男性患者，62岁，以“乏力2年，加重1个月”为主诉，于2016年2月27日入院。2年前，患者无明显诱因出现四肢乏力，无头晕、头痛、感觉异常、食欲减退、皮肤颜色变化以及尿量、尿色改变，未重视，未予诊治。1个月前，患者感觉乏力加重，伴味觉异常、食欲减退，但尚能行走，仍无头晕、头痛、感觉异常、皮肤颜色变化以及尿量、尿色改变。4天前，患者于外院就诊，颅脑磁共振显示双侧额叶缺血灶、脑萎缩，血生化检查提示低钠血症，尿比重位于正常低限，补氯化钠11g后未见明显好转。3天前，患者来我院就诊，复查血电解质仍提示低钠血症，继续补氯化钠7～9g/d，复查显示血钠波动于110～114mmol/L，钾3.5～3.9mmol/L。患者住院以进一步治疗。

患者既往身体健康；否认肝炎、结核及其他传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认冶游史及输血史，无疫区、疫水接触史；否认家族性遗传病史及家族性肿瘤病史；曾少量吸烟，已戒数年；少量饮酒。

体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸12次/分，血压128/69mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，全身皮肤、黏膜无黄染，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心率66次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常、对称，生理反射存在，病理征未引出。

双侧额叶缺血灶、脑萎缩。

尿比重1.015，尿蛋白阴性。

促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）20.96pg/ml；皮质醇：709nmol/L（8am），356.4noml/L（4pm）。

2016年2月23日（外院）：钠114mmol/L，氯79.5mmol/L，钾4.8mmol/L；2016年2月24日（我院）：钠109mmol/L，氯74mmol/L，钾3.5mmol/L；2016年2月25日（我院）：钠111mmol/L，氯78mmol/L，钾3.8mmol/L；2016年2月26日（我院）：钠110mmol/L，氯76mmol/L，钾3.9mmol/L，血浆渗透压229mOsm/L。

低钠血症，原因待查。

患者为中老年男性，缓慢起病，既往史、个人史及家族史均无特殊。

突出表现为乏力，无阳性体征。

多次血生化检查结果均提示低钠血症（109～114mmol/L）；尿比重位于正常低限；内分泌系统筛查结果基本正常。

双侧额叶缺血灶、脑萎缩。

经口服联合静脉补钠，患者乏力症状未见明显缓解，低钠血症未能纠正，提示补钠治疗效果欠佳。

低钠血症临床诊断较容易，但其病因错综复杂，病因诊断较困难。

①低张性低钠血症（血浆渗透压<280mmol/L）：是临床上最常见的低钠血症，常见原因为各种因素引起排钠过多，如应用利尿剂或脱水剂、腹泻、呕吐、大量出汗、大面积烧伤等；②等张性低钠血症（血浆渗透压280～295mmol/L）：常见病因为高血糖、高脂血症、高蛋白血症；③高张性低钠血症（血浆渗透压>295mmol/L）：常见病因为重度高血糖合并脱水等。

①低容量低钠血症：特点是体内钠和水的总量均减少，失钠大于失水，细胞外液容量不足，又称为低渗性失水或缺钠性低钠血症；②等容量低钠血症：特点是体液容量正常或升高，体内总钠含量基本正常；③高容量低钠血症：特点是体内钠和体液容量均增加，但体液总量增加更明显，出现低钠血症伴血容量增加。

本例患者缓慢起病，以乏力为主要表现，结合多次血电解质及血浆渗透压（229mmol/L）检查结果，符合低张性低钠血症表现。患者无利尿剂和脱水剂用药史，无腹泻、呕吐病史，无大量出汗、大面积烧伤病史，无颅内肿瘤、出血、外伤等病史，无直立性低血压、皮肤干燥、脉搏增快等容量不足表现，故不支持低容量性低钠血症诊断；无水肿、肺淤血、腹水等容量超负荷表现，不支持高容量低钠血症诊断。因此，考虑为等容量性低钠血症可能性大。

本例患者为中老年男性，初步诊断为低钠血症，临床分析为低张性低钠（等容量性）。等容量性低钠血症患者体检通常无容量不足表现，尿排钠较高（通常尿钠≥30mmol/L），最常见原因为抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）。患者入院时血钠明显低，应给予限水、静脉补钠治疗（日均补氯化钠10～17g），每小时复查血钠。

血钠100mmol/L，氯74mmol/L，钙1.90mmol/L，钾4.0mmol/L，CO ₂结合力19mmol/L。

白细胞计数3.7×10 ⁹/L，中性粒细胞比例59.2%，红细胞计数4.10×10 ¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数219×10 ⁹/L。

