女性患者，29岁，家庭主妇，因“突发胸闷痛1天”，于2016年11月入院。入院前1天（即剖宫产术后2天），患者于情绪激动后突感左胸骨上段闷痛，急诊查肌钙蛋白I（TnI）1.30ng/ml（正常参考值：0.00～0.10ng/ml），氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）998.40pg/ml（正常参考值：<450pg/ml），心电图示窦性心律、电轴右偏、ST轻度抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF和V ₄），遂入院进一步诊疗。

患者于10年前体检时发现血压170/108mmHg，无伴随症状，未予治疗；孕3个月时，血压150/100mmHg，24小时动态血压正常，尿常规正常，建议行生活方式干预；孕7个月时，动态血压测量（ambulatory blood pressure measurement，ABPM）示24小时平均血压为149/96mmHg，白天平均血压为150/100mmHg，夜间平均血压为128/80mmHg，其余检查未见异常，临床诊断为慢性高血压合并妊娠，予甲基多巴对症治疗。2016年11月1日，孕彩超示羊水过少，2小时后剖宫术娩出3.3kg男婴。患者出生时为7个月早产双胞胎低体重姐妹之一（1.5kg）。父亲无高血压、糖尿病、冠心病等疾病；母亲家族多名成员患高血压（外公、母亲、2个舅舅、1个姨、双胞胎姐妹和1个弟弟）。

体温36.3℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/84mmHg。自动体位，对答切题；颈软，双颈静脉无充盈；双肺未闻干、湿啰音；心界不大，心率82次/分，S ₁强，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻器质性杂音；腹膨隆，中下腹可见一长约8cm横行手术瘢痕；肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，脾未及；双下肢无水肿，四肢肌张力正常，活动自如，未发现病理征。

血常规：白细胞12.0×10 ⁹/L，中性粒细胞比例86.9%，红细胞3.5×10 ¹²/L，血红蛋白100g/L，血小板146×10 ⁹/L。尿蛋白（++），尿红细胞（+++）。纤维蛋白原6.55g/L，纤维蛋白原降解产物（FDP）13.7μg/ml，D-二聚体4.17μg/ml。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C（胱抑素C）1.82mg/L。C反应蛋白143mg/L。TnI 2.00ng/ml，NT-proBNP 8516.00pg/ml。血生化全套：白蛋白27g/L，肌酐511μmol/L，尿酸823μmol/L，钾4.3mmol/L，钙1.98mmol/L，磷1.96mmol/L。血气分析（FiO ₂ 0.21）：pH 7.40，PaO ₂ 85.7mmHg，PaCO ₂ 31.4mmHg，BE 4.7mmol/L。降钙素原0.66ng/ml。甲状腺功能、血脂和肝功能正常，24小时尿香草杏仁酸（vanillylmandelic acid，VMA）和血儿茶酚胺正常，血肾素-血管紧张素-醛固酮水平正常。自身抗体检测未见异常。

肾脏B超见双肾肿大，未见弥漫性病变。心脏彩超提示肺高压（肺动脉收缩压60mmHg）。胸部CT可见双肺弥漫性病变伴水肿、双侧少量胸腔积液、少量心包积液，血管造影未见肺栓塞和主动脉夹层征象。

可见轻度系膜增生样肾小球病变伴急性肾小管损伤，HE染色（苏木精-伊红染色）可见部分肾小管扩张，PAS染色（过碘酸雪夫染色）见系膜细胞和基底增生，六胺银染色（PASM染色）见基底膜无明显增厚，MASSON染色见肾小球内无明显嗜复红蛋白沉积（图2-3-1）。

①急性肾损害：急性肾小管坏死，系膜增生性肾小球肾炎；②肾性高血压可能性大；③高尿酸血症；④低蛋白血症；⑤电解质紊乱（低钠、低钙、高磷）；⑥双侧肺炎；⑦少量心包积液。

