男性患者，60岁，以“反复咯血6天”为主诉，于2014年7月入院。入院前6天，患者无诱因情况下出现咯血，咯血量约50ml/d，无咳痰、发热、胸痛及关节痛，外院胸部CT示左下肺占位病变，怀疑为恶性肿瘤。患者遂来我院就诊，门诊以“左下肺占位病变”收住院。

患者入院前2年因脑梗死行局部介入治疗及支架置入术，入院前8个月因心房颤动行射频消融术；有吸烟史（吸烟指数600支年）。

身高173cm，体重70kg，体力状况美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分1分；一般情况良好，无明显阳性体征。

CEA、cyfra-21、NSE均正常。

①左肺下叶高代谢结节，1.2cm×1.3cm，SUV值5.9，考虑肺癌伴出血；②右肾上腺高代谢结节，1.5cm×2.3cm，SUV值11.7，考虑肿瘤转移可能性大；③双侧颈部及纵隔多发小淋巴结，代谢未增高，考虑为淋巴结慢性炎性增生。

未见明显异常。左下叶背段经支气管镜肺活检，病理结果显示：肺泡上皮轻度增生，间质纤维组织轻度增生，血管玻璃样变，伴少量慢性炎症细胞浸润。灌洗液及毛刷细胞学涂片均未见肿瘤细胞。

①左下肺占位病变性质待查（肺癌可能）；②右肾上腺结节（转移可能）。

患者为中老年男性，急性起病，有长期吸烟史，吸烟指数600。

反复咯血，无咳嗽、发热，无阳性体征。

全身PET-CT提示左下肺癌右侧肾上腺单发转移可能性大。支气管镜检查未见明显异常，病理活检及灌洗液细胞学检查结果均为阴性。

肺癌常见以下几种组织病理类型：①腺癌：以周围性肿块多见。症状一般不明显，早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发病灶引起症状前即已转移。②鳞状细胞癌（鳞癌）：约2/3为中央型鳞癌，肿瘤向管腔生长，引起支气管狭窄，甚至阻塞，导致肺不张或肺脓肿等；周围型鳞癌常可发生癌灶中心广泛凝固性坏死，可有空洞形成。③腺鳞癌：必须存在确凿无疑的鳞状分化和腺样分化，并且其中一种成分超过5%方可诊断。④大细胞癌：指细胞体积较大、核大、核仁显著、胞质丰富的恶性上皮性肿瘤，无鳞癌、小细胞癌或腺癌特点。⑤小细胞肺癌：约70%病例表现为肺门周围肿块，肿瘤生长迅速，早期出现广泛转移，纵隔累及常见，表现为上腔静脉综合征等，若远处转移到中枢神经系统、骨和肝等处，可出现相应症状。⑥其他：包括肉瘤样癌、类癌、涎腺型癌等，为少见类型。

本例患者为中老年男性，急性起病，以中等量咯血为主要表现，既往有长期大量吸烟史，外院胸部CT及我院全身PET-CT均提示左下肺背段占位病变（外周性肿块）为恶性肿瘤可能性大，全身PET-CT提示右侧肾上腺转移可能。但是肿瘤标志物正常，支气管镜检查未见明显异常，左下肺背段病理活检及灌洗液细胞学检查结果均为阴性，右侧肾上腺病灶难以取得病理活检组织。综合上述特点及病理检查结果，本病例高度怀疑为腺癌。

肺癌常合并其他肺部疾病，其影像学形态表现常与相应疾病相类似，故易误诊或漏诊。本病例虽高度怀疑肺癌，但尚未获得病理诊断依据，针对肺部结节病变，应与下列疾病鉴别：

肺结核球可表现为结节状病灶，多见于年轻患者，一般无症状。病灶多见于结核好发部位（如肺上叶尖段和下叶背段），病灶边界清楚，密度高，可有包膜，可见钙化点，伴纤维结节状陈旧病灶。本病例结节边界欠清楚，不规则，有毛刺，且患者既往无结核病史，故为肺结核可能性不大。

由于肺部慢性炎症机化，形成团块状炎性假瘤，亦可表现为结节，也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化，与本病例情况不符。

起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状；胸部影像学检查可见均匀大片状斑片阴影伴空洞形成，空洞内常见较深液平；白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞胸部影像可见癌肿块影有偏心性空洞，壁厚，内壁凹凸不平。本病例情况与此不符。

本例患者为中老年男性，一般情况良好，初步诊断“肺癌肾上腺转移Ⅳ期可能性大”，但考虑左肺原发病灶尚属较早期，且右侧肾上腺病灶可完整切除，根据家属意愿，拟行分期手术——左肺癌根治术及右侧肾上腺肿物切除术。

2014年8月11日行胸腔镜下左侧胸腔粘连松解+左下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。术中见胸腔广泛粘连，无积液，肿瘤位于左肺下叶背段，未累及被膜，肺门及纵隔多发淋巴结肿大。手术分离、松解胸腔粘连后，切除左下肺肿瘤，冰冻病理检查结果提示肺腺癌。术后病理学检查：肺周围型低分化腺癌（混合亚型，含60%伴有黏液产生的实性腺癌，20%腺泡样腺癌，10%乳头状腺癌，10%微乳头型腺癌成分），未侵及肺被膜（图1-7-2）。免疫组化：Ki67（30%），TTF-1（+++）。送检肺叶标本中未见癌残留（肿物已被冰冻切除），手术标本（支气管切端）未见癌浸润。左下肺支气管旁淋巴结、第5组淋巴结、第7组淋巴结、第9组淋巴结、第11组淋巴结等均未见癌转移。肺癌分子病理检测未发现表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变位点。 ALK、 C-MET、 HER- 2及 KRAS等基因状态未检测。

