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第一章 社区卫生服务医院感染基础知识
第一节 概念部分
1.医院感染定义是什么？
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。
2.根据病原体来源不同，医院感染可分为几类？
根据病原体来源不同，医院感染可分为内源性感染和外源性感染。
内源性感染又称自体性感染，是指来自患者身体某些部位的病原体引起的感染，如皮肤、鼻部、口腔、胃肠道、阴道等部位正常情况下定植的细菌或者真菌。
外源性感染是指来自患者身体之外的病原体引起的感染，如患者所处的医疗环境、医疗护理设施、医疗器械及用品、患者接触的医务人员和探视者等。
3.何为医源性感染？
医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
易引起医源性感染的因素包括：侵袭性操作；使用消毒或灭菌不合格的医疗器械或设备；医疗环境污染严重，如物体表面、空气、医务人员的手等；输入已被污染的药品、血液或血液制品等；医务人员的职业暴露等。
4.何为特殊病原体的医院感染？
特殊病原体的医院感染是指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
5.医院感染的传播途径有哪些？
医院感染的传播途径有：接触传播（直接接触和间接接触）、飞沫传播、空气传播、医源性传播（药物和血液）、公共媒介传播等。
6.医院感染的诊断标准是什么？
（1）下列情况属于医院感染
1）无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2）本次感染直接与上次住院有关。
3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6）医务人员在医院工作期间获得的感染。
（2）下列情况不属于医院感染
1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3）新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染一旦确认，应按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
7.社区卫生服务常见医院感染有哪些？
（1）呼吸系统：
上呼吸道感染、下呼吸道感染。
（2）泌尿系统：
尿路感染。
（3）皮肤和软组织：
皮肤感染、压疮感染。
（4）消化系统：
感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻。
（5）血液系统：
血管相关性感染。
8.社区卫生服务常见医院感染的诊断标准和预防措施有哪些？
（1）下呼吸道感染
临床诊断：
符合下述条件之一即可诊断。
1）患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高、X线显示肺部有炎性浸润性病变；
2）慢性气道疾病患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。
病原学诊断：
临床诊断基础上，符合下述条件之一即可诊断。
1）经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
2）痰细菌定量培养分离病原菌数≥10 6cfu/ml。
3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
4）痰或下呼吸道采样标本中分离到非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。
预防措施：
1）长期卧床患者如无禁忌证，应将床头抬高30°，必要时翻身、拍背，预防坠积性肺炎。
2）呼吸机相关肺炎的预防：抬高床头30°～45°，降低误吸风险；加强口腔卫生，如刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹等，推荐采用0.5%～2%的氯己定含漱液进行口腔卫生；每日评估机械通气的必要性，尽早拔管。
3）避免受凉、过度疲劳等诱发因素。
4）病室每日做好通风换气，防止交叉感染。
5）进行气道护理时，做好手卫生。
（2）尿路感染
临床诊断：
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一。
1）尿检白细胞男性≥5个／高倍视野，女性≥10个／高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。
2）临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。
病原学诊断：
临床诊断基础上，符合下述条件之一即可诊断。
1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数≥10 4cfu/ml、革兰氏阴性杆菌菌数≥10 5cfu/ml。
2）耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥10 3cfu/ml。
3）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查（1×400），在30个视野中有半数视野见到细菌。
4）无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌浓度≥10 4cfu/ml、革兰氏阴性杆菌浓度≥10 5cfu/ml，应视为泌尿系统感染。
预防措施：
1）注意个人卫生，保持会阴部和肛周皮肤清洁。
2）严格掌握导尿的适应证，避免不必要的留置导尿。
3）插管前：根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。
4）插管时：按照操作规范做好局部消毒，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免尿道黏膜损伤。
5）插管后：保持集尿袋高度低于患者膀胱水平，并及时排空袋中尿液；保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗；鼓励患者多饮水；医护人员在维护导尿管时，严格执行无菌操作要求。
6）尽早拔除导尿管。
（3）压疮感染
压疮感染包括压疮浅表部和深部组织感染。
临床诊断：
压疮局部红、压痛或压疮边缘肿胀，并有脓性分泌物。
病原学诊断：
临床诊断基础上，分泌物培养阳性。
预防措施：
1）对压疮高危患者做好“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤清洗、勤整理、勤更换。
2）协助患者改变体位的过程中应避免摩擦力和剪切力。
3）指导患者合理膳食，增加营养，增强皮肤抵抗力。
4）已发生压疮的患者加强创面的对症治疗和护理，促进创面愈合。
（4）抗菌药物相关性腹泻
临床诊断：
近期曾应用或正在应用抗菌药物，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、黏液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一。
1）发热≥38℃。
2）腹痛或腹部压痛、反跳痛。
3）周围血白细胞升高。
病原学诊断：
临床诊断基础上，符合下述条件之一即可诊断。
1）大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
2）如情况许可时做结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2～20mm灰黄（白）色斑块伪膜。
3）细菌毒素测定证实。
预防措施：
1）严格控制广谱抗菌药物的使用，保护肠道正常菌群。
2）尽早进行病原学送检，并根据结果调整抗菌药物。
3）根据经验治疗与微生物检测结果尽可能转换使用窄谱抗菌药物。
4）每天评估抗菌药物使用的必要性。
（5）血管相关性感染
临床诊断：
符合下述条件之一即可诊断。
1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。
2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。
3）经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。
病原学诊断：
导管尖端培养和／或血液培养分离出有意义的病原微生物。
预防措施：
进行血管介入性操作时，应按照相关的操作规范严格执行无菌操作要求。
中央导管相关血流感染的预防：加强手卫生；做好皮肤消毒，首选氯己定-乙醇消毒剂，消毒时以穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，涂擦2次，消毒范围直径≥15cm，待其完全自然干燥后方可操作；加强导管的日常维护，应由经过专项培训的人员进行相关操作；尽早拔管。
9.医院感染暴发和疑似医院感染暴发是什么？
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例现象。
10.医院感染暴发处理流程是什么？
医务人员发现有医院感染暴发或疑似医院感染暴发病例，应立即上报医院感染管理部门；医院感染管理部门经调查进行初步确认后，立即上报中心主任及医院感染突发事件应急领导小组；同时启动应急预案并采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。经医院感染突发事件应急领导小组批准后，由医院感染管理部门按照暴发事件的分级要求进行分类报告。
（1）发现以下情形，应在12h内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。
（2）发现以下情形，应在2h内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
11.标准预防的概念是什么？
标准预防是指针对医院所有患者和医务人员采用的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射，穿戴合适的防护用品，处理患者环境中污染的物品与医疗器械等。
标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）等非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
12.标准预防的主要措施是什么？
（1）手卫生：包括洗手与手消毒。接触患者前后、无菌操作前、接触患者周围环境后、体液暴露后需洗手或手消毒。如手部没有可见污染，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手；如手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
（2）正确使用个人防护用品：在预期可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物或其他有潜在感染性物质时，根据可能的暴露情况正确使用个人防护用品，如口罩、护目镜、防护面罩、手套、隔离衣等（图1-1）。
图1-1 各类防护用品（普通医用口罩、防护手套、护目镜、防护面罩）
（3）正确处理使用后的诊疗器械、器具；正确处理环境表面。
（4）密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
（5）安全注射：对接受注射者无害；实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险中；注射的废弃物不对他人造成危害。
（6）按规范分类、收集、转运、储存和处置医疗废物。正确处置锐器和使用锐器盒，避免引起锐器伤的操作。
（7）有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）等相关感染控制措施。
（8）加强医护人员职业安全培训，提高职业防护意识。