以胸闷痛为主，除了持续高血压外，未发现其他阳性体征。

有家族性高血压，妊娠前即患高血压。

低蛋白血症，尿蛋白，血肌酐显著升高，尿酸升高，D-二聚体水平升高，自身免疫全套指标阴性，提示肾损伤、心肌损伤。

肾脏、心脏彩超见肾脏增大，心脏收缩功能正常，肺动脉压中度增高；胸部CT可见双肺弥漫性病变伴水肿，双侧少量胸腔积液，少量心包积液。

肾穿刺病理可见轻度系膜增生样肾小球病变伴急性肾小管损伤，未提示免疫复合物沉积。

羊水过少。

产后突发胸闷痛合并多器官损害的原因很多，病情变化快，需结合临床迅速鉴别诊断。

多以突发胸痛为主要表现，高血压是发病的最常见原因，妊娠也是其发生的独立危险因素。有资料表明，普通人群中主动脉夹层发病率为6/100 000，而妊娠期妇女发病率为0.6%。而且，该病死亡率极高。据统计，50%妊娠期妇女死亡是主动脉夹层所致。80%妊娠期主动脉夹层发生于妊娠后期和产褥期。除突发胸痛外，该病还可表现为脉搏短绌，心包积液，主动脉瓣反流，肢体收缩压差>20mmHg，晕厥，心电图ST段抬高以及夹层或血肿压迫或破入相应器官导致相应功能损害。CT检查对诊断主动脉夹层的特异性和敏感性接近100%。本例患者有临床症状和多器官功能损害，但CT检查未发现主动脉夹层，因此为该病可能性小。

妊娠妇女肺栓塞的发生率为同年龄非孕妇的7倍，剖宫产者产后肺栓塞发生率较自然分娩者高约20倍，妊娠高血压亦可增加产妇静脉血栓和妊娠合并肺栓塞的发病率。该病起病突然，患者突然发生不明原因呼吸困难、胸痛、脑缺氧症状。心血管系统的主要体征有心动过速，甚至舒张期奔马律、肺动脉第二音亢进、主动脉瓣及肺动脉瓣第二音分裂、休克、发绀、中心静脉压升高、颈静脉怒张、肝大。肺部主要体征有呼吸增快、湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变相关体征。心电图可见电轴右偏、T波倒置及右束支传导阻滞。血气分析可见PaO ₂低或Ⅰ型呼吸衰竭、PaCO ₂低或呼吸性碱中毒；血D-二聚体水平明显增高。胸部影像学检查可见肺栓塞或肺梗死。心脏超声提示右心负荷增加，肺动脉压升高。肺动脉CTA/肺通气灌注扫描特异性较高。本例患者氧分压基本正常，D-二聚体<5μg/ml，肺动脉CTA未见血栓栓塞，因此为该病可能性小。

是一种发生在妇女分娩前、后，病因不明，以心肌病变为基本特征的心脏病变，表现为产前3个月至产后6个月出现心脏扩大、充血性心力衰竭症状，临床特点符合扩张型心肌病改变。本例患者有心力衰竭表现，NT-proBNP升高、肺水肿以及心包少量积液，但起病突然，合并其他器官损害，心脏超声未提示心脏扩大，因此目前诊断围生期心肌病依据不足，应注意动态观察。

可表现为突发胸痛伴肌钙蛋白升高、心功能不全、心包积液，并有因心功能不全引起的其他器官损害（如肾功能不全等），患者多有近期病毒感染、发热，血清病毒抗体升高等病史。对于本例患者，需要动态观察，注意排除该病。

以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及明显水肿为特征，发生于妊娠晚期最常见的原因是重度妊娠期高血压疾病。

患者入院后第2天尿量400ml/24h；治疗一周后尿量为4370ml/24h，尿蛋白阴性，血肌酐98μmol/L，血尿酸471μmol/L，血钙2.54mmol/L，血磷1.39mmol/L，胱抑素1.27mg/L，TnI<0.001ng/ml。钾4.7mmol/L，D二聚体0.52μg/ml。心电图和心脏彩超未见异常。胸部CT表现未见异常。

经头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，复方α酮酸片补充α酮酸，尿毒清排毒，盐酸曲美他嗪营养心肌，碳酸氢钠纠正酸中毒，蔗糖铁补铁，氨氯地平5mg/d和比索洛尔5mg/d降压等治疗，患者症状较前明显改善。由于血压控制不良（150/100mmHg），改为坎地沙坦4mg/d和比索洛尔5mg/d降压。患者出院时血压为（135～125）/（75～85）mmHg。

慢性高血压合并产后迟发重症子痫前期。

患者出院后1个月，由于哺乳改服甲基多巴（0.25g，3次/天）继续治疗，血压基本正常，各项血、尿指标均正常；出院后6个月，仍服甲基多巴（0.25g，2次/天），血压正常，血、尿、肝肾功能指标均恢复正常；出院后9个月，情况良好。

本病例临床诊治的难点在于产后迟发子痫前期较罕见，症状、体征不典型，易被误诊或延迟诊断，而且可能发展迅速、病情凶险，严重危害产妇的健康，甚至生命安全，需要得到临床医师的重视。