2014年10月6日行经腹膜后腹腔镜右肾上腺肿物切除术。右侧肾上腺肿物术后病理检查明确非肺癌转移：送检肾上腺组织中见多灶性出血坏死物，伴囊性变；间质纤维组织增生，大量急性、慢性炎症细胞浸润，肉芽组织增生，未见明显肿瘤成分；周围见少量残存肾上腺皮质。

①左肺下叶腺癌根治术后T1aN0M0 ⅠA期（无EGFR敏感突变）；②右肾上腺良性肿瘤切除术后。

患者为肺腺癌ⅠA期根治术后，不需行术后辅助治疗。

术后5个月复查上腹部CT（2015年3月11日），提示左肾上腺结节病灶，伴不均匀强化，转移可能（图1-7-3）；2个月后再次复查上腹部CT，提示左肾上腺病灶较前明显增大，伴不均匀强化（图1-7-4）；进一步查全身PET-CT，提示左肾上腺高代谢病灶，考虑转移可能（图1-7-5）。

超声引导下穿刺病理证实为肺腺癌转移。2015年5月21日于泌尿外科行经腹膜后腹腔镜下左肾上腺切除术，术后病理示：送检肾上腺组织中见恶性上皮性肿瘤浸润；免疫组化：Ki67（40%），TTF-1（+++），符合肺腺癌转移。分子病检测未见 EGFR基因、 EML4- ALK融合基因、HER-2基因热点突变，c-Met扩增阴性。

①左肺下叶腺癌根治术后左肾上腺转移pT1aN0M1b Ⅳ期（无EGFR、ALK敏感突变）；②左肾上腺切除术后；③右肾上腺良性肿瘤切除术后。

术后1个半月，拟予患者全身化疗，行化疗前基线检查。腹部CT提示，原左肾上腺区域及左肾上极后方可见结节状病灶伴不均匀强化，考虑为肿瘤转移，故诊断左肺下叶腺癌根治术后左肾上腺、腹腔系膜转移pT1aN0M1b Ⅳ期，予培美曲塞联合顺铂姑息化疗。治疗2周期后，复查腹部CT，显示原左肾上腺区域及左肾上极后方病灶较前明显增大，且新出现左肾门水平多发结节病灶。鉴于患者病情有所进展，采取二线单药多西他赛全身化疗。治疗2周期后，再次复查全身PET-CT，显示原左肾上腺区域及左肾上极后方病灶较前明显增大，左肾门水平右前方及后方多发结节病灶亦较前增大，且均伴高代谢；新出现右侧颈部肿大淋巴结伴高代谢，以及肝胃间隙、肝右叶下缘、左侧腹壁以及脐水平中腹壁高代谢结节病灶，考虑病情进展。患者要求暂停全身化疗后出院。

出院后约1个月患者转诊至香港某医院，于就诊期间出现消化道大出血，行急诊小肠肿物切除术（图1-7-6）。术后病理诊断转移性肺腺癌。免疫组化：TTF-1（+），Napsin-A（+/-），P63（-），ALK（-）。ROS-1 FISH检测阴性。基因检测未见EGFR基因18、19、20和21位点突变。

经Keytruda免疫靶向治疗，同步腹部TOMO放射治疗4个月后，再次复查全身PET-CT，显示腹腔放射治疗区域病灶较前有所缩小，代谢减低，但未经放射治疗的盆腔新出现结节病灶伴高代谢，并且原右颈部淋巴结较前明显增大，脑部亦新出现多发病灶，考虑发生转移，病情进展。同时，患者出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，接受脑部放射治疗后有所改善。因家属有强烈治疗意愿，遂再次采取吉西他滨联合顺铂姑息性全身化疗方案。在化疗第1周期，患者出现严重Ⅳ度骨髓抑制。经积极治疗，虽纠正了骨髓抑制，但患者体力评分明显下降，后因合并肺部感染、呼吸衰竭，死亡。从发现疾病，患者总体生存时间为26个月。

本例患者术前全身PET-CT提示左下肺癌、右侧肾上腺转移可能，但手术后病理却否定了PET-CT提示，因此全身PET-CT进行肿瘤术前临床分期诊断有一定局限性，尤其对原发病灶小，远处病灶考虑为转移可能时，应争取获得病理结果以明确其分期。

我们建议，对于局部晚期或单发远处转移肺癌：①治疗前尽量取得病理诊断结果，包括原发病灶及转移病灶以及纵隔淋巴结病理学评价；②如果原发病灶可治愈性切除，可积极行原发肺癌根治术治疗，再行远处转移病灶局部治疗，包括手术切除治疗（如可行）或射频消融、放射治疗等；③如果原发病灶无法采取治愈性切除，可综合行全身化疗和局部肺部病灶放疗，同时对远处病灶行积极局部治疗。

临床上有不少影像学诊断与术后病理结果大相径庭的情况。虽然影像学诊断是指导临床决策的重要依据，但是在临床诊断时，还应结合患者对药物治疗的反应以及动态观察来提高影像学诊断的准确性，最终诊断的金标准有赖于病理诊断。对于高度疑似存在远处转移者，不易实施手术，仍以靶向治疗、化疗和放疗为主。