多形态”表现不同。

系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病，可累及皮肤、肌肉关节、肾、肺部、神经系统等全身各个系统，患者可有多种自身抗体阳性。疾病本身及使用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗药物均可导致该病患者免疫力低下，容易继发各种机会性感染，特别是结核分枝杆菌感染。系统性红斑狼疮合并肺结核临床表现不典型，PPD试验阳性率低，肺部影像学表现亦不典型，给临床诊断带来较大难度，需从临床表现、炎症指标、影像学特征等方面查找证据，有时甚至需获得病理学证据方可确诊。