妊娠期高血压疾病是一种特殊类型高血压，包括妊娠期高血压［妊娠时出现的高血压，产后12周内恢复正常，尿蛋白（-），产后方可确诊］、子痫前期（妊娠20周后出现高血压伴蛋白尿）、子痫（子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐）、妊娠合并慢性高血压和慢性高血压合并子痫前期。其中，子痫前期和子痫均属于重度妊娠高血压综合征，而子痫前期孕妇出现任何一种重度临床表现可诊断为重度子痫前期。从发病时间看，子痫/子痫前期可分为早发（34孕周前）与晚发（34孕周后）及产后迟发（产后48小时至6周）。

根据“中国妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）”定义：

妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：①尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；②无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官或血液系统、消化系统、神经系统等异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。从发病时间看，子痫前期可分早发（34孕周前）、晚发（34孕周后）及产后迟发（产后48小时～6周）。

慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥+；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等重度子痫前期的任何一项表现。

子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②持续性头痛、视物障碍或其他中枢神经系统异常表现；③持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；④肝酶异常：血丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高；⑤肾功能受损：尿蛋白>2.0g/24h；⑥少尿（24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血症伴腹水、胸腔积液或心包积液；⑧血液系统异常：血小板计数持续下降并<100×10 ⁹/L；⑨微血管内溶血表现：贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；⑩心力衰竭；⑪肺水肿；⑫胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

基因突变是导致单基因高血压的重要病因。检测是否存在致病性突变，可以帮助明确诊断病因，并给予针对性治疗，从而使患者高血压得到很好的控制。回顾本病例，患者应当诊断为慢性高血压合并产后迟发重症子痫前期。患者高血压发病年龄早（19岁），并有疑似早发高血压家族史，应进行高血压相关致病基因检测。采集外周静脉血，以乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝，应用基因测序技术，采用软件分析DNA，结合北京阜外医院千人数据库比对单基因高血压相关的43个致病基因编码区及侧翼区，发现患者存在罕见的 CACNA1D基因p.D307G（蛋白质第307位氨基酸由天冬氨酸变为甘氨酸）杂合错义变异（3号染色体7号外显子第一个碱基A→G变异）（图2-3-2）。 CACNA1D基因是编码L型电压依赖型钙通道重要活性部分ɑ亚单位基因之一，为一种蛋白编码基因，可调节钙离子进入细胞内，参与各种钙依赖过程。已有报道 CACNA1D基因相关疾病包括窦房结功能不良、耳聋、原发性醛固酮增多症、癫痫或中枢神经系统疾病、糖尿病、膀胱癌、前列腺癌等。

为了探究此变异是否与此患者疾病相关，我们对其 CACNA1D基因p.D307变异进行了扩大家系检测（图2-3-2、图2-3-3），结果提示，在检测的11位家系成员（包括此患者）中，有9位携带有p.D307G基因变异，其中6例有高血压患者，1例糖尿病合并垂体瘤，而未携带此变异患者父亲和姨（Ⅱ：3），血压均正常。而随访过程中我们发现，先证者双胞胎妹妹于2017年9月14日因血压高，孕彩超示几乎无羊水和球拍状胎盘在当地剖宫术娩出3.05kg男婴。根据以往报道和基因检测结果，提示 CACNA1D基因p.D307G杂合错义变异很可能为该家系的致病基因。因 CACNA1D基因被报道与原发性醛固酮增多症相关，故我们检测了此患者服药前及产后血浆醛固酮、肾素水平、醛固酮/肾素比值均正常，排除原发性醛固酮增多症。此突变是否为致病基因有待进一步功能学验证。

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）是一种特殊类型的高血压，也是妊娠期严重的合并症之一。子痫前期（preeclampsia，PE）是妊娠期高血压疾病最具有代表性的类型。HDCP（尤其PE）不仅影响孕产妇健康，还可影响后代远期预后，并使母亲余生患高血压和心血管疾病风险及其死亡风险明显增加。PE的危险因素包括年龄≥40岁，体重指数≥28，PE家族史，既往PE病史（尤其早发或重度PE史），存在或隐匿存在基础疾病［包括高血压、肾病、糖尿病和自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）］，妊娠间隔时间≥10年，此次妊娠收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg，孕早期24小时尿蛋白定量≥0.3g或持续存在（随机尿蛋白量阳性）等。由此可见，PE和心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）具有众多共性：共同的遗传风险，PE和动脉粥样硬化都是由血管炎症引起的内皮功能障碍及共同的危险因素，肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗和高血糖、血脂异常、高血压、心血管病家族史和代谢综合征。因此，除产科医师，心内科及其他各科医师均应关注PE早期诊断和及时治疗问题，以确保母婴健康。