尿糖阴性，尿比重1.011，尿蛋白阴性。

正常。

24小时尿皮质醇105nmol/24h；24小时尿钾66.2mmol/d，24小时尿钠227mmol/d（总尿量1.8L）；24小时尿香草苦杏仁酸300μmol/24h；性激素全套指标正常；甲状腺功能指标正常，醛固酮（aldosterone，ALD）206.00ng/L（卧位），血浆肾素活性（plasma renin activity，PRA）1.55μg/h（卧位），血管紧张素Ⅱ70.00ng/L（卧位）。

CA199、CA724、CA153、CYFRA21-1、CEA、AFP均正常，总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen，T-PSA）0.47ng/ml，游离前列腺特异抗原（free prostate specific antigen，F-PSA）0.172ng/ml，NSE 16.38ng/ml（升高）。

全腹彩超示胆囊结石，前列腺增生伴结石，脾、双肾、输尿管未见占位病变。X线胸片可见左下肺结节灶（图1-9-1），结合肿瘤标志物NSE稍高，高度怀疑肺部占位病变导致SIADH。入院后第3天，胸部CT示左肺下叶基底段2个结节，伴左肺门及纵隔内淋巴结肿大（图1-9-2）。进一步行全身PETCT检查示左肺下叶外基底段高代谢结节，伴隆突下、左肺门及左下肺支气管旁淋巴结肿大（图1-9-3），提示左下肺癌伴肺门和纵隔淋巴结转移可能。

入院后即予患者限水及静脉补钠治疗。当天下午，静脉补钠4.5g后，复查血电解质，血钠103mmol/L。患者神志清醒，血压145/70mmHg，心率70次/分，除仍感乏力外，无其他不适。继续静脉输入3%氯化钠130ml后，患者血钠104mmol/L，仍无恶心、呕吐、意识不清。因考虑为慢性低钠血症，治疗方案改为补充等渗盐水纠正低钠血症。此后，患者血钠波动于103～117mmol/L，未再给予快速静脉补钠，采取3%氯化钠静脉滴注，维持血钠每天上升幅度<8mmol/L。至入院后第3天，患者血钠升至120mmol/L。

经胸外科会诊，转科后，在全麻下行胸腔镜下胸腔粘连松解+左下肺癌根治术。术中，松解粘连后见肿物位于左下肺叶，大小约2cm×1.5cm，未累及被膜，上下支气管分叉处及隆突多发淋巴结肿大，最大直径3cm。切除左下肺叶，冰冻病理示肺恶性肿瘤，支气管切端见癌浸润，考虑为支气管周围淋巴结转移所致。术后病理示肺多中心性小细胞肺癌伴坏死，累及脉管、神经组织和肺脏被膜（图1-9-4）；2个支气管淋巴结未见癌转移；免疫组化染色结果：Ki67（80%阳性），CD56（+++），CD99（-），Fli-1（-），TTF-1（+++），SY（++），CgA（个别细胞阳性），CK（+++），PAX-5（-）。

①左下肺小细胞癌；②抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）。

第2天，血钠131mmol/L，氯94mmol/L；第3天，复查血钠133mmol/L，氯95mmol/L。

小细胞肺癌属于未分化癌，占肺癌的15%～20%，生长迅速，恶性程度高，易扩散且治疗效果差，患者生存期短。小细胞肺癌多见于男性，患者均较年轻，且多有吸烟史。因小细胞肺癌一般起源于较大支气管，故以中央型肺癌多见。发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气喘等是肺癌常见的症状。部分小细胞肺癌患者缺乏呼吸系统典型表现，而以肺外表现为首发临床症状，如异位内分泌综合征（最常见的就是SIADH）。SIADH指多种因素导致非血容量或非高渗透压减少，引起抗利尿激素（antidiuretic hormone ADH）或类ADH样物质分泌增多，从而导致以水潴留、尿排钠增多、稀释性低钠血症为特点的综合征。肺癌的其他肺外表现还有异位ACTH综合征、神经肌肉综合征、高钙血症、肥大性肺性骨关节病、多发性周围神经炎、肌无力样综合征等，其临床表现复杂多样，且缺乏特异性，为临床诊断带来诸多困难，极易导致漏诊，甚至误诊。

低钠血症在临床上极为常见，但其病因多样，给临床诊断带来诸多困难。本例患者以顽固性低钠血症为突出表现，最终确诊为SIADH。目前已知SIADH主要包括恶性肿瘤、中枢神经系统疾病、肺部疾病、药物以及其他原因。中枢神经系统疾病可能是SIADH最常见原因，尤其蛛网膜下腔出血患者，其低钠血症发生病率可超过50%。本例患者入院前颅脑MRI检查未发现异常。研究显示，低钠血症的病因中，恶性肿瘤占24%、药物因素18%、肺部疾病11%、中枢神经系统疾病9%。因此，对难治性低钠血症患者，应首先考虑恶性肿瘤可能，特别是肺部恶性肿瘤。SIADH常起病隐匿，且伴随其他疾病，容易被忽视及漏诊，应尽早行胸部CT检查，避免漏诊或误诊。