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第三节 CT在肺癌TNM分期中的价值
一、CT在T分期中的价值
（一）原发肿瘤的影像学评估
原发肿瘤（T）是依据其大小、部位和对局部的侵犯范围来描述的。在UICC第8版T分期系统中，CT检查对于判断肿瘤大小、其对胸壁、纵隔、横膈的侵犯以及淋巴结转移、肺转移是十分可靠的。
1.关于T 1
目前CT还无法在影像学上确切区分非典型性腺瘤样增生、原位腺癌和微小浸润性腺癌，只能从CT征象上推测可能性。T 1定义为：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。① T 1a：肿瘤最大径≤1cm；② T 1b：肿瘤最大径>1cm，≤ 2cm；③ T 1c：肿瘤最大径>2cm，≤ 3cm。
2.关于T 2
肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵犯主支气管，但未侵及隆凸；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何一个条件即归为T 2。①T 2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm；②T 2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm。
3.关于T 3
肿瘤最大径>5cm，≤7cm；直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁（包含肺上沟癌）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T 3。
4.关于T 4
肿瘤最大径>7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆凸、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。
尽管CT在确定肿瘤T分期方面具有较大价值，但在评估患者病情时仍具有一定的缺陷。在有些方面，CT和MRI联合检查更有利于确定T分期。如MRI在显示椎体、大血管、心包及心脏的受侵程度方面，可作为CT重要的补充。鉴于MRI突出的软组织分辨力和多维的成像能力，MRI尤其适合应用于肺上沟癌的病情评估。MRI常应用于评测肺上沟癌对臂丛神经、锁骨下血管及椎体的侵犯程度。
（二）T分期区分孤立性肺癌和伴有另外肺癌结节
除了评测原发肿瘤，T分期的描述也能区分孤立性肺癌和伴有另外肺癌结节。是否伴发肺癌结节及其位置可改变其T分期。如果伴发的肺癌结节与原发灶位于同一肺叶，T分期归为T 3；如果在同侧肺而不在同一肺叶，分期属于T 4；如果在对侧肺内，则属于M 1a。另外，在CT引导下活检，可以明确伴发的肺内小结节是同时发生的多原发癌或为原发肿瘤伴有肺转移。
二、CT在N分期中的价值
淋巴结（N）有无转移及转移位置在决定NSCLC患者的处理中起着重要作用，影像学评估淋巴结是否转移时，淋巴结的短径在CT图像中大于1cm被认为异常。但是淋巴结的大小与转移之间没有明确的相关性，比如，增大的淋巴结可能是增生性反应，而一些小的淋巴结也可能转移。有研究表明CT在评估NSCLC淋巴结转移方面总的敏感度为57%，特异性为82%，阳性预测值为56%，阴性预测值为83%。区域淋巴结定义为①N X：区域淋巴结无法评估；②N 0：无区域淋巴结转移；③N 1：同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的；④N 2：同侧纵隔内和/或隆凸下淋巴结转移；⑤N 3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。
FDG-PET在评估NSCLC的应用越来越广，并且可提高淋巴结转移的检出率。有研究表明FDG-PET 对于淋巴结检出的特异性和敏感性分别为66%～100%，81%～100%，而CT的分别为20%～81%，44%～100%。NSCLC患者的手术及新辅助治疗依赖于其N分期，因此对于有条件的医疗单位，CT检查无淋巴结转移的患者均应行PET-CT检查。
三、CT在M分期中的价值
有无远处转移（M）直接关系到NSCLC患者的治疗手段的选择和预后。远处转移定义为①M X：远处转移不能被判定；②M 1a：局限于胸腔内，对侧肺内癌结节；胸膜或心包结节；或恶性胸膜（心包）渗出液；③M 1b：超出胸腔的远处单器官单灶转移（包括单个非区域淋巴结转移）；④M 1c：超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。
由于肺癌的CT扫描大都局限于胸部，所以对于M 1a期的确定很有帮助，通过增强扫描，可以检出对侧肺内癌结节、胸膜或心包结节或恶性胸膜（心包）渗出液。对于M 1b以M 1c两期，只能通过扫描其他部位来判断，这种状态，应当以PET-CT 作为主要检查方法，全身的FDGPET扫描在检测肾上腺、骨和胸腔外淋巴结转移方面比CT扫描具有更高的敏感性。因此，FDG-PET越来越广泛用于检测远处转移，并且常应用于CT或其他影像学检查没有发现远处转移的患者。对于脑转移，MR要占据优势。
总之，影像学检查是TNM分期的重要组成部分，并且在决定NSCLC患者的治疗方案中起着重要作用。然而，在评估原发肿瘤、淋巴结及远处转移方面，影像学检查存在很大变数。胸部CT几乎广泛应用于NSCLC患者的分期，常用于评估原发肿瘤，指导侵入性取材，并且用来检测胸腔内或远处转移。MRI主要对肺上沟癌和颅脑的评估。FDG-PET影像学检查在评估原发灶方面价值有限，但全身的FDG-PET影像学检查在诊断淋巴结和远处转移、改善肿瘤分期、决定最佳治疗方案方面优于CT和MRI。
四、肺癌的临床分期
0期：T isN 0M 0
I A1 期：T 1a（mis）N 0M 0，T 1aN 0M 0
I A2期：T 1bN 0M 0
I A3期：T 1cN 0M 0
I B期：T 2aN 0M 0
Ⅱ A期：T 2bN 0M 0
Ⅱ B 期：T 1a～cN 1M 0，T 2aN 1M 0，T 2bN 1M 0，T 3N 0M 0
Ⅲ A 期：T 1a～cN 2M 0，T 2a、bN 2M 0，T 3N 1M 0，T 4N 0M 0，T 4N 1M 0
Ⅲ B 期：T 1a～cN 3M 0，T 2a、bN 3M 0，T 3N 2M 0，T 4N 2M 0
Ⅲ C期：T 3N 3M 0，T 4N 3M 0
Ⅳ A期：任何 T、任何 N、M 1a，任何 T、任何 N、M 1b
Ⅳ B期：任何 T、任何 N、M